Anda di halaman 1dari 27

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

NIP NAMA UNIT ESELON I UNIT ESELON II UNIT ESELON III UNIT ESELON IV

: : : : : :

19591231 198803 1 018 SASTRA KARO KARO

POLITEKNIK NEGERI MEDAN

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

DAFTAR FORMULIR : 1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai 2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal 3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional 4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis 5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural 6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan 7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural 8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional 9 . Formulir Isian Data Istri / Suami 10 . Formulir Isian Data Anak 11 . Formulir Isian Data DP3 12 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium 13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan 14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin 15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi 16 . Formulir Isian Data Keluarga 17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORM-01
Lembar 1/1

DATA DASAR PEGAWAI


UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ESELON III : UNIT ESELON IV :

1 NIP BARU NIP LAMA 2 NAMA PEGAWAI 3 GELAR DEPAN 4 GELAR BELAKANG 5 TANGGAL LAHIR 6 TEMPAT LAHIR 7 JENIS KELAMIN 8 STATUS KELUARGA 9 AGAMA 10 PENDIDIKAN AKHIR 11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS 12 JURUSAN / PROGRAM STUDI 13 STATUS KEPEGAWAIAN 14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL 15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR 16 NAMA JABATAN 17 NOMOR KARPEG 18 NOMOR NPWP 19 ALAMAT RUMAH 20 KOTA DAN KODE POS 21 NOMOR TELEPON RUMAH

1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 1 3 1 7 8 8 3 3 4 S A S T R A S E P K 3 0 2 A K
Nomor Induk Pegawai

Nomor Induk Pegawai

K A R O MS I

K A R O
Contoh : Dr. Ir. Contoh : M.Sc, S.H S.sos. Tanggal, bulan, tahun

- 1 9 5 9

K U T A B U L U H
Pria-P Wanita-W

K A R O

Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

S E K O L A H

P A S C A S A R J A N A

U S U

/ 2 0 1 1

A K U N T A N S I 2
CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4

INSTANSI ASAL

0 1 - 0 3 - 1 9 8 8 Tanggal, bulan, tahun 3 D


Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2a

TMT GOLONGAN

0 1 - 0 4 - 2 0 1 2

L E K T O R E 6 2 3 4 3 5 R A Y A TASPEN N O 3 1
Sudah-1 Belum-2

0 9 8 4 9 7 1 1 8 1 2 1 0 0 0 K O P R A ME D A N 0 8 1 3 7 6 2 2 9 3 3 9 P E R U MN A S S I MA L I N G K A R 2 0 1 4 1

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-02 Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 TINGKAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS LOKASI NOMOR IJASAH 2 TINGKAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS LOKASI NOMOR IJASAH 3 TINGKAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS LOKASI NOMOR IJASAH 0 9 S M A I L M U 1 9 7 6 1 9 7 9 K A B A N J A H E I I C I 0 1 5 5 1 0 TEMPAT BELAJAR K A R O 1
Dalam negeri-1 Luar negeri-2 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 1 3 1 7 8 8 3 3 4 1 1 S D
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

N E G E R I

1 9 6 6 1 9 7 2 K U T A B U L U H TEMPAT BELAJAR K A R O 1
Dalam negeri-1 Luar negeri-2

1 0 S M P

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

N E G E R I

1 9 7 3 1 9 7 5 T I G A N D E R K E T TEMPAT BELAJAR K A R O 1
Dalam negeri-1 Luar negeri-2

N E G E R I P E N G E T A H U A N A L A M

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-02 Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 4 TINGKAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS LOKASI NOMOR IJASAH 5 TINGKAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS LOKASI NOMOR IJASAH 6 TINGKAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS LOKASI NOMOR IJASAH 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 1 3 1 7 8 8 3 3 4 0 6
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

U N I V E R S I T A S A K U N T A N S I 1 9 8 0 1 9 8 4 M E D A N 5 5 4 / D P / 8 4 0 3

S U M A T E R A

U T A R A

TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

U N I V E R S I T A S A K U N T A N S I 1 9 9 1 2 0 0 0 M E D A N

S U M A T E R A

U T A R A

TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

5 2 5 8 / J 0 5 . 1 . 1 2 / S 1 / A K / 2 0 0 0 0 2
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

