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CENTRO DE FORMAO E APERFEIOAMENTO EM CINCIAS DA SADE CEFACS INCOR - FUNDAO ZERBINI

CURSO TCNICO DE ENFERMAGEM MDULO II

Assistncia de Enfermagem ao Cliente / Paciente Crtico


2010

Revisado por:

Eliana Porfrio Magda Bandouk Lucia Tobase Glades Tenenbojn Miriam de Arajo Campos Ana Aparecida S. S. Gonalez Mariza dos Santos

CENTRO DE FORMAO E APERFEIOAMENTO EM CINCIAS DA SADE INSTITUTO DO CORAO FUNDAO ZERBINI

Assistncia de Enfermagem ao Cliente / Paciente Crtico

Revisado por: Eliana Porfrio Magda Bandouk Lucia Tobase Glades Tenenbojn Miriam de Arajo Campos Ana Aparecida S. S. Gonalez Mariza dos Santos

So Paulo 2010 2

FICHA CATALOGRFICA
Assistncia de enfermagem ao Cliente/Paciente crtico. So Paulo: Centro de Formao e Aperfeioamento em Cincias da Sade, Instituto do Corao, F. Zerbini, 2010. 527p., (Curso Tcnico de Enfermagem - Mdulo II)

1 tica Profissional 2 Biotica

610 CDD

SUMRIO CAP. I POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO 1. Humaniza SUS..................................................................................................16 1.1 Princpios e diretrizes............................................................................17 1.2 Diretrizes para a implementao do Humaniza SUS............................18 1.3 Objetivo do Humaniza SUS...................................................................19 1.4 Como o Humaniza SUS atua................................................................20 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.....................................................................22

CAP. II PREVENINDO INFECES EM UTI 2 Introduo..........................................................................................................23 2.1 Condies para as infeces hospitalares...........................................24 2.2 Os Agentes Patognicos.......................................................................24 2.2.1 Fatores de risco para infeces hospitalares na UTI..............26 2.2.2 As infeces mais presentes nos pacientes de UTI..............27 2.2.2.1 Infeco do Trato Respiratrio..................................27 2.2.2.2 Infeco do Trato Urinrio.......................................28 2.2.2.3 Infeco da Corrente Sangnea..............................29 2.2.2.4 ferida Cirrgica........................................................31 2.2.3 Cuidados bsicos na Preveno de Infeco de UTI............32 2.3 Tratamento das Infeces...................................................................35 2.3.1 Tabela de diluio de antimicrobianos...................................38 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS....................................................................46

CAP. III ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM DOR 3.Introduo...........................................................................................................47 3.1 Fisiologia da Dor...................................................................................47 3.1.1 Fatores que influenciam a percepo dolorosa.......................48

3.2 Tipos de Dor.........................................................................................48 3.2.1 Classificao da Dor segundo a Temporalidade.....................49 3.2.2 Mitos relacionados com a dor e sua correo.........................50 3.3 Avaliao da Dor...................................................................................51 3.3.1 Componentes da Avaliao da Experincia Dolorosa............52 3.4 Instrumento para Avaliao da Dor....................................................53 3.5 Tratamento da Dor..............................................................................54 3.5.1 Tratamento Farmacolgico da Dor.........................................54 3.5.2 Principais grupos de frmacos utilizados no controle da dor..56 3.5.3 Analgesia Controlada pelo Paciente (PCA)...........................57 3.5.4 Terapias alternativas para o Tratamento da dor.....................58 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.....................................................................59

CAP. IV POLITICA NACIONAL DE ATENO EM URGENCIAS E EMERGENCIAS 4 Introduo........................................................................................................60 4.1 Aspectos gerais do atendimento em emergncia ...............................61 4.1.1 Aspectos legais do socorro......................................................61 4.1.2 Custo do atendimento em emergncia....................................62 4.1.3 Abordagem ao cliente..............................................................62 4.1.4 Hospital de destino Centro de Trauma................................63 4.2 Estrutura e funcionamento do servio de emergncia.........................64 4.2.1 Educao em sade...............................................................66 4.3 Normas tcnicas sobre func. e utilizao de aparelhos e Equip........66 4.4 Epidemiologia do trauma......................................................................73 4.4.1 Cinemtica do trauma mecanismos de leses.....................74 4.4.2 Resgate e transporte..............................................................75 4.4.3 Equipamentos de imobilizao................................................79 4.4.4 Transporte de emergncia......................................................82

CAP. V POLITICA NACIONAL DE ATENCO AO PACIENTE CRITICO 5.1 Aspectos histricos das UTIs................................................................84 5.2 A Unidade de Terapia Intensiva ...........................................................85 5

5.2.1 Indicao de internao na UTI..............................................86 5.2.2 Caractersticas da estrutura fsica da UTI...............................86 5.3 A Enfermagem na UTI.........................................................................92 5.4 O Paciente na UTI................................................................................93 5.5 Atividades do Tc. de enferm Cuidados Intensivos..............................94 5.5.1 As principais funes..............................................................96 5.5.2 O papel do Tc. de enferm. na assist. ao paciente na UTI....98 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.....................................................................99

CAP. VI CUIDADOS PALIATIVOS NA UTI 6.1 Definio.............................................................................................100 6.1.1Hospices.................................................................................102 6.1.2 Final de vida..........................................................................103 6.1.3Luto.........................................................................................103

CAP. VII

PROTOCOLO DE REANIMAO CARDIORESPIRATORIO CEREBRAL

7.1 Suporte bsico de vida........................................................................106 7.2 Exame fsico da vtima de trauma.......................................................112 7.3 Suporte avanado de vida...................................................................114 7.3.1 Monitorizao cardaca em emergncia.....................................115 7.3.2 Desfibrilao externa..................................................................115 7.3.3 Ventilao artificial......................................................................118 7.3.3.1 Cricotirostomia....................................................................119 7.3.3.2 Traqueostomia....................................................................120

CAP. VIII PARADA CARDIORESPIRATRIA 8.1 Conceitos..................................................................................................121 8.2 Procedimentos na PCR............................................................................122 8.3 Obstruo de vias areas por corpos estranhos OVACE.....................124 8.3.1 Manobra de Heimlich......................................................................124 6

CAP. IX CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O PACIENTE PORTADOR DE FERIDAS - CURATIVOS. 9.1 Pele.................................................................................. ...................126 9.2 Classificao das Feridas...................................................................128 9.2.1 Quanto causa.....................................................................128 9.2.2 Quanto a Etiologia.................................................................128 9.2.3 Quanto ao Agente..................................................................128 9.3 Contedo Bacteriano...........................................................................129 9.3.1 Tipos de Secreo.................................................................129 9.3.2 Aparncia da Ferida..............................................................129 9.4 Tipos de cicatrizao..........................................................................130 9.4.1 Finalidades do Curativo.........................................................131 9.4.1.1 Curativos com manuteno em meio mido............131 9.4.1.2 Curativos com manuteno em meio seco..............131 9.4.2 Critrios Bsicos para realizao do curativo........................132 9.5 Ulceras de Presso.............................................................................132 9.5.1 Conceito.................................................................................132 9.5.2 Fatores Externos Facilitadores..............................................132 9.5.3 Fatores Internos Contribuintes..............................................133 9.5.4 Cuidados gerais para o tratamento de Ulcera de Presso...134 9.5.5 Tcnicas de Curativos...........................................................135 9.6 Produtos utilizados nos tratamentos de feridas..................................137 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................142

CAP. X QUEIMADURAS 10. Introduo.....................................................................................................143 10.1 Causas da s queimaduras................................................................143 7

10.2 Classificao das queimaduras .......................................................143 10.3 Avaliao e condutas em situao de queimaduras.........................145 10.3.1 Fisiop. e manif. clinicas do cliente queimado na UTI..........147 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................154

CAP. XI TRAUMA I
11.1 Farmacologia ....................................................................................155 11.1.1.Vias de administrao das drogas em emergncia.............156 11.2 Agentes simpatomimticos..........................................................................156 11.3 Fisiologia dos receptores.............................................................................156 11.4 Drogas utilizadas em situao de urgncia e emergncia..........................157 11.4.1 Drogas vasoativas...........................................................................162 11.4.2 Drogas vasodilatadas......................................................................167 11.4.3 Trombolticos...................................................................................167 11.5 Choque........................................................................................................168 11.5.1 Fisiopatologia do choque...............................................................169 11.5.2 Identificao das causas do choque..............................................169 11.5.3 Classificao do choque hipovolmico..........................................170 11.5.4 Tratamento do choque...................................................................171 11.6 Emergencias cardacas...............................................................................172

CAP. XII TRAUMA II


12.1 Trauma de trax ........................................................................................175 12.2 Trauma abdominal ............................................................................................176 12.3 Leses do aparelho locomotor...................................................................178 12.3.1 Sindrome de compartimento.........................................................183 12.3.2 Desenluvamento...........................................................................183 12.3.3 Amputao....................................................................................184

CAP. XIII TRAUMA III 13.1 Trauma crnio-enceflico e de coluna........................................................186 13.1.2 Escala de coma de glasgow............................................................187 13.2 Trauma de face..........................................................................................191 8

13.2.1 Empalamento.................................................................................192

CAP. XIV INTOXICAO 14.1 Conceito.......................................................................................................194

CAP. XV SISTEMA NERVOSO 15.1 Anatomia e fisiologia do Sistema Neurolgico.............................................196 15.1.2 Funcionamento do Sistema Nervoso.............................................198 15.2 Circulao celebral......................................................................................200 15.2.1 Circulao sangunea....................................................................201 15.2.2 Circulao ligorica.......................................................................201 15.3 Diviso do sistema mental central...............................................................202 15.3.1 Sistema nervoso central.................................................................202 15.3.2 Sistema nervos perifrico...............................................................208 15.3.2.1 Sistema nervoso autnomo..............................................211 15.4 Doenas do sistemanervoso........................................................................211 15.4.1 Doenas Cerobrovasculares..........................................................212 15.4.1.1 Acidente vascular enceflico............................................212 15.4.1.2 Aneurisma celebral...........................................................220 15.4.2 Avaliao do nvel de conscincia.................................................225 15.4.3 Tumores celebrais..........................................................................229 15.5 Hipertenso intracraniana............................................................................238 15.5.1 Manifestaes clnicas por aumento da presso intracraniana.....240 15.5.2 Medidas de conteno do HIC.......................................................242 15.5.3 Cuidados com a monitorizao de PIC..........................................244 15.5.4 Exames diagnsticos em neurologia..............................................245 15.6 Morte enceflica e potencial doador............................................................249 15.6.1 Declarao de morte enceflica....................................................250 15.6.2 Tcnica dos procedimentos diagnsticos de ME..........................253 15.6.3 Principais med. para manut. do potencial doador de rgos........255 15.6.4 Assistncia enfermagem do potencial doador de rgos.............262 REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS..................................................................264

CAP. XVI SISTEMA RESPIRATRIO 9

16.1 Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratrio...........................................266 16.1.1 Vias Areas Superiores.................................................................266 16.1.2 Vias Areas Inferiores...................................................................268 16.2 Fisiologia Respiratria................................................................................271 16.2.1 Difuso e Perfuso........................................................................272 16.2.2 Transporte de Oxignio e Dixido de Carbono..............................272 16.2.3 Mecanismo de ventilao...............................................................274 16.2.4 Controle Neurolgico da ventilao...............................................275 16.3 Avaliao geral do Sistema Respiratrio.....................................................276 16.3.1 Avaliao Geral..............................................................................276 16.3.2 Exames Diagnsticos.....................................................................280 16.3.3 Manifestaes comuns das Patologias Respiratrias....................283 16.4 Patologias mais comuns..............................................................................284 16.5 Ps-operatrio de Cirurgias Torcicas e Procedimentos Invasivos............293 16.5.1Procedimentos Invasivos................................................................295 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................302

CAP. XVII VENTILAO MECNICA 17.1 Introduo....................................................................................................303 17.2 Objetivos da ventilao mecnica...............................................................303 17.3 Classificao dos ventiladores mecnicos..................................................305 17.4 Modos ventilatrios......................................................................................306 17.4.1 Ventilao Mandatria Contnua....................................................307 17.4.2 Presso Positiva Expiatria Final (PEEP).....................................308 17.4.3 Presso Mandatria Intermitente (IMV).........................................309 17.4.4 Ventilao com Suporte.................................................................309 17.4.5 Presso Positiva Contnua nas Vias Areas (CPAP)....................310 10

17.5 Aspirao das Secrees............................................................................311 17.5.1 Passos e Justificativas...................................................................312 17.5.2 Material para Aspirao Endotraqueal..........................................316 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................317

CAP. XVIII SISTEMA CARDIOVASCULAR 18.1 Anatomia e Fisiologia Cardaca...................................................................317 18.1.1 Anatomia........................................................................................317 18.1.2 Fisiologia do Msculo Cardaco.....................................................323 18.2 Noes de ECG...........................................................................................328 18.3 Provas Diagnsticas ..................................................................................329 18.4 Manifestaes comuns da doena Cardaca...............................................331 18.5 Patologias Cardacas...................................................................................333 18.5.1 Arritmias Cardacas........................................................................333 18.5.2 Sndromes Coronrias Agudas......................................................342 18.5.3 Insuficincia Cardaca Congestiva.................................................348 18.5.4 Choque Cardiognico.....................................................................353 18.5.5 Edema Agudo de Pulmo..............................................................353 18.5.6 Cirurgias Cardacas.......................................................................354 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................358

CAP. XIX MONITORAO HEMODINMICA 19.1 Introduo....................................................................................................359 19.2 Medidas de Controle Hemodinmico...........................................................360 19.2.1 Presso Arterial no Invasiva.........................................................360

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19.2.2 Presso Arterial mdia invasiva (PAM ou PAI)..............................364 19.2.3 Presso Venosa Central (PVC)......................................................366 19.2.4 Oximetria de Pulso.........................................................................372 19.2.5 Cateter de Swan Ganz...................................................................375 19.2.6 Balo Intra-Artico BIA................................................................382 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .............................................................389

CAP. XX EQULIBRIO CIDO-BSICO 20.1 Introduo....................................................................................................390 20.2 pH dos fludos do corpo...............................................................................391 20.2.1 O conceito do pH............................................................................391 20.2.2 Faixa do pH....................................................................................391 20.2.3 Mecanismos que controlam o pH fludos do corpo........................392 20.3 Ao tampanante.........................................................................................394 20.3.1 Do bicabornato de sdio................................................................394 20.3.2 Do cido carbnico.........................................................................394 20.3.3 Distrbios metablicos...................................................................395 20.4 Mecanismos respiratrios de controle de pH...............................................396 20.4.1 Distrbios respiratrios...................................................................397 20.5 Mecanismos urinrio de controle de pH......................................................397 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................399

CAP. XXI EQUILIBRIO HIDROELETROLTICO 21.1 Introduo....................................................................................................400 21.2 Equilibrio hdrico..........................................................................................400 21.3 Equilbrio eletroltico....................................................................................409 21.3.1 Distrbios no equilbrio eletroltico.................................................410 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................417

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CAP. XXII SISTEMA URINRIO 22.1 Introduo....................................................................................................418 22.1.1 Funo bsica do Rim....................................................................420 22.1.2 Composio da urina.....................................................................422 22.2 Ureteres.......................................................................................................423 22.2.1 Bexiga urinria...............................................................................424 22.2.2 Uretra.............................................................................................424 22.2.3 Mico............................................................................................425 22.3 Terminologia referentes ao trato urinrio.....................................................425 22.3.1 Provas diagnsticas.......................................................................427 22.3.2 provas de diagnsticos atravs da urina........................................430 22.4 Conceitos sobreinsuficincias renal aguda-IRA..........................................432 22.4.1 Conceitos sobre insuficincias renal crnica-IRC.........................435 22.5 Mtodos dialticos........................................................................................437 22.5.1 Dilise peritoneal............................................................................437 22.5.1.1 Tipos de dilise peritoneal................................................438 22.5.1.2 Tipos de cateteres utilizados em dilise peritoneal..........439 22.5.3 Hemodilise..............................................................................................442 22.5.3.1 Tipos de hemodilise..................................................................442 22.5.3.2 Acesso vascular..........................................................................443 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................447

CAP. XXIII SISTEMA ENDOCRINO 23.1 Reviso de anatomia...................................................................................448 23.2 Patologias....................................................................................................454 23.2.1 Hipertireoidismo.............................................................................454 23.2.2 Hipotireoidismo...............................................................................457 23.2.3 Tireoidectomia................................................................................460 23.2.4 Sndrome de Cushing.....................................................................461 23.2.5 Doena de Addison........................................................................462 23.2.6 Diabetes Mellitus............................................................................464 23.2.7 Cetoacidose diabtica....................................................................470 23.3 Terminologia................................................................................................472 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................474 13

CAP. XXIV SISTEMA DIGESTRIO 24.1 Anatomia fisiolgica do sistema digestrio..................................................475 24.1.1 Boca...............................................................................................476 24.1.2 Esfago..........................................................................................476 24.1.3 Estmago.......................................................................................477 24.1.4 Intestino delgado............................................................................478 24.1.5 Intestino grosso..............................................................................480 24.2 Terminologias..............................................................................................481 24.3 Afeces do sistema digestrio...................................................................482 24.3.1 Megalsfago ou acalasia................................................................482 24.3.2 Gastrite...........................................................................................485 24.3.3 Gastrite aguda................................................................................485 24.3.4 Gastrite crnica..............................................................................485 24.3.5 lcera pptica................................................................................486 24.3.6 Sndrome do intestino irritvel.......................................................488 24.3.7 Doena divesticular.......................................................................490 24.3.8 Colite ulcerativa.............................................................................492 24.3.9 Apendicite......................................................................................495 24.3.10 Cncer gstrico............................................................................497 24.3.11 Cncer colorretal..........................................................................499 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................501

CAP. XXV SISTEMA HEPTICO 25.1 Introduo....................................................................................................502 25.2 Insuficincia heptica...................................................................................503 25.3 Cirrose heptica...........................................................................................504 25.4 Biopsia heptica...........................................................................................506 25.4.1 Assistncia de enfermagem na bipsia heptica...........................507 25.5 Paracentese.................................................................................................508 25.5.1 Assistncia de enfermagem na Paracentese.................................509 25.6 Hipertenso porta e ascite...........................................................................510 25.7 Encefalopatia heptica e coma....................................................................512 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................515

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CAP. XXVI SUPORTE NUTRICIONAL EM UTI 26.1 Introduo....................................................................................................516 26.2 Nutrio enteral (NE)...................................................................................517 26.2.1 Aes de enfermagem com o paciente que faz uso de terapia nutrio enteral....................................................................................................519 26.2.2 Componentes das dietas enterais (DE).........................................519 26.2.3 Administrao da nutrio enteral..................................................521 26.2.4 Complicaes da nutrio enteral..................................................523 26.3 Nutrio oarenteral NP.............................................................................524 26.3.1 Complicaes da nutrio parenteral.............................................527 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................530

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CAPTULO I

Poltica Nacional de Humanizao


1. Humaniza SUS

Instituda pelo Ministrio da Sade em 2003, a Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (HumanizaSUS) foi formulada a partir da sistematizao de experincias do chamado "SUS que d certo". Ela reconhece que estados, municpios e servios de sade esto implantando prticas de humanizao nas aes de ateno e gesto com bons resultados, o que contribui para a legitimao do SUS como poltica pblica. O HumanizaSUS tem o objetivo de efetivar os princpios do Sistema nico de Sade no cotidiano das prticas de ateno e de gesto, assim como estimular trocas solidrias entre gestores, trabalhadores e usurios para a produo de sade e a produo de sujeitos. Queremos um SUS humanizado, comprometido com a defesa da vida e fortalecido em seu processo de pactuao democrtica e coletiva. Entendemos a humanizao do SUS como: - Valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores; - Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos e dos coletivos; - Aumento do grau de co-responsabilidade na produo de sade e de sujeitos; - Estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva no processo de gesto; - Mapeamento e interao com as demandas sociais, coletivas e subjetivas de sade; - Defesa de um SUS que reconhece a diversidade do povo brasileiro e a todos oferece a mesma ateno sade, sem distino de idade, etnia, origem, gnero e orientao sexual; - Mudana nos modelos de ateno e gesto em sua indissociabilidade, tendo como foco as necessidades dos cidados, a produo de sade e o prprio processo de trabalho em sade, valorizando os trabalhadores e as relaes sociais no trabalho; 16

- Proposta de um trabalho coletivo para que o SUS seja mais acolhedor, mais gil e mais resolutivo; - Compromisso com a qualificao da ambincia, melhorando as condies de trabalho e de atendimento; - Compromisso com a articulao dos processos de formao com os servios e prticas de sade; - Luta por um SUS mais humano, porque construdo com a participao de todos e comprometido com a qualidade dos seus servios e com a sade integral para todos e qualquer um.

1.1 Princpios e diretrizes

So princpios da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS: Inseparabilidade entre a ateno e a gesto dos processos de produo de sade Refere-se a prticas interdependentes e complementares. A

incorporao da humanizao deve ocorrer considerando-se tal entendimento.

Transversalidade - Trata-se de concepes e prticas que atravessam as diferentes aes e instncias, que aumentam o grau de abertura da comunicao intra e intergrupos e ampliam as grupalidades, o que se reflete em mudanas nas prticas de sade.

Autonomia e protagonismo dos sujeitos - Tm relao com a coresponsabilidade entre gestores, usurios e a participao coletiva nos processos e na gesto.

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1.2 Diretrizes para a implementao do HumanizaSUS - Ampliar o dilogo entre os trabalhadores, entre trabalhadores e a populao e entre os trabalhadores e a administrao, promovendo a gesto participativa, colegiada e compartilhada dos cuidados/ateno;

- Implantar, estimular e fortalecer Grupos de Trabalho e Cmaras Tcnicas de Humanizao com plano de trabalho definido;

- Estimular prticas de ateno compartilhadas e resolutivas, racionalizar e adequar o uso dos recursos e insumos, em especial o uso de medicamentos, eliminando aes intervencionistas desnecessrias;

- Reforar o conceito de clnica ampliada: compromisso com o sujeito e seu coletivo, estmulo a diferentes prticas teraputicas e co-responsabilidade de gestores, trabalhadores e usurios no processo de produo de sade;

- Sensibilizar as equipes de sade ao problema da violncia em todos os seus mbitos de manifestao, especialmente a violncia intrafamiliar (criana, mulher, idoso), a violncia realizada por agentes do Estado (populaes pobres e marginalizadas), a violncia urbana e para a questo dos preconceitos (racial, religioso, sexual, de origem e outros) nos processos de recepo/acolhida e encaminhamentos;

- Adequar os servios ao ambiente e cultura dos usurios, respeitando a privacidade e promovendo a ambincia acolhedora e confortvel;

- Viabilizar participao ativa dos trabalhadores nas unidades de sade por meio de colegiados gestores e processos interativos de planejamento e de tomada de deciso;

- Implementar sistemas e mecanismos de comunicao e informao que promovam o desenvolvimento, a autonomia e o protagonismo das equipes e da populao, ampliando o compromisso social e a co-responsabilizao de todos os envolvidos no processo de produo da sade; 18

- Promover aes de incentivo e valorizao da jornada de trabalho integral no SUS, do trabalho em equipe e da participao do trabalhador em processos de educao permanente em sade que qualifiquem sua ao e sua insero na rede SUS; - Promover atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e qualidade de vida no trabalho.

1.3 Objetivos do HumanizaSUS A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS tem como propsitos:

- Contagiar trabalhadores, gestores e usurios do SUS com os princpios e as diretrizes da humanizao;

- Fortalecer iniciativas de humanizao existentes;

- Desenvolver tecnologias relacionais e de compartilhamento das prticas de gesto e de ateno;

- Aprimorar, ofertar e divulgar estratgias e metodologias de apoio a mudanas sustentveis dos modelos de ateno e de gesto;

- Programar processos de acompanhamento e avaliao, ressaltando saberes gerado no SUS e experincias coletivas bem-sucedidas.

Para isso, o HumanizaSUS trabalha com trs macro-objetivos:

- Ampliar as ofertas da Poltica Nacional de Humanizao aos gestores e aos conselhos de sade, priorizando a ateno bsica/fundamental e hospitalar, com nfase nos hospitais de urgncia e universitrios;

- Incentivar a insero da valorizao dos trabalhadores do SUS na agenda dos gestores, dos conselhos de sade e das organizaes da sociedade civil; 19

- Divulgar a Poltica Nacional de Humanizao e ampliar os processos de formao e produo de conhecimento em articulao com movimentos sociais e instituies. Na prtica, os resultados objetivados so:

- Reduo de filas e do tempo de espera, com ampliao do acesso; - Atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critrios de risco; - Implantao de modelo de ateno com responsabilizao e vnculo; - Garantia dos direitos dos usurios; - Valorizao do trabalho na sade; - Gesto participativa nos servios.

1.4 Como o HumanizaSUS atua A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS possui uma Coordenao vinculada Secretaria de Ateno Sade e conta com um Ncleo Tcnico sediado em Braslia e um quadro de consultores espalhados pelo Brasil que trabalham de forma integrada com as demais secretarias e rgos do Ministrio da Sade e apiam as atividades de cooperao para o

desenvolvimento dos projetos e das inovaes no modelo de ateno e gesto do SUS nos estados, nos municpios e nas instituies de sade.

Para alcanar os objetivos planejados, o HumanizaSUS oferta a gestores diversos dispositivos, entendidos como tecnologias ou modos de implementar a humanizao. Os principais so:

- Acolhimento Com Classificao de Risco nas unidades de sade; - Equipe de Referncia e Apoio Matricial; - Projeto Teraputico Singular, Projeto de Sade Coletiva e ativao/constituio de redes de continuidade de ateno; - Construo coletiva da Ambincia; - Gesto compartilhada: Colegiados, Contratos de Gesto inter e intrainstitucionais; - Sistemas de escuta qualificada para usurios e trabalhadores da sade: gerncia de porta aberta, ouvidorias, grupos focais e pesquisa de satisfao; 20

- Projeto de acolhimento do familiar/cuidador: agenda com a Equipe de Referncia, Visita Aberta, Direito de Acompanhante e envolvimento no Projeto Teraputico; - Programa de Formao em Sade e Trabalho e atividades de Qualidade de Vida e Ateno Sade para os trabalhadores da sade; - Grupo de Trabalho em Humanizao (GTH).

Alm disso, o HumanizaSUS desenvolve e oferece cursos, oficinas e seminrios, certifica e divulga experincias bem-sucedidas de humanizao no SUS. Produz, ainda, materiais educativos e de divulgao para a implantao dos dispositivos.

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REFERNCIA BIBLIOGRAFIA: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id_area=1342 acessado 17/02/2010

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CAPTULO II Eliana Porfrio

PREVENINDO INFECES EM UTI 2. Introduo As infeces so um importante problema de sade em todo o mundo, pois so responsveis por um nmero elevado de morbidade, mortalidades e por uma grande parte do custo da assistncia sade, exigindo ateno especial dos profissionais da sade. Infeco a invaso e a multiplicao de microorganismos patognicos dentro do corpo humano, produzindo sinais e sintomas decorrentes de leses provocadas no hospedeiro. As infeces hospitalares so aquelas adquiridas no perodo de internao, ou mesmo aps a alta e que estejam relacionadas a procedimentos realizados no hospital. Os hospitais contam com um grupo de profissionais que atuam no controle de infeco hospitalar, este grupo surgiu na dcada de 1980, CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, com o objetivo de organizar trabalhos de preveno e controle de infeco hospitalar, estabelecer novas tcnicas, rotinas normatiza o uso de anti-spticos e degermantes, controla o uso de antimicrobianos, e elabora mtodos para diminuir taxas de infeco hospitalar As infeces hospitalares so freqentes nas Unidades de Terapia Intensiva, pois os pacientes esto expostos uma srie de riscos que podem colaborar para agravar ainda mais o seu estado geral, muitas vezes j comprometido de forma severa. Sendo que as UTIs cirrgicas possuem maiores taxas de infeco hospitalar.

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As infeces constituem a causa mais importante de bito dos pacientes internados em UTI. A maioria dessas infeces est associada com

microorganismos encontrados na flora endgena do paciente ou na flora do ambiente hospitalar. Estes patgenos possuem caractersticas que lhes permitem sobreviver no espao hospitalar. Sabendo-se que a transmisso das infeces se faz atravs da via cruzada e que o paciente um reservatrio natural de microorganismos, evidente que a equipe multidisciplinar pode-se constituir um importante meio de transmisso de infeces exgenas. 2.1 Condies para as infeces hospitalares so: Condies gerais crticas do paciente levando a diminuio de suas defesas orgnicas naturais, o que favorece a proliferao de agentes patognicos; Contaminao causada pelos microorganismos do ambiente hospitalar, facilitando a instalao de diversos processos infecciosos, atravs de equipamentos, torneiras, at as pessoas presentes no ambiente (profissionais, outros pacientes, familiares e visitantes) tambm traz riscos de infeco hospitalar.

2.2 Os Agentes Patognicos Os patgenos que mais prevalecem nas Utis so: Staphylococcus epidermides, Staphylococcus aureus, Psedomonas aeroginosa, Enterococcus sp, Enterobacter spp, Acinetobacter baumannii e os fungos e leveduras vem aumentando sua incidncia consideravelmente em pacientes graves e

imunodeprimidos. 24

Estes agentes presentes nas UTIs so propensos a serem resistentes, ou seja, alguns microorganismos desenvolvem cepas resistentes, pois no so destrudas normalmente pelos antibiticos utilizados para combat-las, sua

resistncia acontece por diversas mutaes na tentativa de sobrevivncia e com isso os genes de resistncia podem ser transferidos de um microorganismo para outro atravs de seu DNA. Os pacientes suscetveis infeco hospitalar so aqueles que permanecem por um longo perodo hospitalizado. Esses so os idosos, crianas, portadores de doenas graves e aqueles com o sistema imunolgico debilitado. E sua disseminao ocorre atravs: Das mos dos profissionais da sade Animais e insetos: barata, moscas, ratos, mosquitos, formigas. Plantas de adornos e objetos contaminados. Assepsia e esterilizao inadequada. Pelo ar: o paciente inala poeiras encontradas nos acessrios de ventilador, janelas abertas, sacudir roupas de cama, limpeza incorreta nos sistemas de filtrao do ar condicionado. Alimentos: se no so devidamente conservados.

Uma vez penetrado o microorganismo no paciente, o sistema imunolgico pe em ao uma srie de mecanismos para atuar contra as toxinas do invasor e evitar sua reproduo e desenvolvimento de uma infeco. O processo infeccioso desencadeia uma reao localizada: exsudato, secreo purulenta, tumefao, rubor, calor, febre, chegando a uma Infeco generalizada = septicemia.

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2.2.1 Fatores de risco para infeco hospitalar em UTI Propedutica medicamentosa - em muitos casos usada em altas doses e por perodo de tempo prolongado, devido s exigncias do estado do paciente, podendo proporcionar cepas resistentes, um dos fatores que aumenta a susceptibilidade do indivduo s infeces. Ex: esquema de 21 dias de antibioticoterapia Sondas, drenos e cateteres - so extremamente necessrios nos pacientes crticos, porm, constituem importante ameaa integridade. cutneo-mucosa do indivduo que j tem uma diminuio do seu sistema de defesa natural devido gravidade do seu estado. Ex: cateteres intravenosos, arteriais, vesicais, tubos traqueais, torcicos, etc... Nmero de pessoal na UTI - devido gravidade dos pacientes internados na UTI faz necessrio um nmero elevado de pessoas da equipe multidisciplinar atuando no cuidado direto ao paciente, o que pode ser um fator de risco para o aumento do nmero de infeces cruzadas se no forem tomados os devidos cuidados em relao preveno de infeces. Ex: mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, fisioterapeutas, pessoal de limpeza, escriturrios, etc... Estado geral do paciente - o prprio estado crtico do paciente pode ser um fator predisponente de infeces devido diminuio das defesas naturais do organismo, sua idade, doenas prvias, etc... Inciso cirrgica - alm das defesas naturais do organismo j estarem diminudas no paciente cirrgico, a prpria inciso cirrgica funciona como uma excelente porta de entrada aos agentes infecciosos. Planta fsica inadequada - pode dificultar cuidados em relao preveno de infeces. Ex: nmero reduzido de pias, lavabos e expurgos, proximidade entre os leitos, falta de local apropriado para casos de isolamento, 26

local inadequado para preparo de medicaes, de locais para guardar material estril, material contaminado prximo rea limpa, etc... Recursos materiais inadequados - falta de luvas, aventais, sabo lquido para lavagem das mos, papel toalha, materiais descartveis como seringas, agulhas, sondas, etc... Equipe multidisciplinar - qualquer procedimento que negligencie o rigor das tcnicas asspticas constitui um verdadeiro risco de infeco para o paciente. As mos dos profissionais so o maior veculo de transmisso de infeces cruzadas.

2.2.2 As Infeces mais presentes nos pacientes de UTI

2.2.2.1 Infeco do Trato Respiratrio: Pneumonia a mais comum e que acomete os pacientes internados em UTI submetidos ventilao mecnica, com tubo oro ou naso traqueal ou traqueostomia, drenos torcicos, utilizando sondas nasogstrica ou nasoenterais, pois grande parte das pneumonias acontece devido aspirao de bactrias da orofaringe ou trato gastro intestinal, inalao de aerossis contaminados e tambm contaminao dos equipamentos ou mo da equipe de sade. Os bacilos mais comuns so: Psedomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella sp. Enterobacter e coli, Serratia marcescens, Proteus sp, sendo que o Streptococcus pneumoniae, o Haemophylus influenzae e a Moraxella catarrhalis freqentemente esto presentes em pacientes idosos ou com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).

As infeces respiratrias, geralmente so decorrentes da imobilizao do paciente no leito e do acmulo de secreo brnquica favorecendo a disseminao de patgenos e, procedimentos ligados permeabilidade, higiene e ventilao das vias areas (inaladores, nebulizadores, mscaras, cnulas, respiradores, sondas de aspirao,...) facilitam a veiculao de germes.

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Assistncia de Enfermagem Manter nebulizadores e umidificadores com gua estril, a qual deve ser colocada imediatamente antes do seu uso e trocada a cada 24 horas. Estar atento para que a gua acumulada nas extenses do ventilador mecnico, no retorne para dentro da cnula traqueal; Trocar os circuitos dos respiradores a cada 24 ou 48 horas ou utilizar filtros de ar acoplados a esses circuitos aumentando o intervalo de troca do circuito Manter todos os equipamentos do ventilador mecnico limpo e devem ser desinfetados e esterilizados, aps o uso. Lavar as mos sempre antes e depois de manipular o paciente Aspirar cnula traqueal e traqueotomia com tcnica assptica evitando a infeco cruzada Manter a cnula traqueal bem como o material para a aspirao estril e descartvel; utilizando uma sonda a cada aspirao. Manter ambs individuais para cada paciente e desinfetado aps a utilizao. Esterilizar ou desinfetar o fio guia para intubao antes de sua utilizao Atentar para que as extenses e frascos de aspirao sejam descartveis, caso contrrio s extenses dever ser lavado e esterilizado e os frascos lavados diariamente. 2.2.2.2 Infeco no Trato Urinrio de grande importncia e muito freqente, principalmente pela necessidade dos pacientes crticos necessitarem de cateter vesical de demora para controle rigoroso do volume urinrio; com isso uma porta de entrada de bactrias, o tipo do sistema de drenagem est intimamente relacionado com a 28

infeco das vias urinrias. h tambm fatores relacionados com o paciente, como: Diabetes Mellitus, Disfuno renal prvia e paciente idosos. Na comunidade 85% das infeces so causadas por Escherichia coli, nos pacientes hospitalizados a distribuio dos agentes diferente, sendo Escherichia coli 50%, e o restante Klebsiela sp, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus,Enterobacter sp , Serratia sp, Staphylococcus epidermides e Candida sp. Assistncia de enfermagem Lavar as mos sempre antes e depois de manipular o paciente Sempre que possvel, realizar manobras que esvaziem a bexiga evitando a sondagem vesical; Lavar as mos antes da sondagem vesical Utilizar tcnica assptica e equipamentos estreis na sondagem vesical Escolher a sonda vesical do calibre da uretra para evitar vazamentos Utilizar coletor fechado de urina com vlvula anti-refluxo No deixar a sonda e as extenses dobradas impedindo o fluxo da urina; O coletor no deve ser desconectado da sonda; a urina deve ser coletada em local apropriado da extenso atravs de puno; Quando houver suspeita de qualquer problema no circuito, substitu-lo por outro; Realizar limpeza em meato uretral com gua e sabo duas vezes ao dia. Usar luvas de procedimento No tracionar a sonda e nem introduzi-la mais profundamente A sonda vesical no dever ser trocada at que haja qualquer sinal de infeco, ou alterao na prpria sonda ou no sistema de drenagem. 29

Retirar a sonda vesical o mais breve possvel

2.2.2.3

Infeco da Corrente Sangunea Os cateteres para acesso vasculares em geral representam uma

verdadeira invaso ao organismo. So amplamente utilizados para terapia intravenosa e esto diretamente associadas ao desenvolvimento de infeces devido contaminao do dispositivo por microorganismos da pele do paciente, contaminao durante a insero do cateter ou na manipulao do sistema, agravando a situao quando necessria a permanncia prolongada destes dispositivos. Ex: cateteres para infuso de Nutrio Parenteral Prolongada (NPP), drogas, hemoderivados e monitorizao hemodinmica.

Assistncia de Enfermagem com Acessos vasculares Todo material descartvel como equipo de soro a cada Lavar as mos sempre antes e depois de manipular o paciente O acesso vascular dever sempre ser realizado com tcnica assptica e com material estril; Os acessos venosos perifricos devero ser trocados a cada 48-72 horas ou sempre que houver qualquer sinal de infeco, flebite, celulite ou bacteremia; Na passagem de cateteres centrais, o mdico dever estar

paramentado e utilizar tcnica assptica e material estril; Os acessos venosos centrais devero ser trocados ou retirados sempre que houver qualquer sinal de infeco, flebite, celulite ou bacteremia; Cateteres colocados em carter de urgncia devero ser trocados logo que possvel 30

Curativos de cateteres centrais devem ser estreis, feitos com PVPI ou clorexidine e trocados a cada 24 horas;

48 horas para soluo comum, equipo prprio e nico para NPP, hemoderivados e Lipdeos, torneiras, extenses e polifix devem ser trocados a cada 24 horas;

NPP deve ser preparada na farmcia sob condies asspticas e serem infundidos por via exclusiva.

2.2.2.4 Ferida cirrgica A regio anatmica da cirurgia um importante determinante da infeco, assim como durao do ato cirrgico e circulao extracorprea, emprego de drenos, cirurgias limpas ou contaminadas, os patgenos implicados na infeco em ferida cirrgica so determinados por algumas variveis, entre elas o procedimento realizado, a flora predominante no hospital e o local cirrgico abordado. O Staphylococcus aureus, atua principalmente em feridas de partes moles, mas depende muito da flora hospitalar. Assistncia de Enfermagem Lavar as mos e calar luvas de procedimento Retirar o curativo cuidadosamente utilizando soro fisiolgico recentemente aberto Quando a ferida se apresentar seca, deix-la descoberta (no h necessidade de fazer curativo); Quando a ferida apresentar secreo hemtica, serohemtica, etc., realizar a limpeza do local com SF0, 9% recentemente aberto, por meio de

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movimentos delicados do centro da ferida para a periferia, utilizando luvas ou pinas estreis, e cobrir a ferida com gaze estril e micropore. Lavar as mos aps procedimento.

Mtodos que auxiliam no diagnstico de infeco: RX trax e de outras estruturas Tomografia computadorizada e Ressonncia magntica Hemoculturas, uroculturas, cultura de aspirado traqueal, cultura de material suspeito de estar infectado, etc... Exames laboratoriais e bioqumicos Monitorizao hemodinmica

2.2.3 Cuidados na Preveno de infeces em UTI Precaues Padro Muitas das infeces so prevenveis se medidas de preveno de infeces forem institudas e respeitas por toda a equipe multidisciplinar que cuida do paciente na UTI. Lavagem das mos a principal forma de se prevenir infeces cruzadas em UTI Enfatizar a sua importncia para toda a equipe multidisciplinar que manipula paciente constantemente Deve ser realizada sempre antes e aps o contato com cada paciente O nmero de pias deve ser adequado e em local acessvel Deve ser utilizado apenas sabo lquido (ao invs de sabo em pedra) contendo anti-spticos

32

indicado o uso de torneiras e saboneteiras que no necessitem do contato direto da mo do profissional, por exemplo, os que so acionados com os ps.

As mos devem ser secas com papel toalha descartvel

Uso de luvas Devem ser utilizadas na presena de sangue, secrees, lquidas corporais contato com mucosas e pele no ntegra, venopuno. Devem ser trocadas aps cada procedimento e desprezadas

imediatamente O uso das luvas no substitui a lavagem das mos.

Avental Utilizado como barreira fsica quando houver a possibilidade de contaminar com material biolgico a roupa/pele do profissional, e desprezar imediatamente aps o uso. Mscara e culos de proteo Quando h o risco de respingos de material biolgico sobre as mucosas da boca, olho, durante a realizao de procedimentos com o paciente, ou manuseio com materiais contaminados. Ateno todos os equipamentos e superfcies devem ser limpos e desinfetados quando em presena de sangue, lquidos corporais ou secrees, assim como todo material perfuro cortante dever ser desprezado em recipiente prprio. Isolamento Visam o controle da disseminao de cepas bacterianas resistente. Bactria multiresistente requer quarto individual, luvas para contato com sangue ou secrees, mscara quando houver risco da secreo atingir a. mucosa oral e

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nasal do profissional, avental quando houver contato direto com o paciente ou secrees infectadas, lavagem das mos sempre; O isolamento do paciente O hospital dever dispor de quartos individualizados, com filtragem do ar, banheiro para o paciente e pia para a equipe multiprofissional, materiais individualizados, profissionais de enfermagem, exclusivo para a assistncia ao paciente. O paciente por sua vez, sentir-se- isolado e incomunicado, podendo lev-lo a traumas psicolgicos e ao medo. O isolamento, portanto torna-se um procedimento caro para o hospital. Qualidade no isolamento: Necessidade de isolar o paciente, segundo o germe causador, Exigir o cumprimento universal das normas protocolarizadas acerca da sala ideal, do nmero de visitas, vesturio apropriado e eliminao de materiais; Exames complementares aos demais pacientes da unidade Apoio psicolgico Nmero adequado de profissionais, atentando para no

descuidar da assistncia dos outros pacientes da unidade, Todo material manipulado no isolamento dever ser identificado.

Manuseio seguro do lixo do isolamento cada instituio determina suas prprias normas relativas ao descarte do lixo.

34

2.3

Tratamento das Infeces Na UTI, o sucesso do tratamento das infeces depende de alguns fatores

que esto interligados entre si como localizao do foco infeccioso, escolha correta do antimicrobiano e preveno das infeces cruzadas. A equipe mdica far a escolha da antibioticoterapia considerando os fatores do hospedeiro como: exposio anterior a antibiticos, idade, funo renal e heptica, local da infeco, administrao concomitante com outras drogas, gravidez e identificando o microorganismo infeccioso para determinar a susceptibilidade aos agentes antimicrobianos, pois os germes encontrados nas UTIs so mais resistentes, portanto necessitam de antibiograma. Pacientes graves recebem uma associao de antibiticos, o que pode ser malfica, uma vez que pode haver antagonismo na associao, aumento da colonizao bacteriana e posterior infeco por germes resistentes, o que gera um aumento da toxicidade e do custo do tratamento. A enfermagem deve ter cautela na administrao desses medicamentos, para evitar iatrognias. Os antimicrobianos so classificados em: antifngicos, antiprotozorios, antibacterianos, anti-helmnticos e antivirais Antibacterianos PENICILINAS: Penicilina G potssica cristalizada; Bezentacil; Despacilina; Wycillin; Pen-ve-oral; Staficilin - N; Ampicilina; Amoxil. CEFALOSPORINAS: 1a. Gerao - Keflex; 2a. Gerao - Mefoxin, Zinacef; 3a. Gerao - Claforan; Rocefin; Fortaz; Ceclor. AMINOGLICOSDEOS: Gentamicina; Neomicina; Amicacina; Netilmicina. MACRLIDOS: Eritromicina; Clindamicina; Lincomicina; Roxetomicina. TETRACICLINAS: Tetrex. ANFENICIS: Cloranfenicol 35

OUTROS ANTIBITICOS: Vancomicina; Polimixina b; Norfloxacina; Imipenem; Pefloxacina; Teicoplanina; Ciprofloxacina. SULFONAMIDAS: Cotrimoxazole Assistncia de enfermagem Orientar o paciente sobre os medicamentos a serem administrados, Perguntar ao paciente se tem alergia medicamentosa, Conhecer os efeitos colaterais das drogas, Observar o funcionamento intestinal e dbito urinrio, Diluir os medicamentos na aplicao intravenosa, Observar o local da puno antes da administrao, Observar o horrio prescrito do medicamento, Administrar lentamente, em caso de aplicao intravenosa. Administrar Oxacilina VO em jejum Administrar Ampicilina longe dos horrios das refeies. Administrar AMinoglicosdeos observando mudanas no grau de audio do paciente. A Heparina precipita com os aminoglicosdeos. Armazenar clindamicina abaixo de 25 C TETRACICLINA: No deve ser administrada com leite, anticidos ou sais de ferro (diminui a absoro). POLIMIXINA B: deve ser protegido da luz e evitar a mistura com outras solues. ANTIFNGICOS ANFOTERICINA B NISTATINA FLUCONAZOL

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Assistncia de enfermagem Orientar o paciente sobre os medicamentos a serem administrados, Perguntar ao paciente se tem alergia medicamentosa, Conhecer os efeitos colaterais das drogas, Observar o funcionamento intestinal e dbito urinrio, Diluir os medicamentos na aplicao intravenosa, Observar o local da puno antes da administrao, Observar o horrio prescrito do medicamento, Administrar lentamente, em caso de aplicao intravenosa. Controlar SSVV e comunicar as alteraes

ANFOTERICINA B: deve ser armazenada abaixo de 8 C e evitar a mistura com outras solues, e ser diluda apenas em soluo de glicose 5%.
ANTIVIRAIS

ACICLOVIR (Zovirax) ZIDOVUDINA (Azitromicina). VRUS: so os menores agentes infecciosos e acometem principalmente o organismo humano. Disseminam-se particularmente pela via respiratria ou pelas excrees entricas, consistindo essencialmente de cido nuclico (DNA ou RNA) encerrado em um revestimento protico. Algumas doenas causadas por vrus: Varola, Varicela, Herpes zoster, Conjuntivite, Gripe, Sarampo, Raiva, Meningite, Poliomielite, AIDS, Leucemia de clulas T.

