Anda di halaman 1dari 31

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: Sabtu, 1 Desember 2012

SMF ILMU PENYAKIT MATA Rumah Sakit MataDr. Yap

Nama NIM Dr. Pembimbing Fak. Kedokteran

: Yani Hartiwi : 11-2011-237 : dr. Enni Cahyani P. Sp. M, M.Kes : UKRIDA

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS Nama Umur : An. D : 10 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Agama Pekerjaan Alamat : Islam : Pelajar : Jl. Lesanpura Purwokerto

II.

ANAMNESIS Dilakukan Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 27 November 2012

Keluhan Utama: Mata kiri buram seperti ada yang menutupi dibagian tengah sejak satu tahun SMRS.
1

Keluhan tambahan: Tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang: Satu tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan pandangan kabur. Mata kiri buram seperti ada tirai yang menutupi bagian tengah. Pasien menyangkal adanya mata merah, nyeri pada mata, air mata berlebihan, kotoran mata berlebih, rasa berpasir pada mata, gatal pada mata, pusing, mual, muntah, melihat kilatan-kilatan cahaya, dan distorsi bentuk. Ibu pasien memberi tahu bahwa dua tahun yang lalu pasien pernah terkena bola kaki dua kali di mata kirinya. Pada awalnya pasien tidak mengelukan apa-apa, mata tidak merah, keluar air, tidak terasa pusing, dan tidak mual muntah. Setelah beberapa hari pasien memberitahu bahwa pasien melihat adanya kilatan-kilatan cahaya. Pasien tidak pernah mengeluh penglihatan kabur sebelumnya. Karena keluhannya bertambah berat dan mengganggu aktivitas sehari-hari, maka keluarga pasien membawa pasien ke dokter mata di Purwokerto. Dokter menyarankan paisen untuk segera dioperasi. Pasien dirujuk ke Rumah Sakit Mata Dr. Yap Yogyakarta.

Riwayat Penyakit Dahulu a. Umum DM Asma Maag Alergi obat : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada

b. Mata Riwayat penggunaan kaca mata Riwayat operasi mata Riwayat trauma mata : (-) : (-) : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: Di anggota keluarga tidak pernah menderita hal serupa. Ayah pasien menderita asma. Tidak ada yang menderita diabetes melitus dan hipertensi.

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Baik Kesadaran Tanda Vital : Compos Mentis : Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Kepala Mulut THT Jantung Paru Abdomen Ekstremitas KGB : Normocephali : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : 110/70 mmHg : 98 x/menit : 16 x/menit : 36,3 0C

B. STATUS OFTALMOLOGIKUS

KETERANGAN 1. VISUS Aksis Visus Koreksi Addisi

OD

OS

6/9 Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3/60 Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Distansia Pupil Kacamata Lama

Tidak dilakukan Tidak ada

Tidak dilakukan Tidak ada

2. KEDUDUKAN BOLA MATA Eksoftalmos Enoftalmos Deviasi Gerakan Bola Mata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Bebas ke segala arah Tidak ada Tidak ada Tidak ada Bebas ke segala arah

3. SUPERSILIA Warna Simetris Hitam Simetris Hitam Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR Edema Nyeri tekan Ektropion Entropion Blefarospasme Trikiasis Sikatriks Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidakada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Fissura palpebra Ptosis Hordeolum Kalazion

Tidak dilakukan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak dilakukan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

5.

KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR Hiperemis Folikel Papil Sikatriks Anemis Kemosis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI Sekret Injeksi Konjungtiva Injeksi Siliar Injeksi Subkonjungtiva Pterigium Pinguekula Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Nevus Pigmentosus Kista Dermoid

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

7. SISTEM LAKRIMALIS Punctum Lakrimalis Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8. SKLERA Warna Ikterik Nyeri Tekan Putih Tidak Ada Tidak dilakukan Putih Tidak ada Tidak dilakukan

9. KORNEA Kejernihan Permukaan Ukuran Sensibilitas Infiltrat Keratik Presipitat Sikatriks Jernih Licin 11 mm (+) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Jernih Licin 11 mm (+) Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Ulkus Perforasi Arkus Senilis Edema Tes Placido

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak dilakukan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak dilakukan

10. BILIK MATA DEPAN Kedalaman Kejernihan Hifema Hipopion Efek Tyndall Dalam Jernih Tidak ada Tidak ada Tidak dilakukan Dalam Jernih Tidak ada Tidak ada Tidak dilakukan

11. IRIS Warna Kripte Sinekia Koloboma Coklat Ada Tidak ada Tidak ada Coklat Ada Tidak ada Tidak ada

12. PUPIL Letak Bentuk Ukuran Refleks Cahaya Langsung Refleks Cahaya Tak Langsung Ditengah Bulat 3 mm Ditengah Bulat 3 mm

Positif

Positif

Positif

Positif

13. LENSA Kejernihan Letak Shadow Test Jernih Di tengah Tidak dilakukan Jernih Di tengah Tidak dilakukan

14.