S E K O L A H

P A S C A S A R J A N A

U S U

A K U N T A N S I 2 0 0 8 2 0 1 1 M E D A N 5 5 7 0 / H 5 . 2 . 2 / L L S -/ S - 2 / 2 0 1 1 TEMPAT BELAJAR 1
Dalam negeri-1 Luar negeri-2

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-03 Lembar 1/1

DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI JUMLAH JAM 2 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI JUMLAH JAM 3 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI JUMLAH JAM 4 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI JUMLAH JAM 5 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI JUMLAH JAM PENYELENGGARA
Dalam negeri-1 Luar negeri-2 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 Dalam negeri-1 Luar negeri-2

PENYELENGGARA

PENYELENGGARA

PENYELENGGARA

PENYELENGGARA

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-04 Lembar 1/2

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI JUMLAH JAM 2 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI JUMLAH JAM 3 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI JUMLAH JAM 4 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI JUMLAH JAM 5 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI JUMLAH JAM 1 2 4 2 5 1 2 6 2 7 1 0 1 1 9 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 1 3 1 7 8 8 3 3 4 P R O G R A M 1 B A N D U N G 0 9 0 8 1 6 7 2 2 1 5 1 5 1 9 8 5 1 9 8 6 PENYELENGGARA P U S A T P E N G E M B P E N D D P O L T I M A I N T E N A N C E L A T I H A N K E G U R U A N
Dalam negeri-1 Luar negeri-2

C O M P U T E R K U A L A 0 7 1 0

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

L U M P U R 1 9 8 8 1 9 8 8 PENYELENGGARA U N I V T E K N O L O G I T I N G K A T I I M A L A Y S I A P R A J A B A T A N

L A T I H A N M E D A N 0 8 0 8

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

1 9 8 9 1 9 8 9 PENYELENGGARA U S U M Y O B A C C O U N T I N G P R O G R A M

P E L A T I H A N M E D A N 0 2 0 2 2 0 0 7 2 0 0 7

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

PENYELENGGARA M E T O D O L O G I B E R A S T A G I 0 1 0 1 2 0 0 9 2 0 0 9 PENYELENGGARA
Dalam negeri-1 Luar negeri-2

P O L I T E K N I K

N E G E R I

M E D A N

P E N E L I T I A N

S E K O L A H

P A S C A

S A R J A N A

U S U

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-04 Lembar 2/2

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 6 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI JUMLAH JAM 7 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI JUMLAH JAM 8 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI JUMLAH JAM 9 9 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI JUMLAH JAM 10 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI JUMLAH JAM PENYELENGGARA
Dalam negeri-1 Luar negeri-2 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 Dalam negeri-1 Luar negeri-2

PENYELENGGARA

PENYELENGGARA

PENYELENGGARA
Dalam negeri-1 Luar negeri-2

PENYELENGGARA

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-05 Lembar 1/1

DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 JENIS DIKLAT ANGKATAN PENYELENGGARA TANGGAL MULAI PREDIKAT LOKASI/JUMLAH JAM 2 JENIS DIKLAT ANGKATAN PENYELENGGARA TANGGAL MULAI PREDIKAT LOKASI/JUMLAH JAM 3 JENIS DIKLAT ANGKATAN PENYELENGGARA TANGGAL MULAI PREDIKAT LOKASI/JUMLAH JAM 4 JENIS DIKLAT ANGKATAN PENYELENGGARA TANGGAL MULAI PREDIKAT LOKASI/JUMLAH JAM / -TANGGAL SELESAI Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

TANGGAL SELESAI

TANGGAL SELESAI

TANGGAL SELESAI

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-06 Lembar 1/2

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 GOLONGAN/RUANG TMT GOLONGAN/RUANG PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK TANGGAL SK 2 GOLONGAN/RUANG TMT GOLONGAN/RUANG PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK TANGGAL SK 3 GOLONGAN/RUANG TMT GOLONGAN/RUANG PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK TANGGAL SK 4 GOLONGAN/RUANG TMT GOLONGAN/RUANG PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK TANGGAL SK 5 GOLONGAN/RUANG TMT GOLONGAN/RUANG PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK TANGGAL SK 6 GOLONGAN/RUANG TMT GOLONGAN/RUANG PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK TANGGAL SK 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 1 3 1 7 8 8 3 3 4 2 B 0 1 - 0 3 - 1 9 8 8 K O O R D I N A T O R 1 1 2 C K A U R 0 6 1 9 8 8 U R U S A N U M U M B I R O K E P E G A W A I A N 4 6 2 6 7 / A 2 . I . 3 / C / 1 9 8 8
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

