P. 1
sk pkd watubonang 1

sk pkd watubonang 1

5.0

|Views: 738|Likes:
Dipublikasikan oleh Sugeng Purnomo

More info:

Published by: Sugeng Purnomo on Jul 26, 2009
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/01/2013

pdf

text

original

KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA KECAMATAN KABUPATEN NOMOR : WATUBONANG : TAWANGSARI : SUKOHARJO : 440 / 04 / III / 2009

TENTANG PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD ) NGUDI RAHAYU DESA WATUBONANG

DILAPORKAN TANGGAL NOMOR

: DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO : 13 - 3 – 2009 : / / / 2009

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO KECAMATAN TAWANGSARI

DESA WATUBONANG
Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari telp. (0272) 881337 Tawangsari KEPUTUSAN KEPALA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR : 440 / 04 / III /2009

TENTANG PENYEDIAAN TEMPAT UNTUK PRAKTEK DAN DITEMPATI BAGI BIDAN DESA WATUBONANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA WATUBONANG MENIMBANG : A. BAHWA DALAM RANGKA MENINGKATKAN DESA DERAJAT PERLU KESEHATAN

MASYARAKAT,

MAKA

PEMERINTAH

MENGUPAYAKAN

FASILITAS TEMPAT UNTUK SARANA PELAYANAN KESEHATAN BAGI PETUGAS BIDAN DESA B. BAHWA UNTUK MAKSUD TERSEBUT PERLU DIATUR DAN DITETAPKAN DENGAN KEPUTUSAN KEPALA DESA

MENGINGAT : 1. UNDANG-UNDANG NOMOR 13 TAHUN 1950 TENTANG PEMBENTUKAN DAERAH KABUPATEN DALAM LINGKUNGAN PROPINSI JAWA TENGAH 2. UNDANG-UNDANG NOMOR 23 TAHUN 1992 TENTANG KESEHATAN

(LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1992 NOMOR 100 TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA NOMOR 3495) 3. KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 63 TAHUN 1999 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PEMERINTAH DESA DAN KELURAHAN 4. KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 64 TAHUN 1999 TENTANG PEDOMAN UMUM PENGATURANMENGENAI DESA 5. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 6 TAHUN 2000 TENTANG SUMBER PERATURAN DESA (LEMBARAN DAERAH TAHUN 2000 NOMOR 21 SERI D.21)

6. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 7 TAHUN 2001 TENTANG KEDUDUKAN KEUANGAN KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA (LEMBARAN DAERAH TAHUN 2001 NOMOR 8 SERI D.2) 7. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 7 TAHUN 2001 TENTANG SUMBER PENDAPATAN DAN KEKAYAAN DESA (LEMBARAN DAERAH TAHUN 2000 NOMOR 24 SERI D.24) 8. KEPUTUSAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 71 TAHUN 2001 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 10 TAHUN 2000 TENTANG PENYUSUNAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA (LEMBARAN DAERAH TAHUN 2001 NOMOR 25 SERI D.13)

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN PERTAMA : MENYEDIAKAN FASILITAS TEMPAT UNTUK SARANA PELAYANAN PRAKTEK KESEHATAN UNTUK MASYARAKAT KEDUA : MENYEDIAKAN TANAH PEKARANGAN UNTUK PEMERINTAH DESA WATUBONANG SELUAS : + 100 M UNTUK PRAKTEK DAN TEMPAT TINGGAL BAGI BIDAN DESA NAMA : ANDRI RISNAWATI, Amd.Keb

TEMPAT/TGL LAHIR : SUKOHARJO, 24 OKTOBER 1983 KETIGA : KEPUTUSAN INI MULAI BERLAKU SEJAK TANGGAL DITETAPKAN

DITETAPKAN DI : WATUBONANG PADA TANGGAL : 13 Maret 2009

KEPALA DESA WATUBONANG

MULYADI

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO KECAMATAN TAWANGSARI

DESA WATUBONANG
Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari Telp. (0272) 881337 Sukoharjo KEPUTUSAN KEPALA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR : / / /2009

