Anda di halaman 1dari 10

BAB I PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG Dalam perkembangan ilmu kedokteran, pengambilan keputusan terapi untuk pasien yang berdasarkan empirisme (pengalaman pribadi) dan abdikasi (meniru pola-pola senior) kini telah tenggelam dengan munculnya suatu paradigma baru yaitu Evidence Based Medicine on Therapy. EBM on Therapy adalah suatu pendekatan medik yang didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini yang valid dan terpercaya untuk pengambilan keputusan terapi demi kepentingan kesehatan pasien. EBM on Therapy ini ditanamkan pada mahasiswa kedokteran, memiliki tujuan agar nantinya disaat melakukan praktik medis tidak terjadi medical error dalam menatalaksana pasien. Dalam Skenario 3 Blok Budaya Ilmiah tentang Penatalaksanaan Carcinoma Colon, terdapat berbagai penatalaksanaan yang dianjurkan oleh praktisi medis dan orang-orang sekitar pasien yang menderita Carcinoma Colon stadium 2, baik penatalaksanaan medis dan alternatif. Hal tersebut membuat pasien bingung untuk menentukan jalan mana yang harus diambil untuk mengatasi problem kesehatannya. Kasus dalam skenario tersebut merupakan jalan bagi mahasiswa kedokteran untuk mengetahui dan memahami bagaimana penerapan Evidence Based Medicine dalam menatalaksana pasien. Mahasiswa dituntut untuk mengembangkan pola pikirnya dalam mencari bukti ilmiah dan menilai kembali bukti ilmiah tersebut agar nantinya disaat menjadi praktisi medis dapat menatalaksana pasien dengan tepat.

2.

RUMUSAN MASALAH Masalah yang ditemui dalam diskusi tutorial adalah 1. Apa itu carcinoma colon? 2. Terapi apa yang tepat diberikan pada penderita ca colon stadium 2?

3. Dari terapi-terapi yang ada dalam skenario, bagaimana urutan persentase keberhasilan terapi menurut ilmu kedokteran dan bukti-bukti ilmiah yang ada? 4. Adakah kemungkinan menggabungkan beberapa terapi dalam menangani problem kesehatan yang dialami pasien?

3.

TUJUAN 1. Menanamkan konsep Evidence Based Medicine dalam menatalaksana pasien pada mahasiswa kedokteran. 2. Mampu menjelaskan tentang carcinoma colon secara umum. 3. Mampu menerapkan Evidence Based Medicine dalam memilih terapiterapi untuk menatalaksana pasien yang menderita carcinoma colon dalam skenario 3.

4.

MANFAAT 1. Mahasiswa memahami bagaimana penerapan Evidence Based Medicine dalam menatalaksana pasien. 2. Memahami tentang carcinoma colon secara umum dan

penatalaksanaannya. 3. Mahasiswa mampu menerapkan Evidence Based Medicine on Therapy dalam melaksanakan praktik medis nantinya.

