Kepada Yth. : Bapak Dekan FKIP Universitas Sebelas Maret Surakarta.

Untuk memenuhi persyaratan lampiran gaji untuk tunjangan anak yang menjadi tanggungan, yang berumur antara 21 25 tahun maka dengan hormat kami mohon surat keterangan masih kuliah bagi anak saya tersebut di bawah ini :

1. Nama Mahasiswa 2. Umur / Tanggal 3. NIM 4. Program Jurusan 5. Tahun ajaran / semester 6. Status mahasiswa 7. Beasiswa 8. Nama Orang Tua 9. NIP / NRP 10. Pangkat / golongan 11. Pekerjaan 12. Pensiun sendiri 13. No. Buku Pembayaran Pensiun

: : : : : : Nikah / Belum Nikah *). : Dapat / Tidak Dapat * ). : : : : : :

Apabila keterangan / data di atas tidak benar, kami bersedia menanggung akibatnya. Surakarta, Orang tua,

________________________

*) Coret yang tidak perlu Melapirkan foto copy Kartu Keluarga ( KK )

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jln. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271) 648939,669124 Website : http//www.fkip.uns.ac.id E-mail : fkip@fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama / NIP 2. Pangkat, Golongan / Ruang 3. Jabatan 4. Pada /H27.1.2/KM/200

: Dra. Ning Yuliastuti / 131470927 : Pembina Tk. I / IV - b : Kepala Bagian Tata Usaha : FKIP Universitas Sebelas Maret

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa: 5. Nama mahasiswa : 6. NIM / Program / Jurusan : 7. Tingkat / Semester : 8. Pada Tahun ajaran : Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan UNS. Orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah : 9. Nama : 10. NIP / NRP 11. Pangkat / Golongan / Ruang : 12. Instansi 13. Pensiun / Janda 14. Buku Pembayaran Pensiun No.

: : : :

Mahasiswa tersebut di atas benar-benar menjadi tanggungan orang tua / wali, belum menikah, dan tidak memperoleh beasiswa atau ikatan Dinas. Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi permintaan yang bersangkutan sebagai lampiran pengusulan tunjangan anak. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar sehingga mengakibatkan kerugian Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menaggung kerugian tersebut. Surakarta, Kepala Bagian Tata Usaha,

Dra. Ning Yuliastuti NIP 19570721 198503 2 0001 Acuan = Lampiran surat edaran bersama Menteri Keuangan dan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara nomkor : SE-138.DJA/1.o/7/80,19/SE/1980 tanggal 7 juli 1980 SEKPN Surakarta Nomor : 012/SE/KPN/1980 tanggal 23 Juli 1980 Tunjukkan kartu identitas anda !