0 1 - 0 4 - 1 9 9 1 K P A / 1 / A 1 3 - 0 2 / 0 0 5 4 9 / K E P / I V / 1 9 9 1 0 2 - 0 9 - 1 9 9 1 2 D
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

0 1 - 0 4 - 1 9 9 5 K E P A L A S U B B A G I A N K P A / 1 1 3 - 0 2 / 0 0 3 3 1 / K E P / I V / 1 9 9 5 2 1 - 0 3 - 1 9 9 5 3 A
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

0 1 - 0 4 - 2 0 0 2 K E P A L A B A G I A N M U T A S I D O S E N 3 8 0 2 2 / A 2 . I I I . 1 / K P / 2 0 0 2 0 9 - 0 8 - 2 0 0 2 3 B
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

0 1 - 0 4 - 2 0 0 6 P E M B A N T U D I R E K T U R I I P O L I T E K N I K N E G M D N 3 3 3 / N 0 3 / S K / K P / 2 0 0 6 1 0 - 0 8 - 2 0 0 6 3 C
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

0 1 - 0 4 - 2 0 0 8 D I R E K T U R P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N 2 9 9 / K 2 / S K / K P / 2 0 0 8 1 9 - 0 9 - 2 0 0 8

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-06 Lembar 2/2

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 7 GOLONGAN/RUANG TMT GOLONGAN/RUANG PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK TANGGAL SK 8 GOLONGAN/RUANG TMT GOLONGAN/RUANG PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK TANGGAL SK 9 GOLONGAN/RUANG TMT GOLONGAN/RUANG PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK TANGGAL SK 10 GOLONGAN/RUANG TMT GOLONGAN/RUANG PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK TANGGAL SK 11 GOLONGAN/RUANG TMT GOLONGAN/RUANG PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK TANGGAL SK 12 GOLONGAN/RUANG TMT GOLONGAN/RUANG PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK TANGGAL SK (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 1 3 1 7 8 8 3 3 4 3 D
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

0 1 - 0 4 - 2 0 1 2 K A B A G P E R E N C A N A A N D A N P E N G A D A A N 5 9 8 3 8 / A 4 . 3 / K P / 2 0 1 2 1 0 - 0 7 - 2 0 1 2
(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-07 Lembar 1/2

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 ESELON NAMA JABATAN UNIT KERJA TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 2 ESELON NAMA JABATAN UNIT KERJA TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 3 ESELON NAMA JABATAN UNIT KERJA TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 4 ESELON NAMA JABATAN UNIT KERJA TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK Contoh : II/a ditulis 2a Contoh : II/a ditulis 2a Contoh : II/a ditulis 2a Contoh : II/a ditulis 2a

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWA KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-07 Lembar 2/2

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 5 ESELON NAMA JABATAN UNIT KERJA TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 6 ESELON NAMA JABATAN UNIT KERJA TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 7 ESELON NAMA JABATAN UNIT KERJA TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 8 ESELON NAMA JABATAN UNIT KERJA TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK Contoh : II/a ditulis 2a Contoh : II/a ditulis 2a Contoh : II/a ditulis 2a

1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 1 3 1 7 8 8 3 3 4
Contoh : II/a ditulis 2a

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-08 Lembar 1/2

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 2 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 3 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 4 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 1 3 1 7 8 8 3 3 4 I N S T R U K T U R 0 1 - 0 3 - 1 9 8 8 4 6 2 6 7 / A 2 . I . 3 / C / 1 9 8 8 1 1 0 6 1 9 8 8 U R U S A N U MU M B I R O K E P E G A WA I A N K O O R D I N A T O R I N S T R U K T U R 0 1 - 0 4 - 1 9 9 1 1 3 0 2 / 0 0 5 4 9 / K E P / I V / 1 9 9 1 K P A / 1 / A 0 2 - 0 9 - 1 9 9 1 K A U R I N S T R U K T U R 0 1 - 0 4 - 1 9 9 5 1 3 2 1 0 2 / 0 0 3 3 1 / K E P / I V / 1 9 9 5 0 3 1 9 9 5 S U B B A G I A N K P A / 1

