LAPORAN KASUS PSIKOTIK GANGGUAN PSIKOTIK NON ORGANIK YTT (F29)

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. A Jenis Kelamin : laki-laki Umur : 22 tahun Agama : Islam Status : Belum Menikah Pekerjaan : Tidak ada Alamat : Jl. A. Malla Watampone Kab. Bone Pendidikan : S1 Masuk RSKD Provinsi Sulawesi Selatan ke-1 pada tanggal 14 September 2012 Alloanamnesis diperoleh dari : Nama : Ny.S Pendidikan : S2 Pekerjaan : Guru Alamat : Jl. Andi Malla Watampone Kab. Bone Hubungan : Ipar

LAPORAN PSIKIATRIK I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan Utama dan Alasan MRSJ/terapi: Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang: a. Keluhan dan Gejala: Pasien masuk rumah sakit untuk yang pertama kalinya dengan keluhan mengamuk yang dialami sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengamuk dengan merusak barang-barang,memukul keluarganya jika keinginannya tidak di ikuti. Bahkan pasien sampai memukul tetangganya dengan botol

tanpa alasan. Pasien juga tampak bicara dan tertawa sendiri. Pasien sering jalan keluar rumah tanpa tujuan dan tidur di luar rumah. Menurut keluarga pasien, 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mulai sering membakar kemenyan. Pasien juga sering merasa curiga dengan

tetangganya karena pasien merasa tetangganya membicarakan tentang dirinya dan ingin mencelakainya. Pasien mengatakan sering melihat

bayangan-bayangan laki-laki dan perempuan yang tampak sedang berperang. Pasien sering juga mendengar suara-suara yang orang yang sedang berperang dan ingin mencelakainya.

b. Hendaya / Disfungsi : Hendaya Sosial : (+) Hendaya pekerjaan : (+) Hendaya penggunaan waktu senggang : (+)

c. Faktor stressor psikososial: Tidak jelas

d. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya: Trauma kepala (-), Infeksi (-), Kejang (-), Alkohol (+), NAPZA (-), Rokok (+) C. Riwayat Gangguan sebelumnya: Pada tahun 2009 pasien mengalami keluhan yang sama yaitu mengamuk dan pasien dibawa berobat jalan di psikiater. Riwayat pengobatan tidak jelas dan berapa lama.Setelah sembuh pasien tidak berobat lagi. Saat sembuh pasien bisa menyelesaikan kuliah S1nya di STIE Makassar dan sempat bekerja dikapal.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi: a. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien lahir di Bone pada tanggal 17 Oktober 1989, Lahir normal, cukup bulan dan ditolong oleh dukun. Pada saat hamil ibu pasien tidak mengalami permasalahan dalam persalinan, cedera atau kecatatan kelahiran. Pasien merupakan anak yang diinginkan. b. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3) tahun Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik dan sama dengan anak seusianya. C. Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun) Pasien masuk SD pada saat berumur 6 tahun dan tamat pada umur 12 tahun. Hubungan pasien dengan teman sebayanya baik. D. Riwayat masa kanak-kanak akhir/pubertas/remaja (12-18 tahun) Pasien tamat SMA. Hubungan dengan teman-teman pasien cukup baik. E. Riwayat masa dewasa (18 tahun keatas) Pasien menyelesaikan kuliah S1. Hubungan dengan teman-teman pasien cukup baik. F. Riwayat pekerjaan: Pasien pernah bekerja dikapal. G. Riwayat pendidikan: Pendidikan terakhir pasien adalah S1 H. Riwayat perkawinan: Pasien belum menikah I. Riwayat Kehidupan Keluarga: Pasien anak ke 3 dari 4 bersaudara ( Lk,Lk,Lk,Pr ) Hubungan dengan keluarga baik Riwayat keluarga yang menderita keluhan yang sama tidak ada J. Situasi Sekarang : Saat ini pasien tinggal dirumah bersama kedua orangtuanya. K. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya:

Saat ini pasien merasa dirinya tidak sakit dan tidak perlu mendapat pengobatan.