BAB II STUDI PUSTAKA


1. CARCINOMA COLON Carcinoma colon atau kanker usus besar merupakan tumor ganas yang ditemukan pada kolon atau rektum. Kanker ini berasal dari glandula yang terdapat di lapisan dinding kolon dan rektum (Siregar, 2007). Kanker usus besar biasanya terjadi pada orang tua, dengan insidensi puncak pada usia 60 dan 70 tahun. Kanker kolon jarang ditemukan pada usia di bawah 40 tahun. Penyebab dari carcinoma colon belum diketahui secara pasti. Namun, kanker tersebut diperkirakan berkaitan dengan kebiasaan makan. Hal ini karena carcinoma colon terjadi sekitar 10x lebih banyak di penduduk wilayah barat yang lebih banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat murni dan rendah serat daripada di daerah yang penduduknya primitif (misal, di Afrika) yang mengkonsumsi makanan tinggi serat, seperti sayuran (Price dan Wilson, 2002). Faktor makanan yang paling banyak mendapat perhatian adalah : 1. Rendahnya kandungan serat sayuran yang tidak dapat diserap. 2. Tingginya kandungan karbohidrat yang telah dimurnikan. 3. Tingginya kandungan lemak (dari daging) 4. Berkurangnya asupan mikronutrient protektif, seperti vitamin A, C, dan E (Robbins et al, 2003). Carcinoma colon sering tanpa gejala hingga tahap lanjut. Karena pola pertumbuhan lamban, 5 sampai 15 tahun sebelum muncul gejala. Manifestasi tergantung pada lokasi, tipe, perluasan, dan komplikasi. Pendarahan sering sebagai manifestasi yang membawa pasien datang berobat. Gejala awal yang sering terjadi adalah perubahan kebiasaan buang air besar dan konstipasi. Karakteristik lanjut adalah nyeri, anorexia, dan kehilangan berat badan. Biasanya pasien tampak anemis karena pendarahan (Harahap, 2006). Pengobatan carcinoma colon didasarkan pada stadium kanker pada pasien. Pengobatan yang biasa dilakukan adalah pengangkatan tumor dan pembuluh limfe secara pembedahan (operasi). Pembedahan akan berhasil jika dilakukan

pada pasien yang tidak mengalami metastatis (penyebaran kanker). Untuk mengetahui stadium kanker pada penderita carcinoma colon harus dilakukan diagnosis, pemeriksaan fisik dan tes laboratorium.

2.

EVIDENCE BASED MEDICINE ON THERAPY Evidence-Based Medicine on Therapy adalah suatu pendekatan medik yang dilaksanakan secara sistematik untuk kepentingan pelayanan kesehatan pasien yang merupakan keterpaduan antara best research evidence, clinical expertise, dan patient values dalam menentukan tatalaksana untuk pasien. Untuk menentukan tatalaksana yang tepat, diagnosis terhadap penyakit yang diderita pasien pun harus tepat. Jadi antara EBM on Diagnosis dan EBM on Therapy memiliki keterkaitan yang sangat erat. Penjelasan best research evidence, clinical expertise dan patient values adalah sebagai berikut ; 1. Best research evidence. Bukti-bukti ilmiah merupakan hasil penelitian yang menggunakan metodologi jelas, benar dan terpercaya (khususnya randomized controlled trial). Studi penelitian ini harus juga menggunakan variabel-variabel penelitian yang dapat diukur dan dinilai secara objektif. 2. Clinical expertise. Praktisi medik harus memiliki pengalaman dan ketrampilan klinis yang baik dalam mengindentifikasi kondisi pasien sehingga dapat mendiagnosis dan menatalaksana pasien dengan tepat berdasarkan EBM. 3. Patient values. Setiap pasien dari manapun berasal, dari suku atau agama apapun pasti memiliki nilai-nilai tentang kesehatan dan juga memiliki harapan-harapan atas upaya penanganan yang akan diterimanya. Hal ini harus dimengerti oleh praktisi medik, agar pelayanan kesehatan yang akan diberikan dapat diterima dan didasarkan pada bukti-bukti ilmiah juga mempertimbangkan nilai-nilai subjektif yang dimiliki oleh pasien (Puskesmas Baru Tengah Balikpapan, 2008) (Sugiharto, 2005). Tujuan dari EBM on Therapy adalah membantu proses pengambilan keputusan klinik dalam menatalaksana pasien dengan bukti-bukti yang dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah sehingga tidak terjadi medical error.

