Anda di halaman 1dari 9

CASE REPORT

DEMAM THYPOID

Oleh :

Adityo Wibowo Pusposari Purwoko

0518011031 0518011024

PENYELIA : Dr. Evi Mutia AF

PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPUR NOVEMBER 2011

STATUS PASIEN
IDENTIFIKASI PASIEN Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tgl. Lahir /Umur Suku Bangsa Status Perkawinan Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat ANAMNESIS : Ny. S : Perempuan : 24 tahun : Jawa : Menikah : Islam : Ibu Rumah Tangga : SMA : Sukajawa

Keluhan Utama

: Demam sejak 4 hari yang lalu

Keluhan tambahan : Demam disertai badan terasa lemas, lidah terasa pahit, nafsu makan menurun, mual, susah BAB, perut kembung, sejak 4 hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Puskesmas rawat inap simpur dengan keluhan demam tinggi sejak 4 hari yang lalu. Demam yang dirasakan terus-menerus hampir setiap saat dan demam semakin meninggi setelah sore menjelang malam hari. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas, lidah terasa pahit, nafsu makan menurun, mual, susah BAB, perut kembung. Pasien mengaku nafsu makan menurun karena lidah terasa pahit. Pasien sudah tidak BAB sejak 4 hari yang lalu. BAK pasien lancar. Menurut keluarga, saat demam tinggi pasien terkadang mengigau. Sebelum masuk RS pasien sudah berobat ke bidan dekat rumah pasien dan diberi obat, tapi pasien tidak tahu obat apa saja yang diberikan. Belum sampai lewat satu hari pasien merasa bertambah parah, karena demam semakin tinggi pada malam harinya, sehingga keluarga langsung membawanya ke Puskesmas Simpur. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria ataupun riwayat menginap di pantai dalam 1 bulan terakhir disangkal. Riwayat batuk-batuk lama disertai keringat malam serta berat badan menurun drastis disangkal. Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk lama atau batuk berdarah disangkal. Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal. Dalam keluarga os tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya Riwayat Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan seperti ini

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Pernapasan (frek. & tipe) Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (aktif/pasif) Umur mnrt. taksiran pemrks. ASPEK KEJIWAAN Tingkah laku : Wajar Alam perasaan : Biasa Proses pikir : Wajar

: : : : : : : : : : : : :

156 cm 42 kg 90/70 mmHg 72 x/menit 20 x/menit cukup compos mentis asthenicus normal aktif 20 tahunan

KULIT Warna Efloresensi Jaringan parut Pigmentasi Pertumbuhan rambut Pembuluh darah Suhu raba Lembab/kering Turgor Ikterus Lapisan lemak Edema Lain-lain

: : : : : : : : : : : : :

coklat normal tidak terlihat febris lembab baik anikterik dalam batas normal -

KELENJAR GETAH BENING Submandibula : tidak teraba pembesaran Leher : tidak teraba pembesaran Supraklavikula : tidak teraba pembesaran Ketiak : tidak teraba pembesaran Lipat paha : tidak teraba pembesaran KEPALA Ekspresi wajah Simetri muka Rambut Pembuluh darah temporal MATA Exopthalmus : Enopthalmus : Kelopak : Lens : Konjungtiva : Visus : Sklera : Gerakan mata : Lapangan penglihatan : Tekanan bola mata : Deviatio konjugae : Nystagmus : TELINGA Tuli Selaput pendengaran Lubang Penyumbatan Serumen Perdarahan Cairan MULUT Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Trismus Faring Selaput lendir : Lidah

: : : :

wajar simetris hitam, tidak mudah dicabut normal

normal jernih ananemis 6/6 anikterik baik ke segala arah normal normal perpalpasi -

: : : : : : :

intak liang lapang -

: : : : : : :

tidak sianosis T1-T1 tenang normal tidak tidak ada caries tidak hiperemis

: kotor di tengah,pinggir hiperemis

LEHER Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar tiroid Kelenjar limfe DADA Bentuk Pembuluh darah Buah dada PARU-PARU Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris : normal : normal

: 5+2 cmH2O : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran

Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan

DEPAN : hemitoraks simetris kiri dan kanan : hemitoraks simetris kanan dan kiri : fremitus taktil dan vokal kiri = kanan : fremitus taktil dan vokal kanan = kiri : Sonor : Sonor : Vesikuler : Vesikuler BELAKANG : hemitoraks simetris kanan dan kiri : hemitoraks simetris kiri dan kanan : fremitus taktil dan vokal kiri = kanan : fremitus taktil dan vokal kiri = kanan : sonor : sonor : Vesikuler : Vesikuler

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan

JANTUNG Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis Palpasi : ictus cordis teraba di linea mid clavicula sinistra ICS 4 Perkusi batas pinggang jantung : linea parasternal sinistra ICS 2 batas kanan jantung : linea parasrenal dextra ICS 4 batas kiri jantung : linea midclavicula sinistra ICS 5 Auskultasi : BJ I dan II Normal, murmur (-), gallop(-) PEMBULUH DARAH Arteri temporalis Arteri karotis Arteri brakhialis Arteri radialis Arteri femoralis Arteri poplitea Arteri tibilias posterior

: : : : : : :

tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

PERUT Inspeksi Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi

: ke 4 regio simetris, tidak terlihat kelainan : : : : : : kembung, nyeri tekan (-) tidak teraba pembesarn tidak teraba pembesaran Ballotemen (-) shifting dullness (-) bising usus (-)