BADAN KACA Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kejernihan

15. FUNDUS OKULI Batas Refleks fundus Rasio Arteri :Vena Tegas Positif 3:1 Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

C/D Ratio

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tampak membran abu-abu merah merah muda yang menutupi gambaran

Warna Eksudat Perdarahan Sikatriks Ablasio

Merah kekuningan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

vaskuler koroid Tidak ada Tidak ada Tidak ada ada

16. PALPASI Nyeri Tekan Massa Tumor Tensi Okuli Tonometri Schiotz Tidak ada Tidak ada 16 Tidak dilakukan Tidak ada Tidak ada 11 Tidak dilakukan

17.

KAMPUS VISI Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Konfrontasi

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27 November 2012

HEMATOLOGI Hematologi Rutin Hematologi Lengkap Hemoglobin Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC RDW Leukosit Hitung jenis Eosinofil Basofil Neutrofil batang Neutrofil segmen Limfosit Monosit :3% :0% :0% : 33 % : 60 % :4% : 243 000 / uL : 13,0 g/dl : 4.62 x 106 / uL : 41,6 % : 90,0 fL : 28,2 pg : 31,3 g/dL : 11.4 % : 6400 / uL

Trombosit Faal Hemostasis Protrombin Time (PT) Pasien Kontrol

: 12.2 detik : 12.5 detik

10

APTT Pasien Kontrol : 29.4 detik : 29.7 detik

KIMIA KLINIK Fungsi Hati SGOT SGPT HbsAg Fungsi Ginjal Ureum Serum Kreatinin Elektrolit Panel Elektrolit Natrium Kalium Chlorida : 141 mEq/L : 4.6 mEq/L : 99.8 mEq/L : 25.2 mg/dl : 1.05 mg/dl : 25.2 U/L : 25.6 U/L : (-)

V.

RESUME Satu tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan pandangan kabur. Mata kiri buram seperti ada tirai yang menutupi bagian tengah. Ibu pasien memberi tahu bahwa dua tahun yang lalu pasien pernah terkena bola kaki dua kali di mata kirinya. Pada awalnya pasien tidak mengelukan apa-apa, namun setelah beberapa hari pasien memberitahu bahwa pasien melihat adanya kilatan-kilatan cahaya. Karena keluhannya bertambah berat dan mengganggu aktivitas sehari-hari, maka keluarga pasien membawa
11

pasien ke dokter mata di Purwokerto. Dokter menyarankan paisen untuk segera dioperasi. Pasien dirujuk ke Rumah Sakit Mata Dr. Yap Yogyakarta.

Dari pemeriksaan fisik mata :

OD Visus 6/9 (perbaikan dengan pinhole), pupil bulat, refleks cahaya (+), hitam dan terletak di sentral, lensa jernih, refleks fundus (+), retina dalam keadaan baik.

OS Visus 3/60, pupil bulat, refleks cahaya (+), hitam dan terletak di sentral, lensa jernih, refleks fundus sulit dinilai, tampak membran abu-abu merah merah muda yang menutupi gambaran vaskuler koroid.

VI.

DIAGNOSIS KERJA OS Ablasio Retina Rhegmatogenosa Dasar: Dari anamnesis : Mata kiri buram seperti ada tirai yang menutupi bagian tengah. Ibu pasien memberi tahu bahwa dua tahun yang lalu pasien pernah terkena bola kaki dua kali di mata kirinya. Ada riwayat fotopsia. Dari pemeriksaan fisik mata : Refleks fundus sulit dinilai. Tampak membran abu-abu merah merah muda yang menutupi gambaran vaskuler koroid

VII.

DIAGNOSIS BANDING (-)

VIII.

PEMERIKSAAN ANJURAN Ofhtalmoskopi indirek USG B-SCAN

12

IX.

PENATALAKSANAAN Operasi Scleral Buckle

IX.