K E P A L A

I N S T R U K T U R 0 1 - 1 0 - 1 9 9 9 7 4 8 2 5 / A 2 . I V . 2 / K P / 1 9 9 9 3 0 - 0 9 K A B A G 1 9 9 9 K E P A N G K A T A N T E N A G A A D M I N I S T R A T I F

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-08 Lembar 2/2

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 5 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 6 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 7 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 8 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 9 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 1 3 1 7 8 8 3 3 4 T E N A G A P E N G A J A R 1 / K P / 2 0 0 2 MU T A S I D O S E N 0 1 - 0 4 - 2 0 0 2 3 8 0 2 2 / A 2 . I I I . 0 9 - 0 8 - 2 0 0 2 K E P A L A A S I S T E N B A G I A N A H L I

0 1 - 1 2 - 2 0 0 2 1 3 2 6 / N 0 3 / K P / 2 0 0 2 3 0 - 1 1 - 2 0 0 2 D I R E K T U R A S I S T E N P O L I T E K N I K A H L I N E G E R I M E D A N

0 1 - 0 4 - 2 0 0 6 3 3 3 / N 0 3 / S K / K P / 2 0 0 6 1 0 - 0 8 - 2 0 0 6 P E MB A N T U L E K T O R 0 1 - 0 4 - 2 0 0 8 2 9 9 / K 2 / S K / K P / 2 0 0 8 1 9 - 0 9 - 2 0 0 8 D I R E K T U R L 0 5 1 K E 1 9 0 A K 8 B T 0 3 0 A O 4 8 7 G R - 2 0 1 / A 4 . - 2 0 1 P E R P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N D I R E K T U R I I P O L I T E K N I K N E G M D N

2 3 / K P / 2 0 1 2 2 E N C A N A A N D A N

P E N G A D A A N

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-09 Lembar 1/1

DATA ISTRI/SUAMI
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR TINGKAT PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI 2 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR TINGKAT PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI 3 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR TINGKAT PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI 4 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR TINGKAT PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI
Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3 Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3 Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 1 3 1 7 8 8 3 3 4 R O S I D A B R S E M B I R I N G TANGGAL NIKAH 2 0 - 0 2 - 1 9 9 8

1 5 - 0 5 - 1 9 7 1 0 3

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

W I R A S W A S T A 1

TANGGAL NIKAH

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

TANGGAL NIKAH

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

TANGGAL NIKAH

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DATA ANAK

Form-10 Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA ANAK JENIS KELAMIN TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK PENDIDIKAN PEKERJAAN * 2 NAMA ANAK JENIS KELAMIN TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK PENDIDIKAN PEKERJAAN * 3 NAMA ANAK JENIS KELAMIN TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK PENDIDIKAN PEKERJAAN * 4 NAMA ANAK JENIS KELAMIN TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK PENDIDIKAN PEKERJAAN *

1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 1 3 1 7 8 8 3 3 4 R E Y N A L D O P 1 1 0 M E D A N
Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

M A S A R O

S U R B A K T I / 0 5 - 0 9 - 1 9 9 8

Pria-P Wanita-W

P E L A J A R R O M A R I O P 1 1 0 M E D A N
Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

M A S A R O

S U R B A K T I / 0 1 - 1 1 - 2 0 0 0

Pria-P Wanita-W

P E L A J A R I M A N T A P 1 1 1 M E D A N
Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

P I L I P I

M A S A R O

S U R B A K T I / 0 9 - 0 5 - 2 0 0 5

Pria-P Wanita-W

P E L A J A R
Pria-P Wanita-W

/
Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-11 Lembar 1/1

DATA DP3
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 TAHUN PENILAIAN NIP PEJABAT PENILAI NAMA PEJABAT PENILAI JABATAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA KESETIAAN PRESTASI KERJA TANGGUNG JAWAB KETAATAN KEJUJURAN 2 TAHUN PENILAIAN NIP PEJABAT PENILAI NAMA PEJABAT PENILAI JABATAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA KESETIAAN PRESTASI KERJA TANGGUNG JAWAB KETAATAN KEJUJURAN 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 1 3 1 7 8 8 3 3 4 2 0 1 1 1 9 7 1 1 2 1 0 1 9 9 8 0 2 1 0 0 1 A B D U L R A H M A N S E A K NIP LAMA M S I 1 3 2 2 0 6 5 7 9

