Anda di halaman 1dari 35

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIC

NURUL AZIZAH 030.08.186

FK TRISAKTI

IDENTITAS
Nama Jenis kelamin

Usia
Agama Status Pernikahan

Pekerjaan
Pendidikan Alamat

: Tn. Y : Laki-laki : 51 tahun : Islam : Menikah :: SMA : Pasir Bendera

RT.01/RW.02 Bogor Suku bangsa : Sunda Tanggal Masuk Rumah Sakit : 5 September 2013

ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis terhadap istri pasien

pada tanggal 6 September 2013 di bangsal Gayatri RS Marzoeki Mahdi Bogor.

KELUHAN

Keluhan Utama

Lemas pada sisi sebelah kanan tubuh sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan

Tidak bisa bicara.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang ke IGD RS Marzoeki Mahdi Bogor

dengan keluhan lemas pada sisi sebelah kanan tubuh sejak 2 jam SMRS. Istri pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien sedang beristirahat kemudian pasien tiba-tiba merasa sisi sebelah kanan tubuhnya lemas. Di saat yang bersamaan pasien juga menjadi tidak bisa bicara. Istri pasien menyatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien tidak terjatuh dan tidak kehilangan kesadarannya. Pasien tidak mengeluhkan sakit kepala, mual, muntah, pusing berputar dan penglihatan berbayang. Menurut istri pasien, pasien masih bisa makan dan minum namun harus pelanpelan. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu HT (+), tidak teratur berobat di puskesmas DM (+), tidak teratur berobat di puskesmas Penyakit Jantung (-) Stroke (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien HT (-) DM (-) Asma (-) Penyakit jantung (-) Riwayat keganasan (-)

Riwayat Medikasi Riwayat pengobatan lama dan terpajan radiasi disangkal oleh pasien.

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, obatobatan maupun substansi lainnya.

Riwayat Kebiasaan Pasien merokok sejak usia 25 tahun, bungkus/hari. Minum kopi sesekali. Tidak minum alkohol.

Riwayat Lingkungan Pasien tinggal bersama keluarganya.

PEMERIKSAAN FISIK (1)


Kesan sakit Kesadaran Gizi BB TB BMI : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 55 kg : 168 cm : 19.5 kg/m2

Keadaan umum

Tanda vital

Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan

: 160/80 mmHg : 88x/m : 36,5o C : 20x/m

STATUS GENERALIS

Kulit Kepala
Wajah

Warna : sawo matang, pucat(-) sianosis (-), ikterik (-) turgor kulit baik Lesi (-) Bentuk : Normocephali, deformitas (-) Rambut : Rambut berwarna putih, tebal, distribusi merata, mudah dicabut (-)

pucat (-), sianosis (-), dan ikterik (-)

Mata

Kelopak mata: Ptosis (-), Edema (-) konjungtiva anemis +/+, Sklera: ikterik -/ Eksofthalmus (-)

Telinga Hidung
Bibir Mulut Tenggorokan Leher

Normotia,nyeri tarik (-), MAE lapang +/+, serumen -/-, sekret -/-, membrane timpani intak +/+

Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum, sekret -/-

Bentuk normal, simetris, tidak tampak sianosis, mukosa bibir atas dan bawah tidak hiperemis

Oral hygine baik, karies -/-, gigi ompong -/-,

Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus -/-, mukosa faring tidak hiperemis dan tidak granuler.

Trakea teraba ditengah, JVP 5+2 cmH2O, KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar.

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Paru
Inspeksi : Normochest,dinding dada simetris, tipe pernapasan abdominal-

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba


Perkusi : Batas-batas jantung dbn Auskultasi : S1 normal, S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-).

thoraco,retraksi dinding dada (-).


Palpasi : gerakan diding dada simetris, vocal fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi : sonor dikedua lapang paru Auskultasi : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen
Inspeksi : Datar, warna kulit sawo matang, simetris, dilatasi vena (-), ikterik (-)

Auskultasi
Perkusi Palpasi:

: Bising usus (+) 3x/m


: Timpani (+) diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)

Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) Murphy sign (-), defence muscular (-) Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Ballotemen (-/-), nyeri ketok CVA (-/-) Undulasi (-)

Ekstremitas
Simetris

Akral hangat

+ +

+ +

Edema

Pucat

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kesadaran
Compos mentis

GCS

E4 M6 V(disartria berat)

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : (-) Laseque : >70/ >70 Kernig : >135/ >135 Brudzinski I & II : -/-

NERVUS CRANIALIS
N. I N.II

: dalam batas normal Kanan Kiri

Ascies visus

baik
baik baik tidak dilakukan bulat, 3mm (+) (+) baik baik

baik
baik baik tidak dilakukan bulat, 3mm (+) (+) baik baik

Campus visus : Melihat warna : Funduskopi :

Pupil
Bentuk RCL RCTL Akomodasi Konvergensi

N. III, IV, dan VI

Kanan ortoforia

Kiri ortoforia

Kedudukan bola mata :

Kelopak mata
Nasal Temporal

:
baik baik

normal
baik baik

normal

Pergerakan bola mata

Nasal atas
Temporal atas Temporal bawah Exophtalmus : Nistagmus

baik
baik baik (-) (-)

baik
baik baik (-) (-)