PROGNOSIS OKULO DEXTRA (OD) Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : : : Bonam Bonam Bonam OKULO SINISTRA (OS) Malam Dubia ad malam Dubia ad malam

13

BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN Istilah ablasio retina (retinal detachment) menandakan pemisahan retina yaitu fotoreseptor dan lapisan bagian dalam, dari epitel pigmen retina dibawahnya. Terdapat tiga jenis utama : ablasio regmatogenosa, ablasio traksi dan ablasio serosa atau hemoragik. Ablasio retina merupakan suatu keadaan dimana terpisahnya sel kerucut dan sel batang retina dari sel epitel pigmen retina. Pada keadaan ini sel epitel pigmen masih melekat erat dengan membrana Bruch. Sesungguhnya antara sel kerucut dan sel batang retina tidak terdapat suatu perlekatan structural dengan koroid atau pigmen epitel, sehingga merupakan titik lemah yang potensial untuk lepas secara embriologis. Bentuk tersering dari ketiga jenis ablasio retina adalah ablasio retina regmatogenosa. Menurut penelitian, di Amerika Serikat insiden ablasio retina 1 dalam 15.000 populasi dengan prevalensi 0,3%. Sedangkan insiden per tahun kira-kira 1 diantara 10.000 orang dan lebih sering terjadi pada usia lanjut kira-kira umur 40-70 tahun. Pasien dengan miopia yang tinggi (>6D) memiliki 5% kemungkinan resiko terjadinya ablasio retina, afakia sekitar 2%, komplikasi ekstraksi katarak dengan hilangnya vitreus dapat meningkatkan angka kejadian ablasio hingga 10%.

ANATOMI RETINA Retina merupakan selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan dan terdiri atas beberapa lapis yang melapisi bagian dalam dua pertiga belakang bola mata. Retina membentang ke depan hampir sama jauhnya dengan korpus siliare, dan berakhir di tepi ora serrata.

14

Gambar 1. Anatomi retina Lapisan-lapisan retina mulai dari sisi dalamnya adalah sebagai berikut: 1. Membran limitans interna, merupakan membran hialin antara retina dan vitreous. 2. Lapisan serabut saraf, merupakan akson-akson sel ganglion menuju saraf ke arah saraf optic. 3. Lapisan sel ganglion, merupakan badan sel dari neuron kedua. 4. Lapisan pleksiform dalam, merupakan lapisan aseluler tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion. 5. Lapisan inti dalam, merupakan badan sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller. 6. Lapisan pleksiform luar, merupakan tempat sinaps sel fotoresptor dengan sel bipolar dan sel horizontal. 7. Lapisan inti luar, merupakan lapisan inti sel kerucut dan sel batang. 8. Membran limitans eksterna, merupakan membran ilusi. 9. Lapisan fotoreseptor, terdiri dari sel batang dan kerucut. 10. Lapisan epitel pigmen retina, merupakan batas antara retina dan koroid

15

Gambar 2. Lapisan retina

Pembuluh darah di dalam retina merupakan cabang arteri oftalmika, arteri retina sentral masuk retina melalui papil saraf optic yang akan memberikan nutrisi dalam retina. Lapisan luar retina atau sel kerucut dan batang mendapat nutrisi dari koroid.

Gambar 3. Gambaran retina normal

FISIOLOGI RETINA Retina adalah jaringan paling kompleks di mata. Untuk melihat, mata harus berfungsi sebagai suatu alat optis, sebagai suatu reseptor kompleks, dan sebagai suatu transducer yang efektif. Sel-sel batang dan kerucut di lapisan fotoreseptor mampu mengubah rangsangan cahaya menjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh lapisan serat saraf retina melalui saraf optikus

16

dan akhirnya ke korteks penglihatan. Makula bertanggung jawab untuk ketajaman penglihatan yang terbaik dan untuk penglihatan warna, dan sebagian besar selnya adalah sel kerucut. Di fovea sentralis, terdapat hubungan hampir 1:1 antara fotoreseptor kerucut, sel ganglionnya, dan serat saraf keluar, dan hal ini menjamin penglihatan yang paling tajam. Macula terutama digunakan untuk penglihatan sentral dan warna (penglihatan fotopik) sedangkan bagian retina lainnya, yang sebagian besar terdiri dari fotoreseptor batang, digunakan terutama untuk penglihatan perifer dan malam (skotopik). Fotoreseptor kerucut dan batang terletak di lapisan terluar yang avaskuler pada retina sensorik dan merupakan tempat berlangsungnya reaksi kimia yang mencetuskan proses penglihatan. Setiap sel fotoreseptor kerucut mengandung rodopsin, yang merupakan suatu pigmen penglihatan fotosensitif yang terbentuk sewaktu molekul protein opsin bergabung

dengan 11-sis-retinal. Sewaktu foton cahaya diserap oleh rodopsin, 11-sis-retinal segera mengalami isomerisasi menjadi bentuk all-trans. Rodopsin adalah suatu glikolipid membran yang separuhnya terbenam di lempeng membran lapis ganda pada segmen paling luar fotoreseptor. Penglihatan skotopik seluruhnya diperantarai oleh fotoreseptor sel batang. Pada bentuk penglihatan adaptasi gelap ini, terlihat bermacam-macam nuansa abu-abu, tetapi warna tidak dapat dibedakan. Penglihatan siang hari terutama diperantarai oleh fotoreseptor kerucut, jika senja hari diperantarai oleh kombinasi sel kerucut dan batang, dan penglihatan malam oleh fotoreseptor batang.