K E T U A J U R U S A N A K U N T A N S I P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N 1 9 6 2 0 9 0 3 1 9 8 9 0 3 1 0 0 4 M S Y A H R U D D I N S T M T M E D A N NIP LAMA 1 3 1 8 5 7 4 7 9

D I R T K U R P O N L E I G T E K N K E D N A E G P O L E I K T E N I K E R I I M N E R I P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N 9 6 , 0 0 8 3 , 0 0 8 1 , 0 0 8 4 , 0 0 8 3 , 0 0 2 0 1 2 1 9 5 9 0 8 0 3 1 9 9 2 0 3 1 0 0 1 P I R M A K E T U A S I B A R A N I J U R U S A N S E NIP LAMA M S A K KERJASAMA PRAKARSA KEPEMIMPINAN 8 3 , 5 0 8 1 , 0 0 8 1 , 5 0

1 3 2 0 0 4 5 2 5

A K U N T A N S I M E D A N NIP LAMA 1 3 1 8 5 7 4 7 9 M E D A N

P O L I T E K N I K M

N E G E R I S T M T

1 9 6 2 0 9 0 3 1 9 8 9 0 3 1 0 0 4 S Y A H R U D D I N

D I R T U P O N L E I G T E K E N E G P O L E I K T E K R N I K E K R N I I M D A N E R I P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N 9 6 , 0 0 8 3 , 0 0 8 1 , 0 0 8 4 , 0 0 8 3 , 0 0 KERJASAMA PRAKARSA KEPEMIMPINAN 8 4 , 0 0 8 1 , 5 0 8 1 , 5 0

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-12 Lembar 1/1

DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA KEGIATAN LOKASI KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN 2 NAMA KEGIATAN LOKASI KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN 3 NAMA KEGIATAN LOKASI KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN 4 NAMA KEGIATAN LOKASI KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN 5 NAMA KEGIATAN LOKASI KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN 6 NAMA KEGIATAN LOKASI KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 1 3 1 7 8 8 3 3 4 L O K A K A R Y A P O L I T E K N I K 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 2 0 0 2 M E D A N 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 2 0 0 8 C E R D A S PENYELENGGARA 1 A S O S I A S I S L T A D O S E N S E I N D O KEDUDUKAN DALAM SEMINAR C E R M A T N E G E R I
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

M E T O D O L O G I N E G E R I PENYELENGGARA 1

P E N E L I T I A N P O L I T E K N I K D O S E N N E G M D N

M E D A N
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

KEDUDUKAN DALAM SEMINAR N A S I O N A L

S E M I N A R

S E R T I K A S I

A K U N T A N S I M E D A N

S U M U T N E G M D N

P O L I T E K N I K 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 2 0 1 0 M E D A N 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 2 0 1 1 M E D A N 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 2 0 1 1 K O N V E N S I J A K A R T A 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 2 0 1 2 WO R K S H O P WO R K S H O P

PENYELENGGARA 5

P O L I T E K N I K

KEDUDUKAN DALAM SEMINAR K U R I K U L U M PENYELENGGARA

Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

P O L I T E K N I K 5 R E P O R T I NG

N E G

M D N

KEDUDUKAN DALAM SEMINAR I N T

Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

F I N A N C I A L PENYELENGGARA 1

S T A N D A R U S U

P A S C A S A R J A N A A K U N T A N S I D A N L S P

KEDUDUKAN DALAM SEMINAR R S K K N I

Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

T E K N I S I I A I 1

PENYELENGGARA

KEDUDUKAN DALAM SEMINAR

Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-13 Lembar 1/1

DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI 2 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI 3 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI 4 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI 5 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 1 3 1 7 8 8 3 3 4 S A T Y A L A N C A N A 1 3 - 0 4 - 2 0 1 1 I N D O N E S I A P R E S I D E N R E P U B L I K I N D O N E S I A K A R Y A S A T Y A X X T A H U N NOMOR 2 9 6 2 5 / 4 / 2 0 1 1

