Diagnosa Keperawatan Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pembatasan jalan nafas, kelelahan otot pernafasan, 1. peningkatan produksi 2. mukus atau spasme bronkus. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Tujuan Klien mampu menunjukkan perbaikan oksigenasi. Kriteria hasil Gas arteri dalam batas normal Warna kulit perifer membaik (tidak cianosis) RR : 12 24 x /menit Bunyi nafas bersih Batuk (-) Ketidaknyamanan dada () Nadi 60 100 x/menit Dyspnea ()
1. 2. 3. 4.
Rencana tindakan Observasi status pernafasan, hasil gas 1. darah arteri, nadi dan nilai oksimetri Awasi perkembangan membran mukosa / kulit (warna) 2. Observasi tanda vital dan status kesdaran. 3. Evaluasi toleransi aktivitas dan batasi aktivitas klien 4. Berikan oksigenasi yang telah dilembabkan 5. Pertahankan posisi fowler dengan tangan abduksi dan disokong dengan6. bantal atau duduk condong ke depan dengan ditahan meja. Kolaborasi untuk Berikan obat yang telah diresepkan Berikan obat depresan saraf dengan 7. hati-hati (sedatif/narkotik). Kaji kemampuan klien untuk 1. memobilisasi sekresi, jika tidak mampu : Ajarkan metode batuk terkontrol Gunakan suction (jika perlu untuk mengeluarkan sekret) Lakukan fisioterapi dada Secara rutin tiap 8 jam lakukan auskultasi dada untuk mengetahui 2. kualitas suara nafas dan kemajuannya. Berikan obat sesuai dengan resep; mukolitik, ekspektorans
Rasional Memantau perkembangan kegawatan pernafasan Gangguan Oksigenasi perifer tampak cianosis Menentukan status pernafasan dan kesadaran Mengurangi penggunaan energi berlebihan yang membutuhkan banyak Okigen Memenuhi kebutuhan oksiegen Meningkatkan kebebasan suplay oksiegn
5. 6.
7. a. b.
2.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan batuk, peningkatan produksi 1. mukus/peningkatan sekresi lendir 2.
Klien dapat mening-katkan bersihan jalan nafas Kriteria hasil Mampu mendemonstrasikan batuk terkontrol Intake cairan adekuat
1.
a. b. c. 2.
Obat depresan akan mendepresi system pernafasan dan menyebabkan gagal nafas Memantau tingkat kepatenan jalan nafas dan meningkatkan kemampuan klien merawat diri / membersihkan/membebaskan jalan nafas
3.
4. 5. a.
b. c. 3. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan intake a. nutrisi sekunder terhadap peningkatan kerja b. pernafasan, kesulitan masukan oral sekunder dari c. anoreksia d. e. f. g. Klien akan menunjukkan kemajuan/peningkatan status nutrisi Kriteria hasil Klien tidak mengalami kehilangan BB lebih lanjut Masukan makanan dan cairan meningkat Urine tidak pekat Output urine meningkat. Membran mukosa lembab Kulit tidak kering Tonus otot membaik 1.
Anjurkan minum kurang lebih 2 liter 3. per hari bila tidak ada kontra indikasi Anjurkan klien mencegah infeksi / 4. stressor Cegah ruangan yang ramai pengunjung atau kontak dengan 5. individu yang menderita influenza Mencegah iritasi : asap rokok Imunisasi : vaksinasi Influensa. Kaji kebiasaan diit. Catat derajat 1. kesulitan makan/masukan. Evaluasi BB 2.
2.
3. 4.
Hindari makanan penghasil gas dan 4. minuman karbont Sajikan menu dalam keadaan hangat 5. Anjurkan makan sedikit tapi sering 6. Kolaborasi tim nutrisi untuk menentukan diit Kaji tingkat kecemasan yang dialami 1. oleh pasien.
5. 6.
Pasien distress pernafasan sering anoreksia. Dan juga sering mempunyai pola makan yang buruk. Sehingga cenderung Bb menurun kebersihan oral menhilangkan bakteri penumbuh bau mulut dan eningkatkan rangsangan /nafsu makan menimbulkan distensi abdomen dan meningkatkan dispnea Menu hangat mempenga-ruhi relaksasi spingkter / saluran pencrnaan shg respon mual/muntah berkurang menegah perut penuh dan menurunkan resiko mual Menentukan diit yang tepat sesuai perhitungan ahli gizi
4.