DEFINISI ABLASIO RETINA Ablasio retina adalah suatu keadaan terpisahnya sel kerucut dan batang retina dari sel epitel pigmen retina. Pada keadaan ini sel epitel pigmen masih melekat erat dengan membrane Bruch.

17

ETIOLOGI 1. Robekan retina 2. Tarikan dari jaringan di badan kaca 3. Desakan tumor, cairan, nanah ataupun darah.

KLSIFIKASI Terdapat tiga jenis utama : ablasio regmatogenosa, ablasio traksi dan ablasio serosa atau hemoragik. 1. Ablasio Retina Regmatogenosa Merupakan bentuk tersering dari ablasio retina. Pada ablasio retina regmatogenosa dimana ablasi terjadi akibat adanya robekan di retina sehingga cairan masuk ke belakang antara sel pigmen epitel dengan retina. Terjadi pendorongan retina oleh badan kaca cair (fluid vitreous) yang masuk melalui robekan atau lubang pada retina ke rongga subretina sehingga mengapungkan retina dan terlepas dari lapis epitel pigmen koroid. Mata yang berisiko untuk terjadinya ablasi retina adalah mata dengan myopia tinggi, pascaretinitis, dan retina yang memperlihatkan degenerasi di bagian perifer, 50% ablasi yang timbul pada afakia. Ablasio retina akan memberikan gejala terdapatnya gangguan penglihatan yang kadang-kadang terlihat sebagai tirai yang menutup, terdapatnya ada riwayat pijaran api (fotopsia) pada lapangan penglihatan. Letak pemutusan retina bervariasi sesuai dengan jenis : Robekan tapal kuda sering terjadi pada kuadran superotemporal, lubang atrofi di kuadran temporal,dan dialysis retina di kuadran inferotemporal. Apabila terdapat robekan retina multipel maka defek biasanya terletak 90 satu sama lain.

18

Gambar 4. Robekan tapal kuda

Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat retina yang terangkat berwarna pucat dengan pembuluh darah diatasnya dan terlihat adanya robekan retina berwarna merah.

2. Ablasio Retina Traksi Merupakan jenis tersering kedua, dan terutama disebabkan oleh retinopati diabetes proliferatif, vitreoretinopati proliferatif, retinopati pada prematuritas, atau trauma mata. Ablasio retina karena traksi khas memiliki permukaan yang lebih konkaf dan cenderung lebih lokal, biasanya tidak meluas ke ora seratta. Pada ablasi ini lepasnya jaringan retina akibat tarikan jaringan parut pada badan kaca yang akan mengakibatkan ablasi retina, dan penglihatan turun tanpa rasa sakit.

Gambar 6. Ablasio retina traksi


19

3. Ablasio Retina Serosa Atau Hemoragik (Ablasio Retina Eksudatif) Ablasio ini adalah hasil dari penimbunan cairan dibawah retina sensorik, dan terutama disebabkan oleh penyakit epitel pigmen retina dan koroid. Penyakit degenerative, inflamasi, dan infeksi yang terbatas pada macula termasuk neovaskularisasi subretina yang disebabkan oleh berbagai macam hal, mungkin berkaitan dengan ablasio retina jenis ini.

Gambar 7. Ablasio retina serosa

DIAGNOSIS Tabel 1. Gambaran Diagnosis Dari Tiga Tipe Ablasio Retina Regmatogenus Riwayat penyakit Afakia, myopia, trauma tumpul, photopsia, floaters, gangguan lapangan pandang yang progresif, dengan keadaan umum baik. Terjadi pada 90-95 % kasus Meluas dari oral ke discus, batas dan permukaan cembung Traksi Diabetes, premature,trauma tembus, penyakit sel sabit, oklusi vena. Eksudatif Factor-faktor sistemik seperti hipertensi maligna, eklampsia, gagal ginjal.

Kerusakan retina

Kerusakan primer tidak ada Tidak meluas menuju ora, dapat sentral atau

Tidak ada

Perluasan ablasi

Tergantung volume dan gravitasi, perluasan menuju oral bervariasi,


20

tergantung gravitasi

perifer

dapat sentral atau perifer Smoothly elevated bullae, biasanya tanpa lipatan

Pergerakan retina

Bergelombang atau terlipat

Retina tegang, batas dan permukaan cekung, Meningkat pada titik tarikan Garis pembatas

Bukti kronis

Terdapat garis pembatas, makrosis intra retinal, atropik retina Terlihat pada 70 % kasus Sineretik, PVD, tarikan pada lapisan yang robek Jernih

