REKAM MEDIS Rekam medis merupakan kumpulan hal-hal penting dari fakta tentang riwayat kesehatan pasien, termasuk

data yang dicatat adalah penyakit terdahulu dan sekarang, dan tindakannya yang ditulis oleh profesi kesehatan yang merawat pasien tersebut. Rekam medis harus berisi data yang cukup untuk identifikasi pasien, mendukung diagnosis atau sebab kedatangan pasien ke rumah sakit, melakukan tindakan serta mendokumentasikan hasil tindakan tersebut dengan akurat. Tujuan utama rekam medis adalah untuk mencatat fakta tentang riwayat kesehatan pasien selama berkunjung di rumah sakit; dan untuk pelayanan pasien secara berkesinambungan yang mana akan diperlukan pada saat kunjungan berikutnya. Penggunaan utama rekam medis adalah untuk :

mendokumentasikan penyebab sakit pasien dan tindakannya; komunikasi antara dokter yang merawat dengan profesi kesehatan lainnya dalam melayani pasien; untuk kesinambungan pelayanan kepada pasien; untuk penelitian tentang penyakit khusus serta tindakannya; untuk pengumpulan data statistik kesehatan.

KAPAN PELAYANAN REKAM MEDIS DIMULAI? Rekam medis dimulai saat pendaftaran pertama pasien, baik sebagai pasien rawat inap maupun sebagai pasien rawat jalan. Proses dimulai dengan mengumpulkan informasi indentifikasi yang dicatat dalam Lembar Depan (Front Sheet) atau Lembar Identifikasi Dan Ringkasan atau di Indonesia umumnya disebut Lembar Ringkasan Masuk-Keluar. TANGGUNGJAWAB TERHADAP REKAM MEDIS Manajemen rumah sakit secara hukum bertanggungjawab atas kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada

pasien dan menjamin bahwa pelayanan yang diberikan didokumentasikan secara benar dalam rekam medis pasien. Keakuratan dan kelengkapan dokumentasi ini merupakan tanggungjawab semua yang mencatat data. Kepala Unit Rekam Medis bertanggungjawab atas fungsi unit tersebut dan menjaga agar rekam medis selalu ada ketika diperlukan saat melayani pasien dan bertanggungjawab atas :

Semua formulir yang berhubungan dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien tertentu benar-benar lengkap ada di dalam rekam medis pasien yang bersangkutan; Rekam medis telah diisi dengan lengkap oleh dokter; Pengkodean penyakit dan operasi sudah dilakukan dengan benar; dan Semua informasi untuk statistik sudah akurat dan siap diperlukan saat dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit, atau pihak-pihak lain yang berwenang.

Rekam medis menjadi dokumen hukum yang penting, oleh karenanya rekam medis harus terisi lengkap, akurat dan tersedia saat diperlukan. Kesadaran para pelaksana rekam medis juga penting dalam hal menjaga kerahasiaan dan hak-hak privasi pasien. Sebagai pelaksana, mereka bertanggungjawab bahwa orangorang yang tidak berwenang tidak dapat mengakses informasi rekam medis tanpa ijin tertulis dari pasien. Berkas rekam medis secara fisik adalah milik rumah sakit dan informasi di dalamnya adalah milik pasien yang tidak bisa disebarkan tanpa ijin dari pasien. Pengecualian untuk aturan ini adalah penggunaan informasi :

oleh dokter dan profesi kesehatan lainnya untuk merawat pasien; untuk penelitian kesehatan dimana data identitas diri pasien tidak diambil;

untuk penghitungan data statistik kesehatan, asalkan identitias diri pasien tidak digunakan.