Cuidados de enfermagem Orientar o paciente sobre os medicamentos a serem administrados Perguntar ao paciente se tem alergia medicamentosa Conhecer os efeitos colaterais das drogas Administrar as medicaes endovenosas diludas e lentamente Observar as condies de sono e repouso Manter controle rigoroso de assepsia para evitar infeces oportunistas Observar o horrio prescrito do medicamento a ser administrado 37

Observar o funcionamento intestinal Observar o dbito urinrio Observar o local da puno antes de administrar a medicao

2.3.1 Tabela de Diluio de antimicrobianos utilizados em UTI

DROGA
AMICACINA (Ph 4,5)

DILUIO VOLUME

INTERAO MEDICAMENTOSA

SF0, 9% / SG5% Anfotericina em

-aumenta

nefrotoxicidade. a

quantidade Diurticos-efeito para otoxicidade.

aditivo-aumenta Quinidina

suficiente

aumenta

administrar em 30 a bloqueio neuromuscular. 60 minutos: 50 a Bloqueadores neuro muscular aumenta 100 ml. o efeito destes podendo produzir paralisia respiratria. AMPICILINA SF0, 9% /. SG 5% / H2O estril 20ml AMPHOCIL ANFOTERICINA B SG5% - 1mg/ml (infundir em ANTINEOPLSICOS potencializa broncoespasmo e Alopurinol - predispe a erupo cutnea Hidrocortisona inativa a ampicilina (ADMINISTRAR em horrio diferente)

via toxicidade renal; nica num perodo hipotenso. de 02 a 06 h).

Glicosdeos Digitlicos-hipopotassemia Imidazlicos (miconazol, cetoconazol,

fluconazol, etc) pode induzir a resistncia fngica. Sulfato de amicacina, ampicilina, cloreto de clcio, glu.Clcio, Nacl, Kcl, procana cimetidina= incompatveis.

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BACTRIM (Sulfametoxazol+ Trimetropina) CLAFORAM (Cefotaxima)

SF 0,9%/SG 5% 05ml em 125ml ou 10ml em 250ml Usar

Anticoagulante oral aumenta o TP Fenitona aumenta o efeito desta.

diluente Administrar antes dos aminoglicosdeos.

prprio. Administrar direto na veia ou no injetor lateral do

equipo de soro. Claritromicina SF0, 9%. SG5% 250ml Cefepime Maxcef SF 0,9% / SG5% - 10 ml Teofilina e Carbamazepina- aumenta os nveis sricos destas drogas No devem ser administrados juntos: vancomicina, metronidazol, gentamicina, tobramicina devido ao potencial de

interao; cada antibitico deve ser administrado separadamente. CARBENICILINA (Carbenicilina) SF 0,9 ou SG 5%.- -Inativa quimicamente a Tobramicina e 100ml Administrar Gentamicina (nos pacientes renais).

no Administrar em vias e horrios diferentes. -Cloranfenicol e Tetraciclina devem ser administrados algumas horas depois. -Anfotericina B. Fenitona, Hidrocortisona, Vitamina Inativao, B e C, Vancomicina e

mnimo em 20 min.

Precipitao

Quelao.

Administrar em horrios diferentes. Ciclosporina SF0, 9%. Administrar em horrio diferente dos

SG5%-1:20 e 1:100 aminoglicosdeos ml -usar frasco de vidro

39

Dalacin -C

Diluir 300mg/ 50 ou 100 ml Bloqueador neuromusculares aumenta O efeito desses. De SF 0,9% ou SG 5%. e/ou 600mg/ 100ml Ampicilina, aminofilina, gluconato de

Clindamicina pH6, 3

(Sulfato)

clcio, sulfato de magnsio.

FORTAZ (Ceftazidima)

Diluir: 1g/10ml de Precipita com Vancomicina. Administrar gua bidestilada. em horrios diferentes.

Administrar diretamente veia. FUNGISON (Anfotericina B) Reconstituir frasco/10 gua Aps ml 1 -Hidrocortisona: incrementam depleo de de potssio causada pela Anfotericina B. Digitlicos pode facilitar pela a na

bidestilada. -Glicosdeos diluir: hipopotassemia

1mg/10ml SG 5%. intoxicao digitlica. Administrar num -Relaxantes msculos-esquelticos tem perodo de 6 horas. efeito aumentado pela hipopotassemia. -Aminoglicosdeos, Penicilina,

Tetraciclina precipitam. Administrar em horrios diferentes. -Soro Fisiolgico precipita, no

associar. Aminoglicosdeos aumentam a

nefrotoxidade. FLAGIL (Metronidazol) Administrar em 20 -Potencializa a ao da Warfarina. min. -Nitrofurantona antagonista, aumentam 40

Preparado fabricante

pelo o

metabolismo

do

Metronidazol.

Administrar em horrios diferentes.

Ipsilon

SF0, 9%. SG5%500ml 250

No deve ser associado no mesmo a equipo a outros medicamentos

GARAMICINA (Gentamicina) Diluir: 1 amp./50 a 100ml de SF 0,9%.

-Carbenicilina e Penicilina G diminuem o efeito da Gentamicina por inativao qumica. diferentes. -Keflin Administrar em a 2 horas. aumenta a nefrotoxidade da Administrar em horrios

Gentamicina quando administrado em pacientes renais. -Dalacin-C aumenta a nefrotoxidade da Gentamicina, mesmo em pacientes com funo renal normal.

KEFLIN (Cefalotina)

Diluir: 1g/10ml de Para todas as Cefalosporinas: gua bidestilada, -Aminoglicosdeos: aumentam SG 5%, SF 0,9. nefrotoxidade. Administrar direto -Anticoagulantes orais: aumentam efeito na veia ou no anticoagulante. Cefalosporinas de 3 injetor lateral do gerao potencializam a ao da equipo de soro, Warfarina. desde que interrompa momentaneamente a -Furosemida aumenta nefrotoxidade. Monitorar funo renal.

infuso. -Hipoglicemiantes orais aumentam efeito Administrar em 3 a hipoglicemiante. 5 min. -Cloreto ou Gluconato de Clcio, 41

Precipita Aminofilina Solumedrol. Administrar

com Eritromicina, Polimixina B: precipitam. e Administrar em horrios diferentes. -AAS e Heparina: ao aditiva. em -Tetraciclina precipita. Administrar algumas horas antes as cefalosporinas.

horrios diferentes

MEFOXIN (Cefoxitina)

Aps reconstituio Para todas as Cefalosporinas: acrescentar: 10 ml -Polimixinas aumentam nefrotoxidade. de SF 0,9%, SG -Probenicida (Policilim) inibe a excreo 5%. Administrar renal das Cefalosporinas. direto na veia ou no injetor equipo lateral de do soro.

Administrar durante 3 a 5 min. NOVAMIN Amicacina (sulfato) -Diluir em SF 0,9%, Para todos os Aminoglicosdeos: SG 5% em -Anfotericina para -Diurtico efeito aditivo aumenta ototoxidade. -Quinidina = efeito aditivo. Aumenta bloqueio neuromuscular. -Novobiocina = precipitao insolvel. -Associao de aminoglicosdeos B aumentam a

quantidade suficiente

nefrotoxidade. Monitorar a funo renal.

administrar em 30 min. a 1 hora. -50 a 100 ml

aumenta a nefro e ototoxidade. -Bloqueadores aumenta o neuro efeito musculares: podendo

destes

produzir paralisia respiratria. Ministrar com cuidado durante ato cirrgico e psoperatrio imediato. Omeprazol Injeo EV: Claritromicina: aumenta concentrao 42

reconstituir no frasco. Infuso contnua: SF0, 9% ou SG5%- 100ml PENICILINA G. POTSSICA (Benzilpenicilina) -Diluir

plasmtica de ambas as drogas

100.000 -Cloranfenicol e Tetraciclinas devem ser

UI/ml de diluente. administrados algumas horas depois. Administrar lentamente. -Anfotericina-B, complexo B e

Vancomicina precipitam. Administrar em horrios diferentes. -Altas doses de Penicilina G. inativam quimicamente Tobramicina. Gentamicina Administrar em vias e e

horrios diferentes. Profenid (cetoprofeno) SF0,9% SG5%-100 a 150ml Anticoagulante-aumenta hemorrgico No recomendvel administrar junto com outros medicamentos. QUEMICETINA (Cloranfenicol) Reconstituir com -Acetaminofen aumentam meia vida do o risco

diluente prprio, e cloranfenicol. acrescentar 50 ou -Barbitricos podem aumentar o 100 ml de SF0, 9% metabolismo do Cloranfenicol e esse / SG 5%. pode inibir o metabolismo dos barbitricos. Associao perigosa. -Preparados com Ferro, em pacientes com anemia ferro priva, o Cloranfenicol aumenta a toxidade deste. (nistagmo, Ataxia). -Anticoagulante oral: o cloranfenicol

43

aumenta o T.P.T. -Cloranfenicol diminui a resposta para Vitamina B12. -Penicilina G., Carbenicilina e

Vancomicina precipita. Administrar essas algumas horas antes. -Tetraciclina separadamente. precipita. Administrar

Diluir 1 g/10 ml de gua ROCEFIN (Ceftriaxona) bidestilada. direto ou no do soro,

Administrar na veia

injetor equipo

lateral de

durante 3 a 4 min. Stilamim (Somatostatina) STAFICILINN (Oxacilina) SF0, 9%- volume a Hexabarbital- prolonga o sono critrio mdico. Aps Pentetrazol-potencializa sua ao

reconstituir -Sulfonamidas diminuem a absoro GI da Oxacilina. B inativa o antibitico.

cada ampola:

Acrescentar 10 ml -Complexo de SF

0,9%. Administrar em horrios diferentes.

Administrar em 2 a 5 min. TIENAN (Imipenen) Diluir: 1frs/100 ml Ganciclovir = convulses de SF 0,9% ou SG 5%. Administrar

cada 500 mg em 20 a 30 min.

44

Targocid (Teicoplanina) Tazocin

SF0, 9% SG5% - 100ml

Devem ser administradas em horrios diferente dos aminoglicosdeos No deve ser administrado junto com -100 a outro antibitico. Vecurnio-potencializa sua ao precipitam.

(Piperacilina SF0,9% SG5% 250ml

sdica,Tazobactama sdica) VANCOMICINA (Cloridrato Vancomicina) de

Reconstituir com 10 Clorandenicol,Eritromicina

ml de diluente e Administrar Vancomicina algumas horas aps: Diluir em 100 antes. ml a 200 ml de SF -Fortaz precipita. Administrar em horrios

0,9% ou SG 5%. diferentes. Administrar em 20 a -Heparina e Hidrocortisona precipitam. 30 min. Administrar em horrios diferentes.

45

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

GOMES, A.M. Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva. So Paulo: EPU, 1978.

CINTRA, Eliane de NISHIDE, M. Vera; NUNES, A. Wilma, Assistncia de Enfermagem ao Paciente Crtico, So Paulo: Atheneu, 2000.

LUCKMANN & SORENSEN. Enfermagem Mdico-Cirrgica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993.

RUTHERFORD, J.Mary, et al. Segurana e Controle de Infeco: Enfermagem Prtica, Reichmann & Affonso Editores, 2000.

UNIVERSIDADE DE SO PAULO. Hospital das Clnicas. Grupo e Subcomisses de Controle de Infeco Hospitalar. Guia de Utilizao de antiinfecciosos e Recomendaes para a Preveno de Infeces Hospitalares. So Paulo, 2005-2006

DICIONRIO de Especialidades Teraputicas DEF 2003/04 32ed. So Paulo: EPUC, 2004.

46

CAPTULO III Magda Bandouk

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM DOR 3. Introduo A dor foi conceituada em 1986, pela Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a leses reais ou potenciais. Sempre considerada subjetiva, a dor representa para cada individuo, uma experincia que se caracteriza pela complexidade e multidimensionalidade, no relacionada com leso tecidual. Atualmente vista como o quinto sinal vital devendo ser avaliada e registrada desde o momento da internao do cliente, durante e aps todo e qualquer procedimento. considerada como uma das principais causas de sofrimento, desgaste fsico, psquico e social bem como limitadora das atividades dirias e, conseqente, piora da qualidade de vida.

3.1 Fisiologia da Dor A sensao dolorosa resulta da estimulao de receptores nociceptivos. A atividade dos receptores nociceptivos modulada pela ao de substncias qumicas (algiognicas) liberadas na presena de processos inflamatrios, traumticos e/ou isqumicos. Esses receptores, localizados pelo organismo, podem ser classificados em: Termonociceptivos: sensveis a estmulos trmicos Mecanonociceptivos: sensveis a estmulos mecnicos

47

Polimodais: sensveis a estmulos trmicos, mecnicos e qumicos. A dor ocorre como atividade dos receptores em tecidos cutneos e

profundos. O caminho percorrido pelo estmulo se d pela via aferente chegando at o Sistema Nervoso Central quando a mensagem decodificada e retorna ao ponto de partida, pela via eferente onde provoca a resposta dolorosa.

3.1.1 Fatores que influenciam a percepo dolorosa Cada indivduo, de acordo com seus valores pessoais, experimenta sensaes dolorosas adversas. Os fatores que podem influenciar so: 3.2 Culturais Religiosos tnicos Experincias prvias Idade

Tipos de dor Dor visceral: dor difusa, desconfortvel, de difcil localizao. Exemplo: distenses, tores, irritao de mucosas. Dor referida: manifestao cutnea relacionada a pontos distantes da regio acometida. Exemplo: dor no ombro em decorrncia de tumor heptico. Dor somtica: originada da excitao de receptores que inervam estruturas profundas geralmente de carter intenso e de fcil localizao. Exemplo: dor de cabea Dor neuroptica e dor central: a dor advinda de leses ou doenas das vias perifricas de conduo do impulso nervoso ou dos locais que

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processam as mensagens para o SNC. Pode surgir de maneira espontnea ou gerada por estmulos no nocioceptivos Exemplo: o roar de algodo na pele. 3.2.1 Classificao da dor segundo a temporaridade Dor aguda: a dor relacionada doena aguda. Dor crnica: aquela que se preserva mesmo aps a cura da leso.

Nomenclatura

Analgesia: ausncia de sensao dolorosa pela estimulao nociva. Dor central: causada por leso do SNC como tlamo, medula espinhal ou tronco enceflico. Hiperalgesia: sensibilidade aumentada estimulao nociva. Resulta da diminuio do limiar para estimulao nociva. Hiperestesia: sensibilidade aumentada a estmulos externos. Limiar de dor: a menor intensidade de estmulo. Nvel de Tolerncia dor: maior intensidade de estmulo que causa dor para a qual a pessoa est preparada a tolerar. Nociocepo: a resposta neural ao estmulo nocioceptivo. Nociceptor: receptor sensitivo a estmulo nocivo ou potencialmente nocivo. Nocivo: aquela que lesa um tecido. Parestesia: sensao anormal, geralmente no agradvel que pode ser espontnea ou provocada.

49

3.2.2 Mitos relacionados com a dor e sua correo Mitos Correo

A equipe de sade a autoridade que A pessoa com dor a nica autoridade sabe da existncia e da natureza da sobre a existncia da dor e a natureza sensao de dor do paciente Valores confiana pessoais de e intuio pessoas j que a dor s sentida pela pessoa sobre A credibilidade do paciente no est em so sob julgamento

outras

ferramentas importantes para identificar a veracidade da informao dada pelo paciente A dor em grande parte um problema Ter uma reao emocional dor no psicolgico ou emocional principalmente significa para pacientes ansiosos ou deprimidos que ela causada pelo

problema emocional. A dor no aliviada caso a ansiedade ou a

depresso forem menos intensas comum a mentira sobre a existncia A dor mentirosa considerada rara da dor O cliente com dor, ganha benefcios no O paciente pode sentir tanta dor quanto tratamento diz e no ser um simulador

Toda dor real tem uma causa fsica Toda dor real independente da sua identificvel causa. Quase toda e dor tem

componentes

fsicos

mentais.

Raramente tem carter psicognico. Sinais visveis, fisiolgicos ou Ocorrem perodos de adaptao da dor.

comportamentais, acompanham a dor e A ausncia de expresso de dor no

50

podem ser usados para verificar sua significa a ausncia da dor. existncia e intensidade. A intensidade e a durao da dor pode No h como prever nem a intensidade ser prevista com exatido em qualquer nem mesmo sua durao. pessoa. Deve-se ensinar as pessoas a ter Tolerncia algo individual, variando de grande tolerncia dor. acordo com seu limiar.

3.3 Avaliao da dor A avaliao da dor deve ser ampla e conter o maior nmero de informaes possveis. Deve ser sistemtico, registrado e de forma contnua. Abrange: A histria do cliente Aquilo que contado pelo paciente, sua histria pregressa e atual, a localizao da dor, intensidade e natureza da dor. O exame fsico Compreendem a inspeo do local, da identificao de dispositivos como sondas, drenos e cateteres, da mensurao dos sinais vitais. A coleta de exames laboratoriais Na presena da dor alguns parmetros bioqumicos podem se alterar como nveis de corticides, catecolaminas, associados aos aspetos anteriores, no significando que a manuteno dos valores normais retrate a ausncia da dor.

51

3.3.1 Componentes da Avaliao da Experincia Dolorosa Caractersticas da dor Data do incio Localizao Intensidade Qualidade (como ela ou como que se parece) Periodicidade Durao dos episdios Padro evolutivo Fatores que pioram ou melhoram Sintomas associados

Aspectos Psquicossociais Depresso, ansiedade, raiva, hostilidade, Atitudes e crenas frente dor e seu manejo, Estratgias para lidar com a dor.

Prejuzos advindos da Dor Sono Movimentao e deambulao Padro respiratrio Ateno e concentrao Apetite Trabalho Humor Relacionamento interpessoal 52

Lazer Vida sexual

3.4

Instrumentos para avaliao da dor Vrios so os instrumentos utilizados para avaliar a dor e todos so

utilizados para obter uma base subjetiva e objetiva do escore de dor. A finalidade destes instrumentos facilita a compreenso e entendimento da dor. A escolha do instrumento feita de acordo com o grau de entendimento do cliente. Um dos instrumentos utilizados a escala de dor analgica visual onde o cliente atravs de um escore, que varia de zero a dez, e anlise de um desenho com vrias fisionomias, aponta a figura que represente sua manifestao dolorosa. O ideal de resposta quando o cliente permanea com zero de dor e aponte a fisionomia mais alegre. Para clientes sob efeito anestsico ou sedao, necessria a utilizao de outros instrumentos.

Modelos de escala de dor

53

Fig. 3.1 Escala da dor.

Fonte:http//www.scielo.br

Fig. 3.2 Escala analgica de dor. Fonte: http://www.scielo.br/img/revistas 17/02/20010

3.5

Tratamento da dor

3.5.1 Tratamento farmacolgico da dor Vrios so os grupos farmacolgicos utilizados na dor para seu tratamento, seu controle ou como coadjuvantes. So eles: antiinflamatrios, ansiolticos, antidepressivos, anticonvulsivante, neurolpticos e os opiceos. A escolha do grupo farmacolgico ou a associao dos grupos depende da avaliao e definio do mdico ou equipe de dor de acordo com os protocolos institucionais.

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Os opiceos so utilizados em larga escala pela sua abrangncia e obteno de uma analgesia efetiva. Podem ser administrados por doses ou de forma contnua. A equipe de enfermagem deve conhecer os principais frmacos utilizados, seus efeitos colaterais e a assistncia de enfermagem dispensada na sua utilizao.

Principais Opiceos Meperidina, morfina, fentanil, tramadol.

Efeitos Colaterais Dependncia fsica e psquica, constipao, depresso respiratria, hipotenso postural entre outros.

Assistncia de Enfermagem Controlar sinais vitais com nfase na freqncia respiratria e presso arterial Observar nvel de conscincia Estimular dieta laxativa e hidratao Encorajar o cliente a deambular quando possvel Manter grades elevadas Anotar efeito satisfatrio ou no em relao a ao da droga. Em infuses contnuas, utilizar bomba de infuso.

55

3.5.2 Principais Grupos de Frmacos utilizados no controle da dor Grupos AINEs Principais frmacos Acetaminofeno Acido acetil saliclico cido propinico Dipirona Tenixican Diclofenaco potssico Morfnicos Metadona Codena Fentanila Meperidina Morfina Tramadol Antidepressivos Fluoxetina Imipramina Amitriptilina Reduzem a dor pelo Reduzem ligao a dor pela sdico Mecanismos de Ao Reduzem a dor e o

processo inflamatrio pela inibio de enzimas que so responsveis pela de

sntese e prostaglandinas

com

receptores

localizados no encfalo e medula espinhal

bloqueio da recaptao de serotonina e

noradrenalina Antsiolticos Clonazepan Diazepan Lorazepan Midazolan Anticonvulsivantes Carbamazepina Valproato de sdio Hidantona Reduzem a dor pela Reduzem a ansiedade

melhorando a resposta dor

supresso dos circuitos hiperativos da medula e do crtex

Neurolpticos

Clorpromazina Haloperidol Levopromazina

Modulam

dor

por

modificao do aspecto afetivo

56

3.5.3 Analgesia controlada pelo paciente (PCA) Mtodo conhecido e desenvolvido com a finalidade de minimizar o sofrimento do cliente e os efeitos da farmacocintica e farmacodinmica que pode variar entre os indivduos. Os aparelhos de PCA intravenosos constituem de uma bomba infusora controlada por microprocessador acionado por um boto. Quando seu mecanismo acionado, a dose pr-estabelecida pelo mdico entra na corrente sangunea para a analgesia. O prprio cliente pode administrar doses extras, tambm pr-

estabelecidas, na vigncia da dor, porm, um h um contemporizador junto bomba que impede a administrao de doses antes do tempo estipulado.

Fig. 3. 2 Bomba de PCA Fonte :http// www.arduzmedical

Fig. 3.3 Bomba de PCA Fonte:cardiva.biz

Fig. 3.4 Controle Fonte: www.uam.es

57

3.5.4 Terapias adjuvantes para o Tratamento da Dor Musicoterapia Tcnicas de relaxamento Acupuntura Hipnose Crioterapia Aplicao de calor Homeopatia Shantala Florais Exerccios fsicos Tcnica do esparadrapo Moxambusto

Assistncia de Enfermagem Acreditar na dor Incentivar o cliente a referir sua dor Medicar de forma profiltica e no somente na vigncia da dor Observar nvel de conscincia Manter ambiente calmo (diminuir luzes, rudos) Medicar e certificar-se do efeito da droga Atentar para os efeitos colaterais das drogas como nuseas, vmitos, constipao, hipotenso postural Manter grades elevadas se necessrio Estimular terapias alternativas para dores crnicas Aplicar medidas de conforto

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BERNARDO, Ceclia de Lourdes E. O papel da enfermagem.

CINTRA, Eliana de Arajo; NISHIDE, Vera Mdice; NUNES, Wilma Aparecida Assistncia de Enfermagem ao Paciente Gravemente Enfermo. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2003.

TEIXEIRA, Manoel Jacobsen. Dor: Conceitos Gerais. Fascculos 1 e 2.

Site:http//www.scielo.br Site:http// www.Arduzmedical Site: http.//.www.cardiva.biz Site:http.//www.uam.es

http://www.scielo.br/img/revistas/abo/v70n2/11f1.gif - 17/02/2010.

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CAPTULO IV Lucia Tobase

POLTICA NACIONAL DE ATENO EM URGNCIA

4. Introduo

A ateno em situaes de emergncia, geralmente, refere-se situaes de gravidade onde h necessidade urgente na prestao da assistncia. Entretanto, os servios de emergncia, hospitalares ou no, esto

progressivamente sendo utilizados para atendimentos que no so considerados urgentes. Considera-se que a filosofia da assistncia em emergncia tem-se ampliado, passando a incluir o conceito de que emergncia aquilo que o paciente e sua famlia consideram ser. (BRUNNER, 1994). A realidade brasileira atualmente reflete este tipo de demanda nos servios de emergncia; assim sendo, uma situao pode parecer muito grave para o cliente e aos familiares, porm, ao procurar o servio, pode parecer na viso da equipe multiprofissional, que a situao no to grave. Porm, cabe a equipe compreender e respeitar essas ansiedades, prestando a assistncia necessria e colaborando no processo teraputico. Alm do aspecto da emergncia social, verifica-se que h uma tendncia no aumento da expectativa de vida, aonde o nmero de pessoas idosas vem crescendo. Com essa clientela necessria muita ateno, pelas prprias caractersticas dessa populao (vrias patologias crnicas, alterao do estado mental, sintomatologia inespecfica). Uma situao inicialmente sem nenhum grau de urgncia pode tornar-se sria muito rapidamente, da a importncia da equipe manter-se atenta, sempre pronta para uma interveno adequada. Considerando que as atividades realizadas em situaes de emergncia so desenvolvidas de forma muito rpida e devido a crescente presena de infeco pelo vrus HIV, Hepatite, entre outros, aumenta o risco de contaminao em relao equipe profissional. Portanto, necessrio manter-se vigilante quanto ateno, aplicao das precaues bsicas e manuteno de um controle rigoroso da infeco hospitalar. 60

E no contexto atual, a procura por este tipo de servio cada vez mais freqente medida em que os servios para atendimento de sade disponibilizada populao so insuficientes, principalmente nas regies perifricas, em funo da demanda elevada e da (des) ateno s polticas pblicas voltadas sade coletiva. A necessidade da integrao dos servios nos diferentes nveis de assistncia sade (primria, secundria e terciria) pode significar uma soluo racional frente a uma questo de tal magnitude. Para tanto, fundamental que a comunidade mantenha-se informada e articulada, para ter revertido para si e para a sociedade, o preconizado direito sade.

4.1

Aspectos gerais do atendimento em emergncia

No atendimento em urgncia e emergncia, levamos em considerao alguns aspectos relevantes na discusso e reflexo em relao ocorrncia e repercusso de um evento, que embora aparentemente isolado, atinge a cada um de ns, como cidados inseridos na sociedade.

4.1.1 Aspectos legais do socorro: obrigao moral X obrigao legal

Obrigao moral: associada no obrigatoriedade de socorrer algum. Ex.: O indivduo que no sabe como prestar os primeiros socorros e ao acaso, presenciar uma ocorrncia na rua e no auxiliar a vtima. Consta, porm, no Cdigo Civil que se um indivduo, ao presenciar uma situao de emergncia, sem risco para acessar o local e a vtima, no prestar o atendimento mnimo (chamar por servio especializado em emergncia) pode ser indiciado e punido por omisso de socorro. Obrigao legal: determinado pela funo do profissional (profissionais de atendimento pr-hospitalar - APH, bombeiros) a obrigatoriedade de atender quando solicitado. Ex.: no perodo de trabalho, esse profissional dever atender prontamente quando necessrio. Ainda na condio de obrigao legal ao atendimento, a pr-existncia de responsabilidade intrnseca, como o pai ou a me atender o filho, ainda que os 61

genitores no sejam profissionais treinados em primeiros socorros, implica que os responsveis no podem deixar de prestar socorro a aqueles que esto sob seus cuidados. Autorizao: em qualquer situao importante, se for possvel, identificarse vtima, informar sobre as pretenses de atendimento e obter o consentimento para iniciar os primeiros socorros.

4.1.2

Custo do atendimento em emergncia

extremamente elevado o custo no atendimento pr-hospitalar, no hospital de destino (PS, CC, UTI), devido necessidade de intervenes complexas, utilizao de grande nmero e diversidade em mtodos diagnsticos. Geralmente, o tempo de internao deste cliente prolongado, h necessidade de acompanhamento para reabilitao e insero social, podendo at mesmo culminar com a invalidez. Por definio: um acidente um evento que ocorre por acaso ou desencadeado por causas desconhecidas. Reflita: Podemos considerar o trauma como sendo um acidente? Muitas mortes e leses por trauma no se ajustam a essa definio, por serem evitveis (uso de cinto de segurana, capacete, no dirigir embriagado ou sob efeito de drogas, respeitar os sinais e leis de trnsito, evitar conflitos armados e violncia interpessoal, entre outras). Ento, correto concluir que grandes partes dos traumas que ocorrem diariamente podem ser evitadas, prevenidas. Estatisticamente, ficou comprovado que medidas educativas, orientao e a conscientizao da populao, modificaes na legislao relativa ao trnsito e fabricao de veculos, com a incluso de itens na construo, bem como as exigncias quanto ao uso de equipamentos de segurana, contriburam muito para a reduo drstica dos ndices de acidentes de trnsito e os traumas secundrios esses incidentes.

4.1.3

A abordagem ao cliente

diferenciada conforme o tipo de agravo (clnico: fase aguda da doena ou trauma), da a necessidade de treinamento e atualizao da equipe para 62

proporcionar uma assistncia eficiente, pois, o tempo vital neste tipo de atendimento. Geralmente, o cliente em fase aguda da doena (doena coronariana, acidente vascular cerebral) procura o atendimento em presena de sintomas e desconfortos orgnicos. J as vtimas de trauma (ocorrncias no trnsito, quedas, situaes de violncia) freqentemente, precisam ser atendidas prontamente no local da ocorrncia, da a importncia do atendimento pr-hospitalar, prestada por uma equipe de profissionais especializados na assistncia em emergncia.

A portaria 814 de 01/06/2001 do Ministrio da Sade, portanto, com validade nacional, estabelece que: a assistncia sade em situaes de emergncia est disponibilizada populao atravs do dgito 192. Entretanto, existem outros recursos que a comunidade pode recorrer, como servios de empresas conveniadas e privadas. Atravs do dgito 193 tambm possvel ter acesso ao atendimento de emergncia.

4.1.4

Hospital de destino - Centros de Trauma

A assistncia adequada ao cliente depende tambm das condies oferecidas pelo hospital de destino, onde ser efetuado o tratamento definitivo e traado as diretrizes para a reabilitao. Assim sendo, os centros de trauma podem ser categorizados baseados nos recursos e programas disponveis em cada instituio:

Nvel I : centro de recurso regional, completo (PS, CC, UTI, todos os recursos em mtodos diagnsticos, diversas especialidades como Clnica Geral, Cardiologia, Clnica Cirrgica, Neurocirurgia, Ortopedia, Bucomaxilofacial, Microcirurgia,

Anestesiologia). Conta tambm com programas de preveno ao trauma at a reabilitao do paciente. Considerado referncia no atendimento ao trauma dentro de uma rea geogrfica, geralmente vinculado universidades, onde so desenvolvidos programas de educao, ensino e pesquisa.

Nvel II: neste centro, o paciente pode ser atendido desde o atendimento inicial at o definitivo, porm, no dispe de todos os recursos existentes no centro de nvel I. 63

Nvel III: um centro designado para comunidades que no dispe de acesso imediato aos anteriormente citados. Possibilitam a realizao de avaliao, reanimao e intervenes cirrgicas para estabilizao do paciente; conforme a evoluo necessria a transferncia para um centro de nvel mais completo para tratamento definitivo.

Nvel IV: foram criados para reas rurais ou distantes, do porte de uma clnica. Possibilitam a avaliao inicial e estabilizao, sendo necessria transferncia posterior.

Independente da categorizao da instituio, o treinamento, a capacitao e a atualizao da equipe multiprofissional essencial para prestar uma assistncia eficiente e segura ao cliente.

4.2

Estrutura e funcionamento do servio de emergncia

Um servio de emergncia deve estar permanentemente preparado para receber e atender adequadamente o cliente, uma vez que a procura pelo servio no ocorre de forma previamente agendada. A estrutura deste tipo de servio deve seguir os critrios e normas estabelecidas pela legislao em vigor, segundo o Regulamento Tcnico para Planejamento, Programao, Elaborao e Avaliao de Projetos Fsicos de Estabelecimentos de Assistncia Sade, da ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria). Tambm segundo o CONAMA (Conselho Nacional do Meio Ambiente) a rea fsica deve ser dimensionada de acordo com o tamanho, complexidade e perfil assistenciais da unidade e adequados para acolhimento e atendimento especializado aos portadores de danos e / ou agravos especficos em situao de urgncia e emergncia. Com relao planta fsica, desejvel que o servio esteja localizado em uma rea de fcil acesso para as pessoas e veculos geralmente situados no andar trreo do prdio onde est situado. Internamente, deve conter ambientes amplos, bem ventilados, com portas largas, ser bem iluminado, com pisos e revestimentos claros, lavveis. 64

Geralmente, composto de diversas salas para: triagem, consultrio, sutura / centro cirrgico, emergncia, aparelhos gessados, observao, medicao, Enfermagem, guarda de material e equipamentos, copa, banheiros, expurgo. O perfil do profissional que atua neste servio est relacionado caracterstica da unidade: exige um profissional calmo, prtico, observador, gil, com bom embasamento cientfico, habilidade tcnica, organizado, responsvel e comprometido com o trabalho. Considerando-se que as aes do profissional de enfermagem esto imbudas de elevado grau de responsabilidade, devemos realizar nossas atividades com ateno, planejamento e organizao (NO esquea de checar, anotar, comunicar, repor material e revisar equipamentos). Assim sendo, alguns conceitos so relevantes para proporcionar um bom atendimento neste servio:

Planejamento: aps a identificao do perfil da clientela potencial que poder recorrer ao servio, fundamental previso das necessidades relacionadas aquisio e manuteno de materiais e equipamentos, alm dos recursos humanos e capacitao desses profissionais.

Organizao: considerando a grande diversidade de profissionais que atuam nestes servios, faz-se necessrio que cada elemento conhea bem suas atribuies e a hierarquia nas respectivas categorias. Ainda que a equipe seja multiprofissional, o objetivo deve ser comum: maximizar as chances de sobrevida e recuperao do paciente. Estabelecer rotinas e protocolos de atendimento fator facilitador no desenvolvimento das aes, possibilitando a padronizao e sistematizao da assistncia prestada.

c - Triagem: envolve a classificao do grau de complexidade de cada paciente, seja em trauma ou fase aguda da doena; neste tipo de servio, freqente uma grande demanda de clientes, que buscam atendimento pelos mais variados motivos. Considera-se, ento, que a triagem pode iniciar-se no local do acidente (APH), onde as vtimas so atendidas, 65

estabilizadas e transportadas para hospitais mais prximos e adequados segundo cada caso.

No Pronto-Socorro tambm ocorre uma triagem, o que possibilita adequar o atendimento, destinando cada cliente os recursos e tempo necessrio, segundo o grau de gravidade de cada caso.

4.2.1 Educao em sade

Muitos eventos (seja trauma ou clnico) ocorrem no domiclio, na escola, em reas de lazer. Estas situaes dramticas so presenciadas por vrias pessoas, e em geral, mostram-se impotentes e sem ao diante deste fato, mesmo sabendo que o tempo precioso para iniciar os primeiros cuidados. Representa um grande diferencial se uma pessoa que esteja prxima ao indivduo que apresente um desmaio ou mesmo parada crdio-respiratria, saiba reconhecer a necessidade de ao imediata, ou seja, solicitar ajuda e iniciar as manobras de reanimao crdio-pulmonar precocemente. Nesse sentido enfatiza-se a importncia da educao em sade, pois, quanto maior o nmero de pessoas (leigos e profissionais) orientadas a prestar os primeiros socorros corretamente, maiores sero as chances de manter a vida e minimizar as seqelas da vtima.

4.3 Normas tcnicas sobre o funcionamento e utilizao de aparelhos e equipamentos

Com o avano da tecnologia, a assistncia ao cliente tornou-se mais gil, eficiente, proporcionando maior segurana aos usurios de servios de sade. Para otimizao desses benefcios, compreensvel a exigncia desses servios em relao aos seus colaboradores, no sentido de incentivar a atualizao cientfica, fim de que todos os recursos disponveis na instituio sejam utilizados de forma segura e racional. Vencidas as primeiras dificuldades em conhecer o equipamento, o funcionamento, a manuteno e os riscos que ele pode representar se inadvertidamente utilizado, o profissional sente-se mais seguro e confiante no 66

manuseio dessas mquinas, conseguindo ento, administrar melhor o tempo disponvel, prestando uma assistncia de qualidade. Nos servios de emergncia, onde cada minuto vital ao cliente, freqente lanar mo desses recursos, tornando-se assim uma rea de alta complexidade tecnolgica. Existem disposio dos consumidores diferentes instrumentos,

aparelhos, equipamentos destinados a propsitos semelhantes, porm, segundo o fabricante, cada item tem as suas especificidades, algum aspecto diferencial que o torna mais ou menos competitivo no mercado. Cabe ao profissional que ir utilizar o produto ou equipamento, conhecer muito bem alguns aspectos fundamentais relacionados ao funcionamento, bem como ler com calma o manual de instrues e compreend-lo realmente. Esta atitude revela o compromisso e responsabilidade do colaborador em relao ao cliente, equipe mutiprofissional e a instituio, ao conhecer:

Finalidade do equipamento: qual a funo, a que / a quem se destina.

Funcionamento: como ligar / desligar, a voltagem e especificaes eltricas, os modos de funcionamento de cada boto do painel, quais os recursos oferecidos / no contemplados, o significado dos nmeros indicados nos leds, os alarmes, como realizar os ajustes dos parmetros.

Do aparelho e a relao com o paciente, como efetuar as conexes com outros dispositivos e equipamentos, como interferir se algo errado / inesperado acontecer se dispe de bateria (tempo de durao), se o equipamento pode ser utilizado durante o transporte e a necessidade de itens complementares para este fim, cuidados especiais no transporte.

Localizao:

qual

melhor

no

indicao

de

localizao

ou

posicionamento dentro do espao fsico disponvel, riscos de danos / interferncia se posicionado prximo ao outro aparelho.

Manuteno: como devem ser realizadas a limpeza e conservao, indicao / contra-indicao de produtos na higienizao do equipamento, 67

necessidade de troca de determinados componentes regularmente, cuidados especiais com partes / peas frgeis, necessidade de manter o aparelho ligado na rede eltrica, mesmo quando no conectado ao paciente, a quem recorrer para assistncia tcnica, tempo de garantia do produto e o que provoca a perda da garantia. Portanto, possvel utilizarmos um produto ou um equipamento de forma racional considerando que o referido um instrumento de trabalho que pode facilitar muito o desenvolvimento das atividades durante a assistncia de Enfermagem. Certamente, outros aspectos esto envolvidos nesse investimento como o fator econmico, a relao custo x benefcio na aquisio, a caracterstica da instituio, o perfil dos clientes e colaboradores que iro utiliz-lo. Algumas regras bsicas orientam para o manuseio adequado de equipamentos em geral:

a) Conhecer o aparelho, seus recursos e recomendaes especficas; b) Ligar (na voltagem certa) / desligar a tomada corretamente com o aparelho desligado (puxe a tomada sem tracionar o fio ele pode ser confeccionado com material frgil); c) Manter os nveis mnimos recomendados pelo fabricante (soluo do umidificador, fluxo de gases); d) Seguir as recomendaes do fabricante quanto ao uso dos

complementos e acessrios, em funo das especificaes para obter um bom rendimento do aparelho, evitando desgastes de componentes e danos inesperados; e) Manusear o equipamento e acessrios com cuidado, evitando a trao brusca de um componente, toro e quebra de conexes, cabos e extenses delicadas; f) Evitar improvisaes de partes avariadas, utilizando fita adesiva ou outros produtos que podem danificar mais o equipamento; g) Posicionar cada equipamento em suporte adequado, destinado este fim, evitando sobrepor um aparelho diretamente sobre o outro;

68

h) Planejar e organizar as atividades para no utilizar a superfcie do equipamento como uma mesa de procedimentos, evitando apoiar materiais e solues sobre o aparelho; i) Conhecer os valores de custo (geralmente no so pequenos) uma forma de utilizar os produtos de forma racional e cuidadosa; j) Conscientizar-se sobre o grau de responsabilidade de cada profissional porque o uso incorreto dos aparelhos prejudica e compromete a equipe, a instituio mas principalmente, a vida do paciente.

Dentre a imensa diversidade de itens disponveis, segue abaixo as especificaes que o ajudaro a compreender sobre a finalidade e funcionamento bsico dos equipamentos, independente da marca ou projeo no mercado de produtos hospitalares.

OXIGENOTERAPIA: itens mais utilizados na obteno e manuteno da permeabilidade da via area e para oxigenoterapia. Mscara Facial

69

Bolsa Valva Mscara (Amb) com reservatrio e em diversos amanhos

Mscaras para ventilao boca a boca com vlvula unidirecional

Mscara Larngea

Cnula endotraqueal

70

OXMETRO DE PULSO: indicado para monitorizar a concentrao de oxignio no sangue. A leitura realizada pela

emisso de feixes luminosos atravs de uma presilha que pode ser

adaptada no dedo do paciente; aps a converso desses dados no interior do aparelho, pode-se realizar a leitura em valores numricos da saturao de O2 (Sp O2) e da FC, alm da visualizao da onda de pulso, indicando o adequado posicionamento ou eventual distrbio do paciente.

VENTILADOR PULMONAR MECNICO: indicado na incapacidade do paciente em manter os padres respiratrios minimamente adequados para suprir as necessidades celulares de oxignio. Esse tipo de aparelho pode ser ativado em ciclos de presso ou volume.

possvel estabelecer diferentes modos de ventilao conforme a necessidade do paciente (IMV, CMV, CPAP), bem como estabelecer a FR, FiO2 , PEEP, o volume corrente, o tempo inspiratrio e expiratrio, temperatura do umidificador. (Alguns aparelhos possibilitam

acoplar outros dispositivos como o aspirador, inalador e capngrafo).

71

Ventilador Pulmonar Mecnico do tipo porttil indicado para uso durante o transporte

Monitor

multiparametrico:

atravs do aparelho possvel acompanhar paciente, variveis avaliao contnua. a evoluo do as

identificando que

necessitam

Os monitores multiparamtricos tm a vantagem de oferecer inmeros parmetros vitais simultaneamente (FC, FR, PA, T, PVC, curvas para monitorizao hemodinmica, saturao de O2 e CO2 ). BOMBA DE INFUSO: equipamento utilizado para infuso de drogas e lquidos por via endovenosa, bem como

administrao de dietas por gavagem. Pode ser programada conforme o volume a ser administrado e o tempo de infuso. A vazo pode ser programada, variando conforme o tipo de droga ou faixa etria do paciente.

72

CAPNGRAFO: equipamento utilizado para avaliar o nvel de CO2 expirado; permite ser adaptado no circuito do aparelho de ventilao pulmonar mecnica, fornecendo informaes importantes sobre a concentrao de CO2 indicando provveis respiratrios, distrbios dispensando

coletas seriadas de sangue para exame como gasometria arterial e venosa.

4.4

Epidemiologia do trauma
O trauma a principal causa de morte na faixa etria de 05 49 anos. Na

infncia 60% dos bitos so secundrios ao trauma. Entre os adolescentes 80 % das mortes so decorrentes do trauma. Na faixa etria acima dos 50 anos, apenas o cncer e as doenas cardiovasculares superam o trauma, que se apresenta como terceira causa de morte. A maior incidncia na ocorrncia do trauma est associada s condies que o propiciam, onde foram identificados os fatores predisponentes mais comuns. So considerados como os principais fatores de risco: Idade (jovem, adulto); Sexo (masculino); Meio-ambiente (rea urbana X violncia); Estresse (qualidade de vida); Abuso de substncias (lcool, drogas); Os acidentes (trnsito, quedas, agresso FAF / FAB, afogamento, tentativa de suicdio).