TENTANG PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD) NGUDI RAHAYU DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO KEPALA DESA WATUBONANG Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di pedesaan terutama ibu dan kelahiran bayi b. Bahwa di desa Watubonang telah mendapat seorang Bidan Desa yang tugasnya menolong warga masyarakat Desa Watubonang dan sekitarnya dalam hal kelahiran bayi, Keluarga Berencana serta Kesehatan Ibu dan Anak c. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa Watubonang Tentang Pembentukan dan Pendirian Poliklinik Desa (PKD) Desa Watubonang 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Pemerintah di Daerah 2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan 4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 623/MenKes/Pers/IX/1980 tentang Wewenang Bidan MEMUTUSKAN Menetapkan : PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD) DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO Pasal 1 Membentuk Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu Desa Watubonang Kecamatan Tawangsari Kabupaten Sukoharjo. Pasal 2 Susunan Pengurus Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu sebagaimana tersebut dalam lampiran I Keputusan ini. Pasal 3 Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu Desa Watubonang Dikelola oleh Bidan, yang berada dibawah LPMD secara administratif bertanggung jawab kepada Kepala Desa Watubonang dan secara teknis/medis bertanggung jawab Kepada Kepala Puskesmas Tawangsari.

Mengingat :

Pasal 4 Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu Desa Watubonang melaksanakan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana serta kesehatan Dasar.

Pasal 5 Pelayanan Bersalin yang dilaksanakan oleh PKD Ngudi Rahayu Desa Watubonang adalah Persalinan Normal. Pasal 6 Dalam Melaksanakan pekerjaan nya, bidan desa wajib melaporkan kegiatannya ke Puskesmas Tawangsari. Pasal 7 Besarnya biaya pelayanan persalinan disesuaikan dengan keadaan sosial ekonomi masyarakat setempat, besarnya ditentukan berdasarkan hasil musyawarah Kepala Desa , BPD dan LPMD. Uraian ada pada lampiran II. Adapun Pembagian Hasil jasa pelayanan diatur berdasarkan musyawarah masyarakat Desa, uraian ada pada lampiran III. Pasal 8 Keputusan ini mulai berlaku sejak di tetapkan

DITETAPKAN DI : WATUBONANG PADA TANGGAL : 13 Maret 2009

KEPALA DESA WATUBONANG

MULYADI

Salinan Keputusan ini dikirim Kepada Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Sukoharjo 2. Camat Tawangsari 3. Kepala Puskesmas Tawangsari 4. Ketua TP.PKK Kecamatan Tawangsari 5. Ketua Umum LPMD Desa Watubonang 6. Ketua TP.PKK Desa Watubonang 7. Para Pengurus bersangkutan 8. Arsip

Lampiran I

: Keputusan Kepala Desa Watubonang Nomor: / / /2009 Tanggal: 13 Maret 2009

SUSUNAN PENGURUS POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD) “ NGUDI RAHAYU “ DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
NO. NAMA JABATAN DALAM PENGURUS 1. 2. ARIJADI SETYANTO, AP Dr. SUGENG PURNOMO Pembina Pengawas CAMAT TAWANGSARI KEPALA PUSKESMAS TAWANGSARI 3. MULYADI Penanggung jawab 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. SUSISNO BASRI LOSO DARMADI SRI HARTATI MADIYONO MENIK SURATI 1. MARJONO 2. KISWANTO 11. 1. GATOT TRIYONO 2. SENEN Ketua I Ketua II Sekretaris I Sekretaris II Bendahara I Bendahara II Seksi Perlengkapan Humas KEPALA DESA WATUBONANG TOKOH MASYARAKAT TOKOH MASYARAKAT KAUR PEMERINTAHAN ANGGOTA BPD KADUS IV KADER POSYANDU KADUS III TOKOH MASYARAKAT KADUS II KADUS I JABATAN DALAM KEDINASAN

