----------------------- Page 1----------------------PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I

FORMULIR LAMARAN
Isilah
surat
lamaran
ini dengan
mesin
tik sebanyak
3
rangkap.
Jawablah
selengkaplengkapnya. Setelah ditanda tangani oleh yang berkepentingan, kembalikanlah ke-3
rangkap
formulir
ini beserta
semua
lampiran
(juga
rangkap
3)
yang
diperlukan.
Kirim
secara
TERCATAT kepada :
Pasfoto berwarna
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
4 x 6 cm
u.p. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Jl. Raya Bandung Sumedang
Km.21
Jatinangor
SUMEDANG
Telepon (022) 7796373, 7795594 Fax. (022) 7795595
Dialamatkan ke Jl. Eyckman No.38
BANDUNG
tanda tangan
Telepon (022) 2036549

Fax. (0

22) 2036549
Dikirim oleh Instansi asal :
Depatemen Pemerintah ..................................
..................................................
BUMN ..................................................
...........................................................
FK. Swasta ............................................
...........................................................
RS. Swasta ............................................
...........................................................
Swasta Perorangan
..............................................................................
............................................
dengan surat no. ........................................................ tangga
l ........................................................
Pemohon : ......................................................................
................................................................
Permohonan pendidikan Spesialis :
PS. ..........................
..........................................................
di Fakultas Kedokteran Univers
itas Padjadjaran.
Lampiran :
Foto copy Ijazah S.Ked. dan Profesi Dokter
Foto copy Transkrip akademik S.Ked. dan Profesi Dokter
Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedo
kteran Indonesia
Foto copy SK.Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri
Foto copy Keterangan telah selesai tugas PTT. atau Tund
a WKS.
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Surat Rekomendasi IDI setempat
Surat Ket.berbadan sehat, tidak buta warna, dan bebas p
enggunaan NAPZA
Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKCK)

..............................................................................
............................................
HANYA DIISI OLEH DINAS
Petunjuk
Diisi oleh Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
1. Jelas
1.
Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya dari pelamar, tanggal ...
..........................
No. agenda .........................................................
2. Jelas
2.
No.Ujian Calon peserta PPDS ..............................................
...................................................
3.
Diteruskan Kepada Koordinator PPDS-I,
3. - Rangkap
ke-1 dis
impan
di
tanggal ............................................ No. agenda ..........
........................................................... Dekan Fakultas
K
edokteran
Universitas Padjadjaran.
- Rangkap
dan

ke-2,

3
diteruskan

ke

oordinator
PPDS-I.
Diisi oleh Koordinator PPDS-I Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
1. Jelas
1.
Formulir lamaran (2 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Dekan Fakul
tas
Kedokteran Universitas Padjadjaran, tanggal ..............................
............................................ 2. Jelas
No. agenda ...............................................................
...... .........................................................
2.
Dirapatkan bersama KPS tanggal ...........................................
................................................. 3. - Rangkap
ke-2
di
simpan
di
Koordinator PPDS-I.
Diterima dalam program studi ............................
...............................................
- Rangkap
ruskan

ke-3

dite

ke

Tidak Diterima dan dikembalikan ke Dekan Fakultas Kedokte

Ketua Program Studi.
Padjadjaran tanggal .....................................
.......................................................
No. agenda ..............................................
...........................................................
Diisi oleh Ketua Program Studi .................................................
..................................................... 1. Jelas
1.
Formulir lamaran (1 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Koordinator
PPDS-I,
tanggal ......................................... No. agenda .............
........................................................... 2. Jelas
ran Universitas

2.
Dirapatkan di PS ........................................................
tanggal ................................................
3.
impan

- Rangkap

ke-3

dis

di

Diterima dalam program studi ............................

...............................................
Ketua Program Studi.
Tidak Diterima dan dikembalikan ke Koord. PPDS-I tanggal
..........................
No. agenda ..............................................
...........................................................
----------------------- Page 2----------------------- 1 BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI
1. Nama lengkap (tanpa gelar)

:
Laki-laki

2. Tempat dan tanggal lahir :

Perempuan
3. Status kewarganegaraan :
4. Agama :
5. Alamat lengkap :
Telepon :
Hp.
:

Fax :