73

4.4.1 Cinemtica do trauma - Mecanismo da leso

A compreenso dos mecanismos desencadeados no trauma fundamental para o entendimento dos agravos e preveno de conseqncias como leses e seqelas secundrias ao trauma, uma vez que as foras fsicas exercidas sobre o corpo humano na vigncia do trauma, originam diferentes agravos para a vtima, dependendo da maneira como ela atingida. Conhecer detalhes da ocorrncia pode contribuir para a assistncia direcionada aos problemas especficos decorrentes do trauma. preciso compreender a ao de fatores como acelerao / desacelerao, velocidade, fora de impacto e exploso em relao ao corpo humano, pois, as leses decorrentes nem sempre so evidentes.

Veja os exemplos abaixo: Evento Queda Conhecendo os detalhes De onde caiu, motivo, altura, como caiu, local na queda. Provveis agravos TCE, risco de leso raquimedular, ocorrncia de fraturas diversas, hemorragia interna, choque, sangramento, hematomas e conseqncias especficas no local atingido. TCE, edema cerebral, risco de leso raquimedular, ruptura de ligamentos paravertebrais, fratura de base de crnio, trauma torcico, abdominal, fraturas, hemorragia interna, choque, sangramento.

Acidente trnsito

de

Ferimento arma de fogo

por

Veculos envolvidos, tipo de coliso (frontal, lateral, traseira, capotamento, rotacional), posio do cliente no veculo, uso de equipamento de segurana (cinto, capacete), contuso craniana (cabea contra o pra-brisa), torcica (trax contra o volante) ou abdominal. Verificar o ponto de entrada e de sada do projtil, identificando a provvel trajetria no interior do organismo e relacionando com provveis rgos atingidos (coluna, pulmo, corao, aorta, estmago, bao, intestino).

Sangramento, hemorragia interna, considerar a ferida como infectada; a ocorrncia de leses internas conseqente trajetria do projtil com liberao de calor.

74

Ferimento arma branca

por

Tipo de objeto utilizado; examinar a rea atingida associando localizao dos rgos adjacentes e provveis conseqncias.

Sangramento, hemorragia interna, considerar a ferida como infectada; avaliar motricidade e sensibilidade (leso de vasos e nervos).

POLITRAUMA: Pode ser definido como um politraumatizado aquele paciente que apresentar pelo menos leso de uma das cavidades do corpo e pelo menos uma fratura. Considerar sempre toda vtima de acidente como uma vtima de trauma para efeito de atendimento, a vtima de trauma tratada como um paciente grave, at que se comprove o contrrio. Um atendimento sistematizado, coordenado e disciplinado representa condio essencial para a sobrevida destas pessoas. O atendimento destes clientes deve ser iniciado no local onde ocorreu o trauma, prosseguir durante o transporte e completar-se no hospital. Estudos demonstram que em 20% dos bitos em acidentes de trnsito, as vtimas apresentavam leses, que se tratadas em tempo hbil, evitariam a morte.

4.4.2 Resgate e transporte O ato de resgatar est associado retirada da vtima de uma situao de risco, alm de prestar os primeiros socorros; o ideal iniciar os primeiros atendimentos vtima ferida no prprio local do trauma. Nesse contexto, destaca-se a importncia do Atendimento Pr-Hospitalar (APH). Este servio regulado por uma central, responsvel por receber as solicitaes, realizar a triagem e acionamento de uma unidade mvel de

ANEXO 1 TESE TANIA

75

emergncia (ambulncia). O veculo tripulado por uma equipe de profissionais (enfermeiros, auxiliares / tcnicos de enfermagem e / ou mdicos) especializados no atendimento em emergncia e podem chegar ao local da ocorrncia em curto perodo de tempo, iniciando os primeiros atendimentos at o transporte ao hospital mais prximo e adequado para cada tipo de evento. Esses meios de transporte de emergncia, segundo o Ministrio da Sade, podem ser classificados de acordo com os recursos humanos e materiais disponibilizados, bem como a caracterstica da clientela a ser atendida. Define-se ambulncia como um veculo (terrestre, areo ou aquavirio) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos. As dimenses e outras especificaes do veculo terrestre devero obedecer s normas da Associao Brasileira de Normas Tcnicas - ABNT. As ambulncias so classificadas em:

TIPO A - Ambulncia de Transporte: veculo destinado ao transporte em decbito horizontal de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes simples e de carter eletivo.

TIPO B - Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao transporte interhospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento prhospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, no classificado com potencial de necessitar de interveno mdica no local e/ou durante transporte at o servio de destino.

TIPO C - Ambulncia de Resgate: veculo de atendimento de urgncias prhospitalares de pacientes vtimas de acidentes ou pacientes em locais de difcil acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre aqutico e em alturas).

TIPO D - Ambulncia de Suporte Avanado: veculo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergncias pr-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados mdicos intensivos. Deve contar com os equipamentos mdicos necessrios para esta funo.

TIPO E - Aeronave de Transporte Mdico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa 76

para aes de resgate, dotada de equipamentos mdicos homologados pelo Departamento de Aviao Civil - DAC.

TIPO F - Embarcao de Transporte Mdico: veculo motorizado aquavirio, destinado ao transporte por via martima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos mdicos necessrios ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade.

Existem tambm os veculos de interveno rpida, tambm chamados de veculos leves, veculos rpidos ou veculos de ligao mdica so utilizados para transporte de enfermeiros e mdicos com equipamentos que possibilitam oferecer suporte avanado de vida nas ambulncias do Tipo A, B, C e F. A padronizao dos procedimentos atravs da implementao de protocolos otimiza o atendimento, pois, o tempo vital neste tipo de atendimento. importante ressaltar que a rapidez e agilidade no atendimento no podem comprometer a qualidade da assistncia, visando a preveno de outros agravos. Assim sendo, ao iniciar os primeiros atendimentos, a movimentao da vtima de trauma deve ser realizada cuidadosamente, em bloco, como mostra a figura abaixo:

77

Em situaes clnicas, quando o cliente estiver estvel, ou seja, apresentando sinais respiratrios, com pulso presente, possvel coloc-lo em posio de recuperao.

Neste caso, mantenha-o em decbito lateral, de forma que a cabea acompanhe esta

lateralizao e com os membros ligeiramente flexionados.

Posio de recuperao

Entretanto, se a segurana da vtima ou do profissional estiver ameaada, ela dever ser retirada e levada rapidamente para um local seguro. So exemplo destas situaes os locais de incndio, alagamento e desabamento. O mtodo a ser escolhido para remover a pessoa depende: do local, dos riscos, do peso do paciente, do tipo de terreno, da fora fsica de quem est socorrendo, do nmero de pessoas que podem auxiliar na retirada, e principalmente do estado da vtima. Em casos clnicos, por exemplo, um IAM - a preocupao maior com a provvel causa e os sintomas manifestados, buscando a estabilizao do quadro.

Em casos de trauma, por exemplo, preocupao um TCE a

voltada

preservao da integridade da coluna, prevenindo os riscos de leso raquimedular. Da a

indicao do uso de colar cervical, como na figura ao lado.

78

Portanto, cada situao permite o uso de diferentes recursos para mobilizao e remoo do cliente do local at iniciar o transporte propriamente dito.

4.4.3 Equipamentos de imobilizao e transporte

Com o aumento da incidncia do trauma, diversos tipos de equipamento e material especficos ao atendimento e estabilizao da vtima, esto disponveis no mercado. H que se considerar as peculiaridades em relao ao tipo de material de que o equipamento confeccionado, a adequao anatmica e a segurana proporcionada pelo equipamento. A seguir, uma breve descrio de alguns itens mais utilizados no atendimento em emergncia:

Colar cervical Dispositivo utilizado para imobilizao da coluna cervical, embora a movimentao latero-lateral no seja totalmente impedida, da a necessidade de complementar as manobras de imobilizao de forma manual at a completa imobilizao na prancha longa. Confeccionado de material leve, possui diversos tamanhos para adaptao adequada conforme o paciente.

Colar Cervical

Variao de tamanhos do colar cervical

79

Prancha longa

Consiste em uma prancha, semelhante uma tbua comprida, pode ser construda de compensado naval ou de plstico. um dispositivo de baixo custo, alta resistncia e versatilidade. Indicada para

transporte de pacientes politraumatizados, com suspeita de leso vertebral, fraturas de MMII ou impossibilitados de deambular. A cabea, aps a colocao do colar cervical, pode ser imobilizada com os fixadores laterais de cabea e segura por duas tiras de velcro (regio frontal e mentoniana). Possui tambm no mnimo trs cintos de segurana para que o paciente no deslize e caia durante o transporte; os cintos so colocados na altura dos ombros, do quadril e joelhos do paciente.

Fixao da cabea na prancha longa

KED - Kendrick Extrication Device

Dispositivo utilizado para retirada da vtima do local do trauma, seja do interior de um veculo, ou de outro local em que ela tenha que se manter em posio sentada, para preservao da integridade da coluna.

80

confeccionada

de

material

resistente tipo lona, cuja estrutura reforada internamente por material rgido fim da de proporcionar vertebral

estabilidade

coluna

durante a remoo do paciente do local. Possui cinco cintos fixos no dispositivo (regio torcica, abdominal, quadril e inguinal bilateral). A colocao do KED exige no mnimo 2 pessoas: enquanto a primeira promove a imobilizao da cabea para colocao do colar cervical, a segunda insere o equipamento aberto (como na figura) por trs da vtima, visando a imobilizao da coluna. A seqncia para a fixao dos cintos, aps a fixao da cabea, realizada na seguinte ordem: cinto amarelo (regio abdominal), cinto vermelho (regio plvica) e por ltimo o cinto verde (regio torcica). Finalmente, a fixao das regies inguinais, passando os dois cintos inferiores sob as coxas da vtima, prendendo nas fivelas posteriores do KED. Segue-se, ento, retirada da vtima, com o auxlio da prancha longa. Imediatamente colocao em prancha, a fixao da regio inguinal removida, para possibilitar a extenso dos MMII. Aps a remoo do paciente e posicionamento em prancha longa em DDH, os cintos podem ser ligeiramente afrouxados para possibilitar melhor conforto e facilitar na avaliao fsica.

Cadeira

Geralmente confeccionada de plstico resistente ou de lona, com estrutura de alumnio.

81

Indicada para remover o paciente consciente, com dificuldade de deambular, porm, no deve ser utilizada em pacientes politraumatizados.

Maca cadeira dobrvel

Cadeira dobrvel

4.4.4 Transporte de emergncia

Aps a estabilizao da vtima, realizado o transporte para uma instituio adequada segundo a necessidade em cada caso (Centro de Trauma, Hospital de Referncia, Pronto-Atendimento, entre outros). desejvel que o transporte seja efetuado com veculos adequados para este fim, por ser tripulado e equipado especificamente para o atendimento em emergncia. Na impossibilidade de efetuar o transporte como anteriormente descrito, encaminhar a vtima de maneira que no agrave as suas condies, mantendo os princpios da manipulao e imobilizao corretas.

Posio do paciente durante o transporte:

O posicionamento do cliente durante o transporte, varia conforme o tipo de agravo e as prprias condies, que favorecem ou no, adotar determinada posio.

82

O objetivo principal manter o quadro estabilizado durante o transporte at a chegada ao hospital de destino.

Dor torcica: manter decbito dorsal ou com tronco elevado, Dispnia: permanecer semi-sentado, Choque: manter decbito dorsal com extremidades elevadas, Inconsciente: manter decbito dorsal ou lateral (vmitos), Dor abdominal: manter decbito dorsal ou lateral com joelhos flexionados, Gestantes: manter decbito lateral esquerdo (DLE) para contribuir na descompresso da veia cava e facilitar o retorno venoso.

83

CAPTULO V Eliana Porfrio

POLITICA NACIONAL DE ATENO AO PACIENTE CRTICO 5.1 Aspectos Histricos das Unidades de Terapia Intensiva O surgimento das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) aconteceu a partir da necessidade de reunir recursos humanos e materiais para um atendimento especializado de pacientes graves. Foi no sculo passado que se pensou em separar pacientes graves dos no graves, com isso a diferenciao da gravidade do doente. Na enfermagem durante o sculo XIX, Florence Nightingale, e outras mulheres colaboraram nos cuidados e na higiene de soldados feridos durante a Guerra da Crimia (1854-l). Nessa poca ela j classificava os doentes de acordo com o grau de dependncia, dispondo-os nas enfermarias, de tal maneira que os mais graves ficassem prximos rea de trabalho das enfermeiras, para maior vigilncia e melhor atendimento. Foi nos meados de 1946 que as Unidades de Terapia Intensiva comearam a se tornar realidade, surgindo primeiro as salas de recuperao psanestsica, neurocirurgia e posteriormente vtimas de trauma, pacientes em choque, insuficincia respiratria, passando a exigir profissionais especializados para prestar assistncia a estes enfermos. comearam a surgir em 1962 nos Estados Unidos. As Unidades de Terapia Intensiva como conhecemos hoje surgiram no final da dcada de 1960, quando ingleses e americanos envidaram esforos para a criao de UTIs para todos os outros pases. As unidades coronarianas

84

No Brasil as primeiras Unidades de Terapia Intensiva surgiram na dcada de 1970. O surgimento da prtica em UTI marcou um dos maiores progressos obtidos pelos hospitais de nosso sculo, visto que, antes dela, o cuidado ao doente grave realizavam-se nas prprias enfermarias, faltando, assim, rea fsica adequada, recursos materiais e humanos para melhor qualidade desse cuidado.

5.2

A Unidade de Terapia Intensiva UTI uma unidade hospitalar, que dever estar localizada em rea de fcil

acesso, fora da circulao interna, o que possibilitar transporte rpido do paciente na qual estaro presentes mdicos e equipe de enfermagem especialmente treinados, juntamente com equipes de diagnstico e tratamento e outros elementos necessrios para uma assistncia adequada ao paciente criticamente doente e que tenha possibilidades de sobrevivncia e recuperao. Objetivos da Assistncia de Enfermagem em UTI Dispender assistncia a clientes /pacientes crticos, para a sua sobrevida, integrao e existncia normal, com o mnimo de desconforto Prestar assistncia de enfermagem de forma integral a clientes recuperveis, porm que necessitam de superviso contnua e

procedimentos especializados. Reduzir a morbi-mortalidade de clientes graves, atravs da assistncia integral e constante da enfermagem. Manter monitorizao das funes vitais do cliente/ paciente com disfunes agudas dos sistemas vitais, com risco de vida, porm reversveis.

85

5.2.1

Indicao de internao em Unidade de Terapia Intensiva Cliente/paciente em ps-operatrio crtico que apresenta

comprometimento de uma ou mais funo orgnica, Ps-operatrio estvel, porm com situao clnica potencialmente crtica, Alterao hemodinmica Desequilbrio grave de fluidos e eletrlitos Insuficincia respiratria, que necessite de apoio ventilatria. Insuficincia renal aguda ou com complicao aguda decorrente da mesma Insuficincia heptica aguda ou complicaes da insuficincia heptica crnica Angina instvel ou infarto do miocrdio e suas complicaes Arritmias que causam alteraes hemodinmicas Parada cardio-respiratria, ou em recuperao da mesma. Comprometimento neurolgico, ou por leso primria, ou conseqente a distrbio hemodinmico, respiratrio ou metablico.

5.2.2

Caractersticas da estrutura fsica da UTI

Segundo normas para projetos fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade (E.A.S.), 1995, a organizao fsico funcional de internao de paciente em regime de terapia intensiva deve: Proporcionar condies de internar pacientes crticos em ambientes individuais e ou coletivos conforme grau de risco, faixa etria, patologia e requisitos de privacidade; Executar e registrar assistncia mdica e de enfermagem intensiva; 86

Prestar apoio diagnstico-laboratorial, de imagem e teraputico 24 horas;

Manter condies de monitoramento e assistncia respiratria contnua; Prestar assistncia nutricional e distribuir alimentos aos pacientes; Manter pacientes com morte enceflica, nas condies de permitir a retirada de rgos para transplantes, quando consentida.

Proporcionar observao individual e de conjunto aos pacientes Ter espao suficiente para mobilizao do paciente e locomoo do pessoal

Ser de fcil acesso, ambiente tranqilo e agradvel. Atender pacientes de ambos os sexos, com manuteno da privacidade.

Possuir meios para intercomunicao Ter boa iluminao e aerao Proporcionar rpido atendimento, facilitando os cuidados prestados.

Planta fsica Projetar uma UTI ou modificar uma unidade existente exige conhecimento das normas dos agentes reguladores, experincia dos profissionais de terapia intensiva, e engenheiros. Esse grupo deve avaliar a demanda esperada da UTI baseado na avaliao dos pontos de fornecimento de seus pacientes, nos critrios de admisso e alta, e na taxa esperada de ocupao. necessria anlise dos recursos mdicos, pessoal de suporte (enfermagem, fisioterapia, nutricionista, psiclogo e assistente social) e pela disponibilidade dos servios de apoio (laboratrio, radiologia, farmcia e outros).Uma Unidade de Terapia Intensiva pode prestar assistncia por 87

especialidade (cirurgia, clnica, cardiologia, trauma...) ou ser generalista (todas as especialidades so atendidas num mesmo espao fsico). rgos que orientam a criao das UTIs: Society of Critical Care Medicine - localizao, dimensionamento, forma rea de apoio e infra-estruturas de servios. Ministrio da Sade e Tecnologia - Normas para Projetos fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade AMIB - Associao de Medicina Intensiva Brasileira

Localizao Prxima ao Centro Cirrgico e Recuperao Ps-Anestsica, Facilidade de acesso aos servios de Apoio Diagnstico, Longe de reas de intensa circulao, fcil acesso aos elevadores, Possibilitar acesso fcil aos familiares e profissionais, local sem rudos ou poluio. Nmero de leitos e rea Os leitos necessrios para fornecer uma cobertura segura e adequada para pacientes gravemente doentes num hospital, dependem da populao do hospital, quantidade de cirurgias, grau do compromisso de cuidados intensivos. pela administrao do hospital, pelos mdicos e enfermeiros, e dos recursos institucionais. Um mtodo emprico freqentemente relatado que um hospital geral deveria destinar 10% da capacidade de leitos para UTI. Varia com o tipo de hospital, com a especialidade da unidade. O ideal considerado do ponto de vista funcional, so oito a doze leitos por unidade. Caso se indique maior nmero de leitos, esta deve ser dividida em

88

subunidades. Esta diviso proporciona maior eficincia de atendimento da equipe de trabalho. Piso Resistentes a impacto, fcil limpeza, e que permita fcil deslocamento de equipamentos. Iluminao Iluminao natural e artificial, geral e individualizada. Sada de gazes e rede eltrica Para cada leito - 2 sadas de O2, 2 sadas de vcuo, 1 sada de ar comprimido, numa altura de 1,5 m acima do piso, tomadas eltricas - 11 mnimo e 18 ideal, de 110 e 220 volts e dispostas em painis individualizados. Ar condicionado Umidade de 50 a 60% e temperatura entre 22 e 24 graus. Posto de enfermagem O posto de enfermagem deve ser centralizado, favorecendo a visualizao dos pacientes, no mnimo um para cada doze leitos e prover uma rea confortvel, de tamanho suficiente para acomodar todas as funes da equipe de trabalho. Cada posto deve ser servido por uma rea de servios destinada ao preparo de medicao, com dimenso mnima de 8m2 e ser localizado anexo ao posto de enfermagem. Deve haver iluminao adequada de teto para tarefas especficas, energia de emergncia, Instalao de gua fria, balco, lavabo, um sistema funcional de estocagem de medicamentos, materiais e solues e um relgio de parede deve estar presente.

89

Espao adequado para terminais de computador e impressoras essencial quando forem utilizados sistemas informatizados. Deve ser previsto espao adequado para se colocar os grficos de registros mdicos e de enfermagem. Os formulrios de registro mdicos e impressos devem estar armazenados em prateleiras ou armrios de modo que possam ser facilmente acessados por todas as pessoas que requeiram o seu uso. A planta fsica pode ser um elemento facilitador ou dificultador do tratamento do paciente na Unidade de Terapia Intensiva. O atendimento ao paciente grave demanda mais do que um espao disponvel qualquer, mas sim, uma planta fsica especialmente projetada para esse fim. Ambientes de apoio obrigatrios na UTI Sala de utilidades, laboratrio, rouparia, depsito de equipamentos e materiais, sala de preparo de equipamentos/material, banheiro para pacientes (geral e isolamento), quarto de planto para funcionrios, sala de espera de acompanhantes e visitantes (anexa unidade), sala administrativa, depsito de material de limpeza, sanitrio com vestirios para funcionrios e copa, totalizando 12 elementos. No obrigatrio o sanitrio para o pblico em sala de espera.

rea de Descanso dos Funcionrios Uma sala de descanso deve ser prevista em cada U.T.I. ou grupamento de U.T.Is, para prover um local privado, confortvel e com ambiente descontrado. Devem existir sanitrios masculinos e femininos dotados de chuveiro e armrios. 90

Uma copa com instalaes adequadas para armazenamento e preparo de alimentos, incluindo uma geladeira, um fogo eltrico e/ou forno microondas. A sala de descanso precisa estar ligada U.T.I. por um sistema de intercomunicao. Equipamentos e materiais necessrios na UTI Unidade do paciente cama, mesa de cabeceira, suportes para soro, monitor de freqncia cardaca, monitor de presso invasiva e no invasivo, termmetros. Equipamentos gerais respiradores ciclados por volume e presso em quantidade suficiente, central de monitorizao, carro de ressucitao, aspiradores volantes, ventilmetro, maca balana, amb, bomba de infuso, desfibrilador, cardioversor, isolete, etc. Material para execuo de procedimentos especfico -Instrumental para pequena cirurgia, pacote com material para curativo, pacote de cateterismo vesical, agulhas de puno, material para dilise peritoneal. Equipamento geral -foco porttil, aspiradores para suco intermitente e contnua, geladeira para medicamentos, extenses eltricas, cilindro de oxignio de reserva, tbua para massagem cardaca, martelo de reflexos, rgua para PVC. Equipamento de consumo - seringas, agulhas, luvas, fios de sutura, drenos em geral (penrose, trax,...) Equipos em geral (macro e micro-gotas, PVC, dilise peritoneal, transfuso, buretas, para administrao de dieta,...). Cateteres (oxignio, SNG, SV, disseco e puno de veias e artrias, dilise peritoneal, aspirao traqueal, retal,...) Coletores de urina, bolsas de colostomia, cnulas de intubao e de traqueostomia.

91

Armazenamento de Equipamentos Uma rea para guardar os equipamentos que no esto em uso ativo deve ser planejada. A localizao deve ser de fcil acesso e espao adequado para pronta localizao e remoo do equipamento desejado. Deve ser previsto tomadas eltricas aterradas em nmero suficiente para permitir recarga dos equipamentos operados a bateria. Suprimentos para a assistncia de enfermagem - bacias, papagaios, comadres, roupas de cama e banho, drogas e fluidos intravenosos, anti-spticos, material para limpeza e desinfeco campos e aventais cirrgicos, frascos de drenagem, extenses de borracha, intermedirios para sondas e drenos, tubos para exames, frascos para culturas. 5.3 A Enfermagem na UTI A assistncia de Enfermagem prestada a pacientes graves e a ateno dispensada aos familiares envolvem cooperao, participao, dinamismo, aprimoramento, responsabilidade, motivao, competncia e satisfao, este conjunto conduzir a busca de uma excelente qualidade no atendimento ao cliente/ paciente. Alguns Fatores que interferem na qualidade das atividades da enfermagem na UTI: Deficincia da aplicao do conhecimento terico na prtica de enfermagem. Ambiente com alto e rpido desenvolvimento tecnolgico gera

impossibilidade da enfermagem dominar todo o conhecimento dessa rea Dificuldade em encontrar equilbrio com o lado humanstico do cuidado devido o nvel elevado de stress e angstia nos profissionais de UTI.

92

Paciente e familiares tm se tornado cada vez mais exigentes buscando a qualidade dos produtos e dos servios em geral.

5.4

O paciente na UTI As UTIs apresentam sociedade as duas faces de uma mesma moeda: a

vida e a morte, uma experincia inesquecvel, que resulta um indivduo que colabora ou no com sua recuperao. Agresses do ambiente fsico: Atmosfera emocionalmente comprometida Stress constante Confinamento de espao fsico Distanciamento de casa Ausncia de familiares Desconhecimento do ambiente Presena de pessoas estranhas Equipamento complexo Perda de privacidade Iluminao artificial e ausncia de janelas Circulao constante de pessoal Agresses fsicas constantes Linguagem desconhecida Rudos contnuos e montonos Ambiente sem variedade de estmulos Percepo quanto auto-imagem Perda integridade orgnica Limitao das atividades Dependncia de terceiros Medo da morte

93

O paciente inconsciente: Os pacientes em coma devem ter um cuidado especial, j que no se sabe at que ponto o paciente ouve ou no, agir como se ele ouvisse, falando e explicando-lhe o que se vai fazer, evitando comentrios. Estes pacientes provocam em ns reflexes muito profundas, algumas emotivas e muitas vezes nossas emoes no so exteriorizadas. O cliente/ paciente o centro de ateno da equipe: O cliente/paciente merece um atendimento qualificado, onde cada profissional desenvolve um papel definido, porm mantendo entrosamento, coordenao e equilbrio com os demais profissionais, resultando numa somatria de conhecimentos e experincias. A assistncia de Enfermagem deve ser individualizada a cada Ser Humano, priorizando suas necessidades bio-psico-social e espiritual.

5.5 Atividades do Tcnico de enfermagem em cuidados intensivos Decreto n 94.406, de 08 de junho de 1987 Regulamenta a Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispe sobre o exerccio da Enfermagem, e d outras providncias. O Presidente da Repblica, usando das atribuies que lhe confere o Art. 81, item III, da Constituio, e tendo em vista o disposto no Art. 25 da Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, Decreta: Art. 10 - O Tcnico de Enfermagem exerce as atividades auxiliares, de nvel mdio tcnico, atribudas equipe de Enfermagem, cabendo-lhe:

94

I - assistir ao Enfermeiro:

a) no planejamento, programao, orientao e superviso das atividades de assistncia de Enfermagem;

b) na prestao de cuidados diretos de Enfermagem a pacientes em estado grave;

c) na preveno e controle das doenas transmissveis em geral em programas de vigilncia epidemiolgica;

d) na preveno e controle sistemtico da infeco hospitalar;

e) na preveno e controle sistemtico de danos fsicos que possam ser causados a pacientes durante a assistncia de sade;

f) na execuo dos programas referidos nas letras "i" e "o" do item II do Art. 8.

II - executar atividades de assistncia de Enfermagem, excetuadas as privativas do Enfermeiro e as referidas no Art. 9 deste Decreto:

III - integrar a equipe de sade.

Jos Sarney / Eros Antonio de Almeida

Dec. n 94.406, de 08.06.87 /publicado no DOU de 09.06.87.

seo I - fls. 8.853 a 8.855

95

5.5.1

As principais funes /atribuies do Tcnico de Enfermagem

Identificar as atividades prprias e delegadas que lhes so destinadas aos clientes/pacientes que requerem cuidados intensivos, oferecendolhes uma assistncia com qualidade em todos os procedimentos efetuados.

Participar em equipe, nos cuidados intensivos, para recuperao do paciente.

Participar nas tcnicas clnicas e de enfermagem, invasivas que consistem na introduo de cateteres e drenos em cavidades naturais do organismo, puno venosa e arterial; intubao endotraqueal e traqueostomia; coleta de amostras sanguneas, exsudados etc., realizao de curativos etc.

Participar nos procedimentos no-invasivos que proporcionam dados diagnsticos e permitem a observao clnica do paciente. Exemplos: realizao de eletrocardiograma, avaliao dos sinais vitais.

Participar do aporte nutricional e teraputico, tais como a administrao de alimentao enteral, por boca ou por sonda nasogstrica, assim como a administrao de medicamentos por via oral sonda gstrica, retal e tpica.

Realizar

drenagens

de

drenos

cirrgicos,

diureses,

coleta

encaminhamento de amostras, assim como participar no controle dessas atividades. Manter limpeza concorrente, montagem e manuteno de aparelhos especficos e sistemas de drenagens: ventiladores, desfibriladores, bombas de infuso e demais equipamentos. 96

Preparar, organizar e controlar todo material cirrgico para o seu envio central de esterilizao.

Participar na arrumao, reposio e controle dos materiais nas estantes de cada boxe, na formulao de pedidos ao almoxarifado,

Farmcia, rouparia e na manuteno e controles do material existente no carro de parada cardio respiratria ou de urgncia.

Orientar a famlia e pessoas prximas do paciente sobre as normas da unidade.

Participar da coleta de amostras e encaminhar de forma imediata e acompanhar o paciente quando este necessitar realizar exames diagnsticos, cumprindo as atividades que lhe sejam destinadas.

Participar dos protocolos de atuao face recepo ou evacuao de pacientes em situaes de catstrofe hospitalar, prestando colaborao assistencial nas reas assistenciais que lhe estejam destinadas.

Respeitar o pudor e a privacidade do paciente. Atuar com integridade pessoal e respeito pelos valores ticos, morais e religiosos do paciente e de seus familiares.

Fazer o controle dos prazos de validade dos medicamentos e esterilizao dos produtos.

Efetuar os registros de enfermagem, os resultados de atividades assistenciais, como por exemplo: controle dos dbitos de drenagens, administrao de medicao, nutrio enteral etc.

97

5.5.2

O papel do Tcnico de enfermagem na assistncia ao paciente na UTI

Chamar o cliente/paciente pelo nome Proporcionar segurana e tranqilidade, orientando quanto aos

procedimentos realizados. Evitar comentrios junto ao paciente, pois aumentam a angstia e incerteza. Observar o paciente continuamente atravs dos equipamentos, sem que ele perceba que est sendo observado. Orientar o paciente quanto ao tempo e espao Permitir objetos religiosos, fotos, rdios, ajudam o paciente a enfrentar um processo lento de recuperao. HUMANIZAR as atividades de enfermagem Proporcionar a visita dos familiares.

98

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BRASIL.

Ministrio

da

Sade.

Secretaria

N\acional

de

Organizao

Desenvolvimento de Servios de Sade. Normas e Padres de construes e Instalaes de Servios de Sade. Braslia, 1987. p. 25 e 87.

GOMES, A. M. Planta fsica, equipamento e dotamento de pessoal. Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva. So Paulo: EPU, 1988. Cap. 3; p.17-31.

PADILHA, K.G. et al. Estrutura fsica das Unidades de Terapia Intensiva do Municpio de So Paulo in: Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 9; n. 2, p. 71-76, 1997.

99

CAPTULO VI CUIDADOS PALIATIVOS 6.1 Definio Cuidado paliativo a ateno total e ativa aos pacientes que apresentam sintomas desagradveis de difcil controle, tais como dor e outros sintomas fsicos, psicolgicos, sociais e espirituais. Oferece um sistema de suporte para ajudar a famlia a enfrentar a doena, assim como o cuidado ao cuidador. Segundo a Organizao Mundial de Sade, Cuidados Paliativos consistem na abordagem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares, no enfrentamento de doenas que oferecem risco de vida, atravs da preveno e alvio do sofrimento. Isto significa a identificao precoce e o tratamento da dor e outros sintomas de ordem fsica, psicossocial e espiritual. O objetivo oferecer a melhor qualidade de vida possvel aos pacientes e seus familiares. A equipe de cuidados paliativos multiprofissional e deve ser minimamente composta de mdico, enfermeiro, psiclogo e assistente social, podendo ter nutricionista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, psiquiatra, dentre outros. Para que a equipe multidisciplinar obtenha sucesso em seu trabalho necessrio que seus profissionais sejam igualmente reconhecidos, valorizados e trabalhem em sintonia, reconhecendo que o paciente e sua famlia devem participar da tomada de decises em relao ao seu tratamento. A medicina aplicada no sculo XXI segue dois modelos: o modelo curativo e o modelo paliativo. A OMS enfatiza que o tratamento ativo e o tratamento paliativo no so mutuamente exclusivos e prope que os cuidados paliativos podem ser aumentados gradualmente, como um componente dos cuidados do paciente do diagnstico at a morte, conforme demonstrado na figura 1. Os cuidados paliativos de forma contnua, desde o diagnstico da doena at a morte, tm sido reconhecidos como benficos no tratamento ao paciente com cncer e isso tem sido demonstrado atravs de modelos de pesquisas que integram a abordagem de modelos teraputicos (curativos) e paliativos.

100

No modelo curativo, a nfase dada ao entendimento fisiopatolgico das doenas mais do que prpria doena e ao doente. A investigao, o diagnstico, a cura e o aumento da sobrevida tornaram-se o foco de tal abordagem, e o foco humano em si ficou sacrificado pela cincia e tecnologia. Pacientes terminais, especialmente aqueles com cncer, ainda so submetidos a abordagens agressivas de tratamento curativo, mesmo quando este se torna impossvel. O modelo paliativo centrado no paciente em si, tendo como essncia no apenas a ateno s necessidades fsicas, mas tambm s necessidades psicolgicas e espirituais dos pacientes. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), Cuidados Paliativos so uma abordagem que objetiva a melhoria na qualidade de vida do paciente e seus familiares diante de uma doena que ameaa a vida, atravs da preveno e alvio de sofrimento, atravs da identificao precoce e avaliao impecvel, tratamento de dor e outros problemas fsicos, psicolgicos e espirituais.

Figura 1. Fonte http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2042/pgs/materia%200942.html 17/02/2010

O Dr. Cisio Brando (2005), mdico titular do Hospital do cncer comenta que para muitos profissionais da medicina, os cuidados paliativos so considerados uma alternativa de tratamento quando as opes dos modelos curativos se esgotam e erroneamente vistos como uma prtica mdica passiva. E 101

isso no verdade. Com a incurabilidade das doenas e conseqentemente sua progresso, os pacientes evoluem com uma gama devastadora de sintomas de ordem fsica, emocionais e psicolgicas de forma dinmica e ativa, o que requer a necessidade de diagnstico precoce e teraputica paliativas tambm dinmicas e ativas, respeitando-se os limites do prprio paciente frente a sua situao de incurabilidade. Fica claro que apesar da conotao passiva ao nome paliativo, a abordagem e o tratamento paliativo so eminentemente ativos, principalmente em pacientes portadores de cncer em fase avanada, onde algumas modalidades de tratamento cirrgicas, radioterpicas e at mesmo quimioterpicas so essenciais para o controle de sintomas fsicos e at mesmo sintomas psicolgicos. De acordo com o National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services NCHSPCS,(11) o perodo de cuidados terminais uma parte importante dos cuidados paliativos, e geralmente refere-se ao manejo do paciente nos ltimos dias, semanas ou meses de vida, tendo incio em um ponto na evoluo da doena em que se torna claro que o paciente encontra-se em um estado progressivo de declnio. Nesta fase de tratamento, os efeitos colaterais da teraputica direcionada no podem acarretar uma piora na qualidade de vida do paciente, que passa a ser o foco principal do tratamento.

6.1.1

Hospices

Os Hospices existentes nos pases desenvolvidos caracterizam-se por um programa de cuidados de suporte que ajudam pacientes e familiares durante o perodo de fase final da doena, servindo-os no seu prprio lar ou em leitos facilitadores, e ajuda aos familiares durante toda a fase final de doena at o luto.
(13,14)

So exemplos de excelncia em programas de Hospices o Trinity Hospice e

o St. Christopher Hospice, ambos em Londres, que desenvolvem um trabalho de educao continuada a profissionais da rea de sade. Um dos grandes objetivos do movimento de hospice o de permitir que o paciente em perodo de fase final da vida permanea em sua prpria casa o maior tempo possvel, usando a hospitalizao apenas quando absolutamente necessria.(15) Vale salientar que os cuidados de hospices so apenas uma fase de todo o tratamento paliativo que o paciente pode desfrutar e que tal programa ainda no disponvel no Brasil de forma legal; entretanto, tem sido aplicado em leitos ativos hospitalares, 102

acarretando nus desnecessrio s instituies e aos prprios pacientes.

6.1.2 Final de vida

Definir o perodo de tempo como final da vida difcil, porm necessrio. Geralmente no fcil saber quando o paciente entra no perodo de fase final da vida, no havendo ainda uma uniformidade de definio na literatura. Vigano et al.(16) definem o comeo da fase terminal como o perodo em que as metas estabelecidas primariamente para o tratamento do controle do crescimento tumoral precisam ser redefinidas para controle de sintomas, e citam trs condies que precisam ser conhecidas antes de definir o cncer como uma doenaterminal:

- confirmao diagnstica de doena maligna progressiva,

- reconhecimento de aproximao da morte e,

- exausto de todas as alternativas teraputicas.

Apesar da falta de uniformidade na literatura em relao definio do que final de vida, o tempo de sobrevida geralmente no um ponto final importante em cuidados paliativos, onde a nfase a qualidade e no a quantidade de vida.

6.1.3 LUTO

Mesmo aps o bito do paciente, a equipe de cuidados paliativos deve dar ateno discusso de como todo o processo de morte ocorreu e quais impactos trouxe aos familiares e prpria equipe multiprofissional. A assistncia familiar ps-morte pode ocorrer de duas formas: atravs de uma ligao telefnica para expressar condolncias, a presena de um dos membros da equipe no funeral, ou at mesmo atravs da participao dos familiares em um dos eventos promovidos pela equipe de cuidados paliativos. Outra forma de assistncia pode se dar atravs da identificao de membros da famlia que possam se beneficiar de intervenes preventivas. 103

Apesar das definies de perodos de tratamento em cncer e suas relaes com Cuidados Paliativos, a possibilidade de sobreposio entre os grupos existe e as distines podem no ser exatas medida que a doena progride ou responde ao tratamento. Uma classificao e definies no apenas baseadas nas caractersticas tumorais, mas tambm nas atitudes psicolgicas e nos objetivos do paciente, podem diminuir os conflitos e dvidas em relao s decises teraputicas.

104

REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS BRANDO, C; Cncer e Cuidados paliativos: definies. Pratica hospitalar. n.42. Nov/dez 2005.

http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMISED23ADBCPTBRIE.htm-consulta 17/02/2010 http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?ID=474 consulta em 17/02/2010 http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2042/pgs/materia%2009-42.html consulta em 17/02/2010

105

CAPTULO VII Lucia Tobase PROTOCOLO DE REANIMAO CARDIORESPIRATRIO CEREBRAL

7.1

Suporte bsico de vida SBV

Consiste nas medidas bsicas, essenciais para manuteno dos parmetros vitais, ou seja, a permeabilidade das vias areas, promovendo a respirao e assegurando a circulao, pelo funcionamento da bomba cardaca. O rpido reconhecimento e rpida interveno ao indivduo em parada ou insuficincia respiratria ou cardaca, aliada aplicao das manobras de suporte bsico de vida (SBV) a chave para o sucesso no atendimento. A sistematizao dos procedimentos no atendimento inicial assegura a racionalizao e otimizao da assistncia prestada e do tempo gasto no atendimento. Lembre-se que uma vez iniciado os primeiros atendimentos, proibido abandonar o local e a vtima at a chegada da equipe especializada que continuar a assistncia. A seqncia a ser obedecida ao iniciar o SBV envolve:

1- Avaliao da cena: trata-se da investigao rpida de riscos iminentes no local da ocorrncia. Assegurar-se da segurana da equipe profissional e do cliente, antes de iniciar o primeiro procedimento. - No ambiente pr-hospitalar: ver risco de desabamento, fio eltrico solto, queda de poste. - No ambiente hospitalar: teoricamente, trata-se de um ambiente seguro. Atentar para risco de queda por pisos molhados, escorregadios, tracionar drenos ou extenses ao abaixar a grade ou a cama rapidamente. Alm dos riscos no local do evento, verificar o nmero de vtimas, realizar uma triagem rpida para avaliar a gravidade de cada uma. Procurar identificar a causa do acidente e os aspectos a ele relacionados.

106

3 S = Segurana na cena (riscos iminentes) Segurana do profissional / equipe Segurana da vtima

2- Avaliao primria: consiste na identificao e tratamento imediatos das condies que colocam o paciente em risco iminente de vida seguindo uma ordem de prioridades. Nesta fase, realizado um exame rpido para verificar as condies do cliente, identificando os fatores que podem ser associados ao risco de vida. Primeiramente, tentar estabelecer contato com a se vtima / cliente, solicitar

identificando-se;

possvel,

autorizao para assisti-la: posicione-se de frente (em situao de trauma, jamais faa a abordagem por trs do cliente), toque na pessoa, utilizando um tom de voz

adequado.

Movimente a pessoa apenas se necessrio (em situao de trauma, faa a movimentao em bloco), tomando os devidos cuidados para prevenir e no agravar o risco de leso raquimedular, fraturas e injrias no evidentes externamente.

107

Movimentao em bloco, apoiando a cabea e protegendo a coluna

Verificar o A, B, C seguindo a seqncia:

A Airway = Abertura da via area (em situao de trauma, com controle da coluna cervical), para manter a permeabilidade das vias areas, assegurando a passagem de ar: a) Manobras de Chin Lift (levantamento do queixo): realizada na ausncia de trauma;

b) Jaw Thrust (projeo da mandbula): realizada quando houver suspeita / presena de leso cervical;

c) Desobstruo das vias areas: a obstruo pode ser causa por corpo estranho, sangue, secrees, vmitos ou at mesmo pela prpria lngua. Proceder aspirao de sangue e secrees

108

com aspirador de ponta rgida (preferencialmente) para liberao e manuteno da permeabilidade das vias areas.

d) Estar sempre atento s indicaes de obteno de uma via area definitiva atravs da intubao naso ou orotraqueal, cricotirostomia, traqueostomia e providenciar o material adequado.

OBS: Em geral, todo paciente com mltiplos traumatismos, com leses aparentes acima da linha clavicular e, especialmente com alterao do nvel de conscincia, deve ser considerado como portador de leso de coluna cervical. At a confirmao por RX coluna, CT, RM = manter imobilizao cervical.

B- Breathing and Ventilation = Respirao e ventilao (Ver, Ouvir, Sentir) Verifique respiratrios torcica). Ouvir os rudos respiratrios (gemido, som, tosse). Sentir o fluxo de ar expirado. se h movimentos da caixa

(elevao

Se ausentes: a) Observar expansibilidade da caixa torcica e se necessrio, promover duas ventilaes de resgate Fig. A; b) Oferecer O2 mido (cerca de 3 a 5 litros /min por catter nasal) ou mscaras de O2 (10 12 litros/ O2 /min). Em caso de inconscincia, manter o posicionamento da base da lngua inserindo a cnula orofarngea (Guedel) Fig. B;

109

c) Em casos de bradipnia ou parada respiratria iniciar ventilao com bolsavalva-mscara (amb) realizando 2 VENTILAES Fig. C ; Obs.: Ateno s situaes que comprometem uma adequada ventilao: Contuso pulmonar; Pneumotrax aberto; Pneumotrax hipertensivo (desvio de traquia); Hemotrax macio. Guedel Fig. B Inserindo Cnula de

Fig. A Promovendo ventilao de resgate Fig. C Iniciando ventilao artificial

C- Circulation = circulao - presena de pulso e circulao efetiva Preferencialmente, identificar a presena de pulso em grandes artrias, j que a vasoconstrio perifrica dificulta a palpao. a) verificao do pulso carotdeo: posicione o dedo indicador e mdio sobre a traquia; em seguida, deslize os dedos e lateralmente no pescoo, apalpe a artria cartida, procurando sinais circulatrios.

110

Se ausentes: b) Iniciar as compresses torcicas externas - 30 COMPRESSES : localize o rebordo costal at o processo xifide; posicione a palma da mo cerca de trs dedos acima do processo; em seguida, coloque a outra mo sobre a primeira, sem encostar os dedos na regio esternal. A contagem deve ser realizada em voz alta, em uma freqncia de cerca de 100 compresses / minuto.

c) Identificar precocemente a presena de hemorragia sangramento, fundamental: examinando verificar todos os

segmentos, observando a presena de leses e sangue nas roupas;

d) Estancar hemorragia: inicialmente realizando compresso local; se no cessar mantenha o membro elevado; por ltimo, se no cessar efetue a compresso do ponto arterial proximal em relao ao local de sangramento. Obs.: Ateno para alteraes na colorao da pele , enchimento capilar, P.A , sudorese, hipovolemia e presena de leses que podem comprometer a circulao: Leses intratorcica e intra-abdominais; Fraturas pelve e / ou fmur; Leses penetrantes. 3- Avaliao secundria: aps a realizao completa da avaliao primria e cuidar dos fatores que ameaavam a vida do cliente, proceder a um exame fsico mais detalhado, em busca de outras leses. A avaliao rpida do nvel de conscincia e responsividade podem ser facilitadas atravs da memorizao dos itens abaixo (AVDI):

A - Alerta V - Resposta ao estmulo verbal 111

D - Resposta ao estmulo doloroso I - Nenhuma resposta

Iniciar a exposio do cliente para realizao de um exame fsico cuidadoso, onde o indivduo deve ser completamente despido para que sejam pesquisados outros sinais no visveis na primeira avaliao ( Primria). Lembre-se que ao proceder essa exposio, mantenha-se atento privacidade do cliente e preveno de risco de hipotermia. Se possvel proceder entrevista em busca de informaes sobre a ocorrncia e coletar dados especficos sobre o cliente, fornecidos pelo prprio ou atravs do acompanhante.