ALAT KELAMIN (atas indikasi) Wanita : tidak ada indikasi Genitalia eksterna : tidak ada indikasi Fluor albus/darah : tidak ada indikasi ANGGOTA GERAK Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Lain-lain

: : : : : :-

Kanan tidak ada kelainan normal tidak teraba normal, nyeri(-) normal melemah(+)

Kiri tidak ada kelainan normal tidak teraba normal, nyeri(-) normal melemah(+)

Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot (tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema Refleks Refleks tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis

: tidak ditemukan : (-) : normal : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : melemah (+) : (-) / (-) Kanan normal normal normal normal normal tidak dilakukan normal tidak ditemukan Kiri normal normal normal normal normal tidak dilakukan normal tidak ditemukan

: : : : : : :

COLOK DUBUR (atas indikasi) Tidak ada indikasi

LABORATORIUM (19-10-11) Hb : 10,6 g/dL Leukosit : 4.200/l Malaria : belum ditemukan Widal test : Thypi H Antigen (+) 1/320 Thypi O Antigen (+) 1/320 Parathypi A-O Antigen (+) 1/320 Parathypi B-O Antigen (+) 1/320 Tinja lengkap : tidak dilakukan pemeriksaan

RINGKASAN Os adalah seorang wanita berumur 24 tahun, os mengeluh demam sejak 4 hari yang lalu, demam yang di alami os sering meninggi terutama malam hari. Kadang-kadang os mengigau. Os juga mengaku tidak nafsu makan, karena lidah terasa pahit, mual, os mengatakan selama sakit badan menjadi lemas. Os mengaku sejak 4 hari yang lalu belum bisa BAB, perut terasa kembung, tapi BAK os lancar. Keluarga os dirumah tidak ada yang menderita sakit seperti os.

Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis 1. Diagnosis Kerja Demam Tifoid 2. Dasar Diagnosis - Pasien demam 4 hari - Gangguan pencernaan : lidah terasa pahit, mual, nafsu makan menurun, belum BAB selama 4 hari - Pada pemeriksaan fisik : Lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujung hiperemis) - Pada pemeriksaan Widal : Thypi H Antigen (+) 1/320 Thypi O Antigen (+) 1/320 Parathypi A-O Antigen (+) 1/320 Parathypi B-O Antigen (+) 1/320 Diagnosis Diferensis Diferensial 1. Diagnosis Diferensial Malaria Dengue Fever 2. Dasar Diagnosis Diferensial Demam 4 hari Pemeriksaan yang dianjurkan - Pemeriksaan laboratorium darah lengkap - Pemeriksaan Uji Widal I dan II

Kultur darah Gall culture Kultur feses

Penatalaksanaan a. Non Farmakologi 1. Istirahat dan perawatan. Pasien harus tirah baring sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari 2. Diet dan terapi penunjang Bubur Saring. Nanti ditingkatkan menjadi bubur kasar lalu nasi, sesuai dengan tingkat kesembuhan pasien. b. Farmakologi 1. Kloramfenikol 4x500 mg/hr di berikan 7 hari sampai bebas demam. 2. Untuk menurunkan demam,berikan paracetamol 3x500 mg/hr. 3. Untuk melancarkan BAB ,dapat diberikan Dulcolax 1x/hr,diberikan malam hari 4. Untuk mengatasi mual dan muntahnya, dapat di berikan Ranitidin 2x150 mg

Pencegahan 1.Preventif dan kontrol penularan -Pencegahan transmisi langsung dari penderita terinfeksi S.Typhi -Proteksi thdp org yg beresiko tinggi tertular dan terinfeksi -Sanitasi air dan lingkungan -Penyuluhsn higiene dan kebersihan lingkungan -Pengelolaan bahan makanan dan minuman 2.Meningkatkan daya tahan tubuh,makan makanan yang bergizi Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

: ad bonam : ad bonam : ad bonam

FOLLOW UP Tanggal Keluhan 19-10-2011 Demam naik turun (+) Mual(+), Muntah(-) BAB (-) 4 hari Lidah pahit, nafsu makan menurun Nyeri ulu hati sudah (-) Tampak sakit 20-10-2011 Demam menurun (+) Mual(-), Muntah (-) BAB (-) Nafsu makan sudah membaik Tampak sakit

Keadaan Umum

Kesadaran Vital Sign

Compos Mentis TD : 90/70mmhg N : 82x/mnt RR : 20x/mnt t : 38,3 0C I : hemithorak kanan = kiri Abd. Agak membesar (kembung), lidah kotor P : fremitus taktil & vokal kanan = kiri Abd. Hepar & lien tidak teraba P : sonor pada kedua lapang paru,tympani pd abd. A : terdengar vesikuler,BJ 1, BJ 11 N,tidak ada BJ tambahan,BU(-) Infus RL 20 tts/mnt Cloramphenicol 500 mg/4 jam Ranitidin 2x150 mg Paracetamol 3x500 tab Dulcolax 1 x 1 tab

Compos Mentis TD N RR T : 90/70mmhg : 80x/mnt :20x/mnt :37,8 0C

Pemeriksaan Fisik

I : hemithorak kanan = kiri Abd. Simetris, lidah kotor P : fremitus taktil & vokal kanan = kiri P : sonor pada kedua lapang paru,tympani pd abd. A : terdengar vesikuler,BJ 1, BJ 11 N,tidak ad BJ tambahan,BU(+) melemah

Terapi

Infus RL 20 tts/mnt Cloramphenicol 500 mg/4 jam Ranitidin 2x150 mg Paracetamol 3x500 tab