N.V
Cabang motorik Cabang sensorik Opthalmikus

Kanan baik baik

Kiri baik baik

Maxillaris
Mandibularis

baik
baik

baik
baik

N.VII Motorik orbitofrontalis Motorik orbicularis oculi Motorik orbicularis oris

Kanan baik baik sulcus nasolabialis mendatar

Kiri baik baik

Pengecap 2/3 anterior lidah

baik

baik
N.VIII

Kanan (-) (-) (-) (-)

Kiri (-) (-) (-) (-)

Vestibular
Vertigo Nistagmus Cochlearis Tuli konduktif Tuli sensorineural

N.IX dan X
Motorik Sensorik N.XI Mengangkat bahu Menoleh N.XII Pergerakan lidah Atrofi Fasikulasi

: uvula ditengah : refleks muntah (+)

kanan sulit dinilai baik

kiri sulit dinila baik

: deviasi ke kanan : (-)

: (-)

Tremor

: (-)

Sistem Motorik

Kekuatan motorik
Gerakan Involunter Tremor Chorea Athetose Mioklonik Trofik Tonus Sistem sensorik Proprioseptif Eksteroseptif

0 0 0 0 0 0 0 0
: (-) : (-) : (-) : (-)

5 5 5 5 5 5 5 5

: eutrofik : normotonus

: Baik : Baik

Refleks fisiologis

BPR
TPR KPR APR

Kanan ++ ++ ++ ++

Kiri ++ ++ ++ ++

Refleks Patologis
Kanan Kiri

Hoffman Tromer Babinsky Chaddock

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-)

Oppenheim
Gordon Schaeffer Klonus tumit Klonus lutut

Fungsi otonom Miksi

: baik Defekasi : baik Sekresi keringat

: baik

Fungsi cerebellar dan koordinasi Ataxia

: tidak valid dinilai Tes Rhomberg : tidak valid dinilai Disdiadokinesia : tidak valid dinilai Jari-jari : tidak valid dinilai Jari-hidung : tidak valid dinilai Tumit-lutut : tidak valid dinilai Rebound phenomenon : tidak valid dinilai Hipotoni : tidak valid dinilai : sulit dinilai

Fungsi luhur

PEMERIKSAAN LAB (5 SEPTEMBER 2013 )


Darah Hematologi Leukosit Hb Ht Trombosit Kimia Darah SGOT SGPT Glukosa Sewaktu Ureum Creatinin 48 48 314 39.1 1.13 <42 u/l <47 u/l <140 u/l 10-50 mg/dl 0.67-1.36 mg/dl 9.310 16 45 364.000 4.000-10.000 /mm3 13-16 g/dl 40-54% 150-400 ribu/mm3 Nilai Normal

RINGKASAN
Pasien, laki-laki, 51 tahun datang ke IGD RS Marzoeki Mahdi Bogor

dengan keluhan lemas pada sisi sebelah kanan tubuh sejak 2 jam SMRS. Keluhan muncul secara tiba-tiba saat sedang beristirahat. Di saat yang bersamaan pasien juga menjadi tidak bisa bicara. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan. Keluhan kehilangan kesadaran, sakit kepala, mual, muntah, pusing berputar, penglihatan berbayang dan riwayat terjatuh disangkal. Pasien masih bisa makan dan minum namun harus pelan-pelan. BAB dan BAK normal. Riwayat HT dan DM (+) namun tidak teratur berobat di puskesmas. Riwayat merokok sejak usia 25 tahun (+).
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien sakit sedang,

kesadaran compos mentis. Tekanan darah 160/80 mmHg, nadi 88x/menit, laju napas 20x/menit, suhu 36,5C. Kesadaran compos mentis, GCS E4M6Vdisartria berat. Pada status neurologis terdapat hemiparese dextra, parese N.VII dextra sentral,, parese N. XII dextra sentral.

DIAGNOSIS
Klinis : Hemiparese dextra, parese N.VII dextra sentral, parese N.XII dextra sentral, DM tipe II, Hipertensi

Topis : -

Etiologi : Stroke Non Hemoragik

PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa Pro rawat inap Diet rendah garam

Medikamentosa IVFD RL 20 tpm Tromboaspilet 1 x 80 mg Clopidogrel 1 x 1 Inj. Mersitopril I.V 3 x 3g Inj. Citicholin I.V 2 x 250 mg Novorapid S.C 3 x 20 unit

ANJURAN PEMERIKSAAN

CT Scan Kepala

GDP dan GDPP berkala

PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam


Ad Fungsionam : dubia ad bonam Ad Sanationam : dubia ad malam

STROKE
Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau

seluruh fungsi neurologis (defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, disertai gangguan kesadaran atau tidak yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke hemoragik).

KLASIFIKASI
Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya Stroke iskemik Trombosis Emboli Stroke hemoragik

FAKTOR RESIKO

Yang dapat diubah : Hipertensi, DM, Merokok, Penyalahgunaan alkohol dan obat, Kontrasepsi oral, Penyakit jantung koroner, Dislipidemia.

Yang tidak dapat diubah: Usia yang meningkat, Jenis kelamin Ras, Riwayat keluarga, Riwayat TIA atau stroke,

PERBEDAAN STROKE HEMORAGIK & STROKE ISKEMIK


Stroke Hemoragik Stroke Iskemik

Onset

Sedang atau setelah beraktifitas

Istirahat > Aktifitas

Tekanan Darah

Hampir selalu tinggi

Normal atau tinggi

Kesadaran

Menurun

Baik

Nyeri Kepala

+++

Muntah