Nesta etapa, a entrevista realizada com perguntas objetivas - podemos memorizar os aspectos bsicos serem questionados (AMPLE): A- Alergias (histrico em relao alergias) M-Medicao (se o cliente faz uso de medicaes, dosagem) P-Patologia (doenas atuais e anteriores) L-ltima refeio / ingesto de bebida alcolica, drogas E -Eventos que precederam a ocorrncia (como aconteceu, fator desencadeante).

OBS: ao presenciar uma situao de emergncia, no se esquea de chamar por socorro para atendimento especializado (em casos clnicos chame primeiro e socorra depois).

7.2

Exame fsico

Durante a avaliao secundria, fundamental realizar um exame fsico minucioso, procura de anormalidades e disfunes, por vezes no aparentes, porm, significativas na evoluo do paciente.

A- CABEA - verificar leses (ferimentos corto-contusos, sangramentos, edemas, hematomas, fraturas, deformidades, depresses). 112

- examinar a integridade da face (fraturas, leso palpebral, presena de corpo estranho no olho, tamanho e fotorreao das pupilas, sinais de sangramento e sada de fludo claro - lquor pelos orifcios das narinas e ouvidos, hematoma retroauricular = Sinal de Battle e hematoma periorbital = Olhos de Guaxinim). Estes ltimos so indicativos de fratura em base de crnio. - inspecionar da boca (leso, sangramento, prtese, resduo de alimentos, vmitos, substncias de colorao estranha, integridade e colorao da mucosa e estruturas da cavidade oral = corte na lngua, dente quebrado ou solto).

B- PESCOO - observar a regio cervical (leses, fraturas, dor palpao, dficit de sensibilidade e movimentao). - manter imobilizao cervical (colar cervical, coxim bilateral) quando houver suspeita de leso raquimedular = Situaes de Trauma.

C- TRAX - examinar a regio torcica (expansibilidade, creptao, abaulamento,

afundamento, integridade da clavcula, esterno e costelas, leso, sangramento, orifcio de projtil, ferimento por arma branca).

D- ABDOME - visualizar o abdome para identificar presena de leso, corte, contuso, objetos penetrantes ou empalados. - proceder palpao (no trauma abdominal fechado, o abdome pode encontrarse rgido e doloroso = provvel hemorragia interna).

E- PELVE - fazer uma leve compresso plvica no sentido antero-posterior e latero-lateral para identificar fraturas (ateno s queixas de dor e instabilidade plvica = indicativo de fratura de quadril) - observar sinais de hematria, aps a cateterizao vesical de demora.

F- REGIO GENITAL - inspecionar cuidadosamente procura de leses, ferimentos, edemas e hematomas, sangramentos (diferenciar entre sangramento anal e genital). 113

- observar a presena de priapismo = indicativo de leso raquimedular.

G- MEMBROS / EXTREMIDADES - realizar uma observao cuidadosa para identificar integridade dos membros superiores e inferiores, colorao, perfuso, dor, leso, edema, sangramento, creptao, deformidade, fratura, presena / ausncia de pulso distal, dficit motor e sensitivo.

H- REGIO DORSAL - solicitar auxlio para movimentao do cliente em bloco, para inspeo e palpao da regio posterior do corpo, em busca de alteraes que podem passar despercebidas (contuso, ferimento, hematoma, orifcios de projtil, leso da coluna torcica, lombar e sacral).

EM RESUMO: o atendimento nas situaes de emergncia tem como metas:

- Restabelecimento dos sinais vitais (aplicao e reavaliao permanente do A, B, C); - Manobras de desobstruo de vias areas; - Manuteno da ventilao adequada (ventilao pulmonar mecnica); - Manuteno de padro adequado da circulao (CTE, infuso de lquidos e eletrlitos); - Reavaliao permanente (estabilidade instabilidade );

- Tratamento definitivo = proporcionar a assistncia hospitalar mais prxima e adequada ao caso, onde sero definidas as medidas diagnsticas, teraputicas e de reabilitao, quando indicada.

7.3

Suporte avanado de vida

O suporte avanado de vida na PCR consiste em aplicar manobras avanadas adicionais as tcnicas de suporte bsico de vida na RCPC. Nesta etapa inclui-se a administrao de fluidos e medicamentos, uso do desfibrilador (conforme a indicao, tambm pode ser utilizada no SBV), realizao de procedimentos invasivos como obteno do acesso venoso, intubao 114

endotraqueal, instalao de marcapasso externo, puno e drenagem para descompresso torcica, entre outros.

As manobras de suporte avanado de vida - SAV na PCR podem ser realizadas quase que simultaneamente ao SBV: Monitorizao cardaca; Estabelecer uma via area definitiva: entubao traqueal, cricotirostomia, traqueostomia; Avaliar a adequao da ventilao; Estabelecer acesso venoso perifrico de bom calibre e iniciar a administrao de fluidos e medicamentos; Identificar o motivo da PCR.

7.3.1

Monitorizao cardaca

So vrios os mtodos utilizados para a monitorizao cardaca, porm, o mais utilizado atravs de uma tela de monitor, no qual visualizado o ritmo cardaco nos casos de PCR - a primeira monitorizao a ser utilizada ser pelas ps do desfibrilador, pois, o ritmo inicial de uma PCR geralmente a fibrilao ventricular e a melhor maneira de reverter tal arritmia atravs da desfibrilao eltrica. A utilizao de monitores multiparamtricos contribui para a avaliao de vrios parmetros vitais simultaneamente, agilizando a assistncia ao cliente.

7.3.2

Desfibrilao externa

A desfibrilao consiste no uso teraputico da corrente eltrica, administrada com grande amplitude e intensidade, por perodos extremamente breves, sobre o trax. O choque do desfibrilador despolariza temporariamente as clulas do miocrdio, fazendo com que um corao que esteja funcionando de modo irregular volte a ter uma atividade mais coordenada, ou seja, volte a ter uma atividade eltrica normal. O princpio da desfibrilao precoce advoga que todas as pessoas preparadas para oferecer o SBV devam ser treinadas para operar um desfibrilador; recentes pesquisas mostram que a taxa de sobrevida aumenta 115

consideravelmente quando a PCR presenciada por pessoas treinadas na realizao do SBV e no uso do desfibrilador. Este procedimento pode ser realizado utilizando equipamentos como: - Desfibrilador: alguns aparelhos podem ser utilizados no modo Cardioverso - Desfibrilador Externo Automtico (DEA): diferencia-se por possuir eletrodos (ps) adesivos, analisar o ritmo cardaco e orientar o operador a efetuar o choque.

Descarga eltrica recomendada: Desfibrilao externa transtorcica (indireta) em adultos: 1 desfibrilao = 200 J 2 desfibrilao = 300 J 3 desfibrilao e subseqentes = 360J

Desfibrilao externa transtorcica (indireta) em crianas

Freqentemente a PCR em crianas secundria insuficincia / parada respiratria, portanto, a terapia inicial voltada para adequao da oxigenao e ventilao. Em presena de FV recomenda-se uma dose de energia proporcional ao peso da criana na relao de 2 J / Kg. correto utilizar um equipamento adequado criana, aplicando a descarga com ps de dimenses peditricas. 116

Seqncia para realizao de desfibrilao externa

Antes de iniciar o procedimento, coloque o paciente em local seguro, longe do contato com gua empoada ou superfcie de metal (sob o paciente e operador):

a) Passar pasta condutora nas ps de monitorizao / fixar os eletrodos adesivos DEA; b) Assegurar-se que o boto de sincronismo est desligado; c) Selecionar o nvel de energia (CARGA); d) Posicionar as ps no trax do paciente; e) Assegurar-se que ningum mantm contato direto ou indireto com o paciente; f) Solicitar a todos que se afastem e somente aps certificar-se da segurana dos envolvidos no atendimento, efetuarem a descarga;

Posicionamento das ps na regio torcica.

g) A posio das ps deve ser antero-apical (esternal), ou seja, a p anterior colocada direita da parte superior do esterno, abaixo da clavcula e a outra colocada esquerda do mamilo, sendo que seu centro deve estar na linha axilar

117

mdia; h) Acompanhar no monitor a efetividade das manobras. Aps a utilizao do aparelho, proceder limpeza, deixando-o pronto para uso posteriormente.

Cardioverso sincronizada

Procedimento realizado no paciente, independente da situao de PCR, com o objetivo de reverter arritmias. Recomendada aos pacientes com TSV, FA e flutter atrial, fim de resgatar um ritmo cardaco mais adequado, evitando eventual piora ou assistolia nessa ltima condio no se deve aplicar o choque, pelo risco de inibir a recuperao dos marcapassos naturais do corao.

7.3.3

Ventilao artificial

A recuperao e minimizao de seqelas no cliente em PCR esto diretamente relacionadas capacidade de oxigenar as clulas dos rgos nobres.

Considerando a incapacidade do indivduo nesta condio, em manter um padro de ventilao e oxigenao adequadas, diversos procedimentos podem ser realizados, com o objetivo de assegurar definitiva, endotraqueal, traqueostomia. Observando o esquema uma como via area

entubao cricotirostomia,

abaixo, possvel visualizar o trajeto do ar nas vias areas e como esta passagem facilitada ao modificarmos ligeiramente o posicionamento do pescoo.

A opo pelo tipo de procedimento a ser realizado depende das condies do cliente e do local onde se encontra. Freqentemente, a tcnica de primeira escolha a intubao endotraqueal, realizada atravs da introduo de uma cnula por via nasal ou oral. 118

Lembre-se que, aps a intubao conveniente realizar o cateterismo gstrico.

Fig. A - mostra a resistncia encontrada pelo ar no posicionamento em DDH. Fig. B ilustra a facilidade da passagem do ar quando a posio do pescoo retificada.

7.3.3.1

Cricotirostomia

Na impossibilidade de realizao da intubao endotraqueal, outras

tcnicas podem ser utilizadas como a cricotirostomia por puno.

A Cricotirostomia por puno consiste na introduo de um cateter tipo Jelco acoplado em uma seringa, para obteno de uma via area rpida. Localizando-se a cartilagem cricide, esta puno realizada na membrana cricide. 119

Pode ser necessria uma conexo de cnula de intubao para adaptar o amb no cateter. Uma vez que a sada do ar expirado fica dificultada, gerando a reteno de CO2, esta via mantida temporariamente at o estabelecimento de uma via area mais adequada.

7.3.3.2

Traqueostomia

A outra possibilidade de acesso via area consiste na realizao da traqueostomia. um procedimento cirrgico, onde atravs de uma pequena inciso na pele, atingem-se os anis de cartilagem (3. anel) da traquia. Neste orifcio, possvel inserir uma cnula de traqueostomia, facilitando assim, a ventilao do paciente.

Inciso na pele

Inciso no anel da traquia

A obteno desta via requer ateno durante a sua realizao devido ao risco de leso da glndula tireide, pela proximidade nesta regio em relao rea de acesso durante o procedimento (Cricotirostomia e Traqueostomia).

Aps o procedimento, observar sinais de sangramento, realizando a aspirao traqueal com cuidado, evitando a trao brusca da cnula, por exemplo, ao adaptar o aparelho de ventilao.

120

CAPTULO VIII Lucia Tobase PARADA CRDIO-RESPIRATRIA

8.1 Conceitos: Parada cardaca a cesso sbita da circulao sistema em indivduos com expectativa de restaurao da juno crdio-pulmonar e cerebral, no portador de molstia crnica incurvel ou em fase terminal. Parada respiratria - a cesso sbita dos movimentos respiratrios com preservao temporria dos batimentos cardacos. Este tipo de evento mais freqente em crianas. Reanimao crdio-pulmonar cerebral (RCPC) conjunto de manobras destinadas a promover a restaurao dos batimentos cardacos e da circulao do sangue oxigenado para o crebro e outros rgos vitais, a fim de prevenir leses por isquemias associadas parada crdio-respiratria (PCR).

CAUSAS: O dficit no fornecimento do oxignio est relacionado primariamente ao mau funcionamento da bomba cardaca. Porm, quando a funo respiratria encontra-se prejudicada por algum motivo, as trocas gasosas (Hematose) ao nvel alvolo-capilar no so efetivas, ocasionando a hipoxemia. As causas mais comuns da PCR podem ser de origem: a) Cardaca: Doena Coronariana Aguda, Tamponamento Cardaco,

Hipovolemia. b) Respiratria: Hipxia, Pneumotrax Hipertensivo, Tromboembolismo

Pulmonar. c) Outras causas: Acidose Metablica, Distrbio Eletroltico ( Ca, K ), Hipotermia, Intoxicao.

Objetivos permanentes na reanimao crdio-pulmonar cerebral (RCPC): Corrigir a hipoxemia; Promover a funo cardaca; Estabelecer a circulao com presso adequada; Prevenir / controlar arritmias; Corrigir a acidose. 121

8.2 Procedimentos na RCPC

Avaliao do local; Verificao rpida do nvel de conscincia e sinais de vida; Se ausentes, solicitar auxlio e iniciar as manobras do SBV; Posicionar a vtima em decbito dorsal sobre superfcie plana e rgida; Abertura da via area (inclinao da cabea e elevao do queixo ou elevao da mandbula); Verificao da respirao espontnea na ausncia: Iniciar ventilao artificial (2 ventilaes) Verificar presena de pulso carotdeo na ausncia: iniciar compresso torcica externa (30 CTE) contar em voz alta a cada compresso realizada.

RCPC COM 1 PROFISSIONAL

O profissional se ajoelha ao lado do paciente, ao nvel do ombro; Realizar a avaliao primria determinando se o paciente est em PCR; Iniciar o A, B, C; Expor o trax da vtima; Fazer 2 ventilaes; Localizar o ponto de compresso com a seguinte tcnica: percorrer o rebordo costal at o processo xifide; cerca de trs dedos acima do processo, colocar a palma de uma das mos sobre o esterno. Apoiar a outra mo com os dedos estendidos sobre a primeira mo;

Fazer em seguida 15 compresses torcicas com freqncia de mais ou menos 100 por minuto; Relao: 2 ventilaes : 30 compresses Verificar pulso carotdeo aps 1 min de RCP e depois a cada 3 min.

122

RCPC COM 2 PROFISSIONAIS

Iniciar o A, B, C; Um dos reanimadores se responsabiliza pela ventilao e outro pela compresso; Iniciar com 2 ventilaes e em seguida 30 compresses. A contagem das compresses deve ser feita em voz alta; O reanimador responsvel pela ventilao verifica a eficcia das massagens por meio da palpao do pulso carotdeo; A eficcia das compresses deve ser mantida: ao sinal de cansao fsico, recomenda-se a inverso dos papis entre os reanimadores.

RCPC EM CRIANA

Identificao do evento: Parada Respiratria, PCR; Iniciar o A, B, C : faixa etria; Verificar pulso carotdeo somente nas crianas maiores; em bebs (devido proporo reduzida do pescoo mais curto) verifique o pulso na artria braquial ou femural; Conhecer os parmetros vitais (FR, FC) conforme cada

Relao: 1 ventilao : 5 CTE Realizar as manobras de RCPC adequada segundo a idade da criana; Criana maior de 8 anos: manobras de reanimao como adulto; Criana menor de 8 anos: realizar a compresso a cerca de 2 cm acima do processo xifide, utilizando a regio tenar de uma s mo; Em lactente: a compresso realizado no tero mdio do esterno, cerca de 1

123

dedo abaixo da interseco entre a linha intermamilar e o esterno, utilizando apenas 2 dedos para realizar as compresses torcicas, mantendo uma 8.3 freqncia de 100 a 120 por minuto.

OVACE Obstruo da Via Area por Corpo Estranho

A obstruo de via area por corpo estranho rapidamente identificada na abordagem do indivduo, caracterizada pelo sinal de sufocao (mos envolvendo o pescoo), causada por engasgamento ou obstruo das vias areas por corpo estranho como objetos pequenos, pedao de alimento, prtese dentria ou secreo mais espessa. Na primeira abordagem devemos observar sempre: nvel de conscincia, abertura ocular espontnea, dificuldade para falar. Com uma avaliao rpida j teremos uma noo imediata se h comprometimento das vias areas e adequada ventilao. ATENO: A presena de tosse indica uma obstruo parcial; a ausncia de tosse ou rudos respiratrios indicam obstruo importante / total. Esta situao exige cuidados imediatos devido asfixia e risco de desencadear uma PCR.

8.3.1 Manobra de Heimlich:

a) Indivduo Consciente: - posicione-se atrs da vtima; - leve suas mos ao redor da cintura dela, entre a cicatriz umbilical e o processo xifide do esterno; - com uma das mos fechadas e a outra aberta sobre a primeira, realize de 6 a 10 compresses abdominais (direcionando a mo para dentro e para cima); - observe a sada do corpo estranho ou repita a seqncia; - esta manobra poder ser utilizada em crianas partir de dois (02) anos utilizando apenas uma das mos.

124

b) Indivduo Inconsciente: - coloque a vtima em posio supina; - posicione-se de joelhos para realizar as compresses abdominais, como descritas anteriormente no item a.

Manobra de Heimlich

Indivduo Consciente

Indivduo Inconsciente

c) Desobstruo de vias areas em bebs:

- posicione o beb de bruos em seu brao, deixando-o levemente inclinado para baixo;

- com a outra mo espalmada efetue quatro (04) pancadas entre as omoplatas

(direcionando o golpe em sentido ceflico);

- gire o beb de costas no outro brao e efetue cinco (05) compresses no esterno; observe a sada do corpo estranho ou repita a seqncia.

125

CAPITULO IX Eliana Porfrio

CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O PACIENTE PORTADOR DE FERIDAS CURATIVOS O tratamento das feridas um processo complexo e dinmico, que depende de avaliaes contnuas, e prescries da freqncia e do tipo de curativo, de acordo com cada fase do processo de cicatrizao. 9.1 Pele As estruturas da pele so: epiderme, derme e hipoderme (tela subcutnea). Epiderme: camada superficial e protetora, mantm a resistncia ao atrito, a presso e frico. Na epiderme encontram-se os melancitos, que produzem o pigmento que d cor pele (melanina) e clulas de defesa imunolgica. E tambm os anexos cutneos: unhas, glndulas sudorparas e glndulas sebceas. A abertura dos folculos pilossebceos (plo + glndula sebcea) e das glndulas sudorparas na pele formam os orifcios conhecidos como poros. Derme: localizada entre a epiderme e a hipoderme, responsvel pela resistncia e elasticidade, promovendo o tnus da pele, por ser constituda de fibras colgenas e elsticas. Vasos sanguneos (fornecendo nutrientes e oxignio, removem gua e toxinas) e vasos linfticos (estocam protenas). Nervos e terminaes nervosas, (distinguem o calor, frio, dor, toque) Os folculos pilossebceos e glndulas sudorparas (produzindo o suor); originadas na epiderme, tambm se localizam na derme. Hipoderme: tambm chamada de tecido celular subcutneo, a poro mais profunda da pele, envolvem clulas gordurosas. Sua estrutura fornece proteo 126

contra traumas fsicos, alm de ser um isolante trmico, o local para injees subcutneas.

Fig. 9.1 Estrutura da pele Fonte: GRAAFF, 2003 .

9.1.1

Funes da pele: Proteo - promove uma barreira de proteo contra as infeces. Regulao trmica - mantm a temperatura normal do corpo. Absoro - graas s partculas de gorduras da epiderme, a pele absorve

substncias gordurosas sem permitir que a gua penetre. Excreo - as glndulas sebceas excretam sebo, o qual ajuda a manter a pele saudvel. Sensaes - terminaes nervosas da pele ajudam a detectar a sensao de calor, frio, prazer, presso e dor.

127

9.2

Classificao das Feridas Ferido o rompimento da integridade da pele, tecido ou rgo, e se

classifica em: 9.2.1 Quanto causa Intencional ou cirrgica - leso programada e realizada em condies asspticas Acidental ou traumtica - leso imprevista 9.2.2 Quanto Etiologia Aguda - desencadeamento imediato do processo de hemostasia de incio rpido e de curta durao. Ex. feridas cirrgicas, traumticas, como as queimaduras, cicatrizam com facilidade. Este tipo de ferimento requer um ambiente seguro, para evitar infeces. Crnica - quando h desvio na seqncia do processo cicatricial fisiolgico e caracterizada por uma resposta mais proliferativa. uma ferida que acomete mais pessoas idosas ou com doenas sistmica, como o diabetes mellitus. 9.2.3 Quanto ao Agente Iatrognicas secundria a algum tratamento Inciso lmina Perfurao armas de fogo, armas branca (faca) Contusa machado, foice, martelo, mordeduras Escoriao frico da pele sobre uma superfcie spera Temperatura calor (queimaduras) e frias (geladura) Eletricidade fulgurao (raios solares) e eletroplesso (energia eltrica) Agentes qumicos soda custica Venenos animais peonhentos 128

9.3 Contedo Bacteriano Limpas feridas no contaminadas por agentes patognicos Infectadas feridas com presena de corpos estranhos e agentes patognicos Ao realizar um curativo necessrio avaliar e utilizar a terminologia correta no processo de cicatrizao, portanto preciso distinguir o tipo de exsudato presente na ferida.

9.3.1 Tipos de exudatos: Transudato um lquido que passa atravs dos vasos, e possui uma quantidade nfima de protenas e clulas. Exsudato um material fludo composto por clulas que escapam de um vaso sanguneo esse depositam nos tecidos, constitudo de protenas, clulas e materiais slidos derivados das clulas. Esxudato Seroso de cor amarela claro transparente encontrado nos estgios precoces de infeco, Exsudato Hemorrgico ou serosanguinolento ou serohemtico decorrente de leses com ruptura de vasos sanguneos Exsudato Supurativo ou purulento lquido viscoso, produzido por um processo inflamatrio num foco de infeco, com presena de microorganismos.

Fibrinoso no ferimento a fibrina aderente aos tecidos e tem


colorao esbranquiada ou amarelada. 9.3.2 Aparncia da ferida A aparncia da ferida determina o estgio em que ela se encontra, exemplo:

129

Necrticas - apresenta uma crosta ou escara escura de cor preta ou marrom, espesso, e o local isqumico. Infectadas - so feridas com presena de grande quantidade de microorganismos patognicos, e do origem as secrees com pus. Com crostas - de cor branca /amarelado, uma membrana fibrinosa que surge na superfcie das feridas. Granulada - est relacionado ao estgio de reconstruo do processo de cicatrizao, e de cor vermelha, este tecido sangra com facilidade, devido fragilidade dos vasos sanguneos. Epitelizadas - pode ser observado nas margens das ferida com uma ligeira elevao de colorao rsea.

9.4 Tipos de Cicatrizao Cicatrizao por primeira inteno quando a perda do tecido mnima e as extremidades da pele ficam justapostas uma outra. Nesta situao o curativo apenas para proteo. Cicatrizao por segunda inteno ocorre em feridas que houve perda de tecido, as extremidades ficam distantes e o curativo deve ser realizado como tratamento. Cicatrizao por terceira inteno quando uma ferida no fecha por primeira inteno, e h necessidade de deixar a ferida aberta para drenagem. Fatores que afetam o processo de cicatrizao: Infeco / presena de corpos estranhos Desidratao do leito da ferida / edema localizado Necrose do tecido Desnutrio proteica 130

Doenas crnicas: vasculares diabetes

9.4.1 Finalidades do Curativo Manter a ferida limpa Proteger de traumatismo mecnico Prevenir contaminao Absorver secrees Manter a imobilizao da ferida

9.4.1.1 Curativos com manuteno em meio seco Indicado para locais com insero de cateteres, drenos, e leses com suturas. Devem ser mantidos limpos e secos, a umidade fator de risco para a contaminao bacteriana. Para incises cirrgicas, a ocluso dever ser de 24 a 48 horas mantendo o curativo seco.

9.4.1.2 Curativos com manuteno em meio mido A proposta atual a ocluso e manuteno do meio mido para que o processo de cicatrizao ocorra de forma mais adequada nas feridas abertas. Vantagens da cicatrizao em meio mido: Estimula a epitelizao e a formao do tecido de granulao, Facilita a remoo do tecido necrtico, Mantm a temperatura, Evita trauma nas trocas do curativo, Diminui o odor.

131

9.4.2 Critrios bsicos para realizao do curativo Lavar as mos antes e aps a realizao do curativo Obedecer a princpios de assepsia Obedecer ao princpio que primeiro deve ser realizado o procedimento no local menos contaminado para depois fazer no local mais contaminado. Existem 2 tcnicas para realizao de curativos: Tcnica assptica ou estril - usada em tratamento hospitalar utilizandose pinas ou luvas estreis, soluo estril, cobertura estril. Tcnica limpa - domiciliar, utilizando-se material limpo, limpeza com gua limpa e cobertura preferencialmente estril.

9.5 lceras de Presso

9.5.1 Conceito uma leso localizada que ocorre quando a presso aplicada pele, por determinado tempo, maior que a presso capilar normal, (cerca de 32mmHg nos capilares ,e 12 mmHg nas vnulas) diminuindo o fornecimento de sangue para a rea, pessoas que permanecem um longo tempo acamada , so consideradas de risco para tal leso.

9.5.2 Fatores Externos Facilitadores: Presso exercida por uma fora perpendicular pele, resultando em hipxia tecidual, presente quando o tecido mole comprimido entre uma salincia ssea e uma superfcie dura, ocorrendo uma isquemia localizada, quando a regio aliviada surge a hiperemia. 132

Escoriao leso da pele como resultado da frico, presso e macerao, causando o rompimento da microcirculao da pele e tecido subcutneo. Frico o esfregar da pele do paciente com a superfcie da cama ou da cadeira de rodas, isso faz com que as camadas superiores de clulas sejam retiradas. A umidade contribui muito para o efeito de frico.

9.5.3 Fatores Internos Contribuintes Estado geral do paciente Idade Mobilidade reduzida Estado nutricional inadequado Peso corporal aumentado ou diminudo Baixa percepo sensorial As lceras de presso so classificadas por estgio, como descritos abaixo:

133

ESTGIO

ASPECTO

TRATAMENTO

Eritema no esbranquiado na pele ainda Preveno, hidratao da I intacta, edema, calor, iniciando ulcerao pele, da pele. aplicao de

protetores de ferida.

Envolve epiderme e derme, a lcera Preveno, hidratao da II superficial formando bolha, abraso ou pele, cratera aplicao de

protetores de ferida.

Ferida com leso total da pele atingindo o Manuteno III subcutneo apresenta cratera profunda mido com ou sem comprometimento na

de

meio do

interface

dos curativo com o leito da ferida.

tecidos adjacentes.

Comprometimento tecidos IV como

total,

envolvendo Manuteno tendes e mido na

de

meio do

msculos,

interface

estruturas sseas, apresentando tecidos curativo com o leito da necrticos e tambm infectados. ferida. Desbridamento qumico e/ ou cirrgico

9.5.4 Cuidados gerais para o tratamento de lceras de presso Eliminar fatores predisponentes como: Presso Frico Cizalhamento Umidade 134

Diminuio da circulao sangunea

Promover tratamento sistmico: Melhorar suporte nutricional (anemia, desnutrio) Controlar condies sistmicas que afetam a cicatrizao (infeces) Manter leito da ferida em condies favorveis: Prevenir e controlar a infeco Limpar e favorecer desbridamento qumico Controlar exsudao Diminuir odor Proteger de traumas 9.5.5 Tcnicas de Curativos Curativo com manuteno em meio seco: Materiais: 01 pacote de curativo estril ou luva estril, gazes estreis, micropore, soro fisiolgico 0,9%. Procedimento: Lavar as mos, para evitar infeces cruzada Reunir o material e levar prximo ao paciente, para evitar desperdcio de tempo. Explicar ao paciente o que ser feito, respeito sua individualidade. Fechar a porta e/ ou utilizar biombos, para manter a privacidade do cliente /paciente. Posicionar o paciente, expondo apenas a rea a ser tratada. Abrir o material de curativos com tcnica assptica, evita contaminao. Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo. Colocar gazes suficientes sobre o campo estril 135

Retirar o curativo anterior com cuidado, utilizando uma pina dente de rato, e aps coloc-la na borda do campo,

Montar a pina Kelly com gaze e umedec-la com Soro Fisiolgico 0,9%. Limpar a ferida, utilizando as duas faces da gaze, sem voltar ao incio da ferida,

Limpar as regies laterais aps ter feito da limpeza do centro da ferida Secar a ferida e as laterais, de cima para baixo. Ocluir a ferida, evitar trauma. Manter a ferida ocluda enquanto houver presena de secreo Realizar troca a cada 24 horas e quando necessrio Deixar o paciente confortvel, e organizar a unidade Lavar as mos, evitando infeco cruzada. Fazer anotao de enfermagem, descrevendo o aspecto da ferida.

Tcnica de Curativo com manuteno em meio mido: Materiais: 01 pacote de curativo estril ou luva estril, gazes estreis, micropore, soro fisiolgico 0,9%, seringa de 20 ml, agulha 40 x 12, compressa de gaze e algodo estril ( Zobec). Procedimento: Lavar as mos, para evitar infeces cruzada Reunir o material e levar prximo ao paciente, para evitar desperdcio de tempo. Explicar ao paciente o que ser feito, respeito sua individualidade Fechar a porta e/ ou utilizar biombos, para manter a privacidade do cliente /paciente. Posicionar o paciente, expondo apenas a rea a ser tratada.

136

Abrir o material de curativos com tcnica assptica, evita contaminao. Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo. Colocar gazes suficientes sobre o campo estril Retirar o curativo anterior com cuidado, utilizando uma pina dente de rato, e aps coloc-la na borda do campo,

Montar a pina Kelly com gaze e limpar ao redor da ferida Lavar o leito da ferida com grande quantidade de Soro Fisiolgico 0,9%, atravs de pequenos jatos com seringa de 20 ml e agulha 40x 12

Remover resduos de esfacelos utilizando gaze embebida em SF0,9%, com movimentos leves e lentos para no provocar sangramento e prejudicar o processo cicatricial,

Manter o leito da ferida mido com gaze de algodo ou gaze de rayon umedecida com SF0,9% (cobertura primria), ou outra cobertura indicada pela Enfermeira,

Ocluir a ferida, protege contra traumas. Realizar troca a cada 24 horas e quando necessrio Deixar o paciente confortvel, e organizar a unidade. Lavar as mos Fazer anotao de enfermagem, descrevendo o aspecto da ferida.

Observao: se a realizao do curativo for com luvas estreis no esquecer de manter a mo dominadora sem contaminar.

9.6

Produtos utilizados no tratamento das feridas Pomadas so misturas de emulso de gua em leo, contm medicamentos e conservantes.

137

Cremes emulso de leo em gua, podem conter lcool e conservantes, indicados para lubrificao.

Loes p em suspenso lquida (gua, lcool, leo), refrescante, indicados para lubrificao e tratamento.

Gel misturas semi-slidas, podem conter lcool, tem ao refrescante. P grnulos, tem a funo de absoro, indicado para reas midas Pasta p em pomada, menor absoro percutnea Aerossol medicamentos ou cosmticos em suspenso aplicados por presso. PAPAINA Indicaes: como desbridante qumico e facilitador do processo cicatricial,

coadjuvante da antibioticoterapia sistmica de feridas infectadas. Vantagens: efetua desbridamentos seletivos. cido Graxo Essencial (AGE): Composio - leo vegetal composto por cido linolico, cido caplico, cido cprico, vitamina A, E e lecitina de soja. Mecanismo de ao - promove a angiognese (formao de novos vasos) e a quimiotaxia (atrao de leuccitos), mantm o meio mido e portanto acelera o processo de granulao. Indicao - tratamento de leses abertas de qualquer etiologia Contra-indicao - no h Hidrocolide: Composio - gelatina, pectina carbonimetilcelulose sdica. Mecanismo de ao - estimula a angiognese e o desbridamento autoltico, acelera o processo de cicatrizao tecidual

138

Indicao - feridas no infectadas Contra-indicao - feridas colonizadas ou infectadas Curativo com alginato de clcio: Composio - fibras de no tecido derivado de algas marinhas, composto de cido gulurnico e manurnico, com ons de clcio e sdio e incorporados de suas fibras. Mecanismo de ao - o sdio presente no exsudato e no sangue interage com o clcio do curativo, esta troca inica facilita o desbridamento autoltico, tem alta capacidade de absoro, resulta na formao de um gel que mantm o meio mido, induz a hemostasia Indicao - feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas, com ou sem infeco. Contra-indicao - leses superficiais ou com pouca exsudao Curativo de carvo ativado com ons de prata Composio - cobertura de no tecido que envolve uma camada de carvo ativado impregnado com prata. Mecanismo de ao - o carvo ativado absorve o exsudato e filtra o odor, a prata tem ao bactericida Indicao - feridas abertas ftidas, infectadas e exsudativas Contra-indicao - feridas limpas, presena de tendes e ossos.

Curativo de hidrogel Composio - hidrogel um composto transparente e incolor composto de 77,7% de gua, carbonimetilcelulose e propilenoglicol

139

Mecanismo de ao - amolece e remove tecido necrosado propiciando o desbridamento autoltico Indicao - feridas com crostas, fibrina e tecidos desvitalizados. Contra-indicao - uso em pele ntegra Filmes semi-permeveis Composio - poliuretano, transparente, elstico, semi-permevel e aderente Mecanismo de ao - mantm o meio mido, permeabilidade seletiva, permite difuso gasosa e evaporao de gua, impermevel a fluidos e microorganismos. Indicao - fixao de cateteres vasculares, proteo de pele ntegra, cobertura de incises cirrgicas limpas poucas exsudativas. Agentes germicidas permitidos

(Ministrio da sade Portaria no. 930, de 27 de agosto de 1992.) lcool etlico 70% Anti-sepsia das mos e antebrao No apresenta ao residual Resseca a pele e mucosa Inativo na presena de matria orgnica

140

Solues iodadas Bactericida, fungicida e virucida. Utilizado como antissptico tpico sobre a pele ntegra Inativo na presena de matria orgnica Iodforos PVPI Clorohexidina Ativo contra Gram + e Gram Inativado na presena de sabo, matria orgnica Irritante de pele e meninges Facilmente colonizado por pseudomonas Sensvel ao calor e luz No irritam a pele ntegra Agrava o trauma tecidual e retarda a cicatrizao Citotxico para fibroblastos Resseca a pele Intoxicaes pela absoro do iodo em pacientes queimados

Soluo salina a 0,9% o nico agente de limpeza totalmente seguro Tratamento de escolha para a maioria das feridas.

141

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para as enfermeiras. So Paulo: Atheneu, 1996.

GRAAFF, Van de. Anatomia humana. 6. ed. So Paulo: Manole, 2003. p. 107.

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS. Hospital das Clnicas. Grupo de Estudos de Feridas. Manual de tratamento de feridas. Campinas. 1999

142

CAPITULO X Lucia Tobase Glades Tenenbojm

QUEIMADURAS

10.1 Introduo Agresses diretas ou indiretas atingindo pele, mucosa, vasos e tecidos adjacentes rea lesada, trazendo conseqncias variadas em funo do grau de agresso e comprometimento morfolgico e funcional do local afetado.

10.2 Causas: 1- Calor: exposio ao sol (insolao, intermao), ao fogo, lquidos quentes; 2- Frio: hipotermia por imerso / submerso (exposio drstica em situaes de baixa temperatura, afogamento); 3- Radiao: exposio fontes radioativas, radioterapia (raios Alfa e Beta so menos perigosos em relao aos raios X e Gama); 4- Eltrica: descarga eltrica direta (raio, choque eltrico) ou conduzida por objetos; 5- Qumica: contato com substncias qumicas (p, lquido) cidas ou alcalinas; 6- Inalatria: fumaa, monxido de carbono (CO), gases de produtos qumicos.

10.3

Classificao das Queimaduras: Leso de espessura superficial (1. Grau) leso da epiderme, pele inflamada com vermelhido, dor ao toque, pequeno / nenhum edema. Pode ser resfriada com gua corrente, no necessita de cuidados especiais, melhorando em cerca de dois cinco dias. A rea afetada pode ter descolorao temporria ou permanente.

Leso de espessura parcial (2. Grau) leso da epiderme e derme, pele inflamada com vermelhido, dor intensa, presena de bolhas. Pode ser resfriada com gua corrente, evite passar produtos que dificultam sua remoo e prejudicam a cicatrizao. No romper as bolhas para evitar infeces. A cicatrizao pode ocorrer no perodo de cinco dias trs semanas, na ausncia de infeco. 143

Leso de espessura total (3. Grau) leso da epiderme, derme e hipoderme / tecido subcutneo e adjacentes, ausncia de dor e enchimento capilar (perfuso perifrica comprometida); a pele

desvitalizada fica com aspecto de couro. O perodo de cicatrizao varia conforme as dimenses da rea queimada, necessidade de enxerto, presena de infeco.

REGRA DOS NOVE

Fonte: First Aid and PCR Procedimentos em situaes de Emergncia

rea corporal afetada e a porcentagem da superfcie queimada: Cabea 9 % Tronco anterior 18 % posterior 18 % Membro superior 18 % ( 9 % cada) Membro inferior 36 % (18 % cada) Perneo 1 %

144

Tabela 1- Gravidade da queimadura e superfcie corporal queimada (SCQ) Menor gravidade Extenso da leso Profundidade da leso Etiologia da leso rea atingida < 15 adulto % SCQ Mdia gravidade 15 20 % SCQ adulto 3 10 % SCQ Calor, Fogo Escaldo, Qumica Pode envolver face, extremidade, perneo, sem comprometer a esttica ou funcionalidade Maior gravidade > 20 % SCQ

< 2 % SCQ espessura total Calor Exposio ao sol Tronco sem afetar perneo Membros sem afetar extremidades

> 10 % SCQ Calor, Qumica Eltrica, Radiao Inalatria Queimaduras significativas envolvendo face, extremidade, perneo, comprometendo a esttica ou funcionalidade Fraturas, choque, doenas prexistentes, trauma fechado > 20 % SCQ criana > 20 % SCQ idoso

Leses associadas

Nenhuma

Leso gravidade

sem

Idade vtima

da

Tratamento

< 10 % SCQ criana (at 10 a.) < 10 % SCQ idoso (acima 40 a.) Hospital geral ou acompanhamento ambulatorial

10 20 % SCQ criana 10 20 % SCQ idoso Hospital geral comprometido na assistncia ao queimado

Centro especializado queimados

para

Fonte: Manual do Curso de Suporte Avanado no Trauma / ATLS, Colgio Americano de Cirurgies, 1989. In: Manual do Curso de Suporte de Vida no Trauma para Enfermeiros / TLSN, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, 2003. 10.4 Avaliao e conduta em situao de quiemaduras

* Avaliar o local, a extenso e profundidade da queimadura: ateno especial se houver comprometimento da face (sobrancelhas, clios chamuscados; narinas escurecidas e vibrissas queimadas), genitlia, extremidades (queimadura do tipo circunferencial avaliar pulso, perfuso perifrica, temperatura, provvel

necessidade de realizao de escarotomias, maior risco de desenvolver sndromes de compartimento); 145

* Considerar a superfcie corporal atingida: aplicar a regra dos nove ou outro mtodo rpido para avaliao da rea corporal atingida;

* Relacionar a causa da queimadura e outras leses / doenas pr-existentes: investigar outras patologias uso de medicaes e alergias;

* Controlar / deter / reverter o processo de queimadura conforme a causa:

- calor: o local pode ser resfriado com soluo salina / gua corrente abundante;

- frio: aquecer gradativamente o paciente com cobertores, manta trmica, aquecedores, infuso endovenosa de solues aquecidas. Observar a colorao do local afetado (ciantico, amarelado, marmreo, acinzentado). A presena de frostibite (comprometimento do tecido decorrente da exposio baixas temperaturas congelamento) pode ser: . Superficial: dor leve, sensao de queimao e adormecimento. . Profunda: congelamento das terminaes nervosas, ausncia de dor nem sensao de adormecimento. O desbridamento precoce pode no ser indicado, pois, essas alteraes podem durar por dias ou semanas, at que se descongele o local afetado e se inicie o processo de reparao.

- radiao: cuidados com a rea afetada e resduos eliminados / excretados (vmito, fezes) considerados contaminados conforme o grau de exposio radiao (ateno segurana da equipe profissional).

- eltrica: verificar os pontos de entrada e sada da corrente eltrica, associando provveis riscos e leses aos rgos localizados neste trajeto. A conduo eltrica e o funcionamento do corao podem estar comprometidos.

- qumica: se possvel, remover pedaos de tecidos, roupas sem lesar a pele. Vestgios de p devem ser retirados antes de realizar a irrigao do local, pelo risco de promover reaes qumicas e piorar a rea queimada. 146

- inalatria: sinais de inalao de fumaa (reas escurecidas nas narinas, vibrissas chamuscadas) so indicativos de provvel leso pulmonar - padro respiratrio alterado (expansibilidade, freqncia respiratria, dispnia, rudos e estridor larngeo). A inalao de CO caracterizada pela colorao da pele (vermelho cereja) e queixas de nuseas e cefalia.

Assistncia de Enfermagem:

a) Identificar o grau da queimadura e associar s necessidades de reposio volmica; b) Proceder aos cuidados com a pele / local afetado utilizando tcnica assptica; c) Realizar procedimentos: puno venosa, cateterismo gstrico, vesical conforme indicao; d) Aliviar a dor; e) Promover a retirada imediata de anis, adornos (o edema dificulta a retirada posteriomente); f) Manter o paciente e o ambiente aquecido / climatizado ao paciente; g) Controlar desequilbrio hidro-eletroltico e risco de infeco; h) Controlar dbito urinrio e caractersticas (presena de mioglobina confere cor alaranjada / avermelhada na urina risco de insuficincia renal); i) Investigar / realizar profilaxia anti-tetnica.

10.4.1 Fisiopatologia e Manifestaes Clnicas da Queimadura A necessidade metablica do queimado 6 vezes superior ao normal, fazendo com que o ndice calrico torne-se insuficiente para alcanar a alta demanda do organismo. Suporte nutricional um aspecto muito importante no tratamento do queimado. O aumento do gasto energtico do queimado excede o de qualquer outro tipo de trauma.

147

O suporte nutricional deve ser iniciado de preferncia at 4 horas aps o trauma e deve-se utilizar o trato gastrintestinal sempre que possvel, por via oral, sonda gstrica ou a combinao de ambas. Sempre que necessrio deve-se associar a Nutrio Parenteral Prolongada, pois as necessidades proticas calrica so grandes. Sistema Cardio vascular Imediatamente aps uma leso de queimadura, substncias vaso ativas como: catecolamina, histamina e serotonina, so liberadas dos tecidos lesados. Essas substncias causam aumento na permeabilidade capilar, permitindo que o plasma extravase para dentro do tecido ao redor. O calor direto lesa os vasos e aumenta a permeabilidade capilar; a leso direta da membrana celular permite a entrada de sdio e sada de potssio da clula, levando a um aumento do lquido intracelular e intersticial e depleo do volume de lquido intravascular. Queimados extensos apresentam edema corporal generalizado, tanto no tecido queimado como no no queimado e aumento da circulao do volume de sangue intravascular. A freqncia cardaca aumenta, pela liberao de catecolaminas. A perda de lquido por evaporao atravs do ferimento queimado 4-20 vezes maior que o normal e permanece elevada at que seja obtido o fechamento completo do ferimento. Se o espao intravascular no for reposto com lquidos intravenosos, o cliente pode ter um choque hipovolmico. O cliente pode apresentar choque hipovolmico Cuidados: Estar atento aos sinais de insuficincia renal Passagem de sonda vesical de demora, com controle rigoroso de diurese (mnimo de 30 ml/h). 148

Observar presena de oligria e anria O cliente apresenta dficit de volume circulante, diminuio do dbito cardaco e alterao da perfuso perifrica.