Watubonang, 13 Maret 2009 Kepala Desa Watubonang

MULYADI

Lampiran 2 : Keputusan Kepala Desa Watubonag Nomor : / / / 2009 Tanggal: 13 Maret 2009

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI POLIKLINIK DESA “NGUDI RAHAYU” DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
NO 1. 2. 3. 4. JENIS PELAYANAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR IMUNISASI PEMERIKSAAN KEHAMILAN KB Suntik 3 Bln 3 cc Suntik 3 Bln 1 cc Suntik 1 Bln Pil Kombinasi (Planotap) Pil Exluton Pemasangan IUD Lepas IUD Pemasangan IMPLANT Lepas IMPLANT Kondom Kontrol PERSALINAN Non Gakin Paket Perawatan 2 Hari Gakin HECTING Ringan Sedang Berat FISIOTERAPI / PIJAT BAYI TINDIK MEDIKASI LABORATORIUM Tes Kehamilan Gula Darah Asam Urat HB Protein Urine Reduksi TARIF ( Rp ) 10.000 s/d 15.000 10.000 10.000 13.000 15.000 13.000 5.000 15.000 50.000 25.000 50.000 50.000 3.000 15.000 350.000 GRATIS 10.000 15.000 20.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 15.000 10.000 10.000 10.000 Watubonang, 13 Maret 2009 Kepala Desa Watubonang

5.

6.

7. 8. 9. 10.

MULYADI

Lampiran 3

: Keputusan Kepala Desa Watubonang Nomor : / / /2009 Tanggal: 13 Maret 2009

PEMBAGIAN JASA PELAYANAN POLOKLINIK DESA “NGUDI RAHAYU” DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

Semua penerimaan dari biaya pelayanan kesehatan dasar di Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) dibagi dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Penyediaan Obat-obatan 2. Pemeliharaan PKD 3. Jasa Pelaksana Pelayanan ( Bidan Desa ) 4. Kas Desa 50 % 15 % 25 % 10 %

Penerimaan dari Jasa Pelayanan Persalinan dibagi dengan ketentuan sebagai berikut : Jasa Persalinan Paket Obat Perawatan Ibu Perawatan Bayi Makan Kamar Rp. 200.000,Rp. 50.000,Rp. 20.000,Rp. 20.000,Rp. 25.000,Rp. 35.000,- (Kas Desa) Rp. 350.000,-

Watubonang, 13 Maret 2009 Kepala Desa Watubonang

M

KEPUTUSAN KEPALA DESA
DESA KECAMATAN KABUPATEN NOMOR : WATUBONANG : TAWANGSARI : SUKOHARJO : / / / 2009

TENTANG SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PKD “NGUDI RAHAYU” DENGAN POKJA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

DILAPORKAN TANGGAL NOMOR

: DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO : : / / / 2009

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO KECAMATAN TAWANGSARI

DESA WATUBONANG
Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari Telp. (0272) 881337 Sukoharjo KEPUTUSAN KEPALA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR : / / / 2009 TENTANG SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PKD “NGUDI RAHAYU” DENGAN POKJA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO KEPALA DESA WATUBONANG Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di pedesan terutama ibu dan kelahiran bayi b. Bahwa di desa Watubonang telah mendapat seorang Bidan Desa yang tugasnya menolong warga masyarakat Desa Watubonang dan sekitarnya dalam hal kelahiran bayi, Keluarga Berencana serta Kesehatan Ibu dan Anak c. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa Watubonang Tentang Surat Perjanjian Kerjasama PKD “ NGUDI RAHAYU “ DENGAN Pokja Desa Watubonang Kecamatan Tawangsari Kabupaten Sukoharjo. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Pemerintah di Daerah 2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan 4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 623/MenKes/Pers/IX/1980 tentang Wewenang Bidan Memutuskan : SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PKD “NGUDI RAHAYU” DENGAN POKJA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