AUTOANAMNESA DM : Selamat malam, maaf mengganggu pak, nama saya Anty, saya dokter muda yang bertugas disini, boleh saya tau siapa namanya pak? ? P DM P DM : : : : iya, nama saya A dok, Bagaimana kabarnya hari ini pak? Baik dok. Pak A maaf saya mengganggu, saya ingin bertanya beberapa

pertanyaan sama pak A. bisa pak? P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM : : : : : : : : : : : : : : : : : : iye dok, bisa ji.. Bapak tau berapa umurnya sekarang ? 22 tahun dok tanggal berapa bapak lahir pak? tanggal 17 oktober tahun berapa pak? mmm tahun 1989.. pak, kenapa bapak sampai dbawa kesini? nda tau juga,yang jelas sering berontak.. kenapa bapak berontak? itu,,karena pilih kasih ki orang tua ku.. kenapa bisa bapak merasa orang tua bapak pilih kasih? nda tau juga,,perasaanku bilang.. sama siapa orang tua bapak pilih kasih?sama saudara ta? iya.. dari kapan bapak rasa orang tua bapak begitu? emm dari waktu tamat sekolah baru lanjut kuliah.. bapak kuliah dimana?

P DM P DM P DM P DM P

: : : : : : : : :

STIE Makassar bapak kuliah sampai selesai ? iyaa dok,selesai ka S1. bapak sempat bekerja? iaa,,kerja dikapal.. pernah bapak mendengar suara-suara juga? iye dok, selalu saya dengar dok.. sampai sekarang biasa masih didengar itu suara-suara pak? Masih dok tapi ndak terlalu kudengar mi, hilang mi sekarang,,nanti muncul lagi..

DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM

: : : : : : : : : : : : : : : : : : :

suaranya siapa bapak dengar? nda tau sapa,,biasa banyak orang, apa yang dibicarakan suara-suara itu? ya,kayak disuruhka bikin sesuatu dok.. apa yang biasa disuruhkan sama suara-suara yang bapak dengar? nda tau mi dok.. bapak lihat itu orang yang bapak dengar suaranya? nda ji dok,, mulai kapan bapak dengar suara-suara? nda tau dok,muncul sendiri ji.. bapak tau ini dimana? dirumah sakit dok.. bapak tau ini rumah sakit apa? hmm rumah sakit,,nda tau dok.. bapak tau ini hari apa? jumat kayaknya dok.. kapan bapak mulai berhenti bekerja pak? lupa dok.. katanya bapak sering bakar kemenyan dirumah pak?

P DM P DM P DM P DM P

: : : : : : : : :

saya dok?eh iya dok pernah.. ada apa sampai bapak bakar kemenyan? biasa suara itu yang suruh.. bapak tau siapa yang suruh? nda tau dok,, pernah bapak melihat bayangan-bayangan? biasa dok, bayangan seperti apa yang bapak lihat? nda tau juga seperti apa...kabur...campur-campur..laki-laki dan perempuan ..banyak..

DM P DM P DM

: : : : :

bapak lihat apa yang mereka lakukan? mereka seperti bertarung.. jadi bapak kayak penonton disitu? iya dok bapak tidak mendengar suara-suara yang lain kalau kita lihat bayangan-bayangan orang bertarung?

P DM P DM P DM P DM P DM P DM P

: : : : : : : : : : : : :

biasa dok,,katanya mau ka dicelakai.. dicelakai bagaimana? nda tau juga dok. bapak tau siapa itu orang? nda saya tau,,orangji bilang.. orang siapa? nda tau dok.. bapak sudah menikah? belumpi bapak tinggal sama siapa dirumah pak? ? Sama orang tuaku ji,,ada juga kakakku. kalau bapak keluar dari sini,apa yang akan bapak lakukan? nda tau mi juga dok..mauka cari kerja dok..cari kehidupan..

DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P :

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

katanyabapak pernah memukul orang pakai botol pak? ada dulu.. siapa itu pak? teman.. kenapa di pukul temannya pak? tidak ji,,perasaanku jii.. maksudnya perasaan pak? Iya dok,perasaanku jengkel.. kenapabisa bapak jengkel sama temannya pak? tidak ji dok,,kayaknya dia mau celakai ka siapa yang bilang sama bapak bgt? ada orang yang bilang dok.. bapak tau siapa yang blg?di depan bapak dia blg? tidak ji dok,,perasaankuu jii.. bapak suka curiga sama orang? biasanya dok,,mereka ceritai ka.. bapak tau diceritai apa? nda saya tau juga dok,,pokoknya na ceritaika saja.. bagaimana tidurnya selama ini pak? gelisah dok apa yang bapak pikir sampai tidurnya gelisah? pekerjaan dok,biasa klo tidak bisa ka tidur buka ka laptop..suka ka tulis cerita,,

DM P :

cerita apa biasanya di tulis pak? peperangan dok atau apa sembarang saya tulis,,kayak sejarah begitu dok.