EBM dalam penerapannya baik diagnosis atau terapi memiliki lima tahap penting yaitu ; 1. Mengubah keluhan atau gejala pada pasien menjadi informasi klinis. Informasi klinis ini didapat dari anamnesis (wawancara medis) dan pemeriksaan fisik seperti pengamatan (observasi), rabaan (palpasi), menggunakan stetoskop (auskulasi), ketukan (percusion). Hal-hal yang perlu ditanyakan kepada pasien pada saat anamnesis adalah ; Identitas pasien Keluhan utama pasien Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit masa lalu Sosial, ekonomi dan budaya pasien Penyakit dalam keluarga Status psikologis Checklist anamnesis ADL (activity daily living) untuk usia lanjut Kebiasaan buruk (Ardhana, 2008) 2. Mencari best evidence, baik dari tes laboratorium, atau dari penelitianpenelitian medis yang akurat. 3. Menilai secara kritis fakta-fakta yang diperoleh dari sudut keabsahan, manfaat, dan kemungkinan untuk diterapkan. 4. Terapkan pada pasien setelah mengintegrasikan penilaian kritis dengan clinical expertise terhadap bukti-bukti yang didapat dan keadaan yang unik dari pasien sehingga dapat mendiagnosis penyakit yang diderita pasien dan menentukan penatalaksanaan terhadap pasien. 5. Mengevaluasi efektivitas dan efisiensi pada tahap 1-4 untuk kemajuan (Sugiharto, 2005).

PETA KONSEP EBM


Pasien/ Skenario L Permasa lahan

Literatur

Hasil penelitian

Ske

Clinical Question

Searching Evidence

Critical appraisal

Sistematic review

Guidlines

Aplication

Evaluation

BAB III PEMBAHASAN


EBM ON THERAPY DALAM CARCINOMA COLON Dalam menentukan penatalaksanaan yang tepat untuk pasien penderita carcinoma colon perlu diketahui stadium kanker yang diderita pasien. Stadium kanker pada pasien dapat diketahui dengan melakukan diagnosis pada pasien. Untuk dapat penatalaksanaan yang tepat maka diterapkan kelima tahap EBM . 1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik Pertanyaan-pertanyaan medis yang dilontarkan adalah mengenai keluhankeluhan yang dirasakan oleh pasien dan pertanyaan-pertanyaan lain yang telah disebutkan pada bab sebelumnya. Pemeriksaan fisiknya meliputi pengamatan (observasi), rabaan (palpasi), menggunakan stetoskop

(auskulasi), ketukan (percusion). Anamnesis yang tepat akan memberikan kontribusi sebesar 50-70% untuk penegakan diagnosis. 2. Mencari best evidence Pada tahap ini, praktisi medis harus melakukan berbagai tes penunjang (tes laboratorium) untuk mendapatkan bukti lain yang menguatkan hasil anamnesis sehingga dapat menentukan diagnosis yang tepat. Best evidence juga dapat diperoleh dari hasil-hasil riset ilmiah. Dalam Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap Gontar Alamsyah Siregar disebutkan beberapa tes untuk mendeteksi carcinoma colon yang dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu ; 1. Skrening Kanker Usus Besar 2. Skrening Untuk Pasien-Pasien Risiko Tinggi Namun dalam skenario 3, diketahui bahwa pasien telah menderita carcinoma colon stadium 2. Jadi bukan tes-tes untuk mendiagnosis carcinoma colon yang dibahas, melainkan yang dibahas adalah pemeriksaan untuk mengetahui penjalaran kanker usus besar. Dari pemeriksaan itulah akan dapat ditentukan stadium carcinoma colon sehingga dapat menatalaksana pasien baik sesuai dengan tujuan pembelajaran yaitu Evidence Based Medicine on Therapy. Pemeriksaan untuk mengetahui penjalaran carcinoma colon adalah :