Pada Hari ini Jumat Tanggal 13 Maret 2009, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ANDRI RISNAWATI, Amd.Keb NIP : 114.047.5862 Jabatan : Bidan Desa Watubonang Bertindak atas nama pemberi pelayanan PKD dan untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU 2. Nama : SUSISNO BASRI Jabatan : KETUA Bertindak atas nama pengguna pelayanan, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1 TUJUAN a. Memberikan pelayanan yang responsie, yaitu pelayanan kesehatan yang betul-betul diperlukan masyarakat. b. Memberikan pelayanan yang transparan, yaitu pelayanan yang secara luas dapat diketahui dengan mudah oleh masyarakat, baik jenis, prosedur, waktu dan biaya Pelayanan. c. Memberikan pelayanan yang akuntable, yaitu pelayanan yang secara kelembagaan dapat memberikan laporan secara periodik, baik laporan administrasi kegiatan maupun laporan keuangan. Pasal 2 DASAR KERJASAMA a. Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor : SE / 10 / M.PAN / 07 / 2005, tentang Prioritas Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik. b. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 564 / MENKES / VIII / 2006, tentang Pembentukan Desa Siaga Pasal 3 KERJASAMA a. Ruang Lingkup Kerjasama ini meliputi Jadwal dan Jenis Pelayanan, Alur Pelayanan, Alur Rujukan, Alur Penyuluhan dan Alur Pengaduan b. Kerjasama ini ber sifst periodik yang dapat di tinjau / di perbaharui setiap 2 (Dua) tahun sejak penandatanganan surat perjanjian ini dan atas persetujuan kedua belah pihak dapat diperpanjang lagi bilamana diperlukan Pasal 4 RUANG LINGKUP PIHAK KESATU bersidia membantu PIHAK KEDUA dalam penyelenggaraan Pelayanan kesehatan kepada masyarakat Desa Watubonang Kecamatan Tawangsari meliputi : a. Pelayanan Kesehatan Umum b. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan c. Pelayanan Persalinan Dan kasus Urgen d. Pelayanan Imunisasi e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) f. Survey KLB, wabah dan faktor resiko g. Promosi Kesehatan, Penyuluhan, Kesehatan Lingkungan, Pos UKK h. Warung Obat Desa Pasal 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU 1. PIHAK KESATU berkewajiban untuk : a. Berdomisili di Desa b. Memberikan pelayanan sesuai standart pelayanan, baik didalam maupun diluar gedung c. Memberikan penjelasan / informasi kepada pasien d. Menindak lanjuti aduan e. Laporan kegiatan rutin ke puskesmas dan pertanggung jawaban kepada POKJA Desa 2. PIHAK KESATU berhak untuk : a. Mendapatkan fasilitas tempat tinggal di Desa b. Mendapatkan perlindungan dan pembelan hukum tatkala menghadapi kasus dalam menjalankan tugas pelayanan

c. Mendapat jasa pelayanan d. Mendapatkan fasilitas minimal peralatan pelayanan e. Mendapatkan pembinaan teknis dari Puskesmas / DKK

Pasal 6 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 1. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk : a. Membayar jasa pelayanan sesuai tarip PerDes (Peraturan Desa) yang di tentukan b. Mentaati Peraturan PKD (Sesuai Standart pelayanan) c. Mengisi Form Survey kepuasan pelayanan untuk perbaikan pelayanan (jika diperlukan) d. Memberikan keterangan sejelas-jelasnya dan jujur tentang keluhannya e. Bersedia mengisi Informed consent pada jenis pelayanan tertentu 2. PIHAK KEDUA Berhak untuk : a. Mendapatkan pelayanan yang sesuai standart b. Melakukan komplain (Sampaian Aduan) terhadap pelayanan yang kurang memuaskan (tidak Sesuai Standart) c. Mendapatkan informasi yang jelas atas hasil pemeriksaan / konsultasinya sesuai dengan kode etik dan informasi yang jelas atas prosedur pelayanan PKD d. Mendapatkan perlindungan dan penjelasan hukum e. Mendapatkan pelayanan dengan ramah, santun, dan tidak diskriminatif Pasal 7 SANKSI – SANKSI 1. BAGI PETUGAS a. Bisa berbentuk teguran ringan (lisan atau tertulis) sampai dengan sanksi administratif b. Berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku (Pidana dan atau Perdata)

