BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16 Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No : ......../VRJ/BLN......./TH.......
Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN Wilayah Kota Besar Semarang melalui suratnya
tanggal ., No.Pol. . yang ditandatangani oleh
.. Nrp. , pangkat .. dan diterima tanggal
.. jam , maka dengan ini saya, sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal
. jam .. telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas bernama , umur .. tahun, jenis kelamin .,
pekerjaan sebelum meninggal dunia , kewarganegaraan ., agama
.., alamat .. Jenazah tersebut ditemukan meninggal pada tanggal
, jam.., dan diduga meninggal dunia karena --------------HASIL PEMERIKSAAN :-----------------------------------------------------------------------------Berdasarkan pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut:--------------------------------------------------------------------------------------------1. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :---------------------1. Identitas Umum Jenazah :--------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin: Laki-laki ------------------------------------------------------------------------b. Umur: sekitar ... -------------------------------------------c. Berat badan: -------------------------------------------------d. Panjang badan: ..----------------------------------------e. Warna kulit: sawo matang-----------------------------------------------------------------------f. Warna Pelangi Mata: -------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut: warna hitam, lurus, pendek, distribusi tidak merata, dan terdapat rambut
warna putih----------------------------------------------------------------------------------------h. Keadaan gizi: kesan gizi (indeks massa tubuh )----------------------------2. Identitas Khusus Jenazah :
a. Tato:
tidak
ada
------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut:
- Terdapat sebuah jaringan parut di lengan atas bagian kanan sisi luar, sepuluh koma
lima sentimeter di atas garis mendatar pada siku, berbentuk garis dengan ukuran
panjang
tujuh
sentimeter
dan
lebar
satu
sentimeter
------------------------------------------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah jaringan parut di lengan atas bagian kiri sisi luar, lima belas
sentimeter di atas garis mendatar pada siku, berbentuk garis melintang dengan ukuran
panjang empat sentimeter dan lebar satu sentimeter. ---------------------------------------c. Tahi
lalat:
tidak
ada
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

d. Tanda lahir: terdapat kulit berwarna gelap kehitaman sebagai tanda sejak lahir di
lengan
atas
bagian
kanan
sisi
luar
------------------------------------------------------------------------------------------------------e. Cacat
fisik:
tidak
ada
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------f. Pakaian: ..---------------------------------------g. Penutup
jenazah:
..
------------------------------------------------------------------------------------------------------h. Benda
disamping
jenazah:
tidak
ada
------------------------------------------------------------------------------------------------------i. Perhiasan:
tidak
ada
------------------------------------------------------------------------------------------------------j. Dan lain-lain: terdapat luka bekas tes alergi di lengan atas bagian kanan sisi luar,
delapan sentimeter dibawah garis mendatar pada siku, berbentuk lingkaran dengan
ukuran garis tengah satu sentimeter -----------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :---1. Lebam mayat: terdapat di bagian punggung, bokong dan tungkai bawah sisi belakang
------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Kaku mayat: terdapat di anggota gerak bagian bawah-----------------------------------------3.
Pembusukan:
terdapat
di
perut
bagian
bawah
----------------------------------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh : --------------------------------------------------------------------------a. Kepala:------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut: tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------o Bentuk kepala:
simetris--------------------------------------------------------------------------o Keadaan kepala:
kering--------------------------------------------------------------------------b. Wajah:------------------------------------------------------------------------------------------------o Dahi : tidak ada kelainan
------------------------------------------------------------------------o Mata : tidak ada kelainan
----------------------------------------------------------------------- Alis mata : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------- Bulu mata : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------ Kelopak mata : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------- Selaput kelopak mata : selaput kelopak mata kiri pucat, selaput kelopak mata
kanan merah---------------------------------------------------------------------------------- Selaput bening mata : keruh pada kedua mata------------------------------------------- Selaput biji mata : putih pada kedua mata----------------------------------------------- Pupil mata : kedua mata sulit dinilai karena keruh ------------------------------------- Pelangi mata : hitam------------------------------------------------------------------------o Pipi :-----------------------------------------------------------------------------------------------