Tidak ada

Pigmen pada vitreous

Terlihat pada kasus trauma Penarikan vitreoretinal

Tidak ada

Perubahan vitreous

Tidak ada, kecuali pada uveitis

Cairan sub retinal

Jernih atau tidak ada perpindahan

Dapat keruh dan berpindah secara cepat tergantung pada perubahan posisi kepala. Bisa ada Bervariasi Transluminasi terblok apabila ditemukan lesi pigmen koroid Uveitis, metastasis tumor, melanoma maligna, retinoblastoma, hemangioma koroid, makulopati eksudatif senilis, ablasi eksudatif post cryotherapi atau dyathermi.
21

Massa koroid Tekanan intraocular Transluminasi

Tidak ada Rendah Normal

Tidak ada Normal Normal

Keaadan yang menyebabkan ablasio

Robeknya retina

Retinopati diabetikum proliferative, post traumatis vitreous traction

Pemeriksaan: 1. Pemeriksaan tajam penglihatan 2. Pemeriksaan lapangan pandang 3. Memeriksa apakah ada tanda-tanda trauma 4. Periksa reaksi pupil. Dilatasi pupil yang menetap mengindikasikan adanya trauma. 5. Pemeriksaan slit lamp; anterior segmen biasanya normal, pemeriksaan vitreous untuk mencari tanda pigmen atau tobacco dust, ini merupakan patognomonis dari ablasio retina pada 75 % kasus. 6. Periksa tekanan bola mata. 7. Pemeriksaan fundus dengan oftalmoskop (pupil harus dalam keadaan berdilatasi)

PENATALAKSAAN Non Bedah 1. Fotokoagulasi laser Prinsip penggunaan sinar laser dalam penanganan kelainan retina adalah diserapnya cahaya yang berasal dari sinar laser dengan panjang gelombang tertentu oleh pigmen-pigmen yang terdapat pada retina yang kemudian diubah menjadi panas. Penyerapan panas paling banyak terjadi pada lapisan epitel pigmen retina yang mengandung banyak pigmen melanin. Kenaikan suhu sebesar 10 200C, sudah dapat menimbulkan koagulasi protein jaringan retina. Pigmen-pigmen pada retina yang dapat menyerap energi cahaya yang berasal dari sinar laser adalah; melanin, hemoglobin, serta xantofil yang terdapat pada makula. Masing-masing pigmen tersebut mempunyai sensitifitas yang berbeda-beda untuk laser dengan panjang gelombang yang berbeda. Aplikasi sinar laser dapat melalui slit lamp, endovitreal probe, atau oftalmoskop indirek. Kombinasi panas yang tinggi dan gelembung kejut yang dihasilkan oleh laser ini dapat digunakan untuk mengiris struktur halus di dalam mata. Kegunaan alat ini pada

22

segmen posterior mata adalah untuk meniris atau memotong membran intraokuler, tarikan vitrous dan untuk mengatasi perdarahan premakula. Terapi laser ini tidak efektif bila terdapat perdarahan vitreous atau kekeruhan vitreous. Lensa kontak yang khusus dan pupil yang maksimal diperlakukan untuk tindakan ini. 2. Injeksi intravitreal Injeksi intravitreal mempunyai keunggulan dibandingkan beberapa cara aplikasi obat yang lain, diantaranya adalah kemampuannya untuk mencapai efek terapetik yang diinginkan dengan efek toksik sistematik yang sangan minimal. Disamping manfaatnya yang telah banyak dilaporkan, injeksi intra vitreal juga menimbulkan risiko terjadinya beberapa efek samping dan komplikasi, diantaranya yang paling berat adalah terjadinya infeksi atau endoftalmitis Vitreous merupakan suatu jelly hidrofilik yang terdiri dari 99% air dan 1% kolagen dan asam hialuronat. Walaupun telah banyak penelitian baik pada binatang maupun pada manumur, tetapi farmakokinetika obat yang disuntikan intravitreal masih belum banyak diketahui. Obat yang disuntikan kedalam rongga vitreous akan bergerak atau berpindah tempat ke plasma melalui segmen depan mata (melewati kamera okuli posterior) route anterior, serta retina (route posterior) dengan menembus sawar darah-retina. Distribusi dan eliminasi obat yang disuntikan intravitreal dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain adalah (1) adanya perubahan anatomis maupun fisiologis mata, serta (2) besarnya (berat molekul) obat yang disuntikkan. Vitrektomi, afakia, atau pseudafakia telah terbukti meningkatkan distribusi dan clearance obat dari rongga vitreus. Adanya infeksi atau peradangan (misalnya endoftalmitis) juga akan meningkatkan klirens obat. Obat-obat yang diberikan secara intravitreal antara lain; (1) kortikosteroid, (2) antibiotika dan anti virus, dan (3) obat-obatan anti VEGF. Triamcinolone acetatonide merupakan kortikosteroid yang sering digunakan secara intravitreal, dan telah dilaporkan digunakan pada penanganan; (1) edem makula dan eksudat keras yang padat pada retinopati diabetikum, (2) edem makula pada oklusi vena retina baik sentral maupun cabangnya, (3) edem makula pada uveitis, (4) edem makula kistoid pasca bedah katarak, (5) neovaskularisasi koroid pada degenerasi makula terkait umur, (6) penyakit Eale, serta (7) sebagai terapi tambahan pada endoftalmitis pasca bedah.
23

