Anda di halaman 1dari 10

Perjalanan Alamiah Infeksi Tuberkulosis

Infeksi primer diyakini terjadi ketika seorang anak yang sebelumnya tidak terinfeksi menghirup aerosol droplet infeksi tunggal (mengandung <5 basil) yang menembus ke dalam saluran napas terminal. Sebuah proses lokal pneumonia, disebut sebagai primer parenkim (Ghon) fokus, hasil di lokasi pengendapan organisme. Awalnya (untuk pertama 4-6 minggu) Multiplikasi yang terjadi di dalam fokus primer basil terserap melalui limfatik lokal ke kelenjar getah bening regional dan seterusnya. Lobus atas mengalir ke node ipsilateral-paratrakeal, sedangkan sisanya dari paru-paru mengalir ke node perihiler dan subcarinal, dengan aliran getah bening yang dominan dari kiri ke kanan. Kompleks Ghon terjadi oleh kedua fokus Ghon, dengan atau tanpa adanya reaksi pleura, dan kelenjar getah bening regional yang terkena.1 Gabungan antara fokus primer.

Limfangitis, dan limfadenitis dinamakan kompleks primer (primary complex). Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Beberapa literatur menyebutkan bahwa masa inkubasi TB dapat berlangsung antara 2 12 minggu, biasanya berlangsung antara 48 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi: 1. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. 2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis garis fibrotik komplikasi dan menyebar secara: a. Per kontinuatum, yakni menyebar ke sekitarnya. b. Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di sebelahnya. c. Secara hematogen ke organ tubuh lainnya.

Pada anak lesi dalam paru dapat terjadi dimana pun, terutama di perifer dekat pleura. Lebih banyak terjadi di lapangan bawah paru dibanding dengan lapangan atas, sedangkan pada orang dewasa lapangan atas paru merupakan tempat predileksi. Pembesaran kelenjar regional lebih banyak terdapat pada anak dibanding orang dewasa. Pada anak penyembuhan terutama kalsifikasi, sedangkan pada orang dewasa terutama kearah fibrosis. Penyembuhan hematogen lebih banyak terjadi pada bayi dan anak kecil. Dalam kebanyakan kasus di mana respon imun memungkinkan kompleks primer mengandung infeksi, lesi menjadi fibrosis dan kemudian mungkin menjadi kalsifikasi tetapi tuberkel basil dapat bertahan dalam lesi aktif, dan juga mungkin dalam jaringan normal di sekitarnya, selama bertahuntahun atau dekade. Sifat ini 'persisters' telah menghasilkan banyak spekulasi. Beberapa peneliti berpendapat bahwa mereka benar-benar menjadi dormant sampai diaktifkan kembali oleh 'wake-up call' sementara yang lain menunjukkan bahwa mereka meniru, meskipun lambat, tapi dihancurkan oleh mekanisme kekebalan pada kira-kira tingkat yang sama. Dalam sebagian dari mereka yang terinfeksi, tuberkulosis primer terbuka termanifestasi dalam

beberapa cara dan penyebaran lokal atau sistemik dapat terjadi. Fokus utama di pinggiran paru-paru dapat pecah ke dalam rongga pleura, menyebabkan efusi pleura membatasi diri atau empiema jauh lebih serius. Kelenjar getah bening mediastinum sakit dapat pecah ke dalam rongga perikardial, menyebabkan perikarditis tuberkulosis, atau menjadi bronkus, menyebabkan penyebaran infeksi endobronkial. Lesi primer dapat berkembang menjadi pneumonia tuberkulosis dengan kerusakan jaringan, khususnya ketika kekebalan dikompromikan. Atau, mungkin secara bertahap memperbesar untuk membentuk lingkaran 'koin lesi' yang dapat berlanjut ke karakteristik lesi pasca-primer atau sembuh dengan kalsifikasi. Infeksi dapat menyebar secara hematogen ke organ-organ tubuh dan sering berakibat fatal, tuberkulosis ekstra paru, terutama yang melibatkan sistem saraf pusat, tulang dan ginjal Wallgren menjelaskan perjalanan alamiah infeksi tuberkulosis melalui tabel yang merupakan panduan untuk memperkirakan manifestasi infeksi tuberkulosis secara kasar.
Tabel pejalanan alamiah tuberkulosis

Sumber: Wallgren and Ustvedt

Keterlibatan kelenjar getah bening regional (peri-hilus atau paratrakeal) dianggap sebagai ciri radiologis infeksi primer. Pemeriksaan radiologis ini yang paling umum pada anak. Kedua proyeksi anteroposterior (AP) dan lateral diperlukan untuk visualisasi optimal kelenjar getah bening visualisasi, karena tampilan lateral memungkinkan visualisasi yang lebih baik dari perihilar, terutama subcarinal, kelenjar getah bening.