 Kiri : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------- Kanan : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------o Hidung :------------------------------------------------------------------------------------------ Bentuk hidung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------- Lubang hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------o Mulut :-------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------- Bibir bawah : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------- Langit-langit mulut: tidak ada kelainan ------------------------------------------------- Lidah : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------o Gigi-geligi :-------------------------------------------------------------------------------------- Rahang atas : Tidak lengkap, hanya terdapat satu buah gigi seri kanan atas------- Rahang bawah: Semua gigi sudah tidak ada---------------------------------------------o Telinga :------------------------------------------------------------------------------------------ Kanan : terdapat jendelan darah
Kiri : tidak ada kelainan
Bentuk telinga : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan------------------------------------------- Lubang telinga : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------i. Leher : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------j. Bahu : ----------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan: tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------o Bahu kiri: tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------k. Dada :, Terdapat bercak kehitaman di bagian dada------------------------------------------l. Punggung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------m. Pinggang : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------n. Perut : Terlihat warna kehijauan pada perut bagian bawah--------------------------------o. Bokong :-------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan: terlihat lebam mayat-----------------------------------------------------o Bokong kiri: terlihat lebam mayat----------------------------------------------------------

p. Dubur : --------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : tidak ada kelainan ------------------------------------------------o Liang dubur : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------q. Anggota gerak:------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas:--------------------------------------------------------------------------- Kanan:
-Terdapat sebuah luka terbuka di lengan bawah bagian kiri sisi luar, ujung
pertama dua belas sentimeter dibawah garis mendatar lipatan siku dan ujung
kedua lima belas sentimeter dari garis tersebut, bentuk tidak teratur, ukuran
panjang tiga sentimeter dan lebar empat sentimeter, garis batas luka teratur,
dasar luka berupa jaringan jangat berwarna putih, dan disekitarnya terdapat
lapisan kulit yang terkelupas. ----------------------------------------------------------Terdapat sebuah luka terbuka di lengan bawah bagian kanan sisi depan , ujung
pertama sepuluh sentimeter dibawah garis mendatar lipatan siku dan ujung
kedua empat belas koma lima sentimeter dari garis tersebut, bentuk tidak
teratur, ukuran panjang empat koma lima sentimeter dan lebar tiga sentimeter,
garuis batas luka tidak teratur, dasar luka berpa jaringan jangat dan jaringan
ikat berwarna merah, dan disekitarnya terdapat jembatan kulit.
- Tampak jaringan dibawah kuku jari tangan kanan berwarna kebiruan dan
telapak tangan kiri berwarna pucat.
Kiri:
- Terdapat kulit berwarna putih di sendi bahu kiri, bentuk teratur bulat,
diameter dua sentimeter, warna lebih terang dari sekitarnya. Tampak jaringan
di bawah kuku jari tangan kiri berwarna kebiruan. Tampak telapak tangan kiri
berwarna pucat --------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------- Kanan: Tampak beberapa kulit berwarna putih di paha atas kanan, berbentuk
tidak teratur menyerupai lingkaran. Tampat jaringan dibawah kuku berwarna
putih
----------------------------------------------------------------------------------------- Kiri :
-Terdapat dua buah luka terbuka di punggung jari kaki kedua dengan bentuk
tidak teratur warna kemerahan dengan ukuran panjang nol koma lima
sentimeter dan lebar nol koma tiga sentimeter serta panjang nol koma lima
sentimeter dan lebar nol koma empat sentimeter-------------------------------------Terdapat satu buah luka terbuka pada punggung jari kelima bentuk tidak
teratur warna kemerahan dengan ukuran panjang satu koma enam sentimeter
dan lebar nol koma delapan sentimeter------------------------------------------------Terdapat satu buah luka terbuka pada punggung jari kelima dengan bentuk
bulat warna kemerahan ukuran panjang nol koma lima sentimeter dan lebar
nol koma empat sentimeter.
-Jaringan di bawah kuku pucat----------------------------------------------------------r. Alat kelamin: Laki - laki-----------------------------------------------------------------------o Pelir : tidak ada kelainan, teraba dua buah pelir--------------------------------------

