Anda di halaman 1dari 3

Kuesioner

Kamis, 15 Agustus 2013

Nomor Nama Jenis kelamin Umur

: : : :

Pendidikan Pekerjaan Hub. dgn pasien

: : :

1. Laki-laki 2. Perempuan 1. < 30 tahun 2. 30 45 tahun 3. 45 60 tahun 4. Lebih dari 60 tahun 1. < 9 tahun 2. 9 tahun

1. Keluarga 2. Bukan keluarga (.) Masa tugas : 1. 6 bulan 2. > 6 bulan 1. Apakah anda mengetahui bahwa anda adalah seorang PMO ? 1. Ya 2. Tidak 2. Apakah petugas kesehatan sudah menjelaskan tugas PMO ? 3. 1. Ya 2. Tidak 4. PMO mengetahui pasien menderita TB ? 1. Ya 2. Tidak 5. Apakah PMO tahu tentang tugasnya? 1. Ya 2. Tidak

KUESIONER CODING Apakah penyebab penyakit TB ? a. Keturunan b. Kuman c. Kutukan d. Lain lain Tahu penyebab penyakit: 1. Ya 2. Tidak Apa gejala-gejala dari TB? a. Sumer-sumer b. Berat badan turun c. Batuk lebih 2 minggu d. Lain-lain. Pengetahuan trias TB : 1. Bagus (menyebutkan 2) 2. Kurang (menyebutkan < 2)

Apakah penyakit TB menular ? 1. Ya 2. Tidak Bagaimana cara penularan TB ? a. Alat makan b. Percikan dahak c. Lain-lain ................ Tahu cara penularan TB ? 1. Ya 2. Tidak Bagaimana cara pencegahan penularan TB? a. Ventilasi dan pencahayaan yang baik b. Tidak meludah di sembarang tempat c. Etika batuk yang benar d. Memakai masker e. Lain-lain Pengetahuan pencegahan penularan : 1. Bagus (menyebutkan 2) 2. Kurang (menyebutkan < 2) Bagaimana cara menyembuhkan TB ? a. Denan berobat teratur b. Tidak bisa disembuhkan Tahu cara mengobati TB : 1. Ya 2. Tidak Berapa lama pengobatan TB? a. 1 bulan b. 3 bulan c. 6 bulan d. Sampai terasa enakan e. Lain-lain . Tahu lama pengobatan : 1. Ya 2, Tidak Bagaimana cara minum OAT ? a. Fase intensif : Satu blister diminum sekaligus setiap hari, fase lanjutan : Satu blister diminum sekaligus 3 kali seminggu b. Lain- lain .................. Tahu cara pemberian OAT : 1. Ya 2. Tidak Apa saja efek merugikan OAT ? a. Mual-muntah b. Kencing berwarna merah c. Ganguan pendengaran d. Gangguan penglihatan Tahu efek merugikan OAT: 1. Ya 2. Tidak

Mengapa perlu ada PMO dalam pengobatan TB ? a. Penderita tidak sembuh b. Penyakit akan lebih parah dan sulit diobati c. Tetap menularkan pada orang lain d. Butuh waktu lama untuk sembuh e. Lain-lain............... Pengetahuan pentingnya PMO dalam pengobatan TB : 1. Bagus (menyebutkan 2) 2. Kurang (menyebutkan < 2) Apakah pasien perlu periksa dahak lagi ? a. Ya, kapan saja .. b. Tidak Tahu kapan harus periksa dahak? 1. Ya 2. Tidak Apakah PMO mengawasi pasien TB dalam menelan obat? a. Ya, berapa kali ? Setiap hari atau yang lain...sebutkan b. Tidak pernah Pengawasan minum obat pasien ? 1. Ya 2. Tidak Bila penderita merasa baikan di tengah pengobatan dan meminta untuk berhenti berobat, apa yang anda lakukan ? a. Menghentikan minum obat b. Tetap minum obat Konsistensi pengawasan minum obat ? 1. Ya 2. Tidak Bila pasien mengeluh mual-muntah apa yang anda lakukan ? a. Menghentikan minum obat b. Tetap minum obat dan kontrol ke dokter c. Dibiarkan saja Sikap ketika menghadapi efek samping ? 1. Benar 2. Salah Bila pasien mengeluh kencing nya merah, apa yang anda lakukan ? a. Menghentikan minum obat b. Tetap minum obat dan kontrol ke dokter c. Dibiarkan saja Sikap ketika menghadapi efek ikutan obat ? 1. Benar 2. Salah