Cuidados: Manter reposio volmica adequada Peso dirio e balano hdrico Reposio de volume conforme prescrio mdica: a reposio

endovenosa nas primeiras 24 horas deve ser rigorosa Evitar lquidos via oral nas primeiras 24 horas A resposta sistmica s queimaduras envolve: diminuio do retorno venoso, troca gasosa prejudicada e diminuio de perfuso tecidual em vrios rgos. Cuidados: Monitorizar sinais vitais, ritmo cardaco, nvel de conscincia, padro respiratrio e perfuso perifrica. Verificar pulso perifrico

Sistema Gastrintestinal e Renal O organismo reage inicialmente, desviando sangue dos rins, reduzindo a taxa de filtrao glomerular, causando oligria. O fluxo de sangue para o mesentrio tambm diminudo, levando ao desenvolvimento do leo paraltico e disfuno gastrintestinal em clientes com queimaduras superiores a 255 de rea total superficial do corpo. Reposio volmica: 1 DIA: Administrao de cristalide sob forma de Ringer Lactato, 4 ml/Kg/% de rea queimada. O dbito urinrio deve ser de 30-70 ml/h. 149

2 DIA: Administrao de Soro Glicosado 5% e Cloreto de sdio 20% em propores variadas, suficientes para manter os nveis de sdio plasmtico em torno de 140mEq/l. Administrao de albumina para manter o volume plasmtico em pacientes com rea queimada superior a 40%. Administrao de Cloreto de Potssio para repor perdas urinrias. Deve-se manter restaurao dos dados vitais, dbito urinrio, PVC e nvel de conscincia. Sistema imune Ocorre alterao no funcionamento dos neutrfilos e macrfagos, depresso da atividade linfocitria, resultando em aumento do risco para infeco e septicemia. Cuidados para controle de infeco Manuteno de condies gerais: o cliente deve ser mantido com suporte nutricional adequado. Tratamento local: curativo cirrgico sempre que necessrio para exerse de tecidos necrticos e remoo de material purulento. Sistema Respiratrio O envenenamento por fumaa resulta da inalao dos produtos de combusto. A resposta pulmonar inclui uma reao inflamatria localizada, uma reduo na ao ciliar dos Brnquios e uma reduo no surfactante alveolar. O edema de mucosa, ocorre nas vias areas de menor calibre, levando a uma sibilncia audvel ausculta. Aps vrias horas, pode ocorrer o encharcamento do epitlio brnquico e pode desenvolver a traqueobronquite hemorrgica. O cliente pode apresentar discreta hipertenso arterial, resultando em uma reduo nos nveis de tenso de oxignio arterial. 150

O paciente queimado apresenta troca gasosa prejudicada, podendo estar relacionada com dano alveolar e obstruo das vias areas. Cuidados: Manter via area permevel Avaliar padro respiratrio e presena de respirao ruidosa Administrar oxignio umidificado Observar presena de escarro carbonceo, rouquido, dispnia, tosse, pelo nasal chamuscado (ocorrem com as leses por inalao). Observar edema de vias areas superiores

Farmacolgico Tpico Sulfadiazina de prata; atua em Gram + e Gram e Cndida Albicans.

Via sistmica Penicilina Cristalina nos 4 primeiros dias Cefalosporinas

Deve-se fazer bipsia de tecidos comprometidos a cada 48 horas.

Fig. 15.2 Flictenas

Rompimento de flictenas Argumentos para manuteno das bolhas:

151

O contedo das bolhas semelhante ao plasma e reabsorvido quando estas esto integras, evitando maior espoliao.

A resseco precoce, expe a rea que fica sujeita contaminao e proliferao de bactrias.

Argumentos para remoo das bolhas: As bolhas podem romper-se sob o curativo transformando-se em meio de cultura com secreo purulenta. As quantidades de lquido que reabsorvido das bolhas no so to significativas, assim sua drenagem tambm no vai alterar o clculo de reposio. H dificuldade de reabsoro quando o lquido se coagula no interior das bolhas. As queimaduras circunferenciais apresentam edema que dificulta a circulao local Cuidados: Avaliar queimaduras circunferenciais (membros e trax) Verificar pulso distal do membro O cliente queimado apresenta quadro de hipotermia devido a perda imensurvel de lquido pela pele. Cuidados: Manter paciente aquecido, rea corprea protegida, para evitar perda de lquido e de calor. Sugere-se utilizao de plstico estril sobre a rea queimada para facilitar reteno de lquido e calor. Evite utilizao de compressas midas para evitar hipotermia

152

Outros cuidados Manter ambiente assptico Colocar arco de proteo Glicemia capilar se o cliente estiver recebendo NPP Observar sinais de leo paraltico Estar atento a sinais de: agitao e diminuio do nvel de conscincia (choque hipovolmico)

153

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

GEMPERLI, Rolf; DIAMANT, Jorge; ALMEIDA, Maria Flora de. O grande queimado. In: KNOBEL, Elias. Condutas no paciente grave. 2. ed., So Paulo: Atheneu, 1998. cap. 72, p. 937.

TORTORA, J. Gerard. Corpo Humano Fundamentos de anatomia e fisiologia. 4. ed. Porto Alegre: Art. Md, 2000.

154

CAPITULO XI Lucia Tobase TRAUMA I

11.1 Farmacologia em emergncia

No suporte avanado de vida so realizados o preparo e administrao de medicamentos para resgate e manuteno das funes vitais.

Basicamente, em relao aos frmacos, necessrio conhecer: Ao: por que a medicao utilizada Indicao: quando administrar a medicao Dosagem: como / quanto preparar para administrar Precaues: cuidados especiais ao utilizar a medicao

A administrao da medicao, preferencialmente, realizada por via endovenosa. Considerando a rapidez, facilidade e segurana na obteno do acesso venoso, a canulao de uma veia perifrica o procedimento de escolha. Estudos recentes mostram que h um intervalo prolongado entre a administrao da droga na circulao perifrica e sua deteco na circulao central. Assim sendo, aps a administrao da droga recomenda-se: - manter o membro puncionado um pouco mais elevado em relao ao nvel do corpo (se possvel); - administrar um bolus de fludo EV (soluo salina, A.D.) aps cada medicao injetada. A canulao de veia central realizada prontamente quando for necessrio o acesso circulao central para: Colocao de eletrodo de marcapasso; Monitorizao hemodinmica; Infuso rpida de volume; Infuso de solues concentradas.

Em situao de emergncia, eventualmente, pode ser difcil a utilizao de uma tcnica totalmente assptica durante a puno venosa. 155

Logo aps a estabilizao do paciente, o cateter deve ser substitudo, repetindo o procedimento em condies adequadas de assepsia.

11.1.1 Vias de Administrao mais utilizadas na administrao de drogas em emergncia:

EV endovenosa: no h restrio de volume ou tipo de droga ser infundida; inicialmente obtm-se vias de acesso perifricas, at a instalao do cateter de acesso venoso central;

ET endotraqueal (intubao oro / nasotraqueal): administrao de Epinefrina, Atropina, Lidocana e Vasopressina; no possibilita infuso de volume e hemocomponentes;

IO intra-ssea: no h restrio de volume e hemocomponentes ou tipo de droga ser infundida; indicada aps tentativa sem sucesso na puno venosa pode ser utilizada como via de acesso temporria em criana e adulto, at o estabelecimento de uma linha venosa definitiva;

11.2

Intra-cardaca: administrao da droga diretamente no corao.

Agentes simpatomimticos

Catecolaminas: so substncias produzidas naturalmente pelo organismo e podem ser sintetizadas artificialmente, na fabricao dos frmacos. Exemplo: Norepinefrina, Epinefrina, Dopamina, Dobutamina, Isoproterenol No catecolaminas: so substncias que no so produzidas pelo organismo. Exemplo: Metoxamina, Fenilefrina Ao no organismo: - Direta: atua nas clulas efetoras simpticas, estimulando os receptores. Ex.:Norepinefrina - Indireta: promove a liberao perifrica de Norepinefrina. Ex.: Metaraminol

11.3

FISIOLOGIA DOS RECEPTORES

Conceito: so estruturas especficas presentes na membrana celular em determinadas reas da parede vascular ou musculatura lisa de alguns rgos. 156

Ao: alta especificidade e afinidade de ligao s catecolaminas especficas, convertendo o sinal de um hormnio ou neurotransmissor num efeito celular especfico. Tabela 1 - Tipos de receptores Receptor Alfa-adrenrgico Localizao Alfa 1 Efeito vasoconstrico Local de ao nvel cutneo, renal e esplncnico (Ad., NorAd,

(ps-sinapse) arteriolar

PA com melhora da Fenilefrina) circulao coronariana e cerebral Alfa 2 modulam o tnus inibe a liberao de

(pr-sinapse) vascular: vasodilatao NorAd e causando e vasoconstrico Beta-adrenrgico Beta1 FC e contratilidade do miocrdio Beta 2 vasodilatao arteriolar musculatura lisa de ( PA) broncodilatao Dopaminrgicos Dopa 1 vasodilatao = nvel renal; inibio Aldosterona e ADH cartida vasos, brnquios e tero vasodilatao perifrica miocrdio

(ps-sinapse) diurese e natriurese Dopa2 ventilao =

(pr-sinapse) hipoxemia

157

11.4 Drogas utilizadas em situao de urgncia e emergencia

EPINEFRINA

Conceito: droga vasoativa e inotrpica (aumenta a fora contrtil do corao), uma catecolamina natural com atividade Alfa e Beta adrenrgica = vasoconstrio. Ao: vasoconstritor, hipertensor, broncodilatador. resistncia vascular fluxo coronariano cerebral

fora contrtil miocrdio

PA

Indicao: PCR, em Fibrilao Ventricular (FV) ou Taquicardia Ventricular (TV) sem pulso, no responsivo a desfibrilao; assistolia; Atividade Eltrica Sem Pulso (AESP) ; pode ser utilizada tambm em crises agudas de asma e choque anafiltico. Dosagem: 1 mg cada 3 5 min (EV, ET, IO, intracardaca); em geral: via SC, IM, EV, aerossol por inalao. Em uso peditrico, a droga diluda (1 ml Epinefrina + 9 ml A.D.) resultando em uma soluo decimal, da qual utiliza-se apenas o volume indicado, segundo o peso da criana.

Cuidados de Enfermagem: a) o efeito vasoconstritor pode causar isquemia miocrdica quando administrada em doses elevadas. Ateno: quando administrada por via SC = necrose; b) manter monitorizao; c) a droga pode ser inativada quando diluda ou administrada simultaneamente com soluo alcalina. risco de

ATROPINA

Conceito: droga anticolinrgica que inibe a acetilcolina no Sistema Parassimptico bloqueando o efeito no n sino-atrial (NSA), em relao gerao dos impulsos eltricos anmalos. 158

Ao: aumenta a conduo trio-ventricular e a FC (efeito cronotrpico por aumentar a freqncia cardaca). Indicao: PCR em assistolia; utilizada tambm em bradicardia, arritmia, bradiarritmia (intoxicao exgena); diminuir produo secreo (pr-operatrio / procedimentos diagnsticos). Dosagem: 1 mg cada 3 5 min (na PCR: EV, ET, IO, intracardaca); em geral: via EV, IM.

Cuidados de Enfermagem: a) Doses baixas podem originar bradicardia; b) Doses elevadas podem causar TV e FV (monitorizao hemodinmica); c) Ateno s reaes: boca seca, constipao, reteno urinria, viso turva, rubor, delirium e coma.

LIDOCANA

Conceito: droga anti-arrtmica tambm empregada como anestsico local. Ao: reduo da automaticidade (formao alterada do impulso controle da formao de estmulo ectpico ventricular) e bloqueio reversvel na propagao dos impulsos ao longo das fibras nervosas. Indicao: TV, FV refratria a desfibrilao; utilizada tambm em isquemia miocrdica, extra-sstoles. Dosagem: 20 30 mg / min ; na PCR pode ser administrada em bolus (1 mg / Kg) e depois mantida em infuso contnua por via EV.

Cuidados de Enfermagem: a) monitorizao permanente (alargamento do complexo QRS, prolongamento do intervalo PR ); b) controle dos nveis pressricos: hipotenso rpida quando administrada por via EV (usar Bomba de Infuso); c) ateno aos sinais de intoxicao = sonolncia, confuso, convulso.

159

VERAPAMIL / DILTIAZEN

Conceito: drogas de efeito cronotrpico e inotrpico negativo que reduzem o consumo de O2 gerando uma importante ao anti-isqumica. Ao: bloqueadores dos canais de clcio (o on Ca aumenta a fora de contrao do miocrdio), tem ao hipotensora (vasodilatao coronariana e diminuio da FC) e anti-arrtmica. Indicao: Taquicardia Paroxstica Supra Ventricular - TPSV (efeito no N trio Ventricular), Flutter Atrial, Fibrilao Atrial, Angina, Hipertenso Arterial. Dosagem a) Verapamil: 2,5 5 mg - EV em bolus (dose nica). Pode ser administrada em intervalos regulares conforme a resposta do paciente. b) Diltiazem: 20 mg EV em 2 min. Pode ser administrada em bolus e infuso contnua para manuteno.

Cuidados de Enfermagem: a) Observao de sintomas como tontura, cefalia, risco de hipotenso postural; b) Controle regular da PA, FC, dbito urinrio; c) Ateno = bradicardia, hipotenso arterial, edema de extremidades.

ADENOSINA

Conceito: droga de ao anti-arrtmica por diminuir a conduo atravs do N trio Ventricular (NAV) restaurando o ritmo sinusal ao interromper as vias de reentrada no NAV. Tem efeito vasodilatador coronariano; uma droga cuja meia vida livre curta ( < 10 seg ), portanto, no desencadeia hipotenso. Indicaes: TPSV de reentrada (provoca interrupo da atividade reentrante) ou na Sndrome de Wolf-Parkinson White. Em razo da meia vida ser muito curta, pode-se recorrer ao Verapamil ou Diltiazen nos episdios repetitivos de arritmias supraventriculares. Inversamente, os pacientes receptores de transplante cardaco so mais sensveis Adenosina. Dosagem: 6 mg em bolus. Se no obtiver boa resposta aps 1 2 min, doses extras podem ser administradas.

160

Cuidados de Enfermagem: a) Observar a ocorrncia de rubor, dispnia e dor torcica; b) Controlar FC = Bradicardia transitria; c) A infuso EV deve ser rpida. Pode ocorrer formao de cristais em ambientes de baixa temperatura, dias frios (observe a soluo; se necessrio, aquea a ampola com o calor da mo).

AMIODARONA

Conceito: droga de ao anti-arrtmica, recomendada no tratamento de FV, TV, TSV, TPSV. Indicaes: utilizada para uma ampla variedade de taquiarritmias ventriculares e supraventriculares; controle de arritmias atriais rpidas quando a Digoxina no tenha sido eficaz. Dosagem: 300 mg EV em bolus; se necessrio, repetir a dose de 150 mg aps 3 5 minutos.

Cuidados de Enfermagem: a) Ateno aos sinais de vasodilatao e hipotenso (a droga cumulativa); b) Uso com cautela em caso de insuficincia renal (a meia vida de at 40 dias).

BICARBONATO DE SDIO (NaHCO3) Conceito: o agente tampo mais utilizado para correo da acidose no desequilbrio cido-bsico, resultante da hipoxemia na PCR. Indicaes: PCR de longa durao. Pode ser utilizado na acidose metablica, hipercalemia e intoxicao por tricclicos ou fenobarbital. Dosagem: 1 mEq / Kg EV (soluo 8,4 % ).

Cuidados de Enfermagem: a) Por ser uma soluo alcalina, pode desativar outras drogas administrao isolada na linha infuso venosa; b) Devido ao risco de hipernatremia, pela ao no desejada sobre a hemoglobina dificultando a liberao de O2, conseqente acidose pela difuso de 161

CO2 (causando depresso do miocrdio), atualmente recomenda-se pouco o uso do NaHCO3. 11.4.1 DROGAS VASOATIVAS

Conceito: drogas que interferem no tnus vascular perifrico (arterial) originando a vasoconstrio e melhora da perfuso tecidual em isquemia. Finalidades: 1- Otimizar a relao DO2 / VO2 - oferta / consumo de O2 ; 2- Suprir as necessidades metablicas dos diferentes tecidos / rgos; 3- Preservar ao mximo a funo bioqumica celular; 4- Evitar a falncia de mltiplos rgos.

Condies para uso de drogas vasoativas: a) Monitorizao das condies clnicas / hemodinmicas / oximetria; b) Controle laboratorial das condies metablicas (gasometrias, dosagem de eletrlitos, compostos nitrogenados, funo renal, heptica); c) Uso de via exclusiva de infuso; d) A retirada das drogas vasoativas deve ocorrer de forma gradativa.

Classificao das drogas vasoativas:

a) Agentes vasoativos inotrpicos (aumentam a fora contrtil do miocrdio) a.1. Epinefrina a.2. Norepinefrina a.3. Dopamina a.4. Dobutamina a.5. Isoproterenol a.6. Amrinone a.7. Digital

b) Agentes vasodilatadores (anti-hipertensivos) b.1. Nitroprussiato de Sdio b.2. Nitroglicerina 162

c) Bloqueadores Beta-adrenrgicos c.1. Propanolol c.2. Atenolol

d) Diurticos d.1. Furosemida e) Trombolticos e.1. Estreptoquinase

e.2. Complexo ativador do plasminognio

NOREPINEFRINA

Conceito: uma catecolamina de ao inotrpica, com estimulao sobre os receptores Alfa 1 e Beta 1 adrenrgicos, levando vasoconstrio arterial e venosa. Indicada nos casos de hipotenso grave, choque sptico, choque no responsivo reposio volmica.

Norepinefrina

Estimulao dos receptores

Vasoconstrico

Presso Arterial

resistncia perifrica

Cuidados de Enfermagem: a) Manter acesso venoso calibroso observar extravasamento do leito vascular; b) Diluio em S.G.5% - infuso controlada por BI; c) Monitorizao da PA; d) Observar a colorao da soluo (evitar se cor rosa / marrom).

163

DOPAMINA

Conceito: uma catecolamina, precursora qumica da Norepinefrina, que estimula os receptores: dopaminrgicos, Alfa e Beta adrenrgicos, conforme a dose administrada. Ao: Provoca vasoconstrio, aumenta o fluxo cardaco e a PA. Estimula tambm a liberao de Noradrenalina.

Indicao: Indicado em casos de hipotenso sem hipovolemia, baixo dbito cardaco, choque, insuficincia renal.

Dopamina

Fluxo Coronariano Vasoconstrico

PA

Diurese

Cuidados de Enfermagem: a) Acesso venoso calibroso observar extravasamento do leito vascular; b) Diluio em S.G.5% ou S.F.0,9% - infuso controlada por BI ; c) Monitorizao da PA, P, PVC, dbito cardaco (monitorizao hemodinmica); d) Balano hdrico / dbito urinrio.

DOBUTAMINA

Conceito: uma catecolamina de efeito inotrpico que estimula os receptores Alfa 1 e Beta 2 adrenrgicos. Ao: aumenta a contratilidade do miocrdio e melhora o dbito cardaco. Indicao: indicada nos casos de insuficincia cardaca e congesto pulmonar, por manter a perfuso de rgos vitais (vasodilatao reflexa), ICC, choque cardiognico.

164

Dobutamina

Estmulo receptores

contrao miocrdio

Dbito cardaco

Diurese Natriurese

Perfuso renal

Vasodilatao reflexa

Cuidados de Enfermagem: a) Acesso venoso calibroso observar extravasamento do leito vascular; b) Diluio em S.G.5% ou S.F.0,9% - infuso controlada por BI ; c) Monitorizao da PA, P, PVC, dbito cardaco (monitorizao hemodinmica); d) Balano hdrico / dbito urinrio; e) Troca do acesso venoso perifrico no mximo cada 48 hs (flebite).

ISOPROTERENOL

Conceito: uma catecolamina com propriedade inotrpica (melhora a fora de contratilidade do miocrdio) e cronotrpica (aumenta a FC). Ao: resultam no aumento do dbito cardaco, com aumento da fora contrtil e freqncia cardaca. Provoca vasodilatao perifrica e em altas doses tem ao anti-arrtmica. Indicao: indicado no tratamento de arritmia ventricular, bradicardia, choque cardiognico e receptores de transplante cardaco desnervados.

Cuidados de Enfermagem: a) Controle rigoroso de PA / P e ritmo ( monitorizao); b) Ocorrncia de taquicardia (TV / FV).

AMRINONE

Conceito: um cardiotnico no-adrenrgico e no digitlico, agente inotrpico de ao rpida cujos efeitos so similares aos da Dobutamina. Ao: aumento da contratilidade miocrdica, melhorando o dbito cardaco e indiretamente, provoca a vasodilatao perifrica. 165

Indicao: indicado em casos de ICC grave, refratria ao uso de diurticos, vasodilatadores e outras drogas convencionais, choque circulatrio (ao pouco conhecida).

Cuidados de Enfermagem: a) Ateno monitorizao e parmetros hemodinmicos; b) Observar sinais de sangramento (diminuio da sobrevida das plaquetas = Trombocitopenia ); c) Contra-indicado aos alrgicos Sulfa (presente na composio = Metabissulfito).

11.4.2

DROGAS VASODILATADORAS

Nitroprussiato de Sdio

Conceito: potente vasodilatador perifrico, cujo efeito hipotensor provoca a reduo da PA. empregado no tratamento de emergncia da hipertenso, na ICC ( hipervolemia, congesto pulmonar) , edema pulmonar.

Cuidados de Enfermagem: a) Monitorizao da PA / P; b) Ateno ao acesso venoso com infuso BI; c) Observar orientao do fabricante quanto necessidade (ou no) de proteo da soluo reconstituda devido a fotossensibilidade e validade da soluo reconstituda (alterao das caractersticas da medicao); d) Sinais de intoxicao: viso turva, nuseas, dor abdominal, confuso e disfuno heptica.

Nitroglicerina

Conceito: provoca o relaxamento da musculatura lisa vascular e conseqente vasodilatao, com efeito hipotensor. A ao vasodilatadora coronariana possibilita limitar e reduzir a rea infartada.

166

Indicada em casos de angina instvel, angina ps-infarto e determinadas ICC, podendo ser administrada por via SL ou EV nos casos mais estveis podese utilizar as vias: cutnea (pomada, adesivos), oral (spray).

Cuidados de Enfermagem: a) Oriente o paciente para no mastigar ou macerar a droga, ao ingerir; b) Ateno aos sinais e sintomas: bradicardia, taquicardia, hipotenso, nusea, vmito, sudorese, cefalia; c) Observar o acesso venoso (flebite); d) Tricotomia, s/n , para aplicar o adesivo.

11.4.3 TROMBOLTICOS

Estreptoquinase

Conceito: um agente tromboltico indicado na isquemia miocrdica (IAM). A dose inicial = 750.000 1.500.000 UI aproximadamente 30 60 min. diludas em cerca de 45 ml por

Cuidados de Enfermagem: a) A reconstituio do medicamento em p pode ser em S.G.5% ou em S.F.0,9% sem agitar o frasco; na infuso no associar com outras drogas por via EV; b) Observe sinais de sangramento; faa compresso prolongada aps procedimentos invasivos; c) Investigar junto ao paciente: histria de TB, lcera ativa, cirurgia recente.

Alteplase

Conceito: Ativador de Plasminognio Tecidual TPA - droga tromboltica, eficaz na reperfuso coronariana, principalmente quando infundida precocemente durante as crises de infarto miocrdico. A dose recomendada em infuso rpida de 15 mg EV em bolus, no excedendo 50 mg na infuso seguinte (em cerca de 30 minutos). 167

Reteplase

Conceito: Retevase Recombinante um agente tromboltico relativamente recente, tem a vantagem de ser administrada em bolus. A dose recomendada de 10 Unidades EV em bolus por 2 minutos; aps 30 minutos administra-se mais 10 Unidades.

11.5 CHOQUE

Conceito: O choque uma sndrome caracterizada por uma incapacidade do sistema circulatrio em fornecer oxignio e nutrientes aos tecidos de forma a atender as suas necessidades metablicas. Pode ocorrer durante o ato cirrgico devido hemorragia ou uso de drogas anestsicas, durante a evoluo de doenas coronarianas, queimaduras e processos infecciosos graves. Essa sndrome necessita de correo rpida, caso contrrio, pode evoluir at parada crdio-respiratria em curto perodo de tempo. O choque, ou a deficincia de perfuso tecidual determinado pelo desequilbrio entre os componentes bsicos da circulao: Bomba cardaca; Volume sanguneo; Tnus vascular. Insuficincia corao Dficit circulatrio Hipoperfuso tecidual

Hipxia celular

Sofrimento e morte celular

Outros fatores, alm do desequilbrio desencadeante da hipxia, podem resultar no estado de choque como:

Reduo na oferta de nutrientes; Deficincia na depurao de substncias txicas; Ao direta de toxinas; Ativao de mecanismos agressores; Deficincia nos mecanismos de defesa; Interdependncia entre rgos e efeitos danosos do esquema teraputico. 168

11.5.1

FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE

Diminuio do volume sanguneo circulante

Decrscimo do retorno venoso ao corao Diminuio do rendimento cardaco Queda da presso arterial Vasoconstrico sistmica e perifrica

Insuficincia microcirculatria (hipxia isqumica por cosntrico capilar)

Insuficincia microcirculatria de estase (hipxia de estase) Diminuio do retorno venoso Diminuio do volume sanguneo circulante

11.5.2

IDENTIFICAO DAS CAUSAS DO CHOQUE

Tabela 1 Causas do choque x sintomatologia Tipo Choque Causas de Hipovolmico Cardiognico Neurognico Hemorragia Queimadura extensa Pele fria pegajosa ICC TCE Arritmia Leso da Contuso medula miocrdica espinhal e Pele fria e Pele quente e pegajosa seca Palidez Rosada Sptico Infeco generalizada

Temperatura da pele

Pele fria pegajosa

Colorao da Palidez pele Presso Arterial Diminuda

Diminuda

Diminuda

Palidez com aspecto rendilhado Diminuda

Nvel de Alterado conscincia Enchimento Lentificado capilar

Alterado Lentificado

Mantido Normal

Alterado Lentificado

Fonte: Manual do Curso de Suporte Avanado no Trauma / ATLS, Colgio Americano de Cirurgies, 1989. In: Manual do Curso de Suporte de Vida no Trauma para Enfermeiros /

169

TLSN, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, 2003.

11.5.3 CLASSIFICAO DO CHOQUE HIPOVOLMICO

A classificao do choque hipovolmico est relacionada ao grau de perda de volume de lquido e / ou sangue. Para calcular o nvel de perdas, lembre-se que a volemia estimada para um adulto cerca de 5.000 ml. . Classe I: perda inferior 15 % (menor que 750 ml) . Classe II: perda inferior 30 % ( menor que 1500 ml) . Classe III: perda de 30 40 % (menor que 2000 ml) . Classe IV: perda superior 40 % (maior que 2000 ml)

Tabela 2 Classificao do Choque Hipovolmico Classe I Perda de sangue (ml) Perda de sangue (%) Freqncia cardaca (bpm) Presso Arterial (mmHg) Freqncia respiratria (rpm) Enchimento capilar Dbito urinrio (ml / hora) Nvel de conscincia (SNC) Fludos na reposio volmica At 750 ml At 15 <100 Classe II 750 - 1500 15 - 30 >100 Classe III 1500 - 2000 30 40 >120 ClasseIV > 2000 > 40 >140

Normal

Normal

Diminuda

Diminuda

Aumentada 14 -20

Diminuda 20 30

Diminuda > 30

Diminuda > 40

Normal > 30 Levemente ansioso Cristalide

Lentificado 20 30 Ansiedade moderada Cristalide

Ruim 5 -15 Ansioso confuso

Ruim <5 Anria e Confuso letargia

Cristalide e Cristalide e Hemoderivado Hemoderivado

Fonte: Manual do Curso de Suporte Avanado no Trauma / ATLS, Colgio Americano de Cirurgies, 1989. In: Manual do Curso de Suporte de Vida no Trauma para Enfermeiros / TLSN, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, 2003.

170

11.5.4 TRATAMENTO DO CHOQUE

O objetivo principal restaurar a perfuso celular e dos rgos, atravs da adequada oxigenao do sangue circulante. As medidas freqentemente utilizadas para atingir este objetivo consistem em: a) Repor o volume de lquidos perdidos na relao 3:1 (o triplo do volume perdido); b) Melhorar a oxigenao atravs do aumento da FiO2 (a hipoxemia presente no estado de choque, portanto, a oferta precoce de O2 atravs de dispositivo com reservatrio acoplado e com alto fluxo de O2 recomendvel); c) Sedao (reduo da agitao e do consumo metablico de O2); d) Correo dos distrbios: metablicos, infecciosos e arritmias; e) Uso de drogas inotrpicas (Dopamina, Dobutamina, Digitlicos, Vasodilatadores); f) Buscar a estabilizao dos rgos, evitando o colapso e falncia sistmica.

Lembre-se que cada tipo de soluo tem caractersticas e finalidades diferentes, ou seja, da infuso de soluo glicosada, aps a metabolizao da glicose resulta apenas a gua, que provocar edema celular. J as solues cristalides, uma hora aps a infuso, cerca de 2/3 do volume desviado para o espao extracelular, provocando edema. Finalmente, h possibilidade de infuso de colides, substitutos do plasma e hemocomponentes. Este ltimo apresenta larga vantagem por proporcionar melhora na volemia e possibilitar a melhora no transporte de O2, atravs da

Assistncia de enfermagem a) Observar do nvel de conscincia; b) Manter monitorizao hemodinmica e avaliao dos parmetros vitais; c) Estar atento s condies dos acessos venosos (sinais de flebite, infiltrao); d) Controlar rigorosamente o volume e drogas infundidas; e) Controlar o dbito urinrio realizando balano hdrico; f) Aquecer o paciente; g) Manter cuidados gerais com cateteres diversos.

171

11.6 EMERGENCIAS CARDACAS

O corao a bomba que impulsiona o sangue, com determinada presso, proporcionando nesta circulao a nutrio e oxigenao das clulas do nosso organismo. Atravs da realizao do ECG, da monitorizao cardaca podemos acompanhar como est ocorrendo a atividade eltrica cardaca. No traado eletrocardiogrfico possvel detectar inmeras alteraes, que se corretamente detectadas, permitem que condutas e assistncias adequadas sejam estabelecidas, evitando a parada cardaca. Entretanto, se houver uma falha no funcionamento dessa bomba, importantes agravos podem advir, gerando srias conseqncias ao indivduo, desde o aparecimento de sintomas sugestivos de uma patologia at parada cardaca. Nesta ltima condio, esforos de ressuscitao podem restaurar a atividade espontnea do corao, antes que o crebro e outros rgos nobres sejam lesados em decorrncia da hipoxemia. Assim sendo, o principal objetivo do atendimento cardaco em emergncia fornecer um tratamento eficaz, to rpido quanto possvel, buscando a restaurao dos batimentos cardacos espontneos.

Os fatores mais comuns, causadores da falha no funcionamento do corao so: Cardacos (HAS, Arritmias, Doenas Coronarianas IAM , Angina, ICC, Choque) Traumas torcicos (contuso cardaca, tamponamento cardaco) Acidente Vascular Cerebral Distrbios respiratrios importantes (Obstruo VAS, Hipxia, Broncoaspirao, EAP) Distrbios metablicos (hipocalcemia, desequilbrio eletroltico, falncia renal, transfuso macia de sangue, sepsis) Choque eltrico Afogamento Hipotermia 172

Drogas (cardiotxicas, anestsicos)

Os mtodos diagnsticos mais utilizados para identificar as injrias no corao so: Grficos: ECG, Holter, Teste de Esforo Imagem: Ecocardiograma, Cintilografia Laboratoriais: sangue (TGO, TGP, CPK, CKMB, DHL) Cirrgicos: EEF, Cateterismo Cardaco

O algoritmo universal para atendimento cardaco em emergncia preconizado pela American Heart Association (AHA) estabelece a seguinte seqncia:

Avalie a responsividade; Se no responsivo, chame ajuda especializada; Pea um desfibrilador (em FV, TV promover a desfibrilao); Avalie a respirao (abrir via area, VER, OUVIR, SENTIR); Se o paciente no estiver respirando, faa duas ventilaes de resgate lentas; Verifique a circulao (checar pulso carotdeo).

Os cuidados gerais esto associados estabilizao do quadro durante e aps a fase aguda: a) Manter decbito elevado e monitorizao para avaliao permanente da evoluo do paciente;

b) Orientar o cliente para permanecer em repouso (absoluto at o 4. dia no IAM), evitando realizar esforos; c) Observar as condies do acesso venoso, drenos e cateteres; d) Verificar possveis alteraes (nvel de conscincia, dficit motor e sensitivo); e) Explicar sobre os diversos exames e o respectivo preparo; f) Controlar rigorosamente a infuso de drogas e solues, realizando balano hdrico; g) Estar atento s reaes indesejadas das drogas administradas; 173

h) Proporcionar conforto (posicionamento adequado, higienizao, alimentao); i) Fornecer oxigenoterapia, quando indicado; j) Controlar peso para avaliao do edema / anasarca; k) Realizar movimentao passiva ou orientar movimentao ativa, informando sobre a gradativa reduo dos sintomas; l) Observar e valorizar as queixas do cliente;

174

CAPITULO XII Lucia Tobase

TRAUMA II

12.1 TRAUMA DE TRAX

As leses de trax so a segunda principal causa de morte por trauma, embora a maioria de todas as leses traumticas (90 % dos traumas fechados e 80 % dos ferimentos penetrantes), possa ser tratada sem cirurgia. A avaliao imprecisa ou incompleta impede o reconhecimento de leses que podem passar despercebida, prejudicando a ventilao e a troca gasosa, produzindo uma hipxia tecidual, m perfuso, hipercabia (aumento de CO2 no sangue) e acidose secundria ao metabolismo anaerbio celular devido m oxigenao.

Causas: leses por esmagamento, coliso veculos, quedas, prtica de esporte, FAF, FAB fratura de costela, trax instvel, contuso pulmonar, pneumotrax aberto / hipertensivo, hemotrax, tamponamento cardaco.

Sintomatologia: - Dor palpao do trax - Presena de creptao ssea palpao - Presena de leses ou equimoses no local - Enfisema subcutneo na parede torcica - Taquipnia progressiva - Retrao torcica na inspirao e abaulamento na expirao (trax instvel) - Diminuio / ausncia do murmrio vesicular no lado afetado (pneumotrax) - Cianose / trax hipertimpnico percusso / distenso das veias do pescoo / desvio de traquia ( pneumotrax hipertensivo) - Sinais de choque / submacicez percusso / hiporressonncia (hemotrax) - Abafamento das bulhas cardacas / distenso das veias do pescoo (tamponamento cardaco 175

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM:

a) Realizar a avaliao primria e secundria; b) Administrar O2 - 100% 15 lt / min; c) Promover a analgesia e sedao se necessrio; d) Providenciar ventilao com presso positiva (bolsa valva mscara ou VPM aps entubao); e) Puncionar um acesso venoso; f) Preparar o paciente para exames: R X, USG, CT ; g) Iniciar reposio volmica; h) Preparar o paciente para procedimentos: pericardiocentese (tamponamento cardaco); descompresso pleural (pneumotrax); drenagem torcica

(pneumotrax, hemotrax); toracotomia; i) Preparar o paciente para interveno cirrgica: cuidados pr-operatrios e encaminhar ao C.C.

12.2 TRAUMA ABDOMINAL

Evento conseqente de traumas na regio abdominal, onde a fora do impacto contra objetos, superfcies, socos ou a penetrao de objetos provocam leses nos rgos e vasos internamente localizados nesta regio.

Causas: Trauma abdominal fechado (contuso, compresso, fratura de bacia, com leso interna de rgos e vasos importantes) ou trauma abdominal aberto (leso penetrante, FAF, FAB, atingindo rgos como fgado, a. aorta abdominal, v. cava, alas intestinais e derramamento de lquidos para a cavidade peritoneal).

EXAME FSICO

* Inspeo: expor o abdome, observar contuses, abrases, ferimentos, sangramentos, hematomas, eviscerao (no recolocar as vsceras de volta na cavidade abdominal) ou objetos empalados (manter imobilizado no local e evitar remover, devido ao risco de sangramento);

176

* Palpao: rigidez abdominal (provvel sangramento interno), dor palpao, com gestos de defesa;

* Distenso encontrada raramente, desencadeia-se mais tardiamente;

* Ateno s gestantes (considerar 2 vtimas = me e feto): tratar a gestante como uma paciente em condies fisiolgicas especiais, em decorrncia das alteraes na volemia, nos nveis pressricos, na lentido do peristaltismo no trato digestrio, da necessidade de posicionamento correto, alm dos sinais prprios de trabalho de parto prematuro (dinmica uterina, amniorrexe prematura, sangramento,

descolamento de placenta). Se possvel, providencie a monitorizao do batimento crdio fetal.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM:

a) Observar nvel de conscincia; b) Puncionar acessos venosos calibrosos / coleta de sangue (exames laboratoriais); c) Infundir lquidos / hemocomponentes; d) Preparar o cliente para exames diagnsticos (UlSG, CT, RX) e / ou procedimentos cirrgicos; e) Cuidar das leses externas / controle do sangramento; f) Proceder ao cateterismo: gstrico, vesical, quando indicado; g) Em caso de empalamento: manter o objeto encravado no local at possibilidade de retirada segura, atravs de identificao radiolgica da forma e localizao do objeto e rgo afetado (pronta reposio sangunea e equipe cirrgica presente); h) Em caso de eviscerao: proteger a poro eviscerada com compressas estreis umedecidas em soluo salina estril at a realizao da cirurgia no tente recolocar o rgo de volta cavidade, pelo risco de causar maiores danos (ruptura, tores e isquemia); i) Em caso de gestantes: conhecer as alteraes anatmicas na gestao importante (o tero est protegido na pelve at cerca de 12 semanas; com o aumento da idade gestacional, a altura uterina vai progredindo, o que significa maior exposio e risco ao feto, s membranas e placenta).

177

Considerar o aumento da volemia ao final da gestao, portanto, a gestante pode perder cerca de 30 35 % do volume sanguneo sem sinais evidentes na alterao da PA ou hipovolemia. Em razo do aumento uterino e compresso gstrica, a digesto mais lenta, tornando a gestante mais susceptvel ao vmito e risco de broncoaspirao. Em relao ao feto, seguro manter a oferta de O2. Manter a gestante em DLE, se possvel, tambm contribui no restabelecimento da circulao venosa materna. Na impossibilidade do posicionamento lateralizado, elevar a perna direita e mobilizar o tero, empurrando-o suavemente para a esquerda.

Lembre-se que a aparente estabilidade da gestante no implica na estabilidade do feto a monitorizao fetal importante bem como o acompanhamento da dinmica uterina, em presena de contraes.

12.3 LESES DO APARELHO LOCOMOTOR

As leses do sistema locomotor podem acometer o indivduo em diversas situaes, da forma mais corriqueira como no caso de uma entorse ou mais grave, com mltiplas leses, por vezes incapacitantes. A incidncia maior est relacionada aos acidentes automobilsticos, acidentes de trabalho, acidentes domiciliares, especialmente com idosos e crianas (risco de acidentes domsticos e vtima de violncia familiar). Freqentemente podemos encontrar:

a) CONTUSO: quando ocorre um impacto de uma parte do corpo contra uma superfcie rgida. A reao inflamatria local caracterizada por: dor, calor, rubor, edema e posteriormente, aparecimento de hematomas e equimoses. O tratamento da contuso requer cuidados simples, desde que no haja outra leso associada: - administrao de analgsicos / antiinflamatrios para alvio da dor; 178

- aplicao de gelo nas primeiras horas para minimizar o edema e hematoma; - se possvel, manter o membro elevado, em repouso.

b) ENTORSE: ocorre na movimentao brusca de uma rea articular, sem deslocamento dos ossos na cpsula articularem. A leso local caracterizada por: dor, calor, rubor, edema, deformidade e posteriormente, aparecimento de hematomas. Dependendo da gravidade da entorse, pode ser acompanhada de rompimento de ligamentos, tendes, comprometendo a capacidade funcional do membro afetado. O tratamento requer cuidados, conforme os agravos causados: - utilizao de analgsicos / antiinflamatrios para alvio da dor; - aplicao de gelo nas primeiras horas para minimizar o edema e hematoma; - se possvel, manter o membro elevado, em repouso; - realizao de R X (excluir possibilidade de fratura); - imobilizao (tala, aparelho gessado); - reabilitao fisioterpica, quando indicado.

c) LUXAO: aps a movimentao brusca da articulao, ocorre o deslocamento dos segmentos sseos dentro da cpsula articular, podendo voltar imediatamente ao posicionamento original ou manter-se desalinhado. A luxao caracterizada por: dor, calor, rubor, edema, deformidade e posteriormente, aparecimento de hematomas. Dependendo da gravidade da luxao, podem ser acompanhada de rompimento de meniscos, ligamentos, tendes, comprometendo a capacidade funcional do membro afetado. O tratamento da luxao requer cuidados, conforme os agravos causados: - utilizao de analgsicos / antiinflamatrios para alvio da dor; - aplicao de gelo nas primeiras horas para minimizar o edema e hematoma; - se possvel, manter o membro elevado, em repouso; - realizao de R X (excluir possibilidade de fratura); - imobilizao (tala, aparelho gessado); - reabilitao fisioterpica, quando indicado.

179

d) FRATURA: decorrente da aplicao de uma fora brusca, provocando a perda da integridade de um ou mais segmentos sseos. A fratura caracterizada por: dor, calor, rubor, edema, deformidade, crepitao e posteriormente, aparecimento de hematomas. Dependendo do tipo e da gravidade da fratura, pode ser acompanhada de leses dos tecidos adjacentes, comprometendo a capacidade funcional do membro afetado. Com relao manuteno da integridade da pele, a fatura pode ser classificada em dois tipos: - Fechada: quando ocorre a perda da integridade do segmento sseo, porm, externamente a pele mantm-se ntegra. Os tipos de fraturas fechadas mais comuns so: Simples, Espiralada, Composta, Cominutiva, Galho Verde (freqente em crianas). - Exposta: quando ocorre a perda da integridade do segmento sseo, e externamente da pele, apresentando uma soluo de continuidade que representa uma porta de entrada e significativo risco de infeco. O tratamento requer cuidados, conforme os agravos causados: - realizao de R X (confirmar a possibilidade de fratura e o tipo); - utilizao de analgsicos / anti-inflamatrios para alvio da dor; - imobilizao (tala, aparelho gessado); - se possvel, manter o membro elevado, em repouso; - reabilitao fisioterpica, quando indicado.

EXAME FSICO

* Avaliar o paciente de maneira global (nem sempre as leses aparentes merecem tanta ateno nem representam os fatores de maior risco);

* Examinar todos os segmentos (as queixas imediatas podem no estar associadas s outras leses existentes, porm, no evidentes);

180

Identificar

ferimentos

(FCC),

sangramentos,

edemas,

hematomas,

deformidades, crepitaes e locais dolorosos palpao proceda palpao de forma criteriosa, porm, delicada para no agravar o quadro;

* Analisar as queixas e suas causas (o mecanismo da leso, posio e local onde o paciente se encontrava), associando rea afetada (coerncia das informaes situaes de violncia, principalmente domiciliar, em geral, so omitidas);

* Avaliar leses que representam maior risco ao paciente: leses com esmagamento, fratura no cotovelo ou joelho (maior risco de incapacidade funcional), presena de edema circunferencial (risco de sndrome de

compartimento), fraturas com leso vascular ou nervosa (compromete a circulao, sensibilidade e motricidade), fraturas expostas (risco de infeco, leso de tecidos, vasos e nervos adjacentes, embolia gordurosa), fratura da bacia e fmur (choque hipovolmico hemorrgico risco de leses associadas);

Sintetizando, em relao ao membro afetado:

Avaliar circulao local (colorao, temperatura, perfuso perifrica); Avaliar funo motora (solicitar a flexo / extenso de parte do membro ou extremidades); Avaliar funo sensitiva (sensibilidade preservada, parestesia); Presena / ausncia de pulso distal (a palidez e ausncia de pulso ocorrem quando h comprometimento da irrigao arterial e podem ser melhoradas com a mudana cuidadosa na posio do membro fraturado).

Assistncia de Enfermagem: a) Priorizar o controle e manuteno do A, B, C ; b) Remover jias e adornos principalmente no lado afetado (formao de edema e dificuldade de retirada posteriormente);

c) Manter o alinhamento dos segmentos fraturados; d) Realizar a puno venosa para reposio de fludos e drogas (analgesia);

181

e) Preparar o paciente para exames e procedimentos (RX, reduo da luxao ou fratura, colocao e cuidados com aparelho gessado, preparo pr-operatrio); f) Verificar a perfuso perifrica e presena de pulso distal do membro fraturado antes e aps a imobilizao; g) Manter cuidados com a leso em fraturas expostas: higienizar bem, proteger com curativo oclusivo e orientar sobre os procedimentos cirrgicos (uso de trao, colocao de fixadores externos), providenciar / manter a imobilizao do segmento fraturado, fim de no provocar mais danos nos tecidos, vasos e inervao adjacente; h) Ateno aos sintomas tardios relacionados embolia gordurosa; i) Investigar a necessidade de profilaxia do ttano.

Talas

de e

diferentes formatos

tamanhos

podem ser utilizadas para a imobilizao

Mtodo de imobilizao utilizando madeira e tiras de tecido / bandagem triangular

182

LEMBRETE: Ao realizar a imobilizao de um membro: - verificar pulso distal e perfuso perifrica antes e aps a imobilizao, - a imobilizao da rea fraturada deve envolver a articulao acima e abaixo do local fraturado, - para isto utilize um material rgido o suficiente para evitar a mobilizao dos segmentos sseos fraturados. - o enfaixamento deve ser realizado da parte distal para proximal (ou seja, da extremidade em direo ao tronco)

12.3.1 SNDROME DE COMPARTIMENTO Causada pelo aumento de presso no tecido decorrente da formao de um envelope limitador constitudo pela pele, fscia, osso, como um molde apertado, gerando isquemia.