o Kantong Buah Pelir : tidak ada kelainan -------------------------------------------o Glans penis : terlihat cairan berwarna merah(-), sudah disunat-------------------2. Tulang- tulang:--------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak: tidak ada kelainan --------------------------------------------------------b. Tulang wajah : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------c. Tulang belakang: tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------d. Tulang- tulang dada: tidak ada kelainan -----------------------------------------------------e. Tulang- tulang punggung: tidak ada kelainan ------------------------------------------------f. Tulang- tulang panggul : tidak ada kelainan -------------------------------------------------g. Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan -----------------------------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM : ---------------------------1. Rongga Kepala : ------------------------------------------------------------------------------------a. Kulit kepala bagian dalam : terdapat resapan darah di kulit kepala sebelah dalam
bagian atas telinga kanan dengan panjang empat puluh satu sentimeter dan lebar
delapan sentimeter -------------------------------------------------------------------------------b. Tulang tengkorak : terlihat sutura menutup, terdapat derik tulang di kepala sebelah
kanan dari bagian belakang sampai ke atas dengan panjang tiga belas sentimeter ------c. Selaput otak : Terdapat resapan darah di antara selaput otak dan permukaan otak
sebelah kiri dengan panjang dua belas sentimeter dan lebar tujuh sentimeter.-----------d. Otak besar : berat dari otak besar seribu seratus gram dengan panjang dua puluh dua
sentimeter lebar lima belas sentimeter dan tinggi tujuh sentimeter, lembek, terlihat
tanda-tanda pembusukan, pada pengirisan, batas daerah putih dan abu-abu jelas, tidak
terdapat kelainan ---------------------------------------------------------------------------------e. Otak kecil : berat otak kecil seratus lima puluh gram dengan panjang dua belas
sentimeter lebar enam sentimeter dan tinggi tiga sentimeter, pada pengirisan tidak
terdapat kelainan ---------------------------------------------------------------------------------f. Batang otak : berat batang otak lima puluh gram panjang delapan sentimeter, lebar
tiga sentimeter, tebal dua sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat kelainan-----------g. Dasar Tengkorak : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------2. Leher bagian dalam
a. Lidah : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------b. Pada kulit leher bagian dalam: tidak ada kelainan-------------------------------------------c. Kerongkongan : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------d. Tulang rawan cincin : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------e. Tenggorok : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------f. Pembuluh darah: tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------g. Kelenjar getah bening : tidak ada kelainan --------------------------------------------------3. Rongga Dada :
a. Kulit bagian dalam : terdapat resapan darah di bawah permukaan kulit rongga dada
kiri sebelah atas-----------------------------------------------------------------------------------b. Otot dinding dada : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------

c.
d.
e.
f.