1.
Tujuan : rasa cemas 1. berkurang/hilang. Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan bahwa ia tidak cemas.
Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
2. 3. 4.
2. 3.
4.
Beri kesempatan pada pasien untuk 2. mengungkapkan rasa cemasnya. Lakukan pendekatan kepada klien dengan tenang dan meyakinkan dan 3. hindari pemberian informasi atau instruksi yang bertele-tele dan terus menerus. Berikan penjelasan yang sederhana dan singkat tentang tujuan intervensi4. dan pemeriksaan diagnostik serta anjurkan kepada klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim 5. kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara 6. bergantian. Ciptakan lingkungan yang tenang dan 7. nyaman.
Dapat meringankan beban pikiran pasien. Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan. Penjelasan yang sederhana dan singkat tentang tujuan intervensi dan pemeriksaan diagnostik serta anjurkan kepada klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan dapat mengurangi beban pikiran pasien. Sikap positif dari tim kesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.
5.
6.
7.
Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu. Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.
NO 1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan produksi mukus. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
TUJUAN Klien mampu menunjukkan 1. perbaikan oksigenasi. Kriteria hasil 2. Warna kulit perifer membaik (tidak cianosis) 3. RR : 12 24 x /menit Nafas panjang 4. Tidak menggunakan otot bantu pernafasan. Ketidaknyamanan dada () 5. Nadi 60 100 x/menit. 6.
RENCANA TINDAKAN Observasi status pernafasan, hasil gas 1. darah arteri, nadi dan nilai oksimetri. Awasi perkembangan membran mukosa / kulit (warna). 2. Observasi tanda vital dan status kesadaran. 3. Evaluasi toleransi aktivitas dan batasi aktivitas klien. 4.
RASIONAL Memantau perkembangan kegawatan pernafasan. Gangguan Oksigenasi perifer tampak cianosis. Menentukan status pernafasan dan kesadaran. Mengurangi penggunaan energi berlebihan yang membutuhkan banyak Okigen. Memenuhi kebutuhan oksiegen.
7.
2.
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake makanan yang kurang.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi 1. dapat terpenuhi Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan 2. ideal. 2. Pasien mematuhi dietnya. 3.
4.
Berikan oksigenasi yang telah dilembabkan. 5. Pertahankan posisi fowler dengan tangan abduksi dan disokong dengan bantal atau 6. Meningkatkan kebebasan suplay duduk condong ke depan dengan ditahan oksiegn. meja. Kolaborasi untuk pemberian obat yang telah diresepkan. 7. Obat mukolitik dan ekspektoransia akan mengencerkan produksi mukus yang mengental. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan. 1. Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang adekuat. yang telah diprogramkan. 2. Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya Timbang berat badan setiap seminggu hipoglikemia/hiperglikemia. sekali. 3. Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah sat indikasi untuk menentukan diet). Identifikasi perubahan pola makan. 4. Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang
5.
Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet Tinggi Kalori dan5. Tinggi Protein.
ditetapkan. Pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat proses penyembuhan dan mencegah komplikasi.
3.
Tujuan : rasa cemas 1. berkurang/hilang. Kriteria Hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab 2. kecemasan. 2. Emosi stabil., pasien tenang.3. 3. Istirahat cukup.
Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. Gunakan komunikasi terapeutik.
2 3
4 4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.
5.
6.
7. 4. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan Tujuan : Pasien memperoleh1. informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. Kriteria Hasil :
Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. 6 Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara 7 bergantian. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman. Kaji tingkat pengetahuan 1. pasien/keluarga tentang penyakit paru obstruktif kronik.
Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat. Dapat meringankan beban pikiran pasien. Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan. Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien. Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.
Pasien akan merasa lebih tenang bila ad anggota keluarga yang menunggu. Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien. Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui
1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, 2. perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. 2. Pasien dapat melakukan 3. perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh. 4.
Jelaskan tentang proses penyakit, diet, 3. perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan 4. pasien didalamnya.
pasien/keluarga. Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan katakata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien. Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.
Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.
Intervensi Keperawatan
Rencana Asuhan keperawatan PPOK.
Diagnose
Intervensi
Rasional
dalam
pertukaran 1.
Bronkodilator
mendilatasi
perfusi
Kriteria hasil :
a.