Gambaran Radiologis Toraks Pada Tuberkulosis

Gambar 1. Pembesaran kelenjar perihiler kanan (Foto toraks antero-posterior)

Gambar 2. Pembesaran kelenjar perihiler (Foto toraks lateral)

Efusi Pleura Efusi pleura tidak biasa pada anak kurang dari 3 tahun dan cenderung berkembang dalam 3 9 bulan pertama setelah infeksi primer. Sebuah pengumpulan cairan yang persisten mungkin menunjukkan empiema TB, tapi ini jarang terjadi. Akumulasi khas dengan jumlah limfosit yang banyak, cairan kekuning-kuningan, mengandung sangat sedikit organisme merupakan respon hipersensitivitas.

Gambar 3. Efusi pleura kanan

Efusi Perikardial Efusi perikardial biasanya terjadi ketika kelenjar getah bening subcarinal pecah ke ruang perikardial, tetapi dapat juga terjadi karena penyebaran hematogen. Pada rontgen dada bayangan jantung sering diperbesar dengan penampilan bulat sugestif, meskipun USG jantung adalah cara yang paling sensitif untuk mengkonfirmasi kehadiran efusi perikardial. Komplikasi dapat menyebabkan gagal jantung.

TB Millier Diseminasi merupakan kondisi gradasi terbatas. Meskipun penyebaran okultisme adalah infeksi primer umum berikut, jarang berkembang menjadi penyakit menyebar luas kecuali pada usia muda (<2-3 tahun) dan keadaan imunokompromomise. Khas radiologis tanda meliputi kehadiran bahkan ukuran lesi miliaria (<2 mm) yang didistribusikan secara bilateral ke dalam sangat pinggiran paru-paru. Pada anak yang terinfeksi HIV di antaranya limfositik interstitial pneumonitis (LIP), keganasan dan infeksi seperti Pneumocystic jeroveci mungkin hadir dengan gambar radiologi serupa.

Gambar 4. TB milier

Adult-Type TB Penyakit tipe dewasa adalah fenomena yang tiba-tiba muncul di sekitar masa pubertas dan dibedakan dengan kavitasi yang terjadi terutama di apeks paru. Meskipun apeks sangat rentan, segmen posterior lobus atas dan segmen superior lobus rendah juga sering terlibat. Riwayat alami penyakit menunjukkan bahwa penyakit tipe dewasa dapat terjadi dengan cepat (dalam waktu 6-12 bulan) setelah infeksi primer, dan sebagian besar remaja yang berkembang menjadi TB tipe dewasa dalam 2 tahun setelah infeksi primer.

Sumber: 1. John M. Grange and Alimuddin I. Zumla. Tuberculosis 2. Wallgren A. The time table of tuberculosis. Tubercle 1948; 29:245251 3. Ben J. Marais. Childhood Tuberculosis: Epidemiology and Natural History of Disease. Indian J Pediatr (March 2011) 78:321327 4. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, Donald PR, Beyers N, Starke J. Childhood pulmonary tuberculosisOld wisdom and new chal- lenges. Am J Resp Crit Care Med. 2006;173:107890. 5. Kendigs, Disorder of Respiratory Track in Children.