Suspeite da ocorrncia da sndrome de compartimento quando: Dores intensas, desproporcionais ao tipo de leso; Ausncia de pulso, palidez, parestesia, paralisia; Cuidados especficos: Promover tima circulao; Elevar e resfriar o membro lesado; Cuidar e aliviar as presses de compartimento; Preparo para realizao de escarotomias ou procedimentos cirrgicos.

12.3.2. DESENLUVAMENTO Consiste na lacerao e descolamento da pele, com a exposio das estruturas internas, como o tecido subcutneo, vasos, msculo; atinge mais freqentemente extremidades como os dedos, mos e ps.

Cuidados pr-hospitalares especficos: - Recolocar as partes lesadas em posio funcional; - No lavar, esfregar ou aplicar soluo antissptica nas partes afetadas; - Proteger com curativo seco, estril; - Controlar o sangramento com o curativo compressivo; - Imobilizar o membro apoiando com uma tala; - Aplicar bolsa de gelo na parte externa do curativo; 183

- No tocar no ferimento; - Guardar os pedaos de pele ou partes laceradas em saco plstico e mant-la resfriada em gelo (no imergir os fragmentos de pele em gua gelada nem colocar diretamente no gelo).

Cuidados hospitalares especficos: - Controle da dor; - Limpeza do local com soluo salina estril; - Controle do sangramento; - Cuidados pr-operatrios para microcirurgia, enxerto de pele;; - Profilaxia do ttano.

12.3.3. AMPUTAO Consiste na separao parcial ou total de um membro em relao ao corpo.

a) amputao parcial: quando parte da rea afetada continua ligada ao corpo (dedo parcialmente cortado preso mo).

Cuidados pr-hospitalares especficos: - Recolocar as partes lesadas em posio funcional; - No lavar, esfregar ou aplicar soluo antissptica nas partes afetadas; - Proteger com curativo seco, estril; - Controlar o sangramento com o curativo compressivo; - Imobilizar apoiando com uma tala; - Aplicar bolsa de gelo na parte externa do curativo.

Cuidados hospitalares especficos: - Controle da dor; - Limpeza do local com soluo salina estril; - Controle do sangramento; - Cuidados pr-operatrios para microcirurgia e reimplante se possvel; - Profilaxia do ttano.

b) amputao completa: quando ocorre a separao total da parte lesada em relao ao ponto de origem (separao do dedo em relao mo) 184

Cuidados especficos: - Colocar a parte amputada em um saco plstico e mant-la resfriada em gelo; - No colocar a parte amputada diretamente em gua gelada ou no gelo; - Em caso de mais de uma parte amputada, procurar mant-las em posio funcional; - No lavar, esfregar ou aplicar soluo antissptica nas partes afetadas; - No local lesado, aplicar curativo seco, esterilizado, mantendo compresso para controlar sangramento; - Manter a extremidade imobilizada com tala e elevada; - Aplicar bolsa de gelo na parte externa do curativo; - Cuidados pr-operatrios, quando indicado.

185

CAPITULO XIII Lucia Tobase

TRAUMA III 13.1 Trauma crnio-enceflico e de coluna

O trauma crnio-enceflico a causa mais comum de morte por trauma. Em geral, atingem adultos jovens vtimas de colises automobilsticas, freqentemente associadas ao abuso de lcool e drogas. O impacto da cabea contra qualquer objeto pode provocar leses no crnio ou no encfalo, da a importncia de analisar a cinemtica do trauma (velocidade do veculo, acelerao /desacelerao, uso de equipamento de segurana, fora do impacto na coliso, na queda, perda de conscincia).

EXAME FSICO

* Nvel de conscincia: responde prontamente aos estmulos, confuso mental (diferenciar um lapso de memria temporrio em decorrncia da situao de estresse e uma dificuldade de associao de fatos por leso cerebral). Para avaliao neurolgica rpida pode-se empregar o mtodo mnemnico AVDI (Alerta, resposta Verbal, resposta Dor ou Irresponsivo); * Inspeo da cabea: ferimentos corto-contusos (FCC), lacerao do escalpo, sangramento, deformidades e creptaes (fratura craniana), abaulamentos (edema, hematoma), sada de lquor (LCR) por orifcios naturais (ouvidos, narinas). Proceder inspeo e palpao com movimentos cuidadosos, evitando causar leses raquimedulares na regio cervical; Funo motora-sensorial: percepo e reao aos estmulos, tnus muscular. a) Fotorreao das pupilas: a anisocoria indicativo de leso cerebral; b) O priapismo, perda de controle esfincteriano (anal, vesical) so indicativos de leso cerebral; c) Aplicao da Escala de Coma de Glasgow.

186

No exame do quadro neurolgico se utilizam os valores da Escala de Coma de Glasgow para se identificar a melhor resposta ocular, verbal e motora, com pontuao que varia de 3 15. Esta escala foi idealizada por Teasdale e Jennett, sendo considerada a forma mais prtica de avaliao quantitativa do nvel de conscincia e da intensidade do coma. Pela simplicidade nas informaes, comparvel com outras escalas ou mtodos mais complexos, fornecendo dados para uma avaliao rpida e adequada quanto condio neurolgica do cliente.

13.1.2

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Abertura ocular

Espontnea Estmulo verbal Estmulo doloroso Nenhuma

4 3 2 1 5 4 3 2 1

Resposta verbal

Orientado Confuso Palavras inapropriadas Sons / gemidos Nenhuma

Resposta motora

Obedece a comandos Localiza a dor Retirada do membro Flexo Extenso Nenhuma

6 5 4 3 2 1

Pacientes que recebem pontuao menor ou igual a oito so pacientes considerados em estado de coma grave. No traumatismo crnio enceflico grave, os padres respiratrios podem evoluir desde taquipnia a bradipnia, ou at mesmo para padres respiratrios patolgicos por leso cerebral e do tronco cerebral (Cheyne-Stokes, hiperpnia neurognica central, respirao apnustica e 187

agnica). Esses dados nos permitem, ento, associar a informao com possvel deteriorao crnio-podal.

EXAMES COMPLEMENTARES

A tomografia computadorizada de crnio o mtodo radiolgico mais importante no paciente com trauma de crnio enceflico grave, pois, realizada para identificar leses agudas, como hemorragia intracraniana aguda, leses do parnquima cerebral, fraturas de crnio e pneumocrnio. A avaliao deste mtodo permitiu, em 1991, uma nova classificao do trauma de crnio realizada por Marshall e col., com dois objetivos principais: permitir uma classificao mais acurada para que pacientes com maior riscos de deteriorao e permitir predizer mais precisamente, quando da avaliao inicial do paciente, sobre a evoluo deste (fatal ou no).

Assistncia de Enfermagem: a) Observar nvel de conscincia e evoluo: orientado, alterna perodos de orientao e confuso mental, torpor, coma; b) Manter imobilizao cervical at indicao de retirada segura (risco de trauma raquimedular); c) Otimizar a perfuso cerebral: . oxigenao (ventilao espontnea / VPM) . monitorizao hemodinmica e por oximetria . reposio de fludos

. administrao de corticosterides, diurticos, sedativos . manuteno dos nveis pressricos adequados . posicionamento da cabea e decbito elevado . controle da presso intra-craniana (PIC) d) Manter parmetros vitais, especialmente temperatura e PA; e) Preparar e encaminhar o paciente para exames e procedimentos: . R X, tomografia computadorizada . Cateterizao: venosa, gstrica, vesical . Cuidados pr-operatrios para cirurgia craniana f) Controle da infuso hidroeletroltica e do dbito urinrio 188

Esquema ilustrativo da medula espinha e os ramos nervosos

189

Nvel da espinhal

inervao C4 C5 C56 C6 C7

da

medula Funo motora comprometida pela leso Perda de toda funo motora da parte abaixo do pescoo Incapacidade de levantar os braos Incapacidade de realizar a flexo dos cotovelos Incapacidade de realizar a dorsiflexo dos punhos No realizao da flexo dos dedos da mo

Alterao na movimentao da musculatura da regio torcica T 6 12 Alterao na movimentao da musculatura da regio abdominal L13 Comprometimento na realizao da flexo do quadril L24 Comprometimento na realizao de movimentos do joelho L45 Comprometimento na realizao da dorsiflexo dos joelhos L5S1 Comprometimento na movimentao do hlux S12 Alterao na realizao da flexo plantar do p S35 Alterao na movimentao da musculatura do perneo Tabela 1 Leso da inervao da medula espinhal e o controle da funo motora

T18

Fonte: Manual do Curso de Suporte Avanado no Trauma / ATLS, Colgio Americano de Cirurgies, 1989. In: Manual do Curso de Suporte de Vida no Trauma para Enfermeiros / TLSN, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, 2003.

190

13.2

Trauma de face

So eventos decorrentes do impacto da regio facial contra uma superfcie, cuja resistncia provoca danos funcionais e estticos ao paciente. As causas mais comuns esto associadas aos acidentes de carro, quedas, leso penetrante, trauma contuso, queimaduras. Em decorrncia da intensa vascularizao na rea facial, so freqentes o sangramento e hemorragia, com possvel comprometimento na respirao e ventilao do cliente, devido risco de aspirao. A estrutura ssea tambm pode ser acometida, originando fraturas, uma vez que as estruturas nessa regio so mais delicadas. As reas proeminentes como a testa, ma do rosto, queixo e articulao tmporo mandibular (ATM) so mais freqentemente atingidas. Conseqentemente, a funcionalidade da regio tambm fica

comprometida, gerando dificuldades quanto viso, olfato, paladar e capacidade de alimentao (ingesto de lquidos, alimentos pastosos). A higienizao tambm merece cuidados especiais, principalmente a higiene oral nos clientes que necessitam manter uma ocluso total entre a arcada superior e inferior. Em geral, essas leses originadas de contuses, laceraes, onde as bordas da ferida so irregulares, s vezes de difcil cicatrizao em funo da contaminao, tem comprometido em seu resultado final, a aparncia e autoestima do cliente.

EXAME FSICO

* Verificar nvel de conscincia: certifique-se que as leses na face no esto relacionadas a um provvel TCE, portanto, no deixe de examinar a cabea (leso craniana / couro cabeludo);

* Avaliar a permeabilidade das vias areas e respirao eficaz: o trauma na face pode ocasionar sangramento abundante e hemorragia, por vezes difceis de controlar, devido impossibilidade de manter uma compresso efetiva no local. Esta 191

circunstncia pode provocar certa dificuldade respiratria, com risco de aspirao do sangue; * Identificar sinais e sintomas de choque: esta associando diz respeito ao sangramento copioso e risco de hipovolemia; * Examinar a integridade da face: investigue a presena de leso, sangramento, creptao, deformidade, fratura, assimetria, m ocluso bucal, dente solto ou prtese dentria na cavidade oral.

Assistncia de Enfermagem:

a) Verificar a manuteno ou variao do nvel de conscincia; b) Avaliar a capacidade respiratria (angstia, dispnia), atentando para presena de cianose; desconforto respiratrio, diminuio da saturao (Oximetria); c) Identificar e controlar sangramento; d) Promover o alvio da dor; e) Cuidar das leses e realizar de curativos; f) Providenciar a profilaxia do ttano, quando indicada; g) Identificar a presena de dficit motor e / ou sensoriais; h) Orientar quanto s medidas de autocuidado: higienizao oral, uso de material e produtos adequados, no abrasivos. Quando em uso de tampo ocular unilateral, promover o descanso visual periodicamente. Acompanhamento de profissionais especializados em diversas reas: fonoaudilogo, psiclogo, esteticista, cirurgia plstica, bucomaxilofacial.

192

13.2.1

EMPALAMENTO

Em empalamento evitar

caso de

de objetos, at a para

retir-los de

realizao

RX

identificar o risco de leso de reas adjacentes e possveis hemorragias.

Mantenha

objeto

imobilizado no prprio local em que estiver encravado, promovendo uma fixao

para evitar a mobilizao e maiores agravos. Proteja a extremidade do objeto para evitar traumas maiores, impacto decorrentes sobre o de

objeto

encravado.

Se ocorrer na

empalamento regio ocular,

promova um enfaixamento a fim de ocluir inclusive o olho sadio.

193

CAPITULO XIV Lucia Tobase

INTOXICAO

14.1 Conceito

Um txico qualquer substncia que, quando ingerida, inalada, aplicada na pele ou produzida dentro do corpo e absorvida, mesmo em quantidade relativamente pequena, lesa o organismo atravs de sua ao qumica. A intoxicao por inalao e ingesto de substncias txicas, inadvertida ou propositalmente, constitui um risco importante de sade e uma situao de emergncia.

O tratamento de emergncia iniciado visando s seguintes metas: a) Remover ou inativar o txico antes que ele seja absorvido; b) Fornecer cuidados de suporte na manuteno de sistemas orgnicos vitais; c) Administrar um antdoto especfico para neutralizar a substncia txica; d) Implementar o tratamento que acelere a eliminao do txico absorvido, minimizando os riscos decorrentes da presena da droga e seus efeitos nocivos.

Assistncia de Enfermagem:

a) Identificar o tipo de substncia causadora da intoxicao; b) Instituir medidas que visem reduzir os efeitos deletrios: cateterismo e lavagem gstrica associada ou no administrao de carvo ativado; retirada de eventuais resduos sobre a pele atravs de irrigao abundante com gua ou soluo salina; administrao de frmacos de ao antagonista; c) Realizar a puno venosa, conforme a causa da intoxicao (droga depressora do SNC e risco de PCR), administrando fluidos e frmacos indicados; d) Observar o nvel e alterao de conscincia (convulso, agitao, confuso, letargia, coma); e) Manter decbito elevado e oferta de O2, se necessrio; f) Preparar o cliente para exames: RX, ECG, coleta de sangue; 194

g) Estabelecer contato o Centro de Referncia em Intoxicaes, quando indicado.

195

CAPTULO XV Miriam Campos SISTEMA NEUROLGICO 15.1 Anatomia e Fisiologia do Sistema Nervoso O sistema nervoso (SN) est organizado em nosso corpo juntamente com o sistema endcrino, com a finalidade de controlar e coordenar todos os processos vitais que se desenvolvem involuntariamente nos rgos internos e as manifestaes voluntrias que promovem o relacionamento do organismo com o meio ambiente. Isto , ele cria um reconhecimento do meio ambiente e torna-o possvel para que o corpo humano responda as mudanas ambientais precisamente. Por exercer um papel fundamental no funcionamento de nosso organismo, os rgos do sistema nervoso, encontram-se protegido por ossos que compem o crnio e a coluna vertebral, como que protegido por uma armadura.

Fig. 15..1 Osso do crnio.

Fonte: wwww.corpohumano.hpg.ig.com.br

196

Os ossos que compem o crnio so: um frontal, dois parietais, dois temporais e um occipital que daro os nomes aos respectivos lobos cerebrais: um frontal, dois parietais, dois temporais e 1 occipital. Os ossos que compem a coluna vertebral so as vrtebras. Cada vrtebra possui um orifcio em seu interior denominado de formen vertebral. As vrtebras se apresentam justapostas por discos cartilaginosos, denominados discos vertebrais, compondo um tubo chamado de canal medular por onde passa a medula espinhal. A coluna vertebral est descrita como a coluna cervical com sete vrtebras cervicais, a coluna torcica com 12 vrtebras torcicas, a coluna lombo-sacral 5 vrtebras lombares e o osso sacro que composto por quatro vrtebras soldadas formando um s osso onde em sua extremidade distal est o osso coccgeo conhecido como cccix.

O Tecido Nervoso Neurnio O tecido nervoso formado por clulas altamente especializadas, denominadas neurnios (fig.2). O ncleo do neurnio situa-se no centro do corpo celular. Deste corpo saem ramificaes denominadas dentritos e um

prolongamento chamado axnio. O axnio revestido por uma membrana gordurosa denominada bainha de mielina. Esta bainha responsvel por aumentar a velocidade com que o impulso nervoso conduzido de um neurnio ao outro e esta relacionada com vrias doenas degenerativas do SN. O impulso nervoso transmitido de um neurnio ao outro pelos dentritos, chegando at o

197

crebro. Identificamos de cor acinzentada o conjunto de corpos celulares dos neurnios e de cor branca o conjunto de axnios, denominando assim de substncia cinzenta e substncia branca respectivamente. Por esta razo ao analisarmos macroscopicamente a

estrutura enceflica encontramos em sua periferia, o crtex cerebral de colorao cinza e em seu interior a colorao esbranquiada. Esta apresentao

acompanha por toda a


Fig. 15..2 Neurnio Fonte: wwwwcorpohumano.hpj.ig.com.b

a medula espinhal.

15.1.2 Funcionamento do Sistema Nervoso O impulso nervoso O SN dividido descritivamente em duas partes: Sistema Nervoso Central (SNC) que incluem o encfalo e a medula espinhal e o Sistema Nervoso Perifrico (SNP) que incluem 12 pares de nervos cranianos e trinta e um pares de nervos espinhais. Os nervos espinhais captam informaes sensitivas e conduzem seus impulsos a vrias estruturas do SNC e a centros enceflicos tornando-os possveis suas interpretaes e o envio de resposta, conscientes ou inconscientes, apropiados ao impulso sensitivo.

198

Fig. 15.3

Fonte: BARROS e PAULINO, 1999

Esse mecanismo de captar a informao, encaminhar ao crebro, codificar a informao, formar a resposta e enviar de volta aos msculos voluntrios, involuntrios ou glndulas, depende da ao de estruturas especficas. Esse mecanismo conhecido como arco-reflexo, o qual expressa essa complexa excitao-resposta realizado pelas vias sensitivas, motoras e pelos centros nervosos.
.

As fibras aferentes ou sensitivas so vias nervosas que conduzem os impulsos originados nos receptores externos (visuais, auditivos, olfatrios, gustativos e tteis) ou internos existentes em diversos rgos e sensveis a modificaes qumicas, presso ou tenso. Centros nervosos locais de formao da resposta ao estmulo enviado pelas vias sensitivas. Vias eferentes ou motoras so vias nervosas que conduzem resposta voluntria ou involuntria dos centros nervosos para o tecido muscular ou glandular.

199

As fibras nervosas eferentes perifricas que enervam os msculos lisos, msculo cardaco e glndulas so referidas como Sistema Nervoso Autnomo, Simptico e Parassimptico.

15.2 Circulao Cerebral A circulao cerebral constituda por dois compartimentos. A circulao sangunea e a circulao liqurica.

15.2.1 Circulao Sangunea O tecido nervoso nutrido por uma complexa rede circulatria arterial e venosa. O sangue arterial nutre o tecido nervoso basicamente com glicose e oxignio provendo desta maneira todo o suprimento energtico necessrio. As artrias cartidas levam sangue ao crebro pelas artrias vertebral direita e esquerda, distribuindo-o aos hemisfrios atravs do polgono de whilis.

Fig. 15.4 Polgono de whilis Fonte: www.cerebromente.org.br/n14/doenas/avc. html

O retorno venoso ocorre pelas veias cerebrais, jugulares, chegando ao corao pela cava superior. Distrbios no suprimento sanguneo arterial ou da anatomia circulatria ou ento problemas dos vasos sanguneos levam a comprometimentos graves do funcionamento da massa enceflica e,

conseqentemente, a debilidades, ou ento, at mesmo a morte do indivduo.

200

15.2.2 Circulao liqurica Alm da circulao sangunea cerebral temos a circulao liqurica. Esta consiste na circulao do lquor, ou lquido cefalorraquidiano, em torno do sistema nervoso central. O lquor um componente intracerebral muito importante para sua homeostase. Em condies de normalidade apresenta aspecto lmpido, incolor, denominado gua de pedra. Tem como funo principal proteger o SNC, agindo como amortecedor de choques e mantendo o equilbrio das presses internas e externas entre a cavidade craniana e o encfalo alm de auxiliar na defesa contra agentes e microorganismos externos devido aos seus anticorpos e leuccitos. Seu compartimento restringe-se nas cavidades ventriculares

enceflicas e no espao subaracnide por todo o encfalo e medula espinal. produzido nos plexos corides ventriculares e absorvido pelas granulaes aracnides para os seios da dura mter passando para rede venosa cerebral. Sua produo em mdia de 0,35 ml/min, cerca de 500ml/dia.

ventriculares e o espao subaracnide contm cerca de 150ml de lquor, que se

renovam 3 a 4 vezes por dia. Qualquer distrbio na produo, absoro ou conduo do lquor acarreta em danos srios ao

funcionamento cerebral. Sua funo alm de proteo homeostase.


Fig. 24.5 Circulao Liqurica Fonte: http://images.google.com.br/images?imgur/=http://www.cerebromente.org.br

mecnica

de

participar

da

201

15.3 Diviso do Sistema Nervoso Central 15.3.1 Sistema Nervoso Central O SNC dirige todos os processos fsicos e intelectuais que podem ser provocados voluntariamente e que so capazes de se transformar em sensaes conscientes. O encfalo constitudo pelo crebro, tronco cerebral e cerebelo. Apresenta na sua parte central a substncia branca (formada predominantemente por fibras nervosas com bainha de mielina) e externamente a substncia cinzenta (formada principalmente pelos corpos das clulas nervosas e fibras sem bainha de mielina). Crebro a maior parte do encfalo, e na sua superfcie esto localizados os centros nervosos a partir dos quais os impulsos motores so enviados aos msculos, e para o qual chegam os impulsos sensitivos a partir de vrios nervos sensitivos. Compem-se de dois hemisfrios cerebrais os quais possuem circunvulses ou giros, salientes, separados por sulcos. As partes maiores dos hemisfrios so separadas por fendas mais profundas e constantes. Entre os dois hemisfrios encontra-se a fissura longitudinal ou inter-hemisfrica. Cada hemisfrio cerebral alm de abrigar a sua respectiva cavidade ventricular (ventrculos laterais), dividido por lobos de funes distintas. O corpo caloso une os dois hemisfrios. Esses tm a forma e o aspecto simtricos. Os lobos relacionam-se com os ossos homnimos do crnio. (fig. 6)

202

Fig. 15.6 Lobos cerebrais Fonte: http://www.marcobueno.net/administrao/img/galeria_imagem/1651.gif

Lobo Frontal Em nmero de um, o centro das funes mentais superiores (atitudes e respostas emocionais, processo de pensamento, senso de humor, autoconfiana, motivao...). Lobo Parietal Em nmero de dois, direito e esquerdo, o centro das impresses tteis, trmicas e coordenao dos movimentos musculares voluntrios. Lobo Temporal Em nmero de dois, direito e esquerdo, o centro das impresses auditivas. Lobo Occipital Em nmero de um, o centro das impresses visuais.

Tronco Enceflico Tambm chamado de tronco cerebral, situa-se inferiormente ao crebro e anteriormente ao cerebelo, recobrindo-o em grande parte. Possui clulas que formam o ncleo da maioria dos nervos cranianos, entre eles, centros vitais 203

relacionados com o controle reflexo da respirao e cardiocirculatrio. Relacionase com o cerebelo, a medula espinhal e o crebro. Est relacionado com os reflexos, pois as vias aferentes e eferentes passam por ele concluindo a repostas a um estmulo sensitivo. Apresenta trs subdivises principais: Mesencfalo conecta a ponte e o cerebelo aos hemisfrios cerebrais. Ponte anteriormente ao cerebelo, entre o mesencfalo e o bulbo, rene importantes centros controladores do corao, respirao e presso sangunea. Bulbo passa as fibras motoras do encfalo para a medula espinhal e as fibras sensitivas da medula espinha para o encfalo. A maioria dessas fibras se cruza a esse nvel, portanto, a regio direita abastece o lado esquerdo do corpo e vice-e-versa. Cerebelo Funciona de maneira coordenada com o crebro e o tronco enceflico. Sua funo tpica auxiliar a seqncia simultnea e consecutiva de ativao e inativao de msculos agonistas e antagonistas durante um movimento. Controla

movimento, a tonacidade muscular e participa na manuteno de equilbrio do corpo. Meninges Tanto o encfalo como as medulas espinhal so envolvidas e protegidas pelas trs meninges, formadas por tecido conjuntivo. As meninges recobrem e do proteo ao tecido nervoso. Os espaos entre elas tm importncia antomo-

204

clnica e nele por onde percorre o lquido cefalorraquidiano, o lquor. As meninges so e seus espaos so respectivamente.

Fig. 15.7 Meninges e os espaos entre elas Fonte: http://www.nananline.org/nondestance/nanneuro2/modules/dev/mod3pics/meninges.gif 06/04/2006.

Dura-mter externa, mais espessa e resistente, est justaposta parede interna do crnio. Espao subdural Aracnide intermediria, mais delicada. Espao subaracnide Pia-mter interna e fina adere intimamente ao encfalo e medula espinhal.

Ventrculos cerebrais So cavidades que se comunica entre si e no seu interior circula o lquor. Existem quatro ventrculos cerebrais. Dois laterais, direito e esquerdo, situados no interior dos hemisfrios cerebrais correspondentes. Outro entre o tlamo direito e esquerdo, o III ventrculo, que se comunica com os ventrculos 205

laterais atravs dos forames interventriculares. E por fim, o IV ventrculo, localizado entre o tronco e o cerebelo. Este se comunica com o III ventrculo atravs do aqueduto cerebral ou de Sylvius. Sua continuao inferior o canal da medula que se comunica com o espao subaracnideo. Tlamo So duas massas de substncia cinzenta, situadas uma de cada lado do III ventrculo. Atuam de forma associada com o crtex cerebral. por ele que passam todas as vias sensitivas que informam as percepes da sensibilidade dos rgos dos sentidos, exceto o olfato. Esses impulsos so integrados pelo tlamo, que os retransmite ao crtex cerebral. Algumas sensaes mais rudes como presso e dor intensa e calor extremo, so analisadas nele. Dessa forma, o tlamo se relaciona tambm com a emoo, a motricidade, ativao cortical entre outras funes. Hipotlamo Situa-se abaixo do tlamo. Nele se aloja a hipfise. Suas funes principais so de regular a temperatura corporal, estimular a secreo de hormnios pela hipfise, contm o centro da fome, sede e tambm o centro da enervao do Sistema Nervoso Autnomo. Ainda controla e harmoniza as funes metablicas, endcrinas e viscerais como se fosse um intermedirio entre o meio externo e o meio interno. Participa ainda no controle do sono e influi no comportamento afetivo-emocional.

206

Hipfise Conhecida tambm como glndula pituitria, o rgo mestre do sistema endcrino atuando como estimuladora da ao de outros rgos endcrinos. Medindo cerca de um

centmetro encontra-se alojada na sela trcida do osso

esfenide, estrategicamente no eixo central do crnio.

Fig. 15.8 Hipfise Fonte: www.sosgerbil.hpg.ig.com.br/hipfise.htm. 26/06/06.

Medula Espinhal

um longo eixo com cerca de 45cm de comprimento e aproximadamente um dedo de espessura de onde saem nervos direita e esquerda da coluna vertebral. Ela se liga ao encfalo e mantm conexo com ele e o resto do corpo. a continuao direta do bulbo e esta alojada no interior da coluna vertebral. formada por substncia branca externamente e substncia cinzenta internamente. Em um corte sagital, o contraste das cores desenha a forma H ou ento a figura de uma borboleta.

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Fig.15.9 Medula Fonte: wwww. corpohumano.hpj.ig.com.br

importante centro de aes reflexas do corpo e contm vias de conduo aferentes e eferentes para os centros superiores na medula e no encfalo. D origem a 31 pares de nervos espinhais ou perifricos, que fazem conexo do SNC com o resto do corpo. Cada um formado pela unio de razes, a raiz anterior ou motora e a raiz posterior ou sensitiva na qual se encontra um gnglio sensitivo. Dessa forma, todos os nervos espinhais so mistos. Aqueles que saem do lado direito da medula enervam os msculos correspondentes a do lado direito do corpo e aqueles que saem do lado esquerdo inervam os msculos correspondentes ao o lado esquerdo do corpo.

15.3.2

Sistema Nervoso Perifrico O SNP composto por 12 pares de nervos cranianos e 31 pares de nervos

espinhais. Nervos cranianos Os pares de nervos cranianos partem do tronco cerebral com conexes bilaterais no encfalo e recebem uma nomenclatura especfica. Podem ser

208

sensitivos, motores ou mistos. Inervam principalmente os rgos da cabea e do pescoo. So denominados por algarismos romanos. So eles: I nervo oftlmico responsvel pelo olfato. II nervo ptico responsvel pela viso. III nervo oculomotor responsvel pela inervao da pupila, plpebras superiores e pela motricidade ocular intrnseca e intrnseca. IV nervo troclear responsvel pela motricidade ocular extrnseca. V nervo trigmeo - responsvel pela funo motora dos msculos da mandbula e sensitiva da face e crnea. VI nervo abducente responsvel pela motricidade extrnseca. VII nervo facial responsvel pela motricidade de todos os msculos da face e pelo paladar dos dois teros anteriores da lngua. VIII nervo acstico - responsvel pela audio e pelo equilbrio. IX nervo glossofarngeo responsvel pelo paladar na parte posterior da lngua e juntamente com o X nervo resulta em contrao coordenada da faringe. X nervo vago desempenha papel importante na funo autnoma do corao. XI nervo espinhal acessrio inerva os msculos

esternocleidomastoideo e trapzio. XII nervo hipoglosso responsvel pela motricidade da lngua.

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Fig. 15.9 Nervos cranianos Fonte: BARROS E PAULINO, 1990.

Nervos Espinhais Os nervos espinhais so formados pela fuso de razes motoras e sensitivas, isto , so sempre mistos. So divididos e denominados de acordo com a sua localizao na coluna vertebral: 8 cervicais, 12 torcicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccgeo.

Fig. 15.9 Nervos perifricos Fonte: BARROS E PAULINO,

210

15.3.2.1

Sistema Nervoso Autnomo

Responsvel pelas funes viscerais do organismo de forma autnoma, controla as atividades da musculatura lisa, cardaca e glandular. Funciona de maneira coordenada com o DNC. coordenado pelo hipotlamo. Desmembra-se em simptico e parassimptico os quais trabalham de forma antagnica, isto , opostos, para manter um equilbrio interno orgnico. Simptico pode ser chamado de sistema adrenrgico. Responsvel pela liberao dos neurotransmissores adrenalina e noraadrenalina

desencadeando diferentes efeitos em cada rgo, a partir de um impulso nervoso. Parassimptico pode ser chamado de sistema colinrgico. Responsvel pela liberao do neurotransmissor acetilcolina agindo de forma antagnica ao SN simptico.

15.4

Doenas do Sistema Nervoso Encontramos vrias patologias que acometem o SN. Iremos estudar neste

captulo aquelas que causam impacto na sociedade e no mundo. So as doenas cerebrovasculares, os tumores cerebrais e as doenas degenerativas perifricas. Estudada remos suas repercusses, complicaes e tratamentos, e a assistncia de enfermagem esses clientes.

211

15.4.1 Doenas Cerobrovasculares 15.4.1.1 Acidente Vascular Enceflico O estudo dos acidentes vasculares enceflicos, AVEs, torna-se de grande importncia epidemiolgica, pois so a terceira causa de morte no mundo onerando o sistema de sade, promovendo debilidades/incapacidades fsicas e/ou emocionais tanto ao indivduo acometido como a seus familiares. Anteriormente conhecidos como acidentes vasculares cerebrais ou ento vulgarmente denominado derrame cerebral, os AVEs, so hoje quadros patolgicos graves, de instalao abrupta com ocorrncia maior aps os 55 anos de idade. O quadro instala-se na circulao sangunea cerebral provocando diminuio ou ausncia do suprimento sanguneo aos tecidos cerebrais. So classificados em: AVE isqumico (AVEI) e AVE hemorrgico (AVEH). O AVEI tem maior incidncia na etnia negra e tende a aumentar aps os 65 anos de idade. Freqentemente o AVEI a conseqncia de doenas cardiovasculares j existentes. Causas de AVE: Trombose: a presena de um cogulo sanguneo dentro da luz

arterial que pode instalar-se na cartida ou ento em qualquer de seus ramos. A gravidade do quadro e a extenso das conseqncias dependero de qual rea cerebral foi atingida. O entupimento de grandes vasos provoca isquemias cerebrais extensas o que leva o indivduo a apresentar hemiplegias e alteraes do contedo cerebral como fala, compreenso e interao com o meio ambiente. O entupimento de ramos vasculares cerebrais causa danos menos perceptveis ou ento reversveis. Embolia: o processo semelhante ao de trombose, porm este

causado pela interrupo do fluxo sanguneo cerebral por outro material levado 212

pela corrente sangunea ao crebro. Pode ser por fragmentos de tumores, gorduras, ar ou mesmo fragmentos de sangue coagulado. Existe tambm o que chamamos de Ataque Isqumico transitrio (AIT ou TIA). Este episdio caracterizado por uma disfuno neurolgica com durao de poucos segundos com manifestaes clnicas que no persistem por mais de 24 horas. Pode este servir como aviso para um AVE iminente nos prximos primeiros trinta dias. A causa deste quadro clnico um comprometimento temporrio da perfuso de uma rea especfica do encfalo, principalmente por aterosclerose, obstruindo a microcirculao por pequenos mbolos, diminuio da perfuso cerebral e arritmias cardacas. Os pontos mais comuns de aterosclerose so na bifurcao das artrias cartidas comuns e na origem das artrias vertebrais mdia. Estenose vascular: a estenose vascular caracterizada pelo

estreitamento da luz do vaso sanguneo acarretando a diminuio do suprimento de nutrientes aos tecidos. Esta ocorrncia encontrada devido irritao da parede externa arterial vascular podendo ser por presena de sangue intracerebral ou mesmo por hipxia cerebral. conhecido como espasmo cerebral ou ento vasoespasmo. O espasmo de curta durao no causa

necessariamente dano cerebral permanente. Hemorragia cerebral: este quadro ocorre quando h a ruptura de um

vaso cerebral com sangramento para o interior da massa enceflica, sangramento intraparenquimatoso, ou no espao aracnide. Os aneurismas e as ms formaes artrio-venosas so grandes responsveis por esta ocorrncia. A hemorragia subaracnoide ocorre mais comumente por causa de traumas ou hipertenso. Sangramentos expressivos so causados geralmente por rupturas de artrias. J os de menor intensidade so por veias. 213

Fatores predisponentes para AVE Gentica histria familiar de AVE ou doenas cardacas Idade Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) Aterosclerose Cardiopatias embolias, arritmias, infartos do miocrdio,

Insuficincia cardaca congestiva, hipertrofia ventricular esquerda, prolapso de vlvula mitral ou artica. Dislipidemias Diabetes Mellitus (DM) Arteriosclerose Tabagismo Obesidade Sedentarismo Estresse Uso de anticoncepcional hormonal orais Manifestaes Clnicas Os sinais e sintomas apresentados pelo indivduo que sofre AVEI dependem, e muito, da rea cerebral afetada. Nos casos de trombose, geralmente a isquemia ocorre gradualmente durante o sono ou ento uma hora aps o indivduo ter se levantado. Desta maneira as manifestaes clnicas desenvolvem-se mais gradativamente, lentamente, durante as primeiras horas de atividade do dia. Na isquemia por embolia a instalao do quadro mais rpida e com manifestaes imediatas, podendo desaparecer aps alguns momentos.

214

Na maioria dos casos de AVEI, a procura por um servio mdico, ocorre quando o indivduo apresenta diminuio ou ausncia da funo motora ou ento da fala e quando o indivduo no momento do evento perde parcial ou totalmente a conscincia. Como a instalao do quadro abrupta, isto , inesperado, fora o indivduo a procurar assistncia em servios de emergncia. A equipe que atende esse paciente tem que ser muito criteriosa, pois muitas das manifestaes clnicas podem parecer outros quadros como hiperglicemia. O sucesso no tratamento est na identificao precoce do diagnstico de AVE evitando assim leses secundrias e melhora do prognstico. J nos AVEH a isquemia ocorre tipicamente durante as atividades dirias do indivduo, isto , quando est desperto, por exemplo: lavando roupa ou durante as relaes sexuais. Apresenta forte cefalia e muitas vezes seguido de nuseas, vmitos, perda conscincia e at o coma. A amaurose (perda da viso total ou parcial) um sintoma clssico de isquemia cerebral causado pela artria cartida ou oftlmica. Outros sintomas como letargia, sonolncia, confuso mental, agitao psicomotora, vertigem, diplopia (viso dupla), dificuldade de expresso, fala, articulao oral, compreenso, perda parcial ou total da fora motora, da sensibilidade e da motricidade esto mais relacionados ao sistema vertebro-basilar. Tratamento Tratamento mdico visa identificar o mais precocemente a etiologia do AVE, isqumico ou hemorrgico, e instituir tratamento medicamentoso efetivo a fim de evitar leses secundrias. Tratamento do AVEI Sabemos, sem dvida, que o principal fator de risco para os AVE a HAS. Sua preveno se inicia por educao para hbitos saudveis de vida, como 215

evitar fumo, lcool e drogas e de comportamento como praticar atividade fsica supervisionada e ingerir alimentao pobre em gorduras, acares e sal. So essas medidas de educao em sade pontos chaves para o tratamento eficaz. Os procedimentos cirrgicos mais comuns so: a endarterectomia, retirada da placa de ateroma ou ento de um trombo do interior da artria cartida; ou ento a angioplastia que se resume na introduo de um cateter balonado na artria a fim de remover a placa e melhorar a luz em seu interior promovendo assim melhora do fluxo sanguneo para o crebro. Terapia medicamentosa: Terapia tromboltica t-PA ativador plasminognio tecidual. Esse tratamento indicado aos AVEI que forem diagnosticados at 3 horas aps o evento isqumico. Os estudos mostraram que aqueles que receberam o ativador plaminognio tecidual no intervalo de at 3 horas aps o AVEI apresentaram diminuio do tamanho do acidente vascular enceflico e uma melhora global no resultado depois de 3 meses ( Nathional Institutes of Neurologic Disorders and Stroke NINDS 1995). Portanto a educao em sade e dos profissionais que trabalham em prontos socorros devem estar preparados para diagnosticar precocemente os eventos de AVEI beneficiando assim os clientes e prevenindo os agravos decorrentes do quadro. Dose teraputica: calculada no mnimo 0,9mg/kg e a mxima de90mg/kg. A dose de ataque equivale a 10% da dose total calculado e infundida endovenosamente por 1 minuto. O restante calculado para infuso em bomba de infuso por uma hora. Ao trmino da infuso dever ser lavado a linha do equipo a fim de infundir toda a droga. Deve-se obter monitorizao contnua dos sinais vitais P, R, PA e T C, monitorizao eletroc ardiagrafica. A presso arterial

216

deve ser mantida abaixo de 18X10cmHg. O suporte de oxignio ser definido conforme a condio clnica do cliente e o resultado da gasometria arterial. Efeitos colaterais: sangramentos devem-se monitorar constantemente os locais de insero dos cateteres endovenosos, sondagens vesicais, tubo orotraqueal, sondas nasogstricas, aspectos de fezes, vmitos e outras secrees. Terapia anticoagulante indicada para aqueles clientes que no contemplam os critrios de incluso para o tratamento de t-PA. utilizado administrao de anticoagulante (heparina ou heparina de baixo peso molecular endovenosa). Cuidados esto focalizados para a manuteno da PIC. (ver cuidados com a PIC). Tratamento AVEH Tratamento nos AVEH controverso. Dependendo do tipo da hemorragia pode ser possvel o tratamento conservador e sintomtico que visa tratar sintomas. O mdico aguarda a reabsoro do cogulo pelo organismo monitorando o nvel de conscincia clinicamente e por exames neuroradiolgicos para avaliao e acompanhamento da evoluo do quadro. Porm quando a hemorragia abrupta e o comprometimento cerebral torna-se importante necessrio realizar craniotomia para a drenagem do hematoma abreviando uma irreversibilidade das funes cerebrais. Esta situao caracterstica de emergncia neurolgica. Assistncia de Enfermagem A assistncia de enfermagem se estabelece nos possveis diagnsticos de enfermagem centralizando suas aes na debilidade que o indivduo apresenta.

217

O objetivo dessa assistncia de melhorar o prognstico e evitar possveis agravos; assistir as debilidades; prevenir infeces, trombose venosas profundas, lceras de presso aumento da presso intracraniana (PIC) e promover a reabilitao precocemente. Debilidades apresentados pelo paciente acometido por AVCI Dficit Motor a disfuno motora mais comum a hemiplegia (paralisia de um lado do corpo) seguida da hemiparesia (diminuio da fora muscular de um lado do corpo) causadas pela leso enceflica contralateral. Ataxia (marcha instvel cambaleante). Dficit da comunicao so as afasias, disfuno que afetam as funes da linguagem e comunicao que podem manifestar-se como disartria (dificuldade de dico ou pronuncia), disfasia ou afasia propriamente dita (dficit ou perda da fala) representada pela incapacidade de formar palavras ou compreend-las, Disfunes visuais hemianopsia homnima (perda da metade do campo visual) ou diplopia (viso dupla) ou ento amaurose (perda total da viso) Alterao na deglutio disfagia (dificuldade de deglutio). Disfunes cognitivas podem manifestar-se por perda da memria de fatos recentes, diminuio da capacidade de concentrao e da capacidade de julgamento. Disfunes emocionais - perda do autocontrole, labilidade emocional, medo, hostilidade e at mesmo depresso. Disfuno vesical pode apresentar reteno ou incontinncia urinria transitria por incapacidade de se expressar, comunicar ou ento por dificuldades motoras de controle esfincteriano logo aps evento isqumico enceflico. Pode ainda apresentar perda da espasticidade da bexiga permanecendo com 218

incontinncia urinria permanente. Quando isso ocorre reflete leses neurolgicas extensas podendo ocorrer tambm incontinncia fecal ou intestinal. Sinais de agravo no paciente AVE O edema cerebral, desencadeado pela leso isqumica principal, evolui por aproximadamente 4 a 5 dias para atingir o pico mximo. Desta maneira a avaliao de enfermagem de extrema importncia, pois o edema desencadeia um aumento da presso intracraniana podendo levar o paciente a morte enceflica se no for reconhecido os sinais de PIC aumentada precocemente. Outras manifestaes clnicas tambm so indcios de deteriorao do SN e piora do prognstico do paciente. So elas a alterao do nvel de conscincia, alterao de dimetro e reflexo luz da pupila, alterao dos movimentos oculares, posturas inadequadas, diminuio ou ausncia de fora motora, crise convulsiva, rigidez ou flacidez da nuca e alteraes de presso

arterial/pulso/freqncia respiratria conhecida como Trade de Curshing. Exames diagnsticos Eletrocardiograma, ecodopller transesofgico, ecocardiograma, exames

de sangue, tomografias de crnio computadorizadas, ressonncia magntica cerebral, dopller transcraniano. Reabilitao e prognstico do AVC O cliente acometido por AVE est sujeito a vrias complicaes incluindo alteraes emocionais, comportamentais, problemas musculoesquelticos,

dificuldade de deglutio, disfuno vesical ou intestinal, incapacidade de realizar o autocuidado e leses de pele. Depois da fase aguda do evento vascular enceflico recomendvel que inicie um programa de reabilitao o mais precoce possvel para quaisquer dficits.

219

15.4.1.2

Aneurisma cerebral

O aneurisma intracraniano um quadro neurolgico caracterizado pela dilatao das paredes de uma artria cerebral. Pode ser causada por aterosclerose, problemas congnitos, doena vascular hipertensiva, traumatismo craniano ou ento pelo processo de envelhecimento do corpo, isto , pela prpria idade. Podemos dizer que parede interna da artria se enfraquece favorecendo formaes saculares extremamente sensvel ruptura, como se fosse uma bexiga enchendo a partir da parede vascular tornando-as mais delgadas e prontas para estourar. Quando ocorre a ruptura do vaso acontece hemorragia cerebral. Portanto os sintomas do aneurisma aparecem quando esse

abaulamento da parede vascular comprime o crebro ou nervos cerebrais causando alterao da presso intracraniana. Este quadro mais grave, pois o sangue irrita o tecido cerebral e pode provocar isquemia ou ento vasoespasmo. Os aneurismas podem surgir em qualquer artria, porm a causa mais comum o aneurisma extravazante na rea do polgno de Willis (figura ao lado) de m formao artrio-venosa congnitas do crebro. Manifestaes clnicas A cefalia muito caracterstica e particular nas hemorragias por aneurisma cerebral. identificada como sbita, repentina e de forte intensidade por toda a extenso da cabea, circundando-a, denominada de cefalia halocraniana. Freqentemente a cefalia halocraniana acompanhada por perda da conscincia, rigidez da nuca devido irritao sangunea nas meninges, alteraes visuais, zumbido, tontura e hemiparesia. Casos fatais so de grande incidncia principalmente quando a artria comprometida de grande calibre ou o aneurisma demasiadamente grande causando hemorragias extensas com comprometimento cerebral irreversvel, coma e morte cerebral.