Mengungkapkan pentingnya intravena, rectal atau dengan bronkial dan spasme muskular. bronkodilator dan inhalasi. Karena efek samping biasa
Berikan bronkodilator oral terjadi pada tindakan ini, dosis atau intravena pada waktu yang obat disesuaikan dengan
Menunjukkan efek samping berselingan dengan tindakan ceramat untik setiap pasien, minimal, mendekati terdapatnya frekuensi normal, disritmia, jantung nebuliser. tidak funsi 2. Evaluasi efektifitas tindakan 2.Mengkombinasikan medikasi sesuai dewngan toleransi dan respons klinisnya.
mental normal.
Melaporkan dispnea.
penurunan nabuliser, inhaler dosis terukur, dengan atau IPPB (Inspiratory Positive bronkodilator biasanya
digunakan
membersihakan peralatan terapi kelonggaran sekresi, penurunan tindakan yang tidak tepat akan sesuai yang di haruskan. b. ansietas. Pastikan bahwa mengurangi keekfetifannya.
Memperagakan pernapasan diberikan sebelum makan untuk bronkial, diafragmatik dan batuk. Menggubkan menghindari mual dan untuk mengendalikan inflamasi, yang dan
oksigen dengan tepat ketika c. dibutuhkan. Menunjukkan gas-gas darah arteri yang normal. 3.
aktivitas makan. 3. Teknik ini memperbaiki ventilasi Intruksikan dan berikan dengan membuka jalan napas dorongan pada pernapasan dan membersihkan jalan napas
diagfagmatik dan batuk yang dan membersihkan jalan napas efektif. dari sputum. Pertukaran gas di perbaiki. 4. Oksigen akan memperbaiki hipoksemia,. 4. Diperlukan
Jelaskan pentingnya tindakan diberikan dan efeknya pada ini pada pasien. pasien.jika pasien mengalami CO2 kronis, maka untuk
b.
dirangsang
dapat
Analisa gas darah arteri dan kematian. Pasien ini umumnya bandingkan dengan nilai-nilai membutuhkan dasar. Bila fungsi laju aliran
dilakukan dan sampel darah 2 L/ menit. Gas darah arteri diambil, tekan tempat fungsi periodik dan oksimetri nadi selama 5 menit untuk membantu untuk mengevaluasi keadekuatan oksigenasi.
mencegah perdarahan arteri. d. Lakukan oksimetri nadi untuk memantau saturasi oksigen. e. Jelaskan merokok bahwa tidak pada
dianjurkan
Bersihan
jalan
napas
kecuali sekresi
memudahkan pengeluaran.
batuk tidak efektif, dan infeksi untuk minum 6 sampai 8 gelas bronkopulmonal cairan / hari . Memperagakan pernapasan diagfragmatik dan batuk. Melakukan drainase postural dengan tepat. Batuk berkurang. Tidak merokok. Mengungkapkan bahwa 3. 2. 2.
diberikan dengan kewaspadaan jika terdapat gagal jantung sebelah kanan. Teknik ini akan membantu ventilasi dan sekresi sesak
Ajarkan dan berikan dorongan memperbaiki penggunaan teknik pernapasan untuk diagfargmatik dan batuk. tanpa
menghasilkan menyebabkan
Bantu dalam memberikan air ke dalam percabagngan nebuliser, inhaler bronkial dan pada sputum, menurunkan sehingga evakuasi sekresi. 4. Menggunakan gaya gravitasi membantu sekresi kekentalannya, memudahkan
kelembaban adalah iritan yang tindakan harus dihindari. Mengidentifikasi tanda-tanda infeksi dini. Bebas dari infeksi ( tidak ada demam, tidak ada perubahan 4. dalam sputum,
pada pagi hari dan malam hari sehingga sekresi dapat lebih
Mengungkapkan
mudah dibatukkan atau diisap. Iritan bronkial menyebabkan bronkokonstriksi dan pembentukan kemudian jalan
Mengungkupkan pentingnya menghindari iritan seperti asap lendir, untuk menjauhi kerumunan rokok, aerosol, suhu
klirens
atau individu dengan demam ekstrem, dan asap. pada musim flu. Merencanakan mendiskusikan untuk tentang
konsekuensi
Ajarkan tentang tanda-tanda dengan paru-paru yang normal infeksi yang harus dapat menyebabkan gangguan bagi individu dengan dini
dilaporkan pada dokter dengan fatal segera: a. Peningkatan sputum. b. Perubahan dalam warna
emfisema.