DM

bapak tau caranya memakai laptop pak?bagaimana caranya pakai laptop pak?

dikasih nyala laptopnya,kalo sudah muncul desktop abis itu buka Microsoft wordabis itu diketik mi..

DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM : : : : : :

bapak tahu ini tahun berapa pak? tahun 2012 mungkin dok

bapak bisa menghitung? bisa ji..

kalo 50-7 berapa pak? mmm 43 dok..

43-7? 36 dok?

kalo 36-7? mm dua puluh eh nda tau dok..

Pak A masih bapak ingat nama saya ? hmmm anty dok??

ok pak..Terima kasih pak A sudah bersedia saya tanya-tanya,maaf sudah mengganggu waktu istirahatnya Pak..selamat malam..

iyee dok..

II. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum: a. Penampilan : Tampak seorang laki-laki, berkulit sawo matang, memakai baju kaos kemeja pendek warrna biru garis-garis,celana panjang,perawatan diri cukup. b. Kesadaran: berubah c. Perilaku dan aktivitas psikomotor Saat wawancara pasien duduk tenang dilantai sambil memegang kepalanya. d. Pembicaraan

Spontan, lancar, intonasi biasa e. Sikap terhadap pemeriksa Cukup kooperatif B. Keadaan Afektif (mood), Perasaan dan Empati: a. Mood : b. Afek sulit dinilai

: tumpul tidak dapat dirabarasakan

c. Empati :

d. Keserasian : tidak serasi C. Fungsi Intelektual (kognitif) a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: sesuai taraf pendidikannya b. Daya Konsentrasi : cukup c. Orientasi : Waktu Tempat Orang : baik : baik : baik

d. Daya ingat: Jangka panjang Jangka pendek Segera : baik : baik : baik

e. Pikiran abstrak : baik f. Bakat kreatif : tidak ada g. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup

D. Gangguan Persepsi a. Halusinasi : Visual : melihat bayangan orang banyak,laki-laki dan perempuan Auditorik : mendengar suara-suara seperti orang sedang berperang.

b. Ilusi : tidak ada c. Depersonalisasi : tidak ada d. Derealisasi : tidak ada E. Proses Berfikir a. Arus pikiran a. Produktivitas : cukup b. Kontinuitas : relevan dan koharen c. Hendaya berbahasa : tidak ada b. Isi pikiran a. Preokupasi : tidak ada b. Gangguan isi pikiran : Ideas of reference (+) pasien merasa diceritai oleh tetangganya.Ide-ide curiga (+) pasien merasa tetangganya ingin mencelakai dirinya. F. Pengendalian Impuls : cukup G. Daya Nilai a. Norma Sosial : Terganggu b. Uji daya Nilai : Terganggu c. Penilaian Realitas : Terganggu

H. Tilikan (Insight) : Derajat 1 (pasien menyangkal penuh dirinya sakit) I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Pemeriksaan Status Internus

.Keadaan

pasien

tampak

tidak

sakit.

Tingkat

kesadaran

penuh

(composmentis), tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 76x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 36,5C.

B. Pemeriksaan Status Neurologis GCS E4M6V5 pupil bulat isokor,reflex cahaya langsung dan tidak langsung dalam batas normal.

IV. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang laki-laki, berumur 22 tahun datang kerumah sakit untuk pertama kalinya dengan keluhan sering mengamuk. yang dialami sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengamuk dengan merusak barang-barang,memukul keluarganya, bahkan pasien sampai memukul tetangganya dengan botol tanpa alasan. Pasien juga tampak bicara dan tertawa sendiri. Pasien sering jalan keluar rumah tanpa tujuan dan tidur di luar rumah. Menurut keluarga pasien, 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mulai sering membakar kemenyan. Pasien juga sering merasa curiga dengan tetangganya karena pasien merasa tetangganya Pasien mengatakan

membicarakan tentang dirinya dan ingin mencelakainya.

