PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA USIA 75 TAHUN DENGAN PENYAKIT JANTUNG KORONER

Disusun oleh :

Aulya G9911112026

Pembimbing : dr. Aminan, Sp. JP NIP :19650718 200312 1 004

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI & KEDOKTERAN VASKULER FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD SRAGEN SRAGEN

2013 STATUS PASIEN A. Anamnesis 1. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku Status Perkawinan Pekerjaan No. Rekam Medis Tanggal Masuk Diagnosis Masuk Diagnosis Akhir 2. Keluhan Utama 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan rujukan dari puskesmas Sine. Pasien tidak dapat berkomunikasi, (Alloanamnesis). sehingga anamnesis terfokus pada keterangan keluarga Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan utama sesak. : Ny. M : 75 tahun : Perempuan : Ngrendeng RT 01/01 Sine, Ngawi. : Islam : Jawa : Menikah :: 184239 : 25 Mei 2013 (9.56 WIB) : Infark Miokard Akut anterior : Penyakit jantung koroner : Sesak nafas

Sesak dirasakan sejak sehari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien tiba-tiba lemas, meracau, dan nafas tampak berat oleh keluarga pasien diantar ke puskesmas terdekat. Di puskesmas di cek tensi 90/60. Karena konsidi yang semakin memburuk pasien dirujuk ke RS dr.Soehadi Prijonegosro sragen.

4. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat tekanan darah tinggi b. Riwayat sakit gula c. Riwayat keluhan serupa d. Riwayat alergi e. Riwayat stroke : (+) > 10 tahun, tidak terkontrol : disangkal : disangkal : disangkal. : disangkal.

5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga a. Riwayat sakit darah tinggi b. Riwayat sakit gula : disangkal. : disangkal.

c. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal 6. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok b. Riwayat olahraga : disangkal : pasien jarang berolah raga.

7. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi Pasien tinggal bersama anak dan mantunya, saat ini sudah tidak bekerja. Pasien makan sehari tiga kali, porsi sedang. 8. Anamnesis Sistem a. Keluhan utama b. Sistem saraf pusat c. Mata d. Hidung e. Telinga : sesak nafas : pusing (-), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (-). : pandangan berkunang-kunang (-), ikterik (-),pandangan dobel (-), pandangan berputar (-),pandangan kabur (-). : mimisan (-), pilek (-). : pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

f. Mulut g. Tenggorokan h. Sistem respirasi

: sariawan (-), luka pada sudut bibir(-), gusiberdarah (-), mulut kering (-). : sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-). : sesak napas (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), tidur mendengkur (-).

i. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada menjalar (-), sesak napas saat beraktivitas (+), berdebar-debar (+), keringat dingin (+). j. Sistem gastrointestinal : mual (+), nafsu makan berkurang (+), muntah (+), sakit perut (-), susah BAB (-),sebah (-), nyeri ulu hati (-), kembung (-), tinjawarna coklat kekuningan (-). k. Sistem muskuloskeletal : lemas (+), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-). l. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), air kencing berwarna merah (-),nyeri saat kencing (-),darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), kencing sedikit (-). m.Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), bengkak (-), sakit sendi (-), panas(-), berkeringat (-). n. Ekstremitas bawah : bekas luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), mati rasa (-), bengkak (-). o. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (+), mengigau (+), emosi takstabil (-), menggigil (-). p. Sistem integumentum : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-). B. Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada tanggal 30 Mei 2013. 1. Keadaan umum 2. Tanda vital Tensi Respirasi Nadi : 140/85 mmHg : 24 kali per menit. : 112 kali per menit. : keadaan umum pasien sedang, E4V4M6, gizi kesan cukup.

Suhu Berat badan Tinggi badan 3. Kulit 4. Kepala 5. Mata

: 36,7 C. : 40 kg : 143 cm : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-). : mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), luka(-). : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter (3mm/3mm),reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).

6. Telinga 7. Hidung 8. Mulut 9. Leher 10. Thoraks 11. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi pendengaran (-). : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi penghidung baik. : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat(-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-). : JVP R+2 cm-H20, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-). : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),sela iga melebar (-). : iktus kordis tidak tampak. : iktus kordis tidak kuat angkat. : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra. Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra. Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra. Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea midclavicularis sinistra batas jantung kesan melebar.

