Tabel 5.

1 Unit neonatologi: Formulir Pengumpulan Data Penilaian Retrospektif Wilayah: Tanggal: Rumah Sakit Kabupaten/ Kota/ Kecamatan: Perkampungan yang Dimonitor: 1. Asfiksia Sudah dikerjakan: () Tidak dikerjakan: (X) Tidak dapat diterapkan: (NA) Definisi kasus: Neonatus dengan skor Apgar 0-3 > 5 menit, asidosis metabolik/ campuran (pH < 7), manifestasi neurologis, dan disfungsi organ multi-sistem. Nomor Kasus dan Nomor Berkas % Kepatuhan Tanggal masuk rumah sakit 1.1 Riwayat penyakit Pencatatan skor Apgar 10 1.2 Pemeriksaan Pengamatan terhadap tanda-tanda vital saat masuk rumah sakit dan setiap hari (DJ, Frekuensi Napas, CRT, temperatur tubuh) Pengamatan terhadap tingkat kesadaran 50 Pemeriksaan gerak refleks Pencatatan serangan kejang Pengamatan terhadap kesulitan bernapas 1.3 Penyidikan Laboratorium Saturasi oksigen 10 1.4 Pemantauan Tanda vital (DJ, Frekuensi Napas, CRT, temperatur tubuh) 20 Pengamatan terhadap produksi urin 1.5 Tindakan Pengendalian kekejangan secara memadai dengan fenobarbital dan/atau Fenitoin bila terjadi serangan kejang Pemberian oksigen 10
a. % Kepatuhan [dalam mengikuti petunjuk tindakan yg ditetapkan]