sering melihat bayangan-bayangan laki-laki dan perempuan yang tampak sedang berperang. Pasien sering juga mendengar suara-suara yang orang yang sedang berperang. Pada pemeriksaan status mental tampak seorang laki-laki, berkulit sawo matang, memakai baju kaos kemeja pendek warrna biru garis-garis,celana

panjang,perawatan diri cukup Kesadaran berubah. Mood sulit dinilai. Afek tumpul, empati tidak dapat dirabarasakan, tidak serasi. Fungsi kognitif cukup.Pikiran abstrak baik. Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan halisinasi visual. produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren. Gangguan isi pikir berupa idea of reference dan ide-ide curiga. Taraf pendidikan sesuai,

orientasi cukup, daya ingat jangka panjang baik, jangka pendek baik, jangka segera baik. Pengendalian impuls cukup. Daya nilai terganggu. Tilikan 1 (penyangkalan penuh dirinya sakit). Dapat dipercaya.

V. EVALUASI MULTI AKSIAL Aksis I : Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis serta pemeriksaan status mental ditemukan gejala klinis yang bermakna berupa mengamuk, memecahkan barang-barang,sehingga menimbulkan penderitaan dalam kehidupan pribadi pasien dan orang-orang disekitarnya. Serta menimbulkan hendaya dalam fungsi sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi visual dan halusinasi auditorik, ideas of reference dan ide curiga sehingga didiagnosa gangguan jiwa psikotik. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dapat disingkirkan dan didiagnosis gangguan jiwa psikotik non organik (F29) Aksis II :

Ciri kepribadian pasien tidak khas. Aksis III :

Tidak ditemukan kelainan organobiologik Aksis IV :

Stressor psikososial dari gangguan yang dialami sekarang tidak jelas. Aksis V :

GAF Scale 50-41 : gejala berat (serious), disabilitas berat.

VI. DAFTAR PROBLEM A. Organobiologik : tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien

memerlukan psikofarmakologi B. Psikologik : ditemukan hendaya berat dalam menilai realitas berupa

halusinasi auditorik dan visual serta gangguan isi pikir berupa ideas of reference dan ide-ide curiga sehingga perlu psikoterapi. C. Sosiologik : ditemukan hendaya berat dalam bidang sosial pekerjaan dan waktu senggang sehingga pasien memerlukan sosioterapi.

VII.

PROGNOSIS

Prognosis pada pasien ini adalah dubia et malam Faktor pendukung: Gejala yang menonjol adalah gejala positif Dukungan keluarga baik Pendidikan cukup baik

Faktor penghambat: Perjalanan penyakit yang lama Faktor psikososial tidak jelas VIII. RENCANA TERAPI A. Farmakoterapi : Haloperidol 1,5 mg 3x1 Chlorpromazine 100 mg 1x1 B. Psikoterapi : a. Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati pasien

b. Konseling : memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya dan memahami kondisi dirinya lebih baik dan menganjurkan untuk berobat teratur C. Sosioterapi : menjelaskan kepada keluarga dan orang-orang disekitar pasien tentang penyakitnya agar memberi dorongan dan dukungan kepada pasien untuk dapat sembuh.

IX. FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan menilai perkembangan penyakitnya serta menilai efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan timbulnya efek samping obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Menurut buku Pedoman Penggolongan dan Diagnostik Gangguan Jiwa (PPDGJ-III), gangguan jiwa adalah sindrom atau pola perilaku atau psikologi seseorang, yang secara klinis cukup bermakna, dan yang khas berkaitan dengan suatu gejala penderitaan (disstres) atau hendaya (disability) di dalam satu atau lebih fungsi yang penting dari manusia. Pada gangguan psikotik gejalanya seperti halusinasi, waham, perilaku kataton, perilaku kacau, pembicaraan

kacau yang pada umumnya (tidak selalu) disertai tilikan yang buruk. Gejala psikotik mendominasi gambaran klinisnya baik dalam intensitas dan lama perjalanan penyakit. Diagnosis gangguan psikotik non organikdapat ditegakkan jika

gangguan psikotik tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20) atau untuk gangguan afektif yang bertipe psikotik (F30-F39) dan gangguan-gangguan psikotik yang tidak memenuhi criteria gejala untuk gangguan waham menetap (F22).