1. CT Scan Pemeriksaan CT Scan dilakukan untuk mengetahui metastatis

(penyebaran) ke organ lain, mengetahui apakah tumor telah mengecil setelah pemberian kemoterapi, dan mendeteksi rekurensi. 2. Endoskopi Ultrasonografi Dilakukan untuk mendeteksi ukuran tumor, letak tumor apakah masih sebatas jaringan mukosa atau sudah penetrasi ke submukosa dan jaringan lainnya. 3. Positron Emmision Tomography (PET) Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi kekambuhan KUB, tetapi tidak bagus untuk menentukan stadiumnya. Perkembangan baru dengan kombinasi PET dan camera CT sangat meningkatkan akurasi PET untuk kanker primer. Setelah melakukan pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas maka akan diketahui stadium kanker yang diderita oleh pasien. Secara umum carcinoma colon memiliki lima stadium yaitu : 1. Stadium 0 : stadium kanker insitu; pada stadium ini, sel yang abnormal masih ditemukan pada garis batas dalam dari kolon (muskularis mukosa) 2. Stadium 1 : stadium dukes A; kanker telah menyebar pada garis batas dalam dari kolon hingga dinding dalam dari kolon dan belum menyebar keluar kolon. 3. Stadium 2 : stadium dukes B; kanker telah menyebar ke lapisan otot dari kolon hingga lapisan ketiga dan lapisan lemak atau kulit tipis yang mengelilingi kolon dan rektum. Namun belum mengenai kelenjar limfe. 4. Stadium 3 : stadium dukes C; kanker telah menyebar ke kelenjar limfe tapi belum menyebar ke bagian lain daripada tubuh.
5. Stadium 4 : stadium dukes D; kanker telah menyebar ke organ lain dari

tubuh seperti hati dan paru-paru (Detak, 2008) (Siregar, 2007). 3. Menilai secara kritis bukti-bukti yang diperoleh Penilaian ini bertujuan untuk memilih dan menganalisis data-data yang diperoleh secara kritis. Tahap ini menjadi landasan untuk menentukan tatalaksana yang tepat untuk pasien.

4.

Penerapan kepada pasien (penatalaksanaan) Dalam skenario telah didiagnosis bahwa pasien menderita carcinoma colon stadium 2 yang mana kanker telah menyebar ke lapisan-lapisan pada usus, tapi belum sampai ke kelenjar limfa. Dasar terapi untuk carcinoma colon stadium 2 adalah operasi. Operasi yang penting yaitu eksisi total yang akan mengurangi kekambuhan total dan mordibiditas perioperatif. Dengan teknik dan seleksi pasien, hasil yang sempurna dapat dicapai cukup dari operasi saja bahkan tanpa harus melakukan kemoterapi atau radioterapi yang notabenenya disebut sebagai adjuvant therapy (terapi penunjang). Penatalaksanaan carcinoma colon hanya cukup dengan operasi tanpa terapi penunjang juga didukung oleh artikel ilmiah dari The Encologist bahwa DFS (the 5-year disease-free survival) atau harapan hidup 5 tahun pagi pasien stadium 2a menggunakan operasi saja sebesar 65-73%, sedangkan untuk stadium 2b sebesar 51-60% (Lisa Baddi dan Al Benson, 2005). Namun, ada sebuah penelitian yaitu The Dutch CKVO 95-04 Trial (Neoadjuvan Trial) yang membandingkan antara operasi saja dengan operasi yang radiasi preoperasi (radioterapi sebelum operasi). Dari penelitian yang dilakukan selama lebih kurang dua tahun didapatkan bahwa terjadi kekambuhan lokal sebesar 2,4% pada kelompok yang mendapatkan terapi radiasi sebelum operasi dan kekambuhan lokal sebesar 8,2% pada kelompok yang hanya melakukan operasi saja. Dari penelitian ini dapat dilihat bahwa sebenarnya radiasi preoperasi (neoadjuvan radiasi) dapat mengurangi resiko kekambuhan lokal pada penderita carcinoma colon. Radiasi preoperasi ini akan bermanfaat secara optimal jika dilakukan pada stadium 2 dan stadium 3 seperti stadium kanker yang diderita oleh pasien pada skenario, tetapi tidak pada carcinoma kolon tinggi (Siregar, 2008). Dari hasil penelitian dan review artikel di atas, operasi tetap digunakan sebagai dasar terapi dalam penatalaksanaan carcinoma colon. Pemberian radiasi baik sebelum atau sesudah operasi sangat mendukung untuk mengurangi resiko kekambuhan. Radiasi preoperasi biasanya dilakukan untuk memperkecil ukuran tumor sehingga operasi dapat dilaksanakan dengan baik.