6. Riwayat Keluarga
Ayah

Ibu

Nama

Nama

Agama

Pekerjaa

Alamat

:
Agama
:
Pekerjaan/jabatan
n/jabatan
:
Alamat
:
Isteri atau Suami
Nama

Tempat/tanggal lahir

Agama

Status kewarganegaraan

Pekerjaan/jabatan

Alamat

Tanggal perkawinan

Anak-anak
(nama, tempat dan tanggal lahir,
pendidikan)
----------------------- Page 3----------------------- 2 BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN
(nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ija
zah)
1.
Sekolah Dasar
: .............................................
................................................................................
... Tahun Lulus : ...................
2.
Sekolah Menengah Pertama
: ..........................
...............................................................................
Tahun Lulus : ...................
3.
Sekolah Menengah Atas
: ...............................
................................................................................
. Tahun Lulus : ...................
4.
Fakultas Kedokteran
: ....................................
................................................................................
..............................................
Tahun Masuk Sarjana Kedokteran
.........................

: ...............

Tahun Lulus Profesi Dokter

: ...............
.........................
(Lampirkan fotokopi ijazah dan transkrip akademik selama di Fakultas K
edokteran yang telah dilegalisir)
5.

( Bagi pelamar Program Adaptasi )

Lulusan Dokter Spesialis Luar Negeri : ...............................

...........................................................Tahun Lulus : .......
............
(Lampirkan fotokopi ijazah dan transkrip akademik selama
di Fakultas Kedokteran Universitas Luar Negeri yang telah
dilegalisir)
6.

Pendidikan/pelatihan lain (perinci)

----------------------- Page 4----------------------- 3 -

BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1. Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta temp
at dan tahun bertugas, serta nama, dan
jabatan atasan langsung secara kronologik
2.

Jabatan sekarang
(sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir)

3.

Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta

4.

Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya

5.

Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya

(sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut)

6.

Penghargaan dari pemerintah atau swasta

(lampirkan foto kopinya)

----------------------- Page 5----------------------- 4

BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN
1.

Program studi yang diinginkan :

Program Studi Anestesiologi & Reanimasi

Program Studi Ilmu Bedah
Program Studi Ilmu Bedah Saraf
Program Studi Obstetri & Ginekologi
Program Studi Ilmu Kedokteran Jiwa
Program Studi Ilmu Kedokteran Forensik
Program Studi Ilmu Kesehatan Anak
Program Studi Patologi Anatomi
Program Studi Patologi Klinik
Program Studi Ilmu Penyakit Dalam
Program Studi Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata
Program Studi Ilmu Penyakit Saraf
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorok
Program Studi Radiologi
Program Studi Orthopaedi & Traumatologi
Program Studi Ilmu Kedokteran Nuklir
Program Studi Ilmu Bedah Urologi
Program Studi Ilmu Bedah Anak
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi
Program Studi Kardiologi & Kedokteran Vaskuler
Program Studi .........................................................
....................................................................
Program Studi .........................................................
....................................................................
Program Studi .........................................................
....................................................................
Program Studi .........................................................
....................................................................
Program Studi .........................................................
....................................................................

Program Studi .........................................................

....................................................................
2. Waktu mulai Pendidikan yang diinginkan
1 Mar
et ......................
1 September ......................
3.
Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program Studi (1), Pusat Pe
ndidikan (2) dan Waktu (3) di atas.
4.

Referensi
(Sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidika
n untuk tambahan informasi dari Saudara)
Nama

/ Jabatan

mat

Ala
Catatan

1.
(dari organisasi profesi)
2.
(dari jabatan)
3.
(bebas)
----------------------- Page 6----------------------5 BAGIAN V : PERNYATAAN
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini dengan disaksikan oleh .......
................................................................................
atasan saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Semua keterangan yang ditulis diatas adalah B E N A R.
2. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan menanyakan langsung
mengenai hal ihwal saya kepada mereka yang
saya tulis dalam kolom referensi.
3. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan mengadakan tes-tes
khusus (akademik, kesehatan, MMPI, TKBI, dll)
dalam rangka lamaran ini.
4. Jika saya diterima dalam pendidikan Dokter Spesialis
maka saya akan mentaati segala ketentuan yang

tersebut,

berlaku.
5. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan di
mana saja di seluruh Indonesia dengan peraturan
yang berlaku.

............
..........................................., ...................................
......... 20 .........
Mengetahui/Menyetujui,
Pelamar,
materai
Rp.6000,____________________
____________________________
(nama, tanda tangan, cap
(nama, tanda tangan, diatas materai)
jabatan atasan langsung)