Skrining Anak Berbasis Simptom Pada Anak Dengan Kontak Penderita Tuberkulosis WHO dan Program Tuberkulosis Nasional memberikan rekomendasi untuk melakukan skrining TB (tuberkulosis pada anak usia < 5 tahun yang mempunyai kontak erat dengan penderita TB derngan pemeriksaan sputum positif TB. Apabila hasil skrining gersebut hasilnya negatif maka harus diberikan terapi preventif untuk mencegah timbulnya infeksi latent dan progresifitas penyakit TB yaitu dengan pemberian isonoazid monoterapi selama 6-9 bulan. Pada panduan WHO tahun 2006 Guidance for National Tuberculosis Programs on t he Management of Tuberculosis in Children tidak lagi mengharuskan secara mutlak tuberculin skin test (TST) dan atau rontgen foto thorak sebagai alat skrining. Pada penelitian retrospektif di Afrika Selatan menunjukkan test skrining TB berbasis simptom (gejala) yang bermanfaat untuk mengidentifikasi anak dengan kontak TB yang asimptomatik yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengeksklusi TB, sehingga sebagian besar anak yanag asimptomatik dapat segera diberikan terapi pencegahan.

Metode penelitian Pada penelitian tersebut kasus dewasa TB ( usia 15 tahun) didefinisikan sebagai penderita TB paru dengan hapusan dan atau kultur positif. Anak didefinisikan memiliki kontak TB apabila anak usia < 5 tahun tinggal dan tidur serumah dengan penderita TB. Pada penelitian tersebut semua anak dengan kontak penderita TB baru dievaluasi: Manifestasi gejala yang dicurigai yang harus diidentifikasi antara lain : batuk yang persisten dan tidak membaik selama > 2-4 minggu anak tidak mau bermain lemah lesu dan gagal tumbuh / weight loss

Kemudian dilakukan TST Mantoux TST, menggunakan PPD purified protein derivative (PPD RT 23 ) 2U intra dermal (intrakutan) didaerah volar lengan kiri. Hasil positif bila setelah 48-72 jam didapatkan diameter transversal, indurasi 10mm ( 5 mm pada anak dengan HIV) kemungkinan infeksi Mycobacterium tuberculosis. Diagnosis intratoraks primer berdasarkan rontgen toraks yang dibaca oleh ahli radiologis yang sama. Anak dengan diagnosis TB mendapat terapi standar TB 3 jenis obat (isoniazid, rifampin, and

pyrazinamide) selama 2 bulan diikuti 2 obt (isoniazid and rifampin) selama 4 bulan.

Berikut alur yang dianjurkan oleh WHO apabila TST dan Radiologi tidak tersedia

Hasil Penelitian Hasil penelitian tersebut menunjukkan terdapat 357 kasus TB dewasa dengan 245 [68.6%] hapus sputum (+) TB. Pada 195 diantaranya (54.4%) sputum dan kultur (+), dengan 187 keluarga dan 271 Anak ( rata-rata 1.45 anak usia < 5 tahun per keluarga). Anak dengan kontak TB tersebut, 240 (95.2%) dari 252 anak adalah kontak sputum TB (+) dan 12(4.8%) dengan kontak sputum (-) dan Kultur(+). Total terdapat 136 (54.0%) dari 252 anak dengan TST (+) dengan indurasi rata-rata 18 mm. Terapi tuberkulosis diberikan pada 33 (13.1%); 25 (75.8%) usia< 3 tahun, 32 (97.0%) hasil TST nya (+), dan 24 (72.7%) rapid HIV test nya(-).

Hasil penelitian menunjukkan: Anak dengan manifestasi klinis Batuk yang persisten dan tidak membaik selama > 2-4 minggu memiliki risiko mendapat terapi TB sebesar 4.8 kali lipat Anak dengan panas badan memiliki risiko mendapat terapi TB sebesar 5.9 kali Anak dengan Weight loss memliki risiko menndapat terapi TB 10.1 kali. Anak dengan Fatigue / lesu loss memlikiri risiko menndapat terapi TB 4.6 kali

Kesimpulan : Hasil penelitian tersebut mendukung rekomendasi WHO untuk melakukan skrining berbasis manifestasi gejala (simptom ). Gejala klinis pada yang harus diwaspadai pada anak usia < 5 tahun dengan kontak TB, untuk dilakukan skrining antara lain : batuk yang persisten dan tidak membaik selama > 2-4 minggu anak tidak mau bermain lemah lesu dan gagal tumbuh / weight loss

Sumber: Alexey Kruk, Robert P. Gie, H. Simon Schaaf and Ben J. Marais. Symptom-Based Screening of Child Tuberculosis Contacts: Improved Feasibility in Resource-Limited Settings. Pediatrics 2008;121;e1646