Radiasi postoperasi juga dapat dilakukan untuk membersihkan sisa-sisa tumor pada setelah operasi dilaksanakan. Sedangkan untuk terapi-terapi lain seperti terapi diet dan terapi alternatif, bukan merupakan jalan untuk penyembuhan. Karena terapi-terapi tersebut tidak memiliki bukti-bukti yang valid dan konkret dalam penatalaksanaannya. 5. Evaluasi Evaluasi penting dilaksanakan untuk mengetahui tingkat keberhasilan dalam menatalaksana pasien sehingga dapat dijadikan sebagai tumpuan untuk melakukan praktik medis yang lebih baik. Pembahasan EBM on Therapy pada carcinoma colon di atas, cukup untuk menjawab kebingungan yang dihadapi oleh pasien dalam menentukan pilihan terapi. Pasien dan lingkungan terdekat pasien (keluarga) harus dapat berpikir secara rasional dalam mengambil keputusan. Pasien lebih baik memilih terapi medis yang sudah terbukti dengan penelitian ilmiah dan memiliki data-data yang konkret daripada memilih terapi lain, khususnya terapi alternatif yang bukti-bukti dan validitasnya belum dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah. Lain hanya dengan terapi lainnya, yaitu terapi diet. Terapi diet perlu untuk diterapkan pada pasien, tetapi bukan sebagai terapi utama, melainkan sebagai terapi supportif (terapi pendukung) setelah melakukan terapi utama yaitu operasi dan radioterapi. Dengan menjaga pola makan dapat menekan resiko kekambuhan pascaoperasi karena seperti telah diketahui faktor kemungkinan penyebab kemungkinan carcinoma colon ini adalah kebiasaan makan. Dalam hal ini, praktisi medis tidak diperkenankan melakukan intervensi pada pasien untuk memilih terapi, tetapi praktisi medis diharapkan mampu menjelaskan keuntungan dan kerugian pada pasien dan menganjurkan terapi mana yang pantas diterapkan untuk memperbaiki kualitas hidup pasien. Pemilihan terapi ini tetap diserahkan sepenuhnya kepada pasien dan lingkungan terdekat pasien.

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

1.

SIMPULAN 1. Penatalaksanaan yang tepat untuk pasien yang menderita carcinoma colon stadium 2 adalah operasi dan radioterapi. 2. Operasi dan radioterapi lebih efektif daripada operasi saja dalam mengurangi resiko kekambuhan lokal. 3. Kemoterapi pada pasien yang menderita carcinoma colon stadium 2 tidak dianjurkan, tetapi radioterapi pada stadium ini dianjurkan dengan tujuan untuk memperkecil ukuran tumor atau membersihkan sisa-sisa tumor yang tertinggal. 4. Penggabungan beberapa terapi dapat dilakukan. Namun, operasi dan radioterapi tetap merupakan terapi utama. Setelah terapi utama dilakukan dapat diteruskan dengan terapi diet yang di sini bertindak sebagai terapi support (terapi pendukung).

2.

SARAN 1. Praktisi medis diharapkan mampu menjelaskan segala keuntungan, kerugian, dan validitas terapi-terapi yang akan dilakukan pada pasien sehingga pasien mempunyai gambaran untuk memilih terapi yang tepat dalam mengatasi masalah kesehatannya. 2. Pasien diharapkan mampu memilih terapi yang valid, dapat

dipertanggungjawabkan secara ilmiah dan memiliki bukti-bukti ilmiah yang konkret untuk mengatasi masalah kesehatannya.