Anda di halaman 1dari 1

Diisi oleh pserta : KOTA DAFTAR: ..

Diisi oleh pserta : KOTA UJIAN / LOKASI UJIAN: ..

SURAT PERNYATAAN
Diisi oleh panitia : LOKASI UJIAN :

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat

..

: _________________________________________________ : _________________________________________________

Alamat e-mail : _________________________________________________ Tmpt, tgl lahir : _________________________________________________ HP : _________________________________________________

adalah calon peserta / peserta USKP Periode ____ (_______________) Tahun ________, sertifikat _______ yang telah mengisi dan/atau meng-update Formulir Pendaftaran secara elektronis dan lampiran-lampiran yang wajib disertakan, dengan ini menyatakan bahwa: a. Semua lampiran tersebut adalah sah dan benar, tidak ada yang palsu atau dipalsukan dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka keikut sertaan saya sebagai peserta USKP (Ujian Sertifikasi Konsultan Pajak) adalah batal dan gugur dengan sendirinya dan semua pembayaran uang ujian tidak akan dikembalikan oleh Badan Penyelenggara Ujian Sertifikasi Konsultan Pajak (BP-USKP). b. Uang pendaftaran yang telah dibayar, tidak akan diminta kembali dikarenakan tidak mengikuti ujian pada periodenya dan tidak akan dipindah alihkan untuk biaya pendaftaran periode berikutnya serta tidak akan dipindah alihkan kepada pembayaran mendaftarnya peserta ujian lain. c. Uang ujian yang telah dibayar tidak akan diminta kembali atau dikompensasikan atau dilimpahkan, apabila keikut sertaan ujian dimaksud batal, baik sebelum ujian dimulai ataupun sesudah ujian dilaksanakan. d. Saya tidak akan menuntut BP-USKP dengan nama dan dalam bentuk apapun apabila saya dinyatakan tidak lulus atau gugur karena ketidaksiapan saya pribadi dalam mengikuti USKP dengan alasan tertentu (causa prima). e. Saya bersedia memberikan hak pakai atau menyerahkan kebijakan privasi dalam menggunakan data Nama, HP dan e-mail saya kepada BP-USKP untuk organisasi Ikatan Konsultan Pajak Indonesia (IKPI) demi kepentingan pemeliharaan sistem keanggotaan IKPI. Pernyataan ini saya tulis dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar. ,
Peserta USKP Materai Rp. 6000,-

( )