2. BAGI PENGGUNA a. Jika tidak memenuhi administratif dan etika / moral, maka pasien diberi teguran / saran, dan edukasi b. Berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku (Pidana dan atau Perdata) Pasal 8 LAIN – LAIN a. Hal-hal yang bersifat teknis sebagai tindak lanjut dari kerjasama ini akan diatur kemudian b. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditinjau sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak c. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditanda tangani untuk kurun waktu 2 (dua) tahun dan dapat diperbaharui atas kesepakatan kedua belah pihak Perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak rangkap 2 (Dua) dengan materai cukup yang memenuhi kekuatan hukum sama.

DITETAPKAN DI : WATUBONANG PADA TANGGAL : 13 Maret 2009 PIHAK KEDUA Ketua Pokja Desa Watubonang PIHAK KESATU Bidan Desa Watubonang

SUSISNIO BASRI Mengetahui: Kepala Desa Watubonang

ANDRI RISNAWATI, AM.Keb

Kepala Puskesmas Tawangsari

MULYADI

dr SUGENG PURNOMO PETUGAS PELAKSANA HARIAN PKD “NGUDI RAHAYU”

DESA WATUBONANG, KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO

NO 1.

NAMA ANDRI RISNAWATI

JABATAN Bidan Desa

TUGAS POKOK  Memberikan pelayanan KIA, KB, Imunisasi, Konseling, Pelayanan Kesehatan Umum  Melaksanakan survey KLB / wabah dan faktor resiko  Melaksanakan promkes/penyuluhan  Melaksanakan Posyandu  Melaksanakan Puskesling  Pembinaan Kader  Membantu Administrasi PKD  Membantu Melaksanakan Survey KLB / Wabah dan Faktor resiko  Membantu melaksanakan Promkes / penyuluhan  Membantu Pelaksanaan Posyandu

2.

SUMIRAH SRI MULYANI

Kader Posyandu

Watubonang, 13 Maret 2009 Kepala Desa Watubonang

MULYADI

Lampiran 1 Surat perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD “NGUDI RAHAYU” Desa Watubonang Nomor : / / /2009 Tanggal : 13 Maret 2009

JADWAL PELAYANAN PKD N O 1. 2. 3. JENIS PELAYANAN Pelayanan Umum HARI Senin – Sabtu JAM 16.00 – 19.00 16.00 – 19.00 24 Jam TEMPAT PKD PKD PKD dan rumah Pasien PKD Posyandu PKD Posyandu Desa PETUGAS TARIF

4. 5. 6.

Pemeriksaan Senin – Sabtu Kehamilan Pertolongan Isidensial Persalinan dan kasus Urgen Pelayanan Senin – Sabtu Imunisasi Pelayanan KB Senin – Sabtu Survey KLB/Wabah faktor resiko Isidensial dan

Bidan dan Sesuai Kader Perdes Bidan dan Sesuai Kader Perdes Bidan Sesuai Perdes Bidan dan Kader Bidan dan Kader Pokja Desa Sehat, Bidan desa, Petugas Pusk, Kader, Perangkat desa Pokja Desa Sehat, Bidan desa, Petugas Pusk, Kader, Perangkat desa Pokja Desa Sehat, Bidan Desa, Kader Bidan, Petugas puskesmas Bidan Sesuai Perdes Sesuai Perdes -

16.00 –19.00 16.00 – 19.00 24 Jam

7.

