Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN RELAWAN MEDICAL EMERGENCY RESCUE COMMITTEE

No. : / / 20

Semua informasi dalam formulir pendaftaran ini merupakan rahasia organisasi. Mohon formulir diisi dengan sebenar-benarnya dan selengkap mungkin. Jika ada perubahan data yang ada dalam formulir ini, mohon menghubungi Sekretariat MERC (Medical Emergency Rescue Committee).
Tulislah dengan menggunakan tinta hitam dan huruf cetak Nama Lengkap (sesuai dengan kartu identitas): No. Identitas Diri: Tanggal: No. Telepon/HP:

Nama Panggilan:

Laki-Laki Perempuan Tempat Lahir: Alamat Lengkap:

Usia:

Status Perkawinan: Tanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn)

Suku Bangsa Pendidikan Terakhir:

Agama: Kewarganegaraan: Lama Tinggal:

Status rumah:

Jika Anda mempunyai alamat lain (misal rumah orang tua), tulislah alamat Anda di bawah ini Alamat Lengkap: Status rumah:

Lama Tinggal:

Alamat E-mail:

Alamat Facebook:

Pekerjaan : 1. 2. 3. Mendapat Informasi MER-C dari: 1. Teman 2. Brosur MER-C 3. Media Massa 4. Website MER-C PENDIDIKAN FORMAL No 1 2 3 4 Nama Instansi Pendidikan

Alamat/No. Telp Pekerjaan:

Hari/Jam Kerja:

Alasan Bergabung dengan MER-C :

Perkiraan Bantuan yang dapat Anda berikan kepada MER-C:

Lokasi

Thn Masuk

Thn Keluar

Tamat/Tidak Tamat

PENDIDIKAN NON FORMAL No 1 2 3 4 PENGALAMAN ORGANISASI Nama Organisasi No 1 2 3 RIWAYAT PEKERJAAN No 1 2 3 KEAHLIAN NON MEDIS YANG DIMILIKI No 1 Bahasa Asing a. Inggris b. Arab c. Lainnya 2 3 3 4 Disain Grafis a. Media Cetak b. Media online Jurnalistik Dokumentasi a. Foto b. Film 5 6 7 Komputer / IT / Internet Lainnya .. Lainnya .. Jenis Keahlian Tingkatan Pemula Menengah Mahir Tempat Bekerja Jabatan Tahun Jabatan Tahun Nama Instansi Pendidikan Lokasi Thn Masuk Thn Keluar Tamat/Tidak Tamat

Dengan ini saya menyatakan bersungguh-sungguh dan ikhlas hati mengajukan diri sebagai relawan MER-C (Medical Emergency Rescue Committee) dan saya bersedia untuk: 1. Menjaga dan membela nama baik MER-C; 2. Membantu setiap program MER-C yang berkaitan dengan kemampuan dan kewenangan yang dimiliki; 3. Memberi laporan pertanggungjawaban atas kegiatan yang dilakukan dengan mengatasnamakan MER-C; 4. Menaati ketentuan-ketentuan organisasi yang telah ditetapkan. Lampiran : fotocopy identitas dan fotocopy ijazah terakhir. ., ..20. Pasfoto

(Ttd dan nama jelas)