Pengenalan
amat penting.
sputum. d. Peningkatan napas pendek, 7. rasa sesak di dada, keletihan. e. Peningkatan batuk. Antibiotik diserapkan untuk mungkin mencegah
8.
Individu
dengan rentan
kondisi terhadap
influenza
Streptococcus pneumoniae.
Pola pernapasan tidak efektif Perbaikan yang b.d napas pendek lendir, pernapasan bronkokonstriksi, jalan napas dan iritan Kriteria hasil:
dalam
pola 1.
Membantu
pasien waktu
ekspirasi. Dengan teknik ini, pasien akan bernapas lebih efisien dan efektif.
Melatih pernapasan bibir dirapatkan dan diafragmatik Berikan dorongan aktivitas istirahat. membuat untuk 2.
Menggunakan
Berikan dorongan pengunaan mengondisikan pelatihan otot-otot pernapasan pernapasan. jika diharuskan.
Defisit perawatan diri yang b.d Kemandirian dalam aktivitas 1. keletihan sekunder akibat perawatan diri
Ajarkan
pasien
untuk 1.
mengkoordinasikan pernapasan untuk lebih aktif dan untuk diafragmatik dengan aktivitas menghindari keletihan yana
peningkatan upaya pernapasan Kriteria hasil: dan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi
Menggunakan pernapasan (mis, berjalan, membungkuk) terkontrol ketika mandi, Berikan pasien dorongan 2. mulai
aktivitas untuk
mandi kondisi, pasien akan mampu sendiri, melakukan lebih banyak namun didorong untuk
sehari-hari
dan sendiri,berpakaian
menyelinginya dengan periode berjalan, dan minum cairan. perlu istirahat untuk mengurangi Bahas energi. strategi 3. tentang
peningkatan
aktivitas 3. yang
Ajarkan tentang drainase perawatan dirinya. Membangun harga diri dan menyhiapakan pasien untuk mengatasinya di
rumah.
Intoleran kekletihan,
aktivitas hipoksemia,
dalam
toleran 1.
Dukungan
pasien
dalam 1.
Otot-otot
yang
mengalami
Melaukan aktivitas dengan treadmil dan exercycle, berjalan memberikan beban tambahan napas pendek lebih sedikit. atau latihan lainnya yang pada paru-paru. Melalui latihan teratur, bertahap,
Mengungkapkan perlunya sesuai, untuk melakukan latihan setiap perlahan. hari rencana dan memperagakan a. yang
seperti
latihan
akan yang terakhir dan kembangkan dapat melakukan lebih banyak rencana latihan berdasarkan tanpa mengalami napas pendek. Lattihan yang siklus bertahap yang
dilakukan di rumah.
untuk menentukan program latihan spesifik terhadap kemampuan pasien. Siapkan unit oksigen
portabel
untuk
berjaga-jaga
Koping individu tidak efektif Pencapaian tingkat koping yang . yang b.d kurang sosialisasi, optimal ansietas, aktivitas depresi, rendah tingkat Kriteria hasil: dan
Suatu
perasaan pasien
harapan sesuatu
memberikan memberikan
dapat
dikerjakan,
ketimbang sikap yang merasa kalah, tidak berdaya. 2. Aktivitas ketegangan dan mengurangi mengurangi
ketidakmampuan bekerja.
untuk masa depan. Ikut serta dalam acara pemulangan. Mendiskusikan dan metode yang aktivitas 2. Dorong aktivitas
dilakukan
menghilangkan sesak napas. Mengunakan relaksasi dengan sesuai. Mengekspresikan minat 3. teknik
bila tersedia.
toleransi
latihan
serta
5.
konseling menggali
Defisit
pengetahuan
tentang Kepatuhan
dengan
prosedur perawatan diri yang terapeutik dan perawatan di tujuan akan dilakukan di ruamah rumah Kriteria hasil: Mengerti penyakitnya dan apa a.
tentang Pasien harus mengetahui apa yang Mengajarkan diperkirakan. pasien tentang
mempengaruhinya. Mengungkapkan pentingnya untuk memelihara fungsi paru yang masih ada dengan
program
yang
untuk
hidup
dalam kondisi
dan serta
program 2.
penghentian merokok.
Diskusikan keperluan untuk kerusakan pasti pada paru dan berhenti informasi merokok. tentang Berikan menghilangkan sumber- proteksi paru-paru mekanisme . aliran
sumber kelompok (mis Smoke udara terhambat dan kapasitas Enders, society) American cancer paru menurun.