Mekanisme kerja triamcinolone acetonide diduga antara lain adalah sebagai antiinflamasi, penghambat VEGF, pemacu proses difusi, serta memperbaiki fungsi sawar darah-retina melalui penurunan permeabilitas kapiler. Injeksi antibiotika intravitreal merupakan pilihan penanganan terhadap endoftalmitis pasca bedah dengan ketajaman penglihatan yang masih 1/300 atau lebih baik dari itu, serta untuk pencegahan endoftalmitis pada trauma tembus mata, terutama yang disertai dengan retensi benda asing intraokuler. Obat-obatan antivirus juga dapat diberikan secara intravitreal untuk penanganan infeksi virus pada retina, misalnya korioretinitis cytomegalo virus dan penderita HIV. Obat-obatan anti VEGF seperti rhanibizumab, pegabtanip, dan bevacizumab diberikan intravitreal untuk menangani neovaskularisasi baik pada koroid maupun retina, untuk kasus-kasus AMD, retinopati diabetika; serta edem makula karena kelainan vaskular retina. 3. Terapi fotodinamik (photodinamic therapy, PDT) Terapi fotodinamik merupakan suatu terapi yang relatif selektif untuk menangani neovaskularisasi koroid atau beberapa kelainan neoplastik. Terapi ini melibatkan bahan tertentu yang diaktivasi oleh cahaya yang menimbulkan molekul oksigen yang terkait oleh jaringan sehingga menyebabkan kerusakan oksidatif pada jaringan target tersebut. Bahan tersebut dinamakan photosensitizer. Pada tahap pertama, disuntikan

photosensitizer secara intavena, kemudian ditunggu beberapa saat agar bahan dapat terakumulasi dan berikatan secara spesifik dengan jaringan target. Pada tahap kedua dilakukan penyinaran sinar dengan panjang gelombang tertentu. Reaksi antara sinar dengan bahan photosensitizer akan menghasilkan molekul oksigen singlet dan hidroxyl yang menyebabkan kerusakan oksidatif pada jaringan target.

Bedah 1. Scleral buckling Untuk bertahun-tahun, scleral buckling telah menjadi perawatan standar untuk retina-retina yang terlepas (detached retinas). Operasi dilaksanakan di dalam suatu ruang operasi rumah sakit dengan pembiusan umum atau lokal. Beberapa pasien tinggal semalam dirumah sakit (inpatient), dimana yang lainnya pulang kerumah pada hari yang sama (outpatient). Ahli bedah mengidentifikasi lubang-lubang atau robekan-robekan
24

melalui operating microscope atau suatu lampu kepala yang difokuskan (indirect ophthalmoscope). Lubang atau robekan kemudian disegel/ditutup,

dengan diathermy (suatu aliran listrik yang memanaskan jaringan), sebuah cryoprobe (freezing), atau sebuah laser. Ini berakibat pada jaringan parut yang kemudian terbentuk sekitar robekan retina untuk memelihara itu tertutup secara permanen, sehingga cairan tidak dapat lagi melewati dan dibelakang retina. Sebuah scleral buckle, yang terbuat dari silikon, plastik, atau spons, kemudian dijahit pada dinding luar mata (sclera). Buckle adalah seperti suatu cinch yang ketat atau sabuk sekitar mata. Aplikasi ini menekan mata sehingga lubang atau robekan pada retina ditekan pada dinding luar sclera mata, yang telah ditekuk oleh buckle. Buckle dapat ditinggalkan pada tempatnya secara permanen. Dia biasanya tidak terlihat karena buckle diletakkan setengah jalan sekitar belakang mata (posteriorly) dan tertutup oleh conjunctiva (penutup luar yang bening dari mata), yang dengan hati-hati dijahit diatasnya. Menekan mata dengan buckle juga mengurangi kemungkinan penarikan kemudian hari oleh vitreous pada retina. Sebuah sayatan kecil pada sclera mengizinkan ahli bedah untuk mengalirkan beberapa cairan yang telah melaluinya dan berada dibelakang retina. Pengangkatan cairan ini mengizinkan retina untuk merata pada dinding belakang mata. Sebuah gelembung gas atau udara dapat ditempatkan kedalam rongga vitreous untuk membantu mempertahankan lubang atau robekan pada posisi yang sesuai pada scleral buckle hingga luka parut telah terjadi. Prosedur ini dapat memerlukan posisi khusus dari kepala pasien (seperti melihat kebawah) sehingga gelembung dapat naik dan menutup retakan pada retina lebih baik. Pasien mungkin harus berjalan, makan, dan tidur dengan kepala menghadap kebawah untuk dua sampai empat minggu untuk mencapai hasil yang diinginkan. Prosedur skelera buckling telah terbukti efektif untuk menangani kasus ablasi retina rhegmatogen. Identasi skelera yang diakibatkan oleh buckle yang dipasang akan mendekatkan retina sensorik dari lapisan pigmen retina dan mengendorkan tarikan vitreous pada robekan. Apabila robekan retina telah menutup, maka cairan subretina akan diabsorbsi, tapi kadang kala diperluakan drainase apabila retina amat menonjol (cairan subretina cukup banyak). Penutupan robekan retina dilakukan dengan melekatkan kembali retina sensoris pada epitel pigmen retina dengan menimbulkan
25