Tulang dada : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------Tulang-tulang Iga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------Rongga dada : terdapat perlengketan total pada lapangan paru kanan dan kiri ----------Paru-------------------------------------------------------------------------------------------------- Paru kanan : terdiri dari tiga baga, permukaan tidak rata, warna merah gelap,
terlihat ada pembengkakan pada paru yang terlihat dari adanya bekas cetakan
tulang iga di paru. Perabaan seperti karet busa, tepi tumpul terdapat bintik
perdarahan pada selaput yang meliputi paru-paru. Berat tujuh ratus lima puluh
gram, panjang dua puluh enam sentimeter, lebar empat belas sentimeter, tebal
empat
sentimeter.
Pada
pengirisan
tidak
ada
kelainan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Paru kiri : terdiri dari dua baga, permukaan tidak rata, warna merah gelap, terlihat
ada pembengkakan pada paru yang terlihat dari adanya bekas cetakan tulang iga di
paru. Perabaan seperti karet busa, tepi tumpul terdapat bintik perdarahan pada
selaput yang meliputi paru-paru. Berat tujuh ratus gram, panjang dua puluh tujuh
sentimeter, lebar lima belas sentimeter, tebal empat sentimeter. Pada pengirisan
tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------ Terlihat bercak kehitaman pada kedua lapang paru --------------------------------------g. Jantung---------------------------------------------------------------------------------------------- Tampak ada perlemakan, terdapat bintik perdarahan di selaput kantung jantung----- Terlihat cairan berwarna kemerahan, keruh di kantung jantung sebanyak delapan
mililiter, berat jantung tiga ratus gram, panjang sepuluh sentimeter, lebar sembilan
sentimeter, tebal lima sentimeter ------------------------------------------------------------ Katup antara serambi dan bilik kanan ukuran lingkar katup sebelas sentimeter,
tebal otot jantung bilik kanan nol koma delapan sentimeter----------------------------- Katup antara serambi dan bilik kiri ukuran lingkar katup delapan sentimeter, tebal
otot jantung bilik kiri satu sentimeter-------------------------------------------------------- Pembuluh nadi jantung tidak tersumbat dan dindingnya tidak menebal --------------- Terdapat jendalan darah pada pembuluh nadi besar dada -------------------------------4.Rongga Perut :
a. Kulit perut bagian dalam : tidak ada kelainan ------------------------------------------------b. Rongga perut : terdapat perlengketan total pada usus---------------------------------------c. Lambung : berat seratus tujuh puluh gram, panjang enam belas koma lima sentimeter,
lebar sepuluh sentimeter dan tebal satu sentimeter, terlihat cairan lambung berwarna
kecoklatan dan makanan ------------------------------------------------------------------------d. Usus : Usus besar dan usus kecil tidak ada kelainan-----------------------------------------e. Hati : hati berwarna merah kehitaman, permukaan licin, tepi tajam, perabaan kenyal.
Penampang tidak ada kelainan. Berat seribu gram dengan ukuran panjang dua puluh
empat sentimeter, lebar delapan belas sentimeter dan tinggi lima koma lima
sentimeter. Pada pengirisan keluar darah berwarna hitam dan cair -----------------------f. Kandung Empedu : berwarna kehijauan, permukaan licin, berat seratus gram. Di
dalam kandung empedu terdapat batu berwarna kehitaman, dengan ukuran garis
tengah empat sentimeter, panjang empat sentimeter, lebar tiga sentimeter, berat lima
puluh gram.
g. Limpa : berwarna merah keunguan, permukaan licin, perabaan kenyal, penampang
tidak ada kelainan. Ukuran panjang empat belas sentimeter, lebar delapan sentimeter
dan tinggi tiga koma lima sentimeter. Pada pengirisan tidak terdapat kelainan ---------h. Pankreas : berat lima puluh gram, panjang lima puluh tiga sentimeter, lebar lima
sentimeter, tebal satu sentimeter, tidak tampak kelainan ------------------------------------

i. Ginjal kanan : berat seratus gram, panjang sembilan sentimeter, lebar enam
sentimeter, tebal dua sentimeter, pada pengirisan tidak tampak kelainan ----------------j. Ginjal kiri : berat seratus gram, panjang sembilan sentimeter, lebar enam sentimeter,
tebal dua koma lima sentimeter, terlihat benjolan berisi cairan jernih dengan diameter
dua sentimeter, pada pengirisan tidak tampak kelainan ------------------------------------k. Pembuluh nadi besar perut : tidak ada kelainan ---------------------------------------------5. Rongga Panggul :
a. Kandung kemih kosong tidak tampak kelainan ----------------------------------------------b. Prostat tidak tampak kelainan ---------------------------------------------------------------KESIMPULAN:------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta- fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih.........tahun,
kesan gizi...... Dari pemeriksaan luar ditemukan tanda- tanda kekerasan tumpul berupa luka
memar di kepala kiri dan luka lecet di lengan kanan bawah. Dari pemeriksaan dalam,
ditemukan tanda-tanda kekerasan tumpul berupa patah tulang di tengkorak dan ditemukan
tanda-tanda penyakit menahun kronis. Sebab kematian adalah perdarahan hebat pada otak---PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter---------------------------------------------------Semarang, 3 Januari 2012
Dokter Yang Memeriksa,

Dr. Gatot Suharto, SH, M. Kes, SpF