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-14 Lembar 1/1

DATA HUKUMAN DISIPLIN


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 KODE HUKUMAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PEMBUAT SK 2 KODE HUKUMAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PEMBUAT SK 3 KODE HUKUMAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PEMBUAT SK Keterangan *) Hukuman ringan teguran lisan
Hukuman ringan teguran tertulis Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun Hukuman berat pembebasan dari jabatan

1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 1 3 1 7 8 8 3 3 4 *) *) *) TMT BERLAKU TMT BERLAKU TMT BERLAKU -

=11 =12 =13 =21 =22 =23 =31 =32

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-15 Lembar 1/1

DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 TAHUN NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI TANGGAL MULAI NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK 2 TAHUN NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI TANGGAL MULAI NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK 3 TAHUN NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI TANGGAL MULAI NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK 4 TAHUN NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI TANGGAL MULAI NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK TANGGAL SELESAI TANGGAL SELESAI TANGGAL SELESAI TANGGAL SELESAI 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 1 3 1 7 8 8 3 3 4

Form-16 Lembar 1/1

DATA KELUARGA
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: NOMOR 1 2 3 4 5 1 9 5 9 1 2 3 1 1 1 3 1 7 8 8 3 3 4 KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK) E N T E N G E R L A Y A S R U T I A N N A K A T A N A L A N I B R B R NAMA K A R O B R B R K A R O K A R O K A R O HUBUNGAN PEKERJAAN 1 P E T A N I 2 3 4 4 P E T A N I P E T A N I WI R A S WA S T A P E T A N I 1 0 1 0 TGL LAHIR 1 9 3 2 1 9 3 4 1 9 5 4 1 9 6 6 1 9 6 9 JENIS KELAMIN L P P L P KONDISI 9 8 8 0 3 1 0 1 8

P E R A N G I N K A R O

KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK) NOMOR 1 T E N T U 2 3 K U N I N G NAMA S E MB I R I N G B R S I N U H A J I HUBUNGAN PEKERJAAN 1 WI R A S WA S T A 2 4 WI R A S WA S T A WI R A S WA S T A 0 4 3 1 0 6 TGL LAHIR 0 8 1 9 4 1 1 2 0 5 1 9 4 6 1 9 7 3 JENIS KELAMIN L P P KONDISI

S E R T A L I N T A

3-Kakak 4-Adik

Jenis kelamin diisi Laki-laki L Perempuan P

Kondisi diisi Masih hidup Almarhum

1 0

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-17 Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 2 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 3 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 4 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA Tahun Mulai s.d

1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 1 3 1 7 8 8 3 3 4 K E P A L A L A B O R A T O R I U M
Tahun Mulai

K O M P U T E R 2 0 0 9
s.d

0 1 - 0 4 - 2 0 0 9 3 2 0 / K 2 / T U / 2 0 0 9 1 9 0 3 2 0 0 9

2 0 0 9

1 9 5 7 1 1 0 3 1 9 8 5 0 3 1 0 0 2 D I R E K T U R K E P A L A P O L I T E K N I K S T U D I
Tahun Mulai

NIP LAMA N E G E R I 2 0 0 9

1 3 1 4 6 6 2 9 9 M E D A N
s.d

P R O G R A M

A K U N T A N S I 2 0 1 3

0 1 - 1 1 - 2 0 0 9 1 2 4 7 / K 2 / K P / 2 0 0 9 2 6 - 1 0 - 2 0 0 9

1 9 5 7 1 1 0 3 1 9 8 5 0 3 1 0 0 2 D I R E K T U R P O L I T E K N I K
Tahun Mulai

NIP LAMA N E G E R I

1 3 1 4 6 6 2 9 9 M E D A N
s.d

NIP LAMA

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Form-17 Lembar 2/2

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN


Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 5 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 6 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 7 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK PEJABAT PENANDATANGAN SK CATATAN NIP LAMA Tahun Mulai s.d

1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 1 3 1 7 8 8 3 3 4 Tahun Mulai s.d

NIP LAMA

Tahun Mulai

s.d

NIP LAMA

MEDAN, 05 PEBRUARI 2013 PNS yang mengisi

SASTRA KARO-KARO NIP. 19591231 198803 1 018