trauma termal baik panas maupun dingin dengan menggunakan kriopeksi, diatermi atau fotokoagulasi. Identasi sklera dapat dilakukan dengan pemasangan eksoplant, implan atau pemasangan circumferential buckle yang terbuat dari silikon mengelilingi bola mata. Pemsangan eksoplant memungkinkan terjadinya identasi sklera tanpa harus dilakukan diseksi sklera sehingga cara ini merupakan cara yang banyak dipakai. Eksoplant dapat berupa busa silikon atau silikon padat yang tersedia dalam berbagai bentuk dan ukuran. Eksoplant dapat dieratkan pada sklera dengan jahitan sklera.

Gambar 7. Skleral buckling

2. Pneumatic retinopexy Pneumatic retinopexy adalah sebuah metode yang lebih baru untuk memperbaiki retinal detachments. Ia biasanya dilaksanakan pada basis seorang pasien luar dibawah pembiusan lokal. Sekali lagi, laser atau cryotherapy digunakan untuk menutup lubang atau robekan. Ahli bedah kemudian menyuntikan sebuah gelembung gas secara langsung kedalam rongga vitreous mata untuk mendorong retina yang terlepas pada belakang dinding luar mata (sclera). Gelembung gas pada awalnya mengembang dan kemudian menghilang melalui waktu dua sampai enam minggu. Memposisikan kepala dengan benar dalam periode waktu setelah operasi adalah kritis untuk keberhasilan.
26

Meskipun perawatan ini tidak sesuai untuk perbaikan dari banyak retinal detachments, ia adalah mudah dan lebih murah dari pada scleral buckling. Lebih jauh, jika pneumatic retinopexy tidak sukses, scleral buckling tetap masih dapat dilaksanakan. Prosedur pneumoretinopaksi diindikasikan untuk robekan yang letaknya di superior antara jam 8 dan jam 4, robekan (kelompok robekan tidak boleh lebih dari 1 jam) dan tidak terdapat proliferatif vitretinopati yang berat. Teknik ini ditunjukkan untuk ablasio retina dengan optik pit, robekan makula, robekan yang sangat posterior dan tidak teratur. Filtering bleb, sklera yang sangat tipis, konjungtiva dengan sikatrik berat, kebutuhan untuk menjaga emetropia, kebutuhabn untuk menghindarkan problem kosmetik seperti ptosis, enofhalmos, atau strabismus. Teknik operasi ini dilakukan dengan krioterapi transkonjungtiva dan injeksi gas dan posisi pasien pasca operasi yang disesuaikan sehingga gelembung gas dapat menutup robekan. Pembentukan sikatrik pada robekan dapat juga dilakukan dengan menggunakan fotokoagulasi laser setelah retina menempel. Gas yang dapat digunakan adalah gas perfluorokarbon atau sulfuhexafluorid. Pasien dengan gelembung gas intraokuler lebih dari 10 % ruang vitreus tidak boleh naik pesawat terbang karena tekanan atmosfir yang turun dapat menyebabkan ekspansi gelembung gas dengan peningkatan tekanan intraokuler. 3. Pneumatic displacement Pneumatic dispalcement adalah tindakan penyuntikan gas murni intravitreal melalui pars plana dan dilanjutkan dengan posisi face down. Tindakan ini dilakukan untuk memindahkan perdarahan di bawah makuola yang disebabkan oleh makulopati serosanguinosa untyuk menghindarkan penurunan visus permanen akibat kerusakan makula. Keberhasilan teknik ini tergantung pada ukuran perdarahan submakula (lebih dari 2 diameter diskus optikus) dan lamanya perdarahan (kurang dari perdarahan 18 hari). Perdarahan yang tebal dan luas mempermudah terjadinya migrasi darah ke dalam vitreus. Bila terjadi perdarahan vitreus yang cukup tebal dapat dilakukan operasi vitrektomi. Operasi vitrektomi dapat dilakukan untuk membuang vitreus yang keruh, menghilangkan traksi pada retina, mengupas jaringa ikat dari permukaan retina, dan pengambilan benda asing intraokuler. Vitrektomi dilakukan dengan menggunakan alat pemotong vitreous, lampu fiber optic dan cairan infus yang dimasukkan melalui
27