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Fatores de risco para aneurisma cerebral Histria familiar a doena tende a se repetir entre familiares prximos, em especial irmos. Hipertenso arterial Dislipidemias alterao do colesterol e triglicrides do sangue. Doenas dos colgenos - inflamaes envolvendo tecido conjuntivo. Diabetes Melitus - Alterao no metabolismo da glicose. Fumo.

Complicaes do aneurisma cerebral Novo sangramento causado pelo mesmo aneurisma, no mesmo local, vasoespasmo cerebral resultando em isquemia cerebral, aumento da presso intracraniana por dilatao dos ventrculos cerebrais, convulses, herniao, coma e morte. Diagnstico O diagnstico proporcionado pelos sinais clnicos j mencionados, porm a Tomografia Computadorizada (CT) o exame confirmador do quadro, pois identifica claramente o sangue nos espaos intracerebrais. A Arteriografia Cerebral outro exame para diagnstico do aneurisma e fornece precisamente dado como localizao e o tamanho do aneurisma, a artria comprometida e seus ramos afetados. Portanto sua importncia propriamente para programao cirrgica. A puno lombar, para coleta de lquido cefalorraquidiano, torna-se muitas vezes necessria, pois o lquor puncionado quando acompanhado com sangue indica hemorragia subaranide e esse dado decisrio para definio do tratamento. Porm esse procedimento arriscado podendo levar a herniao.

221

Tratamento O tratamento visa trs princpios bsicos para a assistncia: recuperao do tecido cerebral lesado pela hemorragia; minimizar o risco de um novo sangramento e evitar as complicaes. As medidas iniciais so: Manter o paciente em repouso absoluto no leito, evitar qualquer tipo de esforo ou estresse, controle medicamentoso para evitar vasoespasmo, novo sangramento e convulses, e, quando possvel, programao para tratamento cirrgico corretivo da leso aneurismtica do vaso sanguneo arterial cerebral comprometido. O tratamento de enfermagem visa os mesmos objetivos tendo como aes prioritrias o entendimento das complicaes e o quadro atual do cliente/paciente. Deve-se portando reconhecer sinais e sintomas de complicao neurolgica decorrente dos aneurismas. Assistncia de enfermagem Manter repouso absoluto no leito, decbito 30 ; ca bea em posio mentoesternal ou posio neutra; Auxiliar em todas as atividades dirias e de autocuidado como nas refeies e eliminaes vesicais e intestinais; Monitorizar PA, pulso, freqncia e padro respiratrio, alterao do nvel de responsividade, alteraes pupilares e motoras; Manter acesso venoso puncionado e prvio; Fazer balano hdrico; anotar todas as ingestes e perdas corpreas Medicar conforme prescrio mdica para dor Medicar conforme prescrio com laxativos e emolientes

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Proporcionar ambiente calmo e tranqilo, diminuir luminosidade, por fotofobia; Colocar meias elsticas em membros inferiores para evitar trombose venosa Profunda (TVP); Monitorar presena de sinais de TVP, inchao, dor, calor e rubor em panturrilha e sinal de Homans. Orientar familiar quanto o tratamento e a importncia dos cuidados para evitar outro sangramento. Cuidando das complicaes decorrentes do aneurisma cerebral Sinais possveis que identificam o vasoespasmo: surgimento ou mudana de aspecto da cefalia referida pelo cliente; diminuio da responsividade do cliente como confuso mental, desorientao ou letargia, afasia ou paralisia parcial. Portanto de suma importncia que o profissional tcnico de enfermagem esteja apto a reconhecer esses sintomas e informe imediatamente o mdico ou ao enfermeiro responsvel para que as medidas sejam implementadas o mais precocemente. Os cuidados de enfermagem so os j citados com o aneurisma, porm a conduta medicamentosa difere do tratamento convencional. Medicamentos utilizados para tratamento do vasoespasmo so:

bloqueadores dos canais de clcio e expansores do volume, SF 0,9%. O Balano hdrico deste cliente no pode negativar. Sinais de convulso: convulso parcial caracteriza-se por tremores de um lado do corpo ou de um membro podendo manifestar-se dos dois lados do corpo. Acompanha falta de ar, sialorria e s vezes perda do controle esfincteriano vesical e at intestinal concomitantemente. de suma importncia nesse 223

momento ateno do tcnico de enfermagem, pois as medidas prioritrias so de manuteno das vias areas prvias com preveno s leses decorrente dos abalos dos membros e administrao de medicamento prescrito pelo mdico. Os cuidados com crise convulsiva incluem: Administrar oxignio por mscara facial 2-3 l/min Manter via area prvia Aspirar contedo da boca, sialorria, sangue ou contedo sorogstrico; Colocar protetores na cama tipo almofadas, travesseiros ou lenis; Puncionar acesso venoso e mant-lo prvio; Preparar o medicamento e medicar prontamente; diazepan. Observar e anotar padro da convulso; Monitorar alterao da responsividade; Manter carro de emergncia pronto para uso e prximo, pois pode ser necessrio entubao endotraqueal. Sinais de hipertenso intracraniana (HIC): sonolncia, alterao do comportamento e responsividade, torpor e coma que pode evoluir subitamente ou acompanhada por vmitos, cefalias e dificuldade respiratria. Cuidados de enfermagem na vigncia de HIC o mesmo descrito para conteno de HIC e a anotao de enfermagem necessria para monitorar a evoluo do quadro. Tambm se faz necessrio o carro de emergncia prximo e pronto para possvel entubao endotraqueal. Sinais de novo sangramento: Pode surgir aps 14 dias do episdio inicial e considerado grave, pois piora o prognstico da cliente. Os sintomas incluem cefalia intensa e sbita, nuseas, vmitos, alterao da responsividade e presena de dficit neurolgico. 224

Tratamento cirrgico As cirurgias para correo do aneurisma so as craniotomias para clipagem do aneurisma. O clip um material metlico prprio que fecha a base do aneurisma, adjacente a parede da artria cerebral, corrigindo a leso. um tratamento curativo e definitivo. A local da inciso cirrgica depende da artria comprometida e da melhor via de acesso intracerebral decidida pelo cirurgio. Prognstico O aneurisma cerebral um acometimento neurolgico sbito que pode evoluir para morte. A recuperao torna-se proporcional a agressividade da instalao do quadro. Ocorre com maior incidncia em mulheres na fase adulta jovem e o tratamento cirrgico corretivo e definitivo. Pode haver a correo do aneurisma, porm as debilidades permanecem e conferem s leses cerebrais ocorridas. Hemiparesias e hemiplegias tornam-se as mais debilitantes das leses ocorridas.

15.4.2 Avaliao do Nvel de Conscincia A avaliao do nvel de conscincia prtica imprescindvel para determinar as necessidades assistenciais de um paciente com distrbio neurolgico. Devemos, portanto compreender o que isto significa. Primeiramente entendemos que o fenmeno conscincia compreende o ato de despertar e todo o contedo cerebral. O ato de despertar est relacionado a estrutura anatmica localizada no bulbo cerebral chamada Sistema Retculo Ativador (SRA) que se estende desde a medula passando pelo bulbo e levando as informaes ao tlamo onde informa o despertar. O contedo da conscincia tudo aquilo que armazenamos como informao apreendida desde o nosso nascimento e para seu funcionamento adequado necessrio que o crtex cerebral esteja ntegro. 225

Dizemos ento que a avaliao do nvel de conscincia envolve as respostas de perceptividade (contedo da conscincia) e reatividade (ato de despertar). Para realizarmos a avaliao do nvel de conscincia necessrio o uso de escalas nominais. A Escala de Coma de Glasgow (EGl) , ainda hoje, a mais usada para avaliar nvel de conscincia como tambm empregada para avaliar gravidade de trauma cranioenceflico. Sua aplicabilidade baseada em tres parmetros fisiolgicos: melhor resposta verbal, melhor resposta motora e abertura ocular. Essas respostas so obtidas por meio de aplicao de estmulos verbais e dolorosos. Cada manifestao a cada parmetro recebe uma nota e a somatria das trs notas dar uma pontuao final que ser atribuda o valor numrico do nvel de conscincia o que envolve interpretao do profissional e implementao de condutas a beira do leito.

Fig. 12. Sequncia da aplicao dos estmulos verbais e doloroso na avaliao do nvel de conscincia.

A figura 12 mostra a seqncia de aplicao dos estmulos verbais e dolorosos (ttil) e a figura 13 indica os locais de aplicao do estmulo doloroso. Apesar de existir 4 opes anatmicas para aplicao do estmulo doloroso, indicado pela clnica neurolgica que o faa sobre o osso esterno, por meio de frico da dobra dos dedos da mo em punho. 226

Lembrar que a pontuao para cada avaliao atribuda pela melhor resposta manifestada frente aos estmulos. Portanto devemos seguir uma ordem na aplicao dos estmulos para no obtermos falsas interpretaes. Primeiramente devemos aplicar os estmulos auditivos atravs da voz do avaliador ou outros sons em tons normais e depois mais intensos. Se no houver resposta passamos para os estmulos tteis de baixa intensidade com leves toques no cliente seguindo para toques mais enrgicos e por ltimo a frico esternal.

Fig. 13. Locais de aplicao do estmulo doloroso em ordem de escolha. 1 esterno; 2 trapzio; 3 supraorbital ; 4 leito ungueal.

A EGl permite obter valores de no mnimo 3 e no mximo 15, sendo o valor 3 indicador de coma e o 15 de funo neurolgica normal. Quanto mais baixo o valor nominal obtido pela aplicao da escala pior a condio neurolgica do cliente. Valores menores que 8 indicam alterao neurolgica crtica sendo indicador para instalao de ventilao mecnica para garantir oxigenao adequada ao indivduo e s necessidades cerebrais.

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Escala de Coma de Glasgow


Parametro Abertura Ocular Resposta Espontnea Ao comando verbal A dor Ausente Melhor Resposta Verbal Orientado Confuso Palavras desconexas Sons inteligveis ausente Melhor Resposta Obedece ordens Motora Localiza dor Retirada inespecfica Reage com padro flexor Reage com padro 2 extensor ausente 1 5 4 3 6 Pontuao 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Fig15.14. Escala de Coma de Glasgow;

Fonte: CAMPOS, A, 2006

Avaliao pupilar A avaliao das pupilas envolve a observao do tamanho e da reatividade a luz. As alteraes indicam deteriorao do SNC e tambm pode indicar a localizao da leso cerebral. Em situao de normalidade as pupilas, direita e esquerda, so do mesmo tamanho e reagem luz de forma idntica, quanto mais luz menor seu dimetro e vice e versa. As alteraes consistem na variao do tamanho da pupila e resposta a reatividade luminosa. A anisocoria define a 228

desigualdade do tamanho pupilar e pode surgir no estgio inicial do aumento da PIC e aparece do mesmo lado do processo expansivo. J as alteraes motoras surgem no lado contrario da leso isto contrario a pupila dilatada. Quando a pupila est maior, ou seja, dilatada, dizemos que est midritica e quando ela est menor, isto contrada, ela est mitica. As duas pupilas podem apresentar o mesmo comportamento ou ento comportamento contrrio. Quando esto do mesmo tamanho denominamos isocricas e de tamanhos diferentes anisocricas. Quanto a resposta a luz dizemos que est fotoreagente ao no. importante especificar as respostas tanto de tamanho como de reao a luz mencionando em relao a qual das pupilas, direita ou esquerda, a resposta enunciada. Avaliao respiratria Certos padres respiratrios acompanham deteriorao do SNC e podem determinar o nvel anatmico da leso juntamente com outros parmetros. So eles: Cheyne-Stoke, hiperventilao neurognica central, respirao apneustica, respirao atxica (Biot), apnia. Avaliao dos movimentos oculares A avaliao dos movimentos oculares pode indicar diferentes nveis de disfuno enceflica. Manifestaes como movimentos oculares assimtricos, desvios conjugados ou ausentes indicam leses de tronco cerebral o que indica deteriorao grave de SNC.

15.4.3 Tumores cerebrais O tumor cerebral uma leso localizada no crebro ocupando espao dentro dele. So aglomerados de clulas que preferencialmente crescem e se multiplicam em padres esfricos, porm podem desenvolver-se de modo difuso, 229

infiltrando-se no tecido cerebral, sendo esta forma mais invasiva. As causas dos tumores cerebrais so ainda desconhecidas, mas acredita-se em causas genticas, sistema imune deficiente, hereditariedade, viral ou trauma enceflico. A incidncia aumenta a partir dos 50 anos de idade. Existem os tumores primrios e os secundrios. Os primrios so aqueles que se desenvolvem das prprias clulas ou estruturas cerebrais. J os tumores secundrios cerebrais so aqueles provenientes de tumores de outros rgos que migram suas clulas para dentro do sistema nervoso central. Esses tumores so denominados tumores metastticos, isto , as metstases cerebrais.

Classificao dos tumores cerebrais: I. Tumores intracerebrais A - Gliomas -infiltram-se em qualquer parte do crebro 1. Astrocitomas 2. Glioblastomas 3. Oligodendrocitoma 4. Ependinoma 5. Meduloblastoma II. Tumores que se originam das estruturas de sustentao A. Meningeoma B. neurinomas (acstico) C. Adenomas hipofisrios III. Tumores de desenvolvimento A. Angiomas B. Dermide, epidermoide, craniofaringeoma IV. Leses metastticas 230

Sinais e sintomas Os sinais e sintomas podem ser localizatrios em relao rea que o tumor acomete o crebro. A progresso dos sinais e sintomas importante porque indica o crescimento e a expanso do tumor. Outros no se manifestam por se apresentarem em reas cerebrais denominadas silenciosas, reas essas que no apresentam funes cerebrais determinadas. As manifestaes clnicas neurolgicas esto relacionadas s reas cerebrais onde se instalam e com sua malignidade, isto , o quanto ele invasivo dificultando o acesso ao ento resseco cirrgica total. Manifestao clnica relacionada s reas cerebrais Crtex cerebral - convulses de um lado do corpo chamadas de convulses jacksonianas. Lobo occiptal - alteraes visuais Cerebelar - tontura marcha atxica ou cambaleante, tendncia a cair do lado que o tumor esta instalado. Lobo frontal - distrbio da personalidade, alteraes emocionais e comportamentais. Nervo acstico - zumbido e paralisia da face por compresso do stimo nervo. As complicaes decorrem da compresso causada aos tecidos adjacentes a massa tumoral em crescimento podendo desencadear Hipertenso intracraniana, convulses e edema cerebral e as manifestaes clnicas so difusas. Exames diagnsticos O exame fsico e a evoluo dos sinais e sintomas so indicadores da leso cerebral. 231

Tomografia computadorizada fornece informaes especficas em relao ao nmero, tamanho e densidade das leses bem como a extenso do edema cerebral secundrio. Tambm fornece

informaes sobre o sistema ventricular, qual o comportamento dos ventrculos em relao massa tumoral crescente. Isso um fator importante para discutir a probabilidade de piora do quadro clnico por decorrncia de hipertenso intracraniana. Ressonncia magntica til na deteco de tumores menores, de tronco cerebral, regio hipofisria onde o osso interfere na imagem da tomografia cerebral. Bipsia exteriotxica diagnostica tumores cerebrais profundos de difcil acesso cirrgico e determinam tratamento e informaes prognsticas. Angiografia cerebral pode localizar tumores cerebrais pela

visualizao dos vasos sanguneos Eletroencefalograma detecta ondas cerebrais anormais e auxilia a excluso de outros distrbios. Estudos citolgicos do lquor detectam clulas malignas dos tumores cerebrais, pois elas adentram o espao liqurico. Tratamento mdico O tratamento mdico baseia-se em destruir parte ou totalmente o tumor sem aumentar o dficit neurolgico (paralisia, cegueira, alterao de fala ou compreenso). A conduta especfica depende do tipo do tumor, da sua localizao e acessibilidade. As cirurgias exteriotxicas possibilitam uma melhor localizao do tumor com auxilio de estudos mltiplos de imagem incluindo radiologia, tomografia 232

computadorizada e mapeamento cerebral permitindo acesso seguro ao tumor protegendo as demais estruturas adjacentes a ele. A braquiterapia - consiste na implantao de radioistopos diretamente no tumor liberando altas doses de radiao enquanto minimiza os efeitos sobre o tecido circunvizinho. Essas partculas so implantadas por procedimento de extereotaxia. Atualmente est sendo testada a terapia de transplante endovenoso de medula ssea autloga para alguns pacientes que recebero quimioterapia ou radioterapia. Aps receber altas doses de quimioterapia ou radioterapia a medula ssea reinfundida por via endovenosa depois que o tratamento completado. A terapia de transfuso gentica utiliza vetores retrovirais para transportar os genes para o tumor, reprogramando o tecido tumoral para a suscetibilidade ao tratamento. Cirurgias convencionais intracerebrais so indicadas para curar os clientes com meningiomas, neuromas acsticos, astrocitomas csticos do cerebelo, cistos coloidais do terceiro ventrculo, tumores congnitos como cisto dermoide e alguns dos granulomas. A quimioterapia, a radioterapia e a cirurgia para os tumores metastticos envolvem medidas paliativas, eliminando sintomas e melhorando a qualidade de vida do cliente, prolongando assim a vida do mesmo. A quimioterapia no utilizada por apresentarem baixa penetrao atravs da barreira

hematoenceflica. A tendncia em quimioterapia atualmente o esquema com mltiplas substncias simultneas como carmustina (BCNU), lomustina (CCNU) e PCV que consiste de trs substncias: procarbazina, lomustina e vincristina e tambm o uso de topotecan (Hycamtin) outro agente quimioterpico.

233

O tratamento medicamentoso inclui: Corticides - diminuem o edema peritumoral minimizando o processo inflamatrio e desta maneira alvio da cefalia e das alteraes do nvel de conscincia. (dexametasona-predinisona) Agentes osmticos - para diminuir o contedo hdrico do crebro, diminuindo a PIC. (manitol-glicerol) Anticonvulsivantes - evitam e tratam convulses. (fenitona) Assistncia de enfermagem A assistncia de enfermagem visa suprir as necessidades para os dficits apresentados pelo cliente e conteno da PIC. (vide conteno de PIC) Cirurgias cranianas A abordagem cirrgica realizada atravs da craniotomia que consiste na abertura do crnio para criar um acesso s estruturas intracranianas. As vias para a abertura craniana so supratentorial, infratentorial e a transfeinodal sendo esta ltima utilizada para permitir acesso hipfise.(Fig. 17) Existe ainda outro procedimento cirrgico comumentemente utilizado para diagnsticos de tumores cerebrais ou cirurgias neurofuncionais denominado exteriotxia cerebral.

C
C)

Fig. 24.17 Funo neurolgica. Acessos neurocirrgicos A) Supratentorial; B) Infratentorial;


Transfeenoidal

Fonte: BRUNNERe SUDDART, 2003

234

O Cliente Submetido Cirurgia Neurolgica Cuidados de enfermagem no pr-operatrio de cirurgia neurolgica O cliente deve estar banhado e orientado a respeito da cirurgia O jejum estabelecido pela equipe mdica porm geralmente de 12 horas O tcnico tem que supervisionar o jejum, pois pode acontecer do cliente se alimentar indevidamente pelo prprio distrbio

neurolgico, esquecimento, alterao do comportamento, no compreenso das informaes fornecidas. O holl deve ser feito com todos os pertences do cliente e devidamente anotado, pois o paciente pode apresentar alterao do Julgamento e depois requerer pertences que no estavam no quarto. Sempre que possvel entregar para a famlia prteses, culos, anis e outros ornamentos pessoais. Nunca anotar anel de ouro, brinco de brilhante e sim anel dourado, brinco com pedra cor de gua etc. Todos os exames devem estar contidos no pronturio que ser encaminhado juntamente com o paciente ao centro cirrgico. Ex. exames de sangue, tipagem sangunea, eletrocardiograma,

radiografia de trax, tomografias e arteriografias cerebrais. Administrar medicamento conforme orientao pr-anestsica e checar no pronturio. A tricotomia de couro cabeludo deve ser realizada no mximo 2 hs antes da cirurgia. Muitos cirurgies fazem tricotomia parcial do couro cabeludo na prpria sala operatria a fim de evitar constrangimento e diminuir ansiedade do cliente preservando assim 235

a auto-imagem que j poder estar abalada pelo prprio quadro da doena. O tcnico de enfermagem deve manter monitorizao desse cliente por todo o perodo pr-operatrio, pois alteraes da responsividade devem ser comunicadas imediatamente ao mdico neurocirurgio que acompanha o caso. Alteraes Ps-operatrias em Neurocirurgia Alteraes cardiovasculares: arritmias atriais, bloqueios

atrioventriculares, extra-sstoles, elevao do dbito cardaco, freqncia cardaca, bradicardia e taquicardia. Alteraes pulmonares: padres anormais de respirao, hipxia e edema pulmonar neurognico. Alteraes gastrointestinais: lceras de estresse, atonia gstrica e leo paraltico. Alteraes hidroeletrolticas: pode ocorrer dficit ou excesso de sdio, potssio, clcio, magnsio ou gua. Alteraes hipotalmicas neuroendcrinas: devido diabets inspido diminuda nas de leses hormnio

secreo

antidiurtico; ou alterao dos hormnios catecolaminas, insulina, glicocorticides e do crescimento devido ao comprometimento da hipfise. Complicaes infecciosas: pneumonias, trato urinrio, meningites e feridas traumticas. As meningites esto relacionadas s fraturas de ossos da face, sinusites, leses abertas de crnio, fistlas liquricas e raramente pelo uso de cateteres intraventriculares.

236

Complicaes nos transportes: os clientes devem ser transportados recebendo suplementao de oxignio, as drogas vasoativas devem vir em bombas de infuso, as passagens para o leito ou maca deve ser realizado em equipe, verificando sempre as condies da coluna, evitando posio inadequada da cabea, extubao acidental e perda de drenos, sondas e cateteres. Cuidados Ps-operatrios de cirurgia neurolgica Todas as aes de enfermagem esto voltadas a detectar precocemente os agravos e para minimizar danos garantindo o prognstico do cliente. O cliente aps ser submetido cirurgia neurolgica ser encaminhado unidade de terapia intensiva neurolgica ou a unidade de recuperao anestsica. Permanece entubado sob ventilao mecnica e monitorado com equipamentos multiparamtricos: presso arterial no invasiva, respirao, pulso, temperatura, presso venosa central, saturao de oxignio, capmetria acoplado ao tubo endotraqueal e eletrocardiograficamente e valores de presso intracraniana quando estiver com cateter de PIC. Devem-se manter todas as monitorizaes permissveis para detectar alteraes neurolgicas e sinais e sintomas indicativos de piora do quadro. O exame neurolgico deve ser sistemtico e conveniente o uso de escalas para monitorar o nvel de conscincia. Os sinais e sintomas relacionados ao aumento da presso intracraniana devem ser relatados a equipe mdica imediatamente. Quando o cliente retorna da cirurgia com monitorizao da presso intracrania por meio de cateter de PIC cuidados devem ser adicionados para manuteno e preservao desse dispositivo. Comumente ele sai da cirurgia com um dreno ceflico, dreno subgaleal, prprio para drenagem dos fluidos

237

decorrentes do fechamento dos planos cirrgicos. O curativo cirrgico oclusivo e pode apresentar enfaixamento de toda a superfcie do couro cabeludo. Sinais e sintomas indicativos de alterao neurolgica esto relacionados aos sinais e sintomas apresentados por aumento de presso intracraniana. (Ver cuidados relacionados conteno da presso intracraniana)

15.5

Hipertenso Intracraniana A presso intracraniana (PIC) a presso exercida pelo lquor nas paredes

dos ventrculos cerebrais. Quando essa presso alterada significa que alguma coisa referente ao contedo intracraniano esta errado. O contedo intracraniano composto basicamente pelo crebro constitudo por dois hemisfrios, a circulao do lquido cefalorraquidiano conhecido como lquor e a circulao sangunea venosa e arterial. Esse contedo esta alojado em uma caixa ssea rgida, o crnio e mantm controlada a PIC dentro dos valores considerados normais que vai de 15 a 20mmHg. Quando ocorre um desequilbrio no volume de um ou mais desses elementos instala-se o quadro de Hipertenso Intracraniana (HIC). A HIC pode ser causada por traumas cerebrais, acidentes vascular enceflicos, tanto isqumicos como hemorrgicos, tumores cerebrais ou qualquer processo expansivo intracraniano. O SN possui mecanismos fisiolgicos de defesa que se esforam para manter o equilbrio entre os trs componentes intracerebrais evitando o colapso. Como a massa enceflica incompressvel o sangue venoso /arterial e o lquor so geralmente os responsveis pela compensao. A auto-regulao do fluxo sanguneo cerebral o mecanismo pelo qual o crebro mantm o fluxo sanguneo cerebral (FSC). O FSC varia conforme valores 238

da presso arterial mdia (PAM). Portanto quando a PAM menor que 40 Mmhg ou quando a PAM ultrapassa limites superiores a 150mmHg esse mecanismo de auto-regulao entra em colapso. Assim quando os valores da PAM esto entre 40 a 150mmHg a auto-regulao efetiva. O grfico de Langfitt e Coll (fig. 15), 1996 ilustra a relao entre volume intracraniano e PIC. A curva apresentada no grfico exponencial isto , em princpio, variaes do volume intracraniano causam elevaes da PIC compensatrios. A partir de um certo momento variaes pequenas causam aumento da PIC significativos o que significa que o crebro est perdendo seus mecanismos de compensao. Isto pode acarretar herniaes, deslocamento de grande volume de massa intracerebral. Esse deslocamento de massa empurra estruturas do tronco cerebral pelo forame magno, destruindo nervos e vasos sanguneos causando colapso no SN e morte enceflica. Os estgios do aumento da presso intracraniana Estgio I: assintomtico, caracterizado por pouca ou nenhuma

manifestao clnica. O organismo lana mo de mecanismos de compensao deslocando outros contedos intracerebrais para compensar a compresso causada pelo volume do contedo novo.

Fig. 24..15 Curva de Langfitt e Coll. Relao tempo e volume na presso intracraniana. Fonte: Arquivo Pessoal (campos, A.)

Estgio II: os mecanismos de compensao j esto se esgotando, h comprometimento do fluxo enceflico e isquemia dos centros bulbares. O volume 239

novo, intracerebral, equivale ao volume que sai do contedo intracraniano. Ocorre diminuio da freqncia cardaca. Estgio III: ocorre o aumento da presso intracrania a nveis muito elevados. Ocorre hipxia, que leva a vasodilatao e agrava a hipertenso intracraniana pelo aumento do volume de sangue no encfalo. Um pequeno do volume causa grande aumento da PIC. Fase crtica onde os sinais e sintomas tornam-se exuberantes h o comprometimento do nvel de conscincia, hipertenso arterial, bradicardia e irregularidade do padro respiratrio. Estgio IV: abolio dos mecanismos de auto-regulao da circulao cerebral. A PIC atinge nveis incompatveis com a perfuso vascular cerebral, levando os doentes ao coma, midrase paraltica bilateral, reduo progressiva da presso arterial e a morte ocorrem por parada cardio-respiratria.

15.5.1

Manifestados clnicas por aumento da presso intracraniana Sinais e sintomas gerais: Cefalia - pode ser generalizada ou localizada, de carter progressivo e mais intenso durante a noite (reteno de CO2 vasodilatao), dilatao e trao de grandes artrias e veias, compresso e distenso de nervos cranianos. Vmitos decorrem do aumento da PIC ou do deslocamento e toro do tronco enceflico. Maior freqncia no perodo da manh ao despertar devido ao acumulo de CO2 durante o sono pela hipoventilao durante o sono. O ato de vomitar provoca

hiperventilao, diminuio do edema cerebral aliviando a cefalia. Edema de papila o sinal mais caracterstico de HIC. Resulta da compresso da veia central da retina pelo lquor contido no espao 240

subaracnide que envolve os nervos piticos. Quando a HIC no convenientemente tratada, o cliente evolui com cegueira causada por atrofia secundria da papila. Alteraes da personalidade e do nvel de conscincia fadiga, apatia, irritao, desateno, indiferena, diminuio da

espontaneidade, instabilidade emocional, sonolncia, rebaixamento progressivo do nvel de conscincia e coma. Crise convulsiva mais precoce nos processos expansivos de rpida evoluo e naqueles situados prximos ao crtex motor. Tonturas queixa de atordoamento, edema de labirinto secundrio comunicao existente entre a cavidade intracraniana e o ouvido interno. Macrocefalia principalmente em crianas, ocorre o aumento do permetro craniano, congesto das veias do couro cabeludo. Observase a percusso som de pote rachado. Alteraes da presso arterial, freqncia cardaca e respirao Trade de Cushing. Ocorre alterao da presso arterial, alterao da freqncia cardaca e arritmia respiratria na tentativa de restaurar o fluxo sanguneo enceflico aos centros vitais bulbares. Sinais e sintomas focais; resultam da disfuno da rea onde est localizado o processo responsvel pela HIC e seu reconhecimento auxilia na localizao e tratamento da doena. Podem surgir precocemente e muitas vezes se confundem com os sinais e sintomas gerais da HIC. So eles: paresia ou paralisia, convulso focal, ataxia, distrbios cognitivos, alteraes endcrinas e comprometimento dos nervos cranianos.

241

Monitorizao da PIC realizada pela introduo de um cateter intracerbral com o objetivo de obter o valor da PIC.

Fig. 24.17 Monitor de presso intracrania, fibra ptica. Fonte: Arquivo pessoal

15.5.2

Medidas de conteno da HIC visam: Aplicar medidas de conteno da PIC Aplicar medidas que evitem infeces Intervir o mais precocemente visando seu melhor prognstico Sedao ___________________________Facilitar a ventilao adequada Preveno de convulses _____________ Uso de anticonvulsivantes Decbito 30 posio mento-esternal ___ Facilita drenagem venosa/arterial Hiperventilao _____________________ Diminui CO2 Manitol ____________________________Reduz fludo extracelular Hipotermia _________________________ Diminui metabolismo celular Craniotomia descompressiva___________Permite espao para o desenvolvimento do inchao Reduo do volume do lquor____por meio de puno lombar, DVE ou DVI (DVP- DVA) Reduo do volume do sangue enceflico controle da PAM Reduo do edema cerebral__com uso de solues hipertnicas (manitol), corticides, corticoides (decadron) e hipotermia 242

Assistncia de enfermagem Os cuidados de enfermagem devem ser planejados de maneira que as atividades que geram aumento da PIC sejam adequadamente conduzidos. Avaliao neurolgica: avaliar continuamente o nvel de conscincia (ECGl, tamanho e reatividade pupilar, movimentos oculares, padro respiratrios e respostas motoras); avaliar continuamente os sinais vitais: PA, P, T, R, satO2 e CO2. Vias areas e ventilao: avaliar a freqncia, ritmo e padro respiratrio, presena de cianose, ausculta torcica, manter vias areas permeveis para prevenir hipxia reteno de CO2 edema cerebral, aspirao traqueal, instalar oximetria de pulso, monitorar gases sanguneos com gasometria arterial e venosa. Posio e movimentao do paciente: manter a cabea elevada 30 e alinhada com o corpo para facilitar a drenagem venosa, evitar que o paciente faa esforo fsico como tossir, espirrar, esforo para evacuar, movimentos bruscos no leito ou fora dele, pois aumenta a PA e aumenta a PIC, evitar contraes musculares. Prevenir atelectasias e complicaes pulmonares. Prevenir e tratar lceras de presso. Terapias com drogas: conhecer a ao, a dosagem, o preparo e os efeitos colaterais das drogas utilizadas para diminuir a PIC. Administrar e executar a prescrio mdica. Reconhecer sinais sugestivos de infeco em punes venosas. Eliminao urinria e intestinal: monitorar dbito urinrio, facilitar a eliminao intestinal (dietas, laxantes e manobras). Proteger e prevenir leses de pele.

243

Drenagem ventricular: conhecer o nvel adequado da derivao para manuteno do sistema de drenagem e manter tcnica assptica no seu manuseio. Monitorizao da PIC: manusear todo o sistema com tcnica assptica e interpretar os resultados (ondas e valor numrico) para direcionar as condutas. Cuidados gerais: avaliao cuidadosa da influencia de estmulos que possam gerar stress no paciente (dor, banho, procedimentos mdicos, fisioterpicos e de enfermagem, iluminao e rudo ambiental, visitas dos profissionais de sade e de familiares, medos, dvidas...) Espaar os cuidados de enfermagem quando possveis. A observao e a vigilncia contnua fazem parte da assistncia de enfermagem ao paciente neurolgico na UTI, identificando os problemas, prevenindo-os antes que se agravem ou ainda atuando na resoluo dos mesmos juntamente com a equipe multidisciplinar.

15.5.3

Cuidados com a monitorizao de PIC O cateter de PIC ventricular conectado a um sistema de drenagem e ao

monitor multiparamtrico por meio de equipo em Y com torneirinhas nesse equipo o que permite realizar medidas de valores da presso intracraniana e se necessrio drenagem do contedo lquorico a partir da abertura da torneira no equipo aliviando a PIC. O valor da PIC decodificado por um transdutor que fica acoplado ao monitor multiparamtrico. Deve-se portando tomar cuidado quanto: Permeabilidade do cateter-observar a oscilao, aspecto e presena do contedo desse sistema de drenagem. Lembrar que o lquor lquido e cor de gua de pedra qualquer anormalidade comunicar o mdico. 244

O transdutor que decodifica o valor da presso intracraniana deve permanecer ao nvel do leito ao lado da cabea no pode molhar ou umedecer. O cateter de PIC confeccionado por fibra tica portando no pode dobrar, pois se rompe. As conexes do cateter com o equipo devem permanecer bem atadas. Deve-se ainda manter uma fixao secundria para evitar trao. O curativo na insero do cateter deve manter-se limpo e seco A cabea deve ser posicionada de modo que no fique sobre a cirurgia e o cateter de PIC Manter sempre posicionamento mento-esternal ou ento posio neutra da cabea respeitando as extenses do ventilador mecnico promovendo conforto e ventilao adequada ao cliente. As anotaes de enfermagem devem ser sistemticas conforme rotina da instituio e as alteraes apresentadas relatadas.

15.5.4 Exames Diagnsticos em Neurologia Puno lombar O procedimento de coleta de lquor para anlise laboratorial consiste na puno lombar nos espaos intervertebrais entre a terceira e quarta vrtebra ou entre a quarta ou quinta vrtebra. um procedimento mdico que

preferencialmente deve ser realizado por neurologista ou neurocirurgia. O mdico deve utilizar de paramentao estril e o tcnico que o auxilia deve usar mscara descartvel e luva de procedimento.O lquor aspirado por seringa de vidro, preferencialmente, e colocado em frascos de vidro estril seguindo tcnica estril.

245

Assistncia de enfermagem

Fig.15.18Puno lombar Fonte: http://www.corpohumano.hpg.ig.com.br/sist_nervoso/s_n_p

Explicar a necessidade e a importncia do procedimento ao cliente. Orientar que necessita da colaborao do mesmo para que mantenha a posio exigida para realizao do exame. Instruir para que o paciente esvazie a bexiga antes do

procedimento. Preparar todo o material para realizao da puno lombar. Auxiliar a posicionar o cliente e manter a calma para conforto do prprio. O tcnico deve permanecer todo tempo necessrio para finalizao do procedimento prximo ao cliente, orientando-o continuamente e colaborando para manuteno do posicionamento do paciente, mantendo suas mos sobre os ombros e a cintura plvica, evitando movimentos bruscos que o paciente possa vir apresentar. A amostra de lquor aspirado deve ser acondicionada nos tubos para exame, estril, tampada e rotuladas na ordem da coleta e com 246

a devida identificao do paciente e do exame a ser realizado. Geralmente so colhidas 3 amostras para exames de bioqumica e bacterioscpia. Os tubos com o material coletado devem ser encaminhados imediatamente para o laboratrio, com o pedido do mdico. Realizar curativo pequeno, no local da puno, imediatamente aps a retirada da agulha. Instruir o cliente a permanecer deitado em decbito ventral por aproximadamente 3 horas para facilitar a cicratizao nas meninges e evitar o extravazamento de lquor pelo orifcio da puno. Encorajar para a ingesto de lquidos para diminuir o risco de cefalia ps-puno. Anotar no pronturio o procedimento. A anotao deve conter nome do mdico que realizou a puno, reaes que o cliente apresentou durante o procedimento, aspecto do lquor puncionado, nmero de amostras coletadas, quem encaminhou o material ao laboratrio e a orientao dada ao cliente aps a coleta. Assinatura do profissional que realizou a anotao. Manter monitoradas possveis alteraes apresentadas pelo

paciente ps-puno lombar. Como queixa lgica, cefalias, tonturas, alterao nvel de conscincia, frio e febre. Comunicar o mdico ou enfermeiro imediatamente s alteraes apresentadas pelo cliente aps realizao da puno lombar. Posio do paciente para realizao do procedimento de puno lombar Colocar o paciente em decbito lateral na borda do leito ou da mesa do exame, com as costas em arco, queixo encostado na regio esternal, as pernas 247

flexionadas mantendo o mximo possvel s coxas encostadas no abdome abraadas pelos braos para assegurar a posio. (Fig. 19) Solicitar que respire calmamente e procurar relaxar a tenso muscular. Esta postura facilita aumentar os espaos intervertebrais facilitando a introduo da agulha durante a puno, no espao subaracnoide. Se preciso, colocar travesseiro sob a cabea e entre as pernas para facilitar manuteno da posio.

Fig.15.19 Posio para puno de lquor lombar e auxlio do tcnico de enfermagem. Fonte: BURNNER; SUDDART, 2003

Material necessrio para puno lombar 03 Luvas estreis 01 para assepsia realizada pelo mdico e outra para puno em si, a terceira para reserva caso necessite. 01 campo estril para colocao do material 02 pacotes de gaze estril 01 Kit puno lombar que deve conter: 01 agulha epidural e 01 seringa de vidro 10ml 03 tubos de exame estril tubo seco 01 curativo estril adaptic ou micropore

248

Bolas de algodo com lcool 70% para realizar anti-sepsia da rea puncionada.

15.6

Morte Enceflica e potencial doador Ao contrrio do que muita gente pensa morte enceflica (ME) e coma no

so a mesma coisa. No estado de coma, o encfalo ainda esta executando suas funes rotineiras, ainda que com dificuldades. Com a morte enceflica, essas funes no possam mais ser executadas. O estado de coma um processo reversvel. A ME no. Do ponto de vista mdico legal o cliente em coma ainda esta vivo. J na ME no. Portanto, a morte enceflica a interrupo definitiva e irreversvel de todas as funes cerebrais. Como o SN comanda todas as atividades do corpo, quando ele morre, os demais rgos e tecidos tambm morrem. Alguns resistem mais tempo, como s crneas e a pele. Outros, como o corao, pulmo, rim e fgado sobrevivem por muito pouco tempo. Quando o cliente esta em ME ele pode vir a ser um Potencial Doador. Isto permitido com o emprego de meios artificiais. A bioengenharia permite a manuteno das funes respiratrias e circulatrias por ventiladores mecnicos e medicamentos que atuam na presso arterial. Para tal o potencial Doador tem que necessariamente ocupar um leito de unidade de terapia intensiva e permanecer sob cuidados intensivos at que seus rgos sejam legalmente removidos e doados ao receptor vivo artificiais. Muitos conceitos errneos ainda so comuns entre os profissionais que participam da assistncia ao cliente critico em UTI. Essa torna-se uma das principais causas de dificuldades na captao de rgos para transplante no Brasil. O passo inicial para reverter esse aspecto a compreenso dos aspectos

249

legais que envolvem esse tema pelos prprios profissionais da UTI. Visto isto, o primeiro passo reconhecer os sinais de ME. Atravs da Resoluo do Conselho Federal de Medicina de n 1480 de 08 de agosto de 1997, foi estabelecido um documento oficial denominado: Termo de Declarao de Morte Enceflica. Este documento conciso e auto-explicativo define oficialmente o diagnstico de ME de maneira uniforme. 15.6.1 Declarao de Morte enceflica

O termo de declarao de ME consiste em 5 partes.

1. A identificao do cliente e a especificao da causa do coma. A descrio do coma deve excluir distrbios metablicos, drogas que deprimem o SNC, choque, intoxicao por drogas e hipotermia. Caso a causa do coma seja duvidosa, deve-se interromper imediatamente o processo de diagnstico de ME. 2. Exame clnico neurolgico por dois mdicos, sendo um deles neurologista. Esses exames devem obedecer a um intervalo mnimo entre as avaliaes seguindo critrios por idade. Ver tabela abaixo.
Idade 7 dias a 2 meses incompletos 2 meses a 1 ano incompleto 1 ano a 2 anos de idade incompletos Acima de 2 anos Intervalo 48 horas 24 horas 12 horas 6 horas

Elementos do exame neurolgico Para o diagnstico de ME interessa, exclusivamente a arreatividade

supratentorial. Conseqentemente, no afasta este diagnstico a presena de sinais de reatividade infratentorial (atividade reflexa medular) tais como reflexos 250

osteotendinosos (reflexos profundos), cutneo-abdominais, cutneo-plantar em reflexo ou extenso, superficiais ou profundas, ereo peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tnico cervical.
Resultado 1 exame Coma aperceptivo Pupilas fixas e arreativas Ausncia palpeblral Ausncia oculoceflicos Ausncia de respostas s provas ( ) sim calricas Ausncia de reflexo de tosse Apnia ( ) sim ( ) sim ( ) no ( ) no ( ) sim ( ) sim ( ) no ( ) no ( ) no ( ) sim ( ) no de reflexos ( ) sim ( ) no ( ) sim ( ) no de reflexo ( ) sim ( ) sim crneo- ( ) sim ( ) no ( ) no ( ) no 2 exame ( ) sim ( ) sim ( ) sim ( ) no ( ) no ( ) no

3. Assinatura dos exames clnicos: os exames devem se realizados por dois mdicos, sendo um deles neurologista, e no podero fazer parte da equipe de remoo e transplante. E como j citado devero obedecer ao critrio do intervalo de tempo, segundo faixa etria. O protocolo segue abaixo:
1. Primeiro exame Data: / / Hora: : 2. Segundo exame Data: / / Hora: :

Nome do mdico: CRM: End: Ass: Fone:

Nome do mdico: CRM: End: Ass: Fone:

251

4. Exame Complementar: o exame clnico deve estar acompanhado de um exame complementar que demonstre inequivocamente a ausncia de circulao sangunea intracraniana ou atividade eltrica cerebral, ou atividade metablica cerebral. 4.1. Definio dos exames: Atividade circulatria cerebral angiografia, cintilografia radioisotpica, dopller transcraniano, monitorizao da presso intracraniana, tomografia

computadorizada com xennio, SPECT. Atividade eltrica cerebral- eletroencefalograma. Atividade metablica: PET, extrao cerebral de oxignio. Existem especificidades com relao ao exame para pacientes com dois anos ou mais basta um exame complementar dos citados. Existem especificidades com relao ao exame dependendo da faixa etria. 4.2.Para clientes com 2 anos de idade ou mais basta um exame dos citados acima. 4.3.Para clientes abaixo de 2 anos de idade: -De 1 ano a 2 anos de idade incompletos o tipo de exame facultativo dentro dos mencionados. No caso de eletroencefalograma so necessrios dois registros com intervalo mnimo de 12 horas. -De 2 meses a 1 ano incompleto dois eletroencefagramas com intervalo de 24 horas. -De 7 dias a 2 meses de idade dois eletroencefalogramas com intervalo de 48 horas.

252

15.6.2

Tcnica dos Procedimentos Diagnsticos de ME

1. Reflexo pupilar: deve ser realizado com fonte luminosa de boa intensidade, observando se h resposta tanto direta quanto consensual e, se necessrio, utilizar lupas e em ambientes com baixa luminosidade.

Material necessrio Lanterna luva

2. Reflexo corneano: explorar utilizando mecha de algodo, tocando alternadamente as crneas e observando-se a presena de fechamento palpebral e/ou desvio conjugado dos olhos para cima (fenmeno de Bell). Ateno: algodo seco o material mais adequado para ser utilizado!

Material necessrio Bolas de algodo seco Luvas de procedimento

3. Reflexo oculocefalgiro: explora-se com movimentos rpidos de rotao da cabea no sentido horizontal e flexo e extenso do pescoo. Na resposta normal, observa-se um deslocamento ocular no sentido contrrio aos movimentos realizados. Ateno: devido ao risco de leso medular estas manobras so proibitivas em pacientes vtimas de trauma, pelo menos at que se tenha evidncia radiolgica de integridade da coluna vertebral.

Material necessrio Luvas de procedimento

253

4. Reflexo oculovestibular: explora-se elevando a cabea do paciente a 30 graus do plano horizontal; determinar previamente por otoscopia a permeabilidade do conduto auditivo e aplicar lentamente 50 ml de gua 4oC sobre a membrana timpnica, observando se h desvio ocular. Resposta normal seria desvio em direo ao estmulo.

Prova Calrica

Certificar-se de que no h obstruo do canal auditivo por cerumem ou qualquer outra condio que dificulte ou impea a correta realizao do exame.