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (+) Sistolik

12. Pulmo a. Depan Inspeksi Palpasi : Statis Dinamis : Statis Dinamis Perkusi : Kanan Kiri : normochest, simetris. : pengembangan dada kanan = kiri : simetris : pergerakan kanan = kiri : sonor. : sonor. pekak absolut di SIC VI Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing(-), ronki basah kasar (-), ronkibasah halus (-) basal paru. Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-) basal paru. b. Belakang Inspeksi : Statis Dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi : Kanan : Statis Dinamis : normochest, simetri, sela iga tidak melebar, retraksi (-). : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksiinterkostalis (-). : simetris : fremitus raba kanan= kiri : sonor, peranjakan diafragma sebesar 2 cm. : suara dasar vesikuler (normal),wheezing (-), ronki basah kasar (-) ronki basah halus (-).

fremitus raba kanan = kiri

Batas paru hepar: pekak relatif di SIC V

Kiri

: suara dasar vesikuler (normal),wheezing (-), ronki basah kasar (-) ronki basah halus (-).

13. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 15. Ekstremitas Superior dekstra : oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik(-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-). Superior sinistra : oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik (-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-). Inferior dekstra : oedem (-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik(-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-). Inferior sinistra : oedem (-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik(-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-). C. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Patologi Klinik (25 Mei 2013) Parameter Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Hasil 10,8 34,3 3,64 10,90 Nilai Normal 12,2-18,1 37,7-53,7 4,04-6,13 4,5-11,5 Satuan g/Dl % 106/L 103/L : dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik(-) : bising usus (+) normal. : tympani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-). : supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.

14. Sitem genitourinaria : ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).

Trombosit GDS SGOT SGPT Ureum Creatinin Natrium Kalium Chlorida Calcium 2. Hasil EKG (25-30 Mei 2013) Hasil EKG 25 MEI 2013

274 147 196 114 57,0 1,32 126,4 1,630 97,67 0,964

150-450 75-160 0-37 0-42 10-50 0,6-1,1 135-150 3,5-5,1 98-109 1,1-1,4

103/L mg/dL U/L U/L mg/dL mg/dL Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L

Heart rate Irama Axis Kesan

: 122 x/menit : Ventrikel takikardi : Deviasi kiri : AMI anterior

Hasil EKG (26 Mei 2013)

Heart rate Irama Axis Kesan

: 75-125 x/menit : PVC : Normoaxis : AMI anteroseptal, Iskemik anterolateral

Hasil EKG (27 Mei 2013)

Heart rate Irama Axis Kesan

: 68-110 x/menit : PVC : Normoaxis : Iskemik anterior

Hasil EKG 28 Mei 2013

Heart rate Irama Axis Kesan

: 70-119 x/menit : PVC : Normoaxis : AMI anteroseptal; LVH

Hasil EKG 29 Mei 2013

Heart rate Irama

: 171 x/menit : AF

10

Axis Kesan D. Resume Pasien

: Normoaxis : Iskemik high lateral, Iskemik anterolateral, Omi antero-septal merupakan rujukan dari puskesmas Sine. Pasien tidak dapat sehingga anamnesis terfokus pada keterangan keluarga

berkomunikasi,

(Alloanamnesis). Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan utama sesak. Sesak dirasakan sejak sehari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien tiba-tiba lemas, meracau, dan nafas tampak berat oleh keluarga pasien diantar ke puskesmas terdekat. Di puskesmas di cek tensi 90/60. Karena konsidi yang semakin memburuk pasien dirujuk ke RS dr.Soehadi Prijonegosro sragen. Dari pemeriksaan fisik didapatkan laju nafas 24x/menit, batas jantung kesan melebar, bising sistolik. Pemeriksaan EKG terakhir didapatkan LVH; Iskemik high lateral, Iskemik anterolateral, Omi antero-septal dengan evolusi EKG. E. Diagnosis 1. Diagnosis masuk Penyakit Jantung Koroner 2. Diagnosis Jantung Diagnosis anatomi Diagnosis etiologi : Stenosis LCX, Oklusi LAD, LVH : PJK

Diagnosis fungsional : Unsteable Angina F. Terapi 1. Non-medikamentosa Bed rest total O2 3 liter per menit. Diet rendah lemak, tinggi serat dan protein. 2. Medikamentosa

11

 Infus RL + sohobion (amp) 20 tpm Infus RL + KCL flash (25mEq) 20 tpm Infus RL + invicolt (1000mEq) 20 tpm Injeksi ceftriaxon 1gr/ 24 jam Injeksi ranitidin amp/12 jam Tyarit 200mg 3x1 Aspilet 1x 160mg Clopidogrel 1x75mg Simvastatin 1x20mg G. Planning 1. Echocardiography 2. Cek lab H. Monitoring Evaluasi 1. Vital Sign 2. EKG 3. Balance cairan dan diuresis I. Prognosis Ad Vitam Ad Sanam : dubia ad malam : dubia ad malam.

Ad Fungsionam : dubia ad malam.

12