UNIT REKAM MEDIS Sebagai informasi tertulis tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis digunakan dalam pengelolaan dan perencanaan fasilitas dan pelayanan kesehatan, juga digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan statistik pelayanan kesehatan. Para dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya mencatat pada berkas rekam medis sehingga informasinya dapat digunakan secara berulang-ulang manakala pasien datang kembali ke tempat pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Rekam medis harus ada tersedia saat dibutuhkan yaitu saat pasien datang berkunjung kembali, dan perihal ketersediaan ini menjadi tanggungjawab petugas rekam medis. Apabila berkas rekam medis tidak ditemukan tercecer, hilang, tidak tertelusur maka pasien yang bersangkutan akan merugi, dalam arti informasi tentang riwayat yang lalu yang sangat penting untuk perawatan kesehatannya tidak tersedia, maka informasi untuk mengambil tindakan yang diperlukan akan berkurang nilai kelengkapannya. Oleh karena itu, jika rekam medis tidak ada saat diperlukan untuk merawat pasien, maka sistem rekam medis tidak dapat berjalan lancar. Hal ini tentu berpengaruh terhadap keseluruhan kerja pelayanan rekam medis. Unit Rekam Medis, di suatu sarana pelayanan kesehatan, merupakan unit yang sibuk dan sangat memerlukan kinerja tinggi dari para petugasnya. Meskipun petugas rekam medis tidak secara langsung terlibat dalam pelayanan klinis pasien, tapi informasi yang tercatat pada rekam medis merupakan bagian penting dalam pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, sebenarnya petugas Unit Rekam Medis mempunyai peranan penting dalam proses pelayanan di rumah sakit. Namun kadang pentingnya pekerjaan ini tidak dipahami oleh petugas medis, staf administrasi rumah sakit dan karyawan lainnya, sehingga petugas Unit Rekam Medis sering merasa

minder. Hal ini lebih diperparah lagi dengan masalah dana yang terbatas, sehingga kurang adanya upaya dalam peningkatan kemampuan sumberdaya yang pada akhirnya sulit mencapai pelayanan rekam medis yang efektif dan efisien. FUNGSI UNIT REKAM MEDIS Staf Unit Rekam Medis di bawah kepemimipinan Kepala Unit Rekam Medis bertanggungjawab atas pelaksanaan rekam medis dan pelayanan rekam medis. Manajemen rumah sakit harus menyediakan sistem pengamanan dan ruang simpan yang mencukupi untuk berkas rekam medis, serta tempat kerja yang memadai untuk para petugasnya. Petugas rekam medis harus melindungi rekam medis dari kerusakan, kehilangan dan kerahasiaan atau penggunaan yang tidak benar. Mereka bertanggungjawab akan hal itu, mengingat bahwa hak privasi pasien dan kerahasiaan informasi disimpan di sini. Dalam hal ini Kepala Unit Rekam Medis bertanggungjawab atas penyusunan dan pelaksanaan kebijakan serta prosedur pelayanan rekam medis di rumah sakit. Fungsi utama Unit Rekam Medis adalah:

membuat dan melaksanakan indek utama pasien (IUP) guna identifikasi pasien; penyediaan rekam medis untuk pelayanan pasien dan penggunaan lainnya; melaksanakan prosedur pasien-pulang (discharge) dan kelengkapan rekam medis setelah pasien keluar atau meninggal; membuat kode penyakit dan kode operasi dari pasien yang sudah keluar atau yang meninggal; melakukan pengarsipan (filing) atau penyimpanan rekam medis; mengevaluasi pelayanan rekam medis; melakukan perhitungan-perhitungan dalam rangka pelaporan statistik bulanan dan tahunan;

menjaga masalah mediko-legal yang berhubungan dengan pelepasan informasi pasien dan masalah hukum lainnya.

Melihat fungsi tersebut di atas, maka ada hal-hal penting dalam prosedur pokok rekam medis yang harus dilakukan oleh petugas Unit Rekam Medis. Kesalahan dalam pelaksanaan prosedur tersebut dapat berpengaruh terhadap pelayanan rekam medis secara keseluruhan. Sumber : Manual Medical Record (WHO, 2002)

FUNGSI REKAM MEDIS DALAM PELAYANAN KESEHATAN

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Rekam Medis

Anggie Hidayat TRO/04/00122

PRODI RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAFI

POLITEKNIK AL ISLAM BANDUNG

2010/2011