Usar 50 ml de lquido (soro fisiolgico, gua, etc.) prximo de 0 graus Celsius, em cada ouvido.

Manter DDH com a cabea elevada em 30 (trinta) graus durante a prova.

Constatar a ausncia de movimentos oculares. Material necessrio: SF 0,9% ou gua destilada gelada Seringa de 20ml Toalha pequena Luvas de procedimento O mdico instila 50ml da soluo gelada no ouvido direito e esquerdo alternadamente e observa a resposta dos

movimentos oculares.

5. Teste da apnia: tem como intuito comprovar se h movimento ventilatrio espontneo pela estimulao de centros respiratrios pela hipercapnia de no 254

mnimo 60 mmHg. O teste consiste inicialmente em observar se o paciente no realiza nenhum esforo contrrio ventilao mecnica. Aps 15 minutos, o paciente ventilado durante 10-20 minutos com 100% de oxignio e colhese uma gasometria arterial que deve mostrar um pO2 de 100 ou mais mmHg. Na seqncia, ele desconectado do ventilador e com um catter traqueal se administra oxignio a 6 litros/minuto. Por um perodo de 10 minutos, observase se h movimento ventilatrio e colhe-se outra gasometria. O teste dito positivo quando a pCO2 da segunda gasometria atingir um nvel mnimo de 60 mmHg sem nenhum movimento ventilatrio concomitante. Caso pCO2 seja menor que 60 mmHg, o teste deve ser repetido e, utilizando do aumento mdio de pCO2, de 3 mmHg/minuto em adultos, para clculo do perodo de observao.

Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 minutos. Colher uma gasometria arterial Desconectar o ventilador. Instalar catter traqueal de oxignio com fluxo de 6 litros por minuto. Observar se aparece movimentos respiratrios por 10 minutos ou at quando o pCO2 atingir 55mmHg.

Observar parmetros ventilatrios atentando para as alteraes que comprometam o cliente. Queda da PA e saturao de oxignio Material necessrio Sonda nasogastrica n 10 Nebulizador Extenso de nebulizador Luvas

255

15.6.3 Principais Medidas para Manuteno do Potencial Doador de rgos Sempre manter a estrutura de suporte at que se comprove a impossibilidade tcnica ou recusa da doao Identificar a causa do coma Suspender toda medicao curarizante ou sedativa Manter a presso arterial sistlica acima de 90mmHg Manter a temperatura central acima de 36,4 C Manter fluxo urinrio maior que 1 ml/kg/hora Utilizar a menor quantidade possvel de drogas vasoativas Ajustar condio metablica mnima: distrbios cido-bsicos,

hidroeletrolticos, anemia e glicemia. Identificar a recusa da doao

Uma vez constatado ME, cpia deste termo de declarao deve ser enviado ao rgo controlador estadual (lei 9434/97, Art.13). O nome mais adequado Central de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDO). o setor da Secretaria de Sade de cada Estado responsvel por organizar e coordenar todos os assuntos relacionados com a notificao dos potenciais doadores, a captao dos rgos, a locao dos rgos doados e a realizao dos transplantes. O hospital notifica a Central de Transplantes sobre um paciente com suspeita de morte enceflica (potencial doador). No Estado de So Paulo a captao se faz de forma regionalizada - a Central de Transplantes repassa a notificao para uma OPO (Organizao de Procura de rgo) que cobre a regio do hospital notificador. A OPO se dirige ao Hospital e avaliam o doador com base na sua histria clnica, antecedentes mdicos e exames laboratoriais. Avalia-se a viabilidade dos 256

rgos, bem como a sorologia para afastar doenas infecciosas e teste de compatibilidade com provveis receptores. A famlia abordada sobre a doao e tambm pode autorizar a remoo do paciente para o hospital da OPO, que muitas vezes tem mais condies para uma melhor manuteno. Somente aps a assinatura do Termo de Doao de rgos e Tecidos, pelos familiares, ocorrer doao. A OPO informa a Central de Transplantes quando o doador j tem toda a sua avaliao completada e o mesmo vivel. So passadas todas as informaes colhidas, resultados de exames, peso, altura, medicaes em uso, condies hemodinmicas atuais, bem como local e hora marcada para a extrao dos rgos. NO. A famlia no responsvel por qualquer despesa com exames, cirurgias ou outro procedimento envolvido com a doao dos rgos. O Sistema nico de Sade (SUS) cobre todas as despesas. Seleo dos receptores Todo paciente que precisa de transplante inscrito na Lista nica de Receptores do Sistema Nacional de Transplantes do Ministrio da Sade (cuja ordem seguida com rigor, sob superviso do Ministrio Pblico), por uma equipe responsvel pelo procedimento do transplante. A partir desse cadastro, a Central de Transplantes emite uma lista de receptores inscritos, compatveis para o doador; no caso dos rins deve-se fazer ainda uma nova seleo por compatibilidade imunolgica ou histolgica. Identificao das equipes transplantadoras A Central de Transplantes informa a equipe de transplante (aquela equipe especfica que inscreveu o paciente na Lista nica de Receptores do Sistema Nacional de Transplantes do Ministrio da Sade - controlada pelo Ministrio 257

Publico) sobre a existncia do doador e qual paciente receptor foi nomeado. Cabe equipe decidir sobre a utilizao ou no deste rgo, uma vez que o mdico o conhecedor do estado atual e condies clnicas de seu paciente. Os rgos As equipes fazem a extrao no hospital (OPO) onde se encontra o doador, em centro cirrgico, respeitando todas as tcnicas de assepsia e preservao dos rgos. Terminado o procedimento, as equipes se dirigem para seus hospitais de origem para procederem transplantao. Liberao do corpo O corpo entregue famlia condignamente recomposto, sendo fornecida toda orientao necessria para a famlia. Perguntas mais comuns Quem pode ser doador de rgos em vida? Restries legais - Podem ser doador em vida toda pessoa que tiver parentesco consangneo de at quarto grau com o indivduo que receber o rgo transplantado. Isso significa pais, irmos, filhos, avs, tios e primos. Alm desses casos, cnjuges podem fazer doaes e toda pessoa que apresentar autorizao judicial. Essa autorizao dispensada no caso de transplante de medula ssea. A doao por menores de idade permitida somente com autorizao de ambos os pais ou responsveis. Pessoas no identificadas e deficientes mentais no podem ser doadores. Restries de idade - Em geral, o doador devem ter at 60 anos. Para o caso de transplante de fgado, a idade do doador pode chegar at 80.

Restries de sade - O doador precisa fazer exames de HIV e de hepatites B e C. Deve fazer tambm provas de funo heptica, de funo renal e de funo pulmonar. 258

O Doador Vivo O "Doador Vivo" considerado uma pessoa em boas condies de sade (sempre avaliada por mdico), capaz juridicamente e que concorde com a doao. A deciso deve ser orientada por mdico; Por lei, pais, irmos, filhos, avs, tios, primos e cnjuges podem ser doadores. No parentes podem ser doadores somente com autorizao judicial; Antes da doao feito um check-up completo para certificar que a pessoa pode doar com segurana; A compatibilidade sangnea primordial. Existem tambm testes especiais (Prova Cruzada e HLA) para selecionar o melhor doador, ou seja, aquele com maior chance de sucesso do transplante. O Doador Vivo pode doar: Rim: por ser um rgo duplo, pode ser doado em vida. Doa-se um dos rins, e tanto o doador quanto o transplantado pode levar uma vida perfeitamente normal. Medula ssea: pode ser obtida por meio da aspirao ssea direta ou pela coleta de sangue Parte do fgado ou do pulmo: podem ser doados. Quais so os rgos que podem ser daodos? De doador vivo Rim: por ser um rgo duplo, pode ser doado em vida. Doa-se um dos rins, e tanto o doador quanto o transplantado pode levar uma vida perfeitamente normal. Medula ssea: pode ser obtida por meio da aspirao ssea direta ou pela coleta de sangue. Parte do fgado ou do pulmo: podem ser doados. De doador com morte enceflica rgos: corao, pulmes, fgado, rins, pncreas e intestino. 259

Tecidos: crneas, partes da pele no visveis, ossos, tendes e veias Quem pode se beneficiar de um Transplante? Principais indicaes: Corao: portadores de cardiomiopatia grave de diferentes etiologias (Doena de Chagas, isqumica, reumtica, idioptica, miocardites); Pulmo: portadores de doenas pulmonares crnicas por fibrose ou enfisema; Fgado: portadores de cirrose heptica por hepatite; lcool ou outras causas; Rim: portadores de insuficincia renal crnica por nefrite, hipertenso, diabetes e outras doenas renais; Pncreas: diabticos que tomam insulina (diabetes tipo l) em geral, quando esto com doena renal associada; Crneas: portadores de ceratocone, ceratopatia bolhosa, infeco ou trauma de crnea; Medula ssea: portadores de leucemia, linfoma e aplasia de medula; Osso: pacientes com perda ssea por certos tumores sseos ou trauma Pele: pacientes com grandes queimaduras. Os rgos retirados Aps a cirurgia de retirada, os rgos precisam ser transportados, em recipientes estreis, para o centro que realizar o transplante no paciente definido pela Central de Transplantes da Secretaria de Sade de cada Estado. H uma equipe de profissionais responsvel pelo procedimento do transplante a ser realizado. Desde a notificao do potencial doador at a realizao do transplante, mais de 30 profissionais altamente especializados esto envolvidos.

260

Aspectos da nova Lei de Transplantes A Lei determinou ao Conselho Federal de Medicina que definisse os critrios clnicos e exames necessrios para o diagnstico de morte enceflica (morte do paciente), resultando na Resoluo CFM 1480/97. Sistema Nacional de Transplantes - criado para dar controle e organizao atividade. Agora, o transplante de rgos e tecidos s pode ser realizado por equipes e hospitais autorizados e fiscalizados pelo Ministrio da Sade. Lista nica de Receptores - a ordem da Lista seguida com rigor, sob superviso do Ministrio Pblico. O cadastro separado por rgos, tipos sangneos e outras especificaes tcnicas. Consulta obrigatria famlia - a deciso final sobre a doao tomada pela famlia aps a morte. A consulta obrigatria mesmo que voc tenha autorizado doao em vida. Assim, se a famlia no for localizada, no ocorre doao. Como a cirurgia para a retirada dos rgos? A retirada dos rgos uma cirurgia como qualquer outra, sendo realizado com todos os cuidados de reconstituio do corpo, obrigatrio por lei. E o corpo aps a doao? Aps a retirada dos rgos o corpo fica como antes, sem qualquer deformidade. No h necessidade de sepultamentos especiais. O doador poder ser velado e sepultado normalmente. Quem recebe os rgos e tecidos doados? Com a nova Lei dos Transplantes foi instituda a Lista nica de receptores (regional) pelas Secretarias Estaduais de Sade. Os rgos do potencial doador sero transplantados nos pacientes, obedecendo-se os critrios da lista nica.

261

Como devo expressar meu interesse em ser doador? Informe sua famlia sobre seu desejo de ser doador de rgos. No necessrio qualquer registro em nenhum documento. O mais importante comunicar em vida sua vontade pela doao.

15.6.4

Assistncia de Enfermagem ao Potencial Doador de rgos Controlar sinais vitais de 2/2hs PA, P, T, R, PVC, PAM e saturao de oxignio. Manter a temperatura corprea a 36-37 C com auxili o de mantas trmicas (hipotermia pode ocasionar arritmias e parada cardaca) Aspirar VAS, por tubo orotraqueal ou traqueostomia, promovendo ventilao adequada. Controlar a presso do cuff da cnula endotraqueal ou

traqueostomia a intervalos regulares Checar posicionamento da cnula pela marcao em rima bucal Acompanhar laboratoriais Identificar sinais de insuficincia respiratria, freqncia respiratria diminuda, apnia, saturao de oxignio em queda e comunicar imediatamente a equipe da OPO. Manter cateteres e cnulas permeveis, evitar obstruo a fim de garantir infuso correta das medicaes prescritas e confiabilidade nos dados hemodinmicos. Manter com cateterismo vesical, sistema fechado e tcnica assptica s manipulaes. resultados de gasometria e outros exames

262

Fazer balano hdrico, controle correto das infuses, garantir volmia que permita diurese superior 50ml/h, presso sistlica > 90 e 100 Mmhg, FC entre 60 e 120bpm.

Administrar drogas vasoativos em bombas de infuso, adequar infuso para manuteno de valores hemodinmicos, monitorar a cada 30 minutos.

Ficar

atento

sinais

de

diabetes

insipidus,

comunicar

imediatamente o mdico da OPO Administrar hormnio ADH corretamente conforme prescrio mdica para evitar vasoconstrio heptica e coronria. Administrar antibiticos com cautela e diluio correta e tempo de infuso conforme orientao do fabricante para evitar

vasoconstrio e leso dos rgos a doar. Manter higiene corporal e troca de curativos sempre que apresentarem midos e com secreo. Manter tcnica assptica ao manipular sondas, drenos e cateteres. Mediante febre colher hemocultura.

263

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Centro de Formao e Aperfeioamento em Cincias da Sade. Instituto do Corao Fundao Zerbini. Assistncia ao Cliente/Paciente ClnicoCirrgico II. cap. 12; 22 . p. 227-258; 348-350.

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BURNNER; SUDDART. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. Funo Neurolgica.. ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2003. 14. cap. 56-57 e 59. v.4.

JACOB; FRANCONE; LOSSON. Anatomia e Fisiologia Humana. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1984. cap. 3, p. 204-299.

GUYTON, AC; HALL, JE. Fisiologia Humana e mecanismos das doenas. O Sistema Nervoso: (A) Organizao Bsica e Fisiologia Sensorial. Cap. 11. p. 395-443. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2003.

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BARROS, C; PAULINO, W. R. O Corpo Humano. In: O Sistema Nervoso. So Paulo:tica, 1999. cap.18.

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http://www.neurologia.ufsc/artigos/outros/criterios.html. Acesso em: 04/04/2006

http://www.nananline.org/nondestance/nanneuro2/modules/dev/mod3pics/mening es.gif. Acesso em: 06/04/2006


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http://www.cerebromente.org.br/n14/doenas/avc. html. 04/04/2006

265

CAPTULO XVI Magda Bandouk SISTEMA RESPIRATRIO

16. 1

Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratrio

Didaticamente as vias respiratrias ou vias areas so divididas em duas partes, vias areas superiores e inferiores. Resumidamente as vias areas superiores conduzem, ou servem de caminho para a entrada e sada do ar (poro de conduo). J as vias areas inferiores so responsveis pelas trocas gasosas (poro de respirao).

16.1.1 Vias Areas Superiores Descreveremos a seguir a anatomia e funo das estruturas que compem as vias areas superiores: nariz, seios para nasais, faringe, laringe, amdalas, adenides.

Nariz O nariz composto de uma poro externa e uma interna. A poro externa sustentada pela cartilagem e ossos nasais. As narinas so as aberturas para o meio ambiente. A poro interna do nariz oca e separa-se pelo septo em duas cavidades. As cavidades so revestidas por membranas mucosas ciliadas, altamente vascularizadas. A superfcie da mucosa nasal revestida de muco, produzido pelas clulas caliciformes. O nariz serve como trajeto para o ar ser levado at os pulmes, filtrando as impurezas, umidificando e aquecendo o ar.

266

Seios paranasais Os seios paranasais incluem quatro pares de cavidades sseas, que esto ligados por uma srie de ductos, que drenam para a cavidade nasal. Os seios so denominados de frontal, etmoidal, esfenoidal e maxilar. Eles servem como cmara de ressonncia na fala.

Faringe A faringe, ou garganta uma estrutura semelhante a um tubo, que liga as cavidades oral e nasal laringe, dividida em trs regies: nasal, oral e farngea. A nasofaringe est localizada posteriormente ao nariz e situa-se acima do palato mole. A orofaringe aloja as amdalas palatinas. A laringo-faringe estendese desde o osso hiide at a cartilagem cricide. A entrada da laringe formada pela epiglote. As adenides, ou amdalas farngeas esto localizadas no teto da nasofaringe. So importantes elos na cadeia de linfonodos que protegem o corpo da invaso de organismos que penetram no nariz e garganta. A funo da faringe fornecer uma passagem para os tratos respiratrio e digestivo.

Laringe A laringe uma estrutura cartilaginosa revestida de epitlio que liga a faringe traquia. Tem como principal funo permitir a vocalizao e proteger as vias areas inferiores de substncias estranhas e facilitar a tosse. A laringe consiste de epiglote, glote, cartilagem tiride, cartilagem cricide, cartilagem aritenide e cordas vocais.

267

16.1.2

Vias Areas Inferiores A via area inferior composta basicamente pelo pulmo, no entanto, no

pulmo existem estruturas anatmicas de grande importncia, que esto coligadas e interdependentes, que sero descritas a seguir, tais como a traquia, msculos respiratrios, pleuras, mediastino, lobos, brnquios, bronquolos e alvolos.

Pulmo Os pulmes so estruturas elsticas contidas no trax, como uma cmara impermevel com paredes distensveis. A ventilao envolve movimentos das paredes do trax e de seu assoalho, o diafragma. O efeito desses movimentos aumentar e diminuir alternadamente a capacidade do trax. O aumento da capacidade do trax diminui a presso no seu interior e faz com que o ar penetre atravs da traquia e encha os pulmes. O retorno da parede torcica e do diafragma s suas posies anteriores determina a retrao elstica dos pulmes e fora sada do ar pelos brnquios e traquia. A pleura uma membrana fina e deslizante que reveste a superfcie externa dos pulmes. A pleura parietal reveste o trax e a pleura visceral recobre os pulmes. Existe uma pequena quantidade de lquido entre as duas superfcies pleurais que as lubrifica e permite que deslizem livremente durante a ventilao. O mediastino a parede que divide a cavidade torcica em duas metades. Cada pulmo dividido em lobos. O pulmo esquerdo tem lobos superiores e inferiores, e o direito tem lobos superior, mdio e inferior. Os brnquios tm vrias ramificaes em cada lobo. As primeiras so os brnquios lobares (trs no pulmo direito e dois no pulmo esquerdo). Os brnquios lobares subdividem-se em brnquios segmentares (10 direita e 8 268

esquerda).

Os

brnquios

segmentares

dividem-se

em

brnquios

subseguimentares, esses brnquios so envolvidos por tecido conjuntivo que contm artrias, vasos linfticos e nervos; eles se dividem em bronquolos, que no possuem cartilagem em suas paredes. Os bronquolos contm glndulas na submucosa que produzem muco, o qual recobre ininterruptamente o revestimento interno da via area. Os brnquios e bronquolos so revestidos por clulas que tm suas superfcies recobertas por clios. Esses clios fazem um movimento constante de varredura que serve para impelir o muco e as substncias estranhas do pulmo para a laringe e da laringe para fora do corpo. Os bronquolos ramificam-se em bronquolos terminais, que no possuem glndulas de muco ou clios. Os bronquolos terminais tornam-se bronquolos respiratrios, que so considerados vias de transio entre as vias areas e os espaos de troca gasosa. Os bronquolos respiratrios terminam em ductos e sacos alveolares e, posteriormente, em alvolos. A troca de oxignio e dixido de carbono (hematose) ocorre nos alvolos. O pulmo formado por cerca de 300 milhes de alvolos, dispostos em grupos de 15 a 20. Esses numerosos alvolos se suas superfcies fossem unidas, abrangeriam uma rea de 70 metros quadrados.

269

Fig. 8.1 Anat . do Ap. Respiratrio Fonte: http//www.Webciencia.com

Fig. 8.2 Pulmo

Parede torcica e msculos Como j visto, o sistema respiratrio constitudo pelos pulmes, rgo responsvel pelas trocas gasosas e pela parede torcica, responsvel pelo processo ventilatrio. Os msculos ventilatrio tm a funo primria de deslocar a parede torcica, impulsionado o ar para dentro e para fora dos pulmes, auxiliando assim a manuteno da troca gasosa. A parede torcica compreende a caixa torcica e o abdmen, separados entre si pela estrutura msculo-tendinosa que forma o diafragma. Quando o diafragma se contrai e se rebaixa, ocorre o deslocamento da parede abdominal para fora. Na contrao dos msculos abdominais, a parede torcica se desloca para dentro, e o diafragma se move em direo cranial relaxado. A caixa torcica formada pelas vrtebras dorsais, as costelas, o esterno e as cartilagens costais. Ela apresenta movimentos devido s articulaes costoesternais.

270

Os

msculos

respiratrios

esto

classificados

em

expiratrios

inspiratrios. Os msculos inspiratrios so os diafragmas, os intercostais externos, os intercostais internos (paraesternais) e os escalenos. Os msculos expiratrios so os intercostais internos, os abdominais e outros msculos da cintura escapular.

Fig.16.3 Inspirao Fig. 16.4. Expirao Fonte: http//www.Webciencia.Com

Fonte: http//www.Webciencia.com

16.2

Fisiologia Respiratria As clulas do organismo tiram a energia de que precisam da oxidao dos

carboidratos, lipdios e protenas. O oxignio necessrio neste processo, assim como em qualquer tipo de combusto. Certos tecidos vitais, como o crebro e o corao no conseguem sobreviver por muito tempo sem uma oferta contnua de oxignio. O resultado da oxidao nos tecidos orgnicos a produo de dixido de carbono, que precisa ser removido das clulas. O sangue circulante fornece oxignio s clulas e delas retira o dixido de carbono. A hematose ocorre entre os alvolos e os capilares. Depois dessas

271

trocas nos capilares dos tecidos, o sangue venoso entra nas veias sistmicas e vai para a circulao pulmonar. 16.2.1 Difuso e Perfuso Difuso o processo no qual o oxignio e o dixido de carbono so permutados na interface ar-sangue. A membrana alvolo capilar ideal para a difuso por causa de sua grande rea de superfcie e de sua membrana delgada. O oxignio e o dixido de carbono atravessam a membrana alvolo capilar sem dificuldade, nos pulmes saudveis. A perfuso pulmonar o fluxo real de sangue atravs da circulao pulmonar. A presso da artria pulmonar, a gravidade e a presso alveolar determinam os padres de perfuso.

Fig. 16.5 Troca gasosa Fonte:http//www.webciencia.com

16.2.2

Transporte de Oxignio e Dixido de Carbono O oxignio e o dixido de carbono so transportados simultaneamente em

virtude da sua capacidade de se dissolverem no sangue ou de se combinarem a alguns elementos do sangue. Difundem-se em direo oposta.

272

A entrada e a sada de ar nas vias areas so chamadas ventilao, pois, repem continuamente o oxignio e removem o dixido de carbono dos espaos areos do pulmo. Este processo de troca gasosa entre o ar atmosfrico e o sangue e entre o sangue e as clulas do organismo chamado de respirao. O oxignio transportado no sangue de duas maneiras: como oxignio fisicamente dissolvido no plasma e em combinao com a hemoglobina das hemcias. O sangue pode transportar grandes volumes de oxignio porque este forma uma ligao com a hemoglobina, transformando-a em oxi-hemoglobina (HbO2). O dixido de carbono transportado para o pulmo para eliminao. A quantidade de CO2 em trnsito um dos principais determinantes do equilbrio cido-bsico do organismo. Grande parte do CO2 (90%) entra nas hemcias e a pequena frao (5%) permanece dissolvida no plasma (PC02) e o fator fundamental que determinar a entrada ou sada do CO2 no sangue,

Fig. 16.6 Transporte de O2 Fonte:http//afh.bio.br

273

16.2.3

Mecanismo de Ventilao Os fatores fsicos que orientam a entrada e sada de ar nos pulmes so

denominados, em conjunto, de mecnica da ventilao. O ar flui de uma regio de maior presso para outra de menor presso. Na inspirao, as contraes do diafragma e dos outros msculos respiratrios aumentam a cavidade torcica reduzindo a presso dentro do trax abaixo do nvel da presso atmosfrica. Assim, o ar sugado atravs da traquia e dos brnquios para os alvolos. Na expirao normal, o diafragma relaxa e os pulmes retraem, o que resulta em reduo no tamanho da cavidade torcica. A presso alveolar ultrapassa a presso atmosfrica e o ar flui dos pulmes para a atmosfera. A resistncia de entrada de ar na via area determinada pelo raio da via area, ou seja, qualquer processo que modifique o dimetro brnquico afetar a resistncia da via area e alterar a velocidade de fluxo de ar em determinado gradiente de presso durante a respirao. O gradiente de presso entre a cavidade torcica e a atmosfera faz com que o ar entre e saia dos pulmes. A facilidade que os pulmes apresentam para se expandirem chamada de complacncia pulmonar. O pulmo complacente distende-se facilmente quando se aplica presso, ao passo que o no-complacente exige uma presso maior do que a normal para distender-se. Os pulmes com baixa complacncia despendem mais energia do que o normal para conseguir os nveis habituais de ventilao. Os principais fatores que determinam a complacncia pulmonar so: O tecido conjuntivo (colgeno e elastina) 274

A tenso na superfcie dos alvolos, (mantida pela surfactante).

Os volumes e capacidades pulmonares esto descritos abaixo: VOLUME CORRENTE (VC): o volume de ar inspirado e expirado a cada respirao VOLUME DE RESERVA INSPIRATRIA (VRI): o volume mximo de ar que pode ser inspirado depois de uma inspirao normal. VOLUME DE RESERVA EXPIRATRIA (VRE): o volume mximo de ar que pode ser expirado forosamente depois de uma expirao mxima. VOLUME RESIDUAL (VR): o volume de ar que permanece nos pulmes depois de uma expirao mxima. CAPACIDADE VITAL (CV): o volume mximo de ar expirado a partir do ponto de uma inspirao mxima. CAPACIDADE INSPIRATRIA (CI): o volume mximo de ar inspirado depois de uma expirao normal. CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL (CRF): o volume de ar que permanece nos pulmes depois de uma expirao normal. CAPACIDADE PULMONAR TOTAL (CPT): o volume de ar nos pulmes depois de uma inspirao mxima e igual soma de todos os volumes (VPI, VRE. VR).

16.2.4

Controle Neurolgico da Ventillao O ritmo da respirao controlado pelos centros respiratrios situados no

crebro. Os centros inspiratrio e expiratrio localizados no bulbo e na ponte controlam a freqncia e profundidade da ventilao para satisfazerem as demandas metablicas do organismo.

275

Os quimioreceptores centrais respondem a alteraes qumicas no lquor cefalorraquidiano, que decorrem de alteraes qumicas no sangue. Eles respondem ao aumento ou diminuio no PH e transmitem mensagens para que os pulmes modifiquem a profundidade e/ou a freqncia da ventilao para corrigir o desequilbrio. Os quimioreceptores perifricos localizados no arco artico e nas artrias cartidas, respondem primeiro a mudanas na P02, depois na PC02 e no pH. Existem ainda outros recptores situados nos alvolos, nos msculos e articulaes, que respondem com o aumento dos movimentos do corpo, aumentando a ventilao. Ainda h os barorreceptores situados no corpo artico e cartido, que respondem ao aumento ou diminuio da presso arterial causando hipoventilao ou hiperventilao reflexa.

16.3 Avaliao geral do Sistema Respiratrio 16.3.1 Avaliao Geral

Histria Pregressa e Atual Relato de doenas pr-existentes do prprio sistema respiratrio ou que possam interferir na funo respiratria (AVC, diabetes, ICC, insuficincia renal, neuromiopatias). Pesquisar hbitos da postura ao dormir, cansao aps exerccios entre outros. Histria Familiar Acredita-se que o fator hereditariedade pode estar associado a doenas pulmonares como o enfisema, doenas alrgicas.

276

Hbitos e Vcios O relato de tabagismo est ligado estatisticamente s doenas do sistema respiratrio. Perguntar precisamente ao paciente se fuma, caso sim h quanto tempo e a quantidade de cigarros por dia. Obs: Bronquite crnica, enfisema pulmonar so comumente encontradas nos fumantes. Risco Ocupacional Ocorrncia de doenas pulmonares conseqentes exposio a certos inalantes. Perguntar ao paciente a ocupao profissional. Exemplos de doenas relacionadas ao trabalho: Silicose (minerao, fundio de ferro, jato de areia), Asbestose (inalao de asbesto - minerao fabricao de caldeiras) Bissinose (trabalhos com algodo).

Padro Respiratrio Dispnia a sensao de ventilao insuficiente percebida pelo paciente. O exame completo deve avaliar a queixa de dispnia pela observao dos movimentos respiratrios do paciente. Em geral, as doenas agudas dos pulmes produzem um grau mais srio de dispnia do que as doenas crnicas. Outros padres respiratrios: ortopnia, bradipnia, angstia

respiratria, etc. Tosse um mecanismo importante de defesa. Os estmulos podem ser mecnicos, qumicos, trmicos ou inflamatrios, incluindo reaes decorrentes das infeces. 277

Tipos de Tosse Tosse Produtiva: um sinal de condies inflamatrias agudas ou crnicas dos pulmes e vias areas (processo inflamatrio ou infeccioso onde h eliminao de secrees). Tosse Improdutiva: No tem utilidade alguma, poder causar trauma mecnico e agravar a leso. (estmulo mecnico ou irritativo). Tosse Aguda: Geralmente associada a laringotraqueobronquite viral, infeco broncopulmonar ou inalao de substncias irritativas. Tosse Crnica: Indcio de bronquite crnica, tuberculose,

bronquiectasia e carcinoma broncognico. Tosse Metlica: Geralmente se origina de doenas da laringe. Tosse Noturna: pode ser indicativo de ICC .

Tipos de Escarro Escarro com mau cheiro: infeco anaerbica, abscessos pulmonares ou pneumonia necrotizante. Escarros abundantes, espumosos: caracterstico de carcinoma broncoalveolar. Escarro rseo abundante e espumoso: Edema agudo Pulmonar. Escarro, de colorao ferruginosa ou de suco de ameixas'': ocorre na pneumonia pneumoccica. Escarros purulentos, copiosos: com raios de sangue: indcio de bronquiecatsia expectorado com mudana de postura. Escarro com sangue (Hemoptise): presente em distrbios pulmonares ou cardacos, varia do escarro sanguinolento grande 278

hemorragia sbita. Tem como causas mais comuns tuberculose, bronquiectasia, abcesso pulmonar, neoplasia, infarto pulmonar e leses vasculares e cncer pulmonar. Faz parte desse escarro: Sintomas na hemoptise: Sensao de coceira na garganta, Gosto salgado, Sensao de queima ou borbulhamento no trax Dor torcica. Colorao da pele (perfuso) Cianose: colorao arroxeada da pele associada a hipoxemia ou oxigenao deficiente do sangue. A cianose mais facilmente observada no leito vascular dos lbios, lngua, lobo da orelha e unhas. Exemplos de cianose secundria a outras patologias: Anemia devido baixa quantidade de Hb Policitemia apesar da tenso de O2 ser elevada. Outros sinais de desconforto e/ou dificuldade respiratria Utilizao de musculatura acessria cervical, Batimentos de asa de nariz, Agitao, Ansiedade, Confuso.

279

Exame do Trax Ausculta, Inspeo e Palpao. As deformidades esquelticas (cifose e escoliose) devem ser avaliadas cuidadosamente uma vez que podem alterar a mecnica da respirao ou afetar a transmisso do som atravs do trax. Avaliar: Simetria dos pulmes Posio da traquia Presena de roncos, sibilos e extertores. Presena de cicatrizes cirrgicas Surgimento de circulao colateral em conseqncia obstruo da veia cava superior por tumor. Formato do trax: Trax em barril Trax em funil Peito de pombo 16.3.2 Exames Diagnsticos

Culturas e pesquisas em secreo traqueal / escarro O escarro pode ser obtido para determinar a presena de organismos ou clulas malignas. A cultura utilizada no diagnstico, para testar a sensibilidade s drogas e como guia no tratamento. Gasometria Estudos do ph sanguneo, pCO2, pO2, Sat. O2 e HCO3 so indicativos da funo respiratria. Avalia o grau em que os pulmes so capazes de fornecer O2 adequado e de remover CO2. Determina tambm a capacidade dos rins de reabsorverem ou excretarem os ons de bicarbonato. 280

Broncoscopia a inspeo e observao direta da laringe, traquia e brnquios utilizando-se o broncoscpio. Pode ter indicao diagnstica ou teraputica: Indicaes diagnsticas Identificao do local da hemorragia Excluso da possibilidade de obstruo por CA ou corpo estranho Lavagem broncoalveolar e bipsia transbrnquica Verificao de possveis leses por inalao aguda, por intubao. Pesquisa de traumatismo torcico fechado Coleta de material para culturas

Indicaes teraputicas Remoo de secrees excessivas e atelectasia Remoo de corpos estranhos Tamponamento de uma hemorragia ativa utilizando cateter de Fogarty

RX de trax Fornecem importantes informaes clnicas: Localizao de tubos endotraqueais, traqueostomia, linhas venosas, SNG, drenos torcicos, fios de marca-passo. Presena de derrame pleural, pneumotrax, pneumomediastino, alargamento mediastnico, embolia pulmonar, infiltrao

parenquimatosa (edema, pneumonia), cistos areos.

281

US de trax mais utilizado para evidenciar o derrame pleural e distinguir lquido pleural do subfrnico. Servem tambm para guiar toracocentese.

Tomografia de trax Fornece filmes de sees dos pulmes nos diferentes planos dentro do trax. valiosa na demonstrao da presena de leses slidas, calcificao de uma leso. Permite a definio precisa das anormalidades torcicas que no foram claramente evidenciadas em RX convencional.

RNM de trax Fornece imagens ainda mais precisas que a tomografia.

Bipsia Pulmonar Obteno de material histolgico do pulmo, quando a leso est fora do alcance visual do broncoscpio, ou quando o exame do escarro e radiografias conclusivo.

Mapeamento Pulmonar Injeo de radioistopo no corpo que passam atravs do corao direito e se distribuem nos pulmes proporcionalmente ao fluxo sanguneo regional, medindo-se a perfuso atravs do pulmo. usado para detectar a isquemia pulmonar, como se observa nas embolias pulmonares.

282

16.3.3

Manifestaes Comuns das Patologias Respiratrias

Atelectasia; ocorre quando uma rea pulmonar no ventilada e ento o parnquima pulmonar entra em colapso resultando atelectasia. Os sinais e sintomas dependem da extenso da rea envolvida podendo ser desde uma sombra radiogrfica assintomtica at desconforto respiratrio agudo. Quando a rea grande pode ocorrer o desvio das estruturas mediastnicas para o pulmo afetado. Desaparecem os sons respiratrios e h perda de frmito na rea afetada. Predispe a atelectasia, a inconscincia, a desidratao e anestesia. Cianose: cor arroxeada das extremidades, devido o hipoxemia. Derrame pleura: coleo de lquido na cavidade torcica entre as pleuras parietal e visceral. Pode acompanhar a insuficincia cardaca, doena heptica ou alteraes renais, bem como alteraes primrias dos pulmes e da pleura. H desvio das estruturas mediastnicas para o lado oposto ao do derrame, transmisso deficiente dos rudos respiratrios para a rea da parede torcica correspondente ao derrame. Dispnia: padro respiratrio onde o cliente relata a dificuldade de respirar. Hipoxemia: diminuio da quantidade de oxignio no sangue arterial. Hipercapnia: aumento do dixido de carbono no sangue arterial Ortopnia: posio sentada adotada pelo cliente para facilitar a respirao. Pneumotrax: o acmulo de ar no espao pleural. O paciente pode queixar-se de falta de ar ou de dor sbita no trax. Quando a quantidade de ar grande, o desvio mediastnico pode causar o deslocamento da traquia e do corao para o lado.

283

16.4 Patologias mais Comuns Doenas Pulmonares Obstrutivas Crnicas - DPOC Denominao genrica para caracterizar doenas onde h obstruo do fluxo de ar de carter progressivo e irreversvel. O estreitamento das vias areas e a diminuio do fluxo levam a perda da elasticidade pulmonar. Como conseqncia, h um aumento do trabalho respiratrio, o diafragma perde sua capacidade e ocorre a destruio alveolar prejudicando a troca gasosa. Dentre as DPOC, citaremos o enfisema e a bronquite.

Bronquite Crnica caracterizada por produo exsudativa e hiperreatividade de

secreomucosa associada a infeces do trato respiratrio inferior causando obstruo dos alvolos e conseqente leso alveolar. Pode ser caracterizada como tosse no explicada por outras causas. A produo de catarro persistente, e o material varia entre uma substncia mucide pegajosa, branca, brilhante, ao pus. Estertores ou sibilos podem ser ouvidos nos pulmes. Causas Infeces virais e bacterianas, Tabagismo Exposio a poluentes e substncias qumicas Fatores hereditrios.

Manifestaes Clnicas Dispnia de instalao lenta e progressiva Dor torcica Tosse 284

Peito de pombo Perda de peso Anorexia

Enfisema pulmonar um aumento anormal dos espaos alveolares com sua destruio. Normalmente est associada degenerao das paredes alveolares, a coalescncia dos alvolos em sacos alveolares maiores (bolhas) e a perda do tecido de suporte brnquico. Ocorre dispnia como resultado da constante expanso do trax com expirao prolongada. Na expirao forada podem ocorrer sibilos. A bronquite acompanha freqentemente o enfisema. Fatores de risco Tabagismo Exposio ocupacional Hereditariedade Envelhecimento Infeces Poluies

Manifestaes Clnicas Tosse Infeces de vias areas, Anorexia; Emagrecimento 285

Cansao, Trax em tonel, Cianose de extremidades, Dedos em baqueta de tambor.

Tratamento Broncodilatadores, oxigenioterapia, eliminao de fatores prejudiciais (fumo), fisioterapia respiratria.

Cuidados de Enfermagem nas DPOC Controlar sinais vitais com nfase em respirao e temperatura; Incentivar o abono do cigarro; Manter decbito elevado; Estimular hidratao; Estimular alimentao; Observar perfuso perifrica; Estimular fisioterapia respiratria; Manter oxigenioterapia; Proporcionar repouso relativo com recreao; Atentar para efeitos colaterais dos broncodilatadores.

Pneumonia Qualquer infeco pulmonar que envolva os alvolos e ocasione o acmulo de exsudato ou secrees inflamatrias denominada de pneumonia. As pneumonias, usualmente, envolvem um segmento ou lobo do pulmo. Quando a

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pneumonia no envolve segmentos anatomicamente completos dos pulmes, denominada de broncopneumonia.

Fig. 16.7 Pneumonia lobar Fonte:http//www.spt.org.br

Fig. 16.8 Broncopneumonia Fonte: http//www.spt.org.br

Causas Infeces bacterianas, virais e fngicas, Exposio ocupacional a substncias qumicas na forma de ps, nvoas, neblinas, Inalao acidental de outras substncias qumicas Aspiraes de secreo gstrica Imobilizao prolongada no leito Exposio ao frio intenso e umidade

Manifestaes Clnicas Hipertermia Dor torcica durante a respirao. Dispnia, cianose de extremidades, sudorese, taquicardia, Tosse produtiva com escarro purulento e raiado de sangue, Fadiga Estertores. 287

Tratamento Medicamentoso: antibiticos, broncodilatadores e sintomticos Oxigenioterapia

Cuidados de Enfermagem Orientar repouso relativo; Controlar sinais vitais com nfase em temperatura e respirao; Administrar inalao e oxigenioterapia; Administrar antitrmicos, analgsicos e antibiticos; Realizar mudana de decbito; Estimular fisioterapia respiratria; Estimular dieta; Estimular hidratao; Realizar aspirao de secrees;

Embolia Pulmonar uma patologia decorrente de complicaes que alguns pacientes podem apresentar aps cirurgias ou pela prpria hospitalizao. Ocorre uma obstruo vascular no pulmo causada pela formao de trombos (gordurosos ou gasosos). O deslocamento de trombos venosos distais pode causar embolia na rede capilar do pulmo e, quando infectados, do origem a reas de pneumonia ou abcessos. Dependendo do grau de obstruo leva ao infarto pulmonar.

Fatores de Risco Histria anterior de trombose venosa; Carcinomas; 288

Cirurgias; Uso de contraceptivos orais; Distrbios de coagulao; Doenas cardacas, Traumas e fraturas; Imobilizao por perodos prolongados.

Sinais e Sintomas Hipotenso e cianose; Dispnia; Traquipnia; Dor pleurtica; Traquicardia e /ou arritmias; Ingurgitamento jugular; Agitao; Sudorese; Dor, calor, rubor, quando a embolia estiver associada a TVP; Hemoptise.

Tratamento Terapia com anticoagulantes e agentes fibrinolticos

(estreptoquinase) embolectomia Oxigenioterapia.

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Assistncia de Enfermagem Manter o paciente em decbito elevado continuamente; Observar desconforto respiratrio; Controlar sinais vitais; Observar hemoptise, cianose; Manter oxigenioterapia de acordo com necessidades respiratrias do paciente.

Edema Agudo Pulmonar Definio Acmulo de lquido no espao extravascular, alvolos e vias areas, dos pulmes gerando hipoxemia por conseqncia da diminuio das trocas gasosas. Os capilares encontram-se congestionados. A histria deve perceber exposio a um inalante nocivo ou de doena cardaca.

Sinais e Sintomas Tosse com expectorao espumosa rosada; Dispnia; Traquipnia; Sudorese; Ansiedade e/ou agitao; Cianose de extremidades; Rebaixamento do nvel de conscincia; Estertores e roncos Hipotermia; Coma. 290

Causas ICC (Insuficincia Cardaca Congestiva), SARA (Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto), Septicemia, Choque Cardiognico e no Cardiognico.

Tratamento Oxigenioterapia atravs de O2 mido (por mscara, cateter, ou ventilao mecnica) Medicamentoso: diurticos, digitlicos, nitroprussiato de sdio (vasodilatador), ansiolticos, Reduo do retorno venoso.

Assistncia de Enfermagem Manter o paciente em decbito elevado continuamente; Manter vias areas permeveis; Aplicar oxigenioterapia; Controlar sinais vitais; Manter acesso venoso prvio; Observar rigorosamente o paciente (cianose de extremidade, dor, agitao, etc.); Fazer o balano hdrico; Observar rebaixamento do nvel de conscincia.

291

Insuficincia Respiratria

Definio a incapacidade que se apresentam nos pacientes das mais variadas patologias. Dizemos insuficincia respiratria quando qualquer um dos sistemas envolvidos na respirao apresentarem uma sobrecarga ou comprometimento. Pode ser caracterizada quando h hipoxemia e/ou hipercapnia.

Causas Afeces neurolgicas: Traumatismo cranioenceflico (TCE),

fraturas cervicais, Acidente Vascular Enceflico (AVE), sndrome de Guillam Barr; Afeces musculares: miopatias Afeces respiratrias: asma, enfisema, pneumonia. Afeces cardacas: Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC), Infarto Agudo do Miocrdio (IAM). Outras: Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD), insuficincia renal entre outros. Sinais e Sintomas Tratamento Correo da afeco que est causando insuficincia respiratria; 292 Traquipnia; Dispnia; Rebaixamento do nvel de conscincia; Cianose.

Broncodilatadores; Oxigenioterapia: mscara de Venturi, intubao e respirao mecnica;

16.5

Ps-Operatrio de Cirurgias Torcicas

So candidatos a cirurgias torcicas aqueles indivduos que apresentarem algum comprometimento pulmonar como tumores, bolhas enfisematosas, abscessos, traumas, tuberculose unilateral extensa. Alguns preceitos bsicos como incises que minimizem o trauma cirrgico, drenagem de trax que, por vezes, necessita ser bilateral devem ser seguidos. As principais cirurgias so:

Fig. 16.12 cirurgia torcica Fonte:htpp.//.www.chirurgiatoracica.org.br

Lobectomia a remoo de um ou mais lobos do pulmo. Faz-se quando a patologia limitada a uma rea do pulmo.

Fig. 8.13 Lobectomia Fonte:htpp.//.www.chirurgiatoracica.org.br

Pneumectomia 293

a remoo de todo o pulmo

Fig. 16.14 Pneumectomia Fonte:htpp.//.www.chirurgiatoracica.org.br

Segmentectomia Os segmentos broncopulmonares so unidades reunidas por tecido conectivo. Quando a leso confinada a um segmento pulmonar faz-se somente a remoo desse segmento (bronquiectasia).

Fig. 16.15 Segmentectomia Fonte:http//www.chirurgiatoracica.org

Resseco em cunha Remoo de uma leso pequena e perfeitamente circunscrita sem considerar a localizao dos planos intersegmentares (bipsia pulmonar e exciso de pequenos ndulos perifricos).

Complicaes no ps-operatrio Arritmias IAM ICC Pneumonia Embolia pulmonar 294

Fstula broncopleural

Os cuidados de enfermagem nas principais cirurgias do trax so: Monitorizar continuamente parmetros vitais Atentar para padro respiratrio, expansibilidade pulmonar e freqncia respiratria. Realizar balano hdrico Realizar cuidados com sondas, drenos e cateteres Manter cuidados com ventilao mecnica Manter vias areas prvias Realizar analgesia profiltica e no sob demanda

16.5.1 Procedimentos Invasivos Traqueostomia uma abertura feita na traquia para se manter vias areas permeveis. mais