Promkes/ Penyuluhan kesehatan

Isidensial 1 minggu sekali

Desa

-

8.

Posyandu

Sesuai Jadwal

Sesuai Jadwal

Desa

-

9.

Puskesling

Selasa, Kamis,Sabtu

09.00–11.00

PKD

10. 11.

Pijat bayi

Selasa, Rabu, 16.00 – 19.00 Kamis Pembinaan Kader Setiap tanggal 13.00 – 15.00 Posyandu 12

PKD Balai Desa

Bidan, Pokja desa Sehat, TP PKK

Lampiran 2 Surat perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD “NGUDI RAHAYU” Desa Watubonang Nomor : / / / 2009 Tanggal : 13 Maret 2009

ALUR PELAYANAN PKD UMUM, KEHAMILAN, PERSALINAN, IMINISASI DAN KB

PASIEN DATANG KE PELAYANAN PKD

MENDAFTAR

ANTRI

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

OBAT

KONSULTASI

ADMINISTRASI

DIRUJUK

DI PULANGKAN

Lampiran 2 Surat perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD “NGUDI RAHAYU” Desa Watubonang Nomor : / / / 2009 Tanggal : 13 Maret 2009

ALUR PENGADUAN PELAYANAN PKD
MASYARAKAT

UNIT PENGADUAN

POKJA DESA SEHAT

KLARIFIKASI

TINDAK LANJUT

JAWABAN KE MASYARAKAT

TERTULIS

LISAN

Lampiran 3 Surat perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD “NGUDI RAHAYU” Desa Watubonang Nomor : / / / 2009 Tanggal : 13 Maret 2009

ALUR RUJUKAN PKD

PASIEN

PKD

SURAT RUJUKAN

DITANGANI

AMBULAN DESA / MANDIRI

RUMAH SAKIT

PUSKESMAS

Lampiran 4 Surat perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD “NGUDI RAHAYU” Desa Watubonang Nomor : / / / 2009 Tanggal : 13 Maret 209

ALUR PENYULUHAN / SURVEILANS PKD

MASYARAKAT / PROGRAM PEMERINTAH

POKJA DESA SEHAT

PELAKSANAAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA
DESA KECAMATAN KABUPATEN NOMOR : WATUBONANG : TAWANGSARI : SUKOHARJO : / / / 2009

TENTANG

PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DAN DONOR DARAH DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

DILAPORKAN TANGGAL NOMOR

: DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO : : / / / 2009

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO KECAMATAN TAWANGSARI

DESA WATUBONANG
Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari Telp. (0272) 881337 Sukoharjo KEPUTUSAN KEPALA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR : / / /2009

TENTANG PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO KEPALA DESA WATUBONANG MENIMBANG : a. Bahwa untuk mendukung Gerakan Sayang Ibu di desa Watubonang b. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan anka kematian ibu dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya desa Watubonang Sehat tahun 2010. c. Bahwa untuik maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa Tentang Pembentukan Ambulan Desa. MENGINGAT : 1. Undang – undang nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok – pokok Pemerintah di daerah 2. Undang – undang nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 3. Undang – undang nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan MEMUTUSKAN MENETAPKAN : PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO Pasal 1 Pembentukan ambulan desa merupakan wujud partisipasi masyarakat dalam penyediaaan sarana transportsi untuk mengantar ke tempat pelayanan kesehatan yang dibutuhkan. Pasal 2 Perihal kendaraan maupun mobil yang digunakan sebagai embulans desa adalah milik warga desa kateguhan yang sudah melalui kesepakatan antar desa dan pemilik kendaraan , bahwa kendaraan/mobil bersedia untuk dipakai sewaktu-waktu sebagai ambulan desa sebagai tersebut dalam lampiran keputusan ini. Pasal 3 Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Watubonang Pada Tanggal : 13 Maret 2009 Kepala Desa Watubonang

MULYADI

Lampiran Nomor Tanggal

: Surat Keputusan Kepala Desa : / / / 2009 : 13 Maret 2009

DAFTAR KENDARAAN YANG DIGUNAKAN SEBAGAI AMBULAN DESA
TANDA TANGAN PERSETUJUAN PEMILIK

NO 1.