sklerotomi. Penggunaan temponade gas pasca operasi (gas SF6, C3F8 dan minyak silikon), penggunaan endolaser dan indirek laser, cairan perfluorocarbon, skleral buckle dan alat untuk membantu visualisasi lapangan operasi dapat membantu keberhasilan operasi ini.

Gambar 8. Retinopeksi pneumatic 4. Pars Plana Vitrektomi Dibawah mikroskop, badan vitreus dan semua komponen penarikan epiretinal dan subretinal dikeluarkan. Lalu retina dilekatkan kembali dengan cairan perfluorocarbon. Defek pada retina ditutup dengan endolaser atau aplikasi eksokrio. Keuntungan PPV: 1. Dapat menentukan lokasi defek secara tepat 2. Dapat mengeliminasi media yang mengalami kekeruhan karena teknik ini dapat dikombinasikan dengan ekstraksi katarak. 3. Dapat langsung menghilangkan penarikan dari vitreous.

28

Kerugian PPV: 1. Membutuhkan tim yang berpengalaman dan peralatan yang mahal. 2. Dapat menyebabkan katarak. 3. Kemungkinan diperlukan operasi kedua untuk mengeluarkan silicon oil 4. Perlu follow up segera (terjadinya reaksi fibrin pada kamera okuli anterior yang dapat meningkatkan tekanan intraokuler.

Gambar 9. Vitrektomi

KOMPLIKASI Komplikasi setelah operasi dapat terjadi awal dan lambat. Komplikasi awal terjadi dalam beberapa hari setelah operasi, komplikasi lambat terjadi dalam beberapa minggu, bulan, atau tahun. Komplikasi awal misalnya selilitis orbita yang akut, ablasio koroid, vitritis, endofthalmitis. Komplikasi lambat misalnya eksplan yang terpapar, infeksi eksplant, makulopati, ketidakseimbangan otot-otot ekstraokuler, dan ptosis.

PROGNOSIS Prognosis tergantung luasnya robekan retina, jarak waktu terjadinya ablasio, diagnosisnya dan tindakan bedah yang dilakukan. Terapi yang cepat memberikan prognosis yang lebih baik. Prognosis lebih buruk bila mengenai makula atau jika telah berlangsung lama. Jika makula melekat dan pembedahan berhasil melekatkan kembali retina perifer, maka hasil penglihatan
29

sangat baik dan robekan yang lebih luas pada vitreus dapat dicegah. Jika makula lepas lebih dari 24 jam sebelum pembedahan, maka tajam penglihatan sebelumnya mungkin tidak dapat pulih sepenuhnya. Namun, bagian penting dari penglihatan dapat kembali pulih dalam beberapa bulan. Menurut Wijana (1993), prognosis dari ablasio retina adalah sebagai berikut: 1. Baik sekali, bila pertama kali operasi berhasil, yaitu 50-60 %. 2. Bila operasi pertama tak berhasil, diulang lagi dua kali, prognosisnya 15 %. 3. Operasi yang berulang kali atau ablasio retina yang lama, prognosis buruk sekali. 4. Pada miopia tinggi, karena ada degenerasi retina, maka prognosis buruk.

30

BAB 2 DAFTAR PUSTAKA

1. Suhardjo, SU, Hartono. Ilmu Kesehatan Mata, Yogyakarta; Bagian Ilmu Penyakit Mata, fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada; 2007. h 133-145 2. Ilyas Sidarta. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; Edisi ke-3;2010. h 183-186 3. Gunawan.W. Oftalmologi Pediatri Dalam Ilmu Kesehatan Mata. Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada. 2007. 273-6. 4. Dorland. Kamus Saku Kedokteran Dorland ed 25. Alih Bahasa. Kumala P 1998. Jakarta EGC. 5. Faiz Omar, Moffat David. Anantomi at a Glance. Jakarta : Erlangga;2004. h 151. 6. Ablasio Retina. Diunduh dari http://ayhks/2009/ablasio-retina.html. 28 November 2012.

31