NAMA PEMILIK GATOT TRIYONO

JENIS MOBIL KIJANG

NO POLISI AD 8533 LT

2.

MARJONO

CARRY

AD 1720 LK

3.

MADIYONO

KIJANG

AD 9182 PB

Watubonang, 13 Maret 2009 Kepala Desa Watubonang

MULYADI

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO KECAMATAN TAWANGSARI

DESA WATUBONANG
Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari Telp. (0272) 881337 KEPUTUSAN KEPALA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR : / / /2009

TENTANG PEMBENTUKAN PENDONOR DARAH DI DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA WATUBONANG

MENIMBANG : d. Bahwa untuk mendukung Gerakan Sayang Ibu di desa Watubonang e. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan anka kematian ibu dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya desa Watubonang Sehat tahun 2010. f. Bahwa untuik maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa Tentang Pembentukan Ambulan Desa.

MENGINGAT : 4. Undang – undang nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok – pokok Pemerintah di daerah 5. Undang – undang nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 6. Undang – undang nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan

MEMUTUSKAN MENETAPKAN : PEMBENTUKAN DONOR DARAH SIAGA DI DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO Pasal 1 Penggalangan calon donor darah merupakan wujud partisipasi masyarakat desa Watubonang dalam membantu menyediakan darah bagi masyarakat yang membutuhkan donor darah sewaktu-waktu

Pasal 2 Penggalangan donor darah dikoordinir oleh Pokja Desa Sehat Dan PKD dari anggota masyarakat yang menyatakan bersedia untuk menjadi calon pendonor darah di desa Watubonang dengan data terlampir pada lampiran surat keputusan ini.

Pasal 3 Masyarakat dapat menghubungi PKD atau Pokja desa dalam memperoleh data calon pendonor yang sesuai kebutuhan.

Pasal 4 Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Watubonang Pada Tanggal : 13 Maret 2009 Kepala Desa Watubonang

MULYADI

Lampiran Nomor Tanggal

: Surat Keputusan Kepala Desa : / / / 2009 : 13 Maret 2009

DAFTAR NAMA CALON PENDONOR DARAH DESA WATUBONANG
NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. NAMA Gatot Triyono Darmadi Menik Surati Sri Hartatik Senen Kema Nani S Sigit Eko Yuwono Heni Purwanti Nur Faizah Jumeno Marjono Sri Mulyono Sukarno Gesang Suliyem Mujiati Candra swastila Wilarto Sugeng Lasiyo Kamiyem UMUR 32 35 36 32 43 33 34 28 33 37 43 44 46 45 43 16 46 28 42 41 ALAMAT Sumberan Muningan Rt 03/I Watulumbung Rt 01/X Ngasinan Rt 01/IV Watubonang Rt 02/II Tengklik Rt 02/II Tengklik Rt 02/II Ngasinan Rt 01/IV Ngasinan Rt 01/IV Ngasinan Rt 01/IV Tengklik Rt 04/V Ngasinan Rt 01/IV Tengklik Rt 02/V Tengklik Rt 02/V Tengklik Rt 02/V Ngasinan Rt 01/IV Tengklik Rt 02/V Tengklik Rt 02/V Ngasinan Rt 01/IV Tengklik Rt 02/V GOL DARAH O AB B O B O AB O O O AB O B O A A O O AB AB KET 081329742690 081329924562 08112634383 085293888729 081393034626 081225864386 081393099920 085647157922 08179478275 085293888729 081393799703

Watubonang, 13 Maret 2009 Kepala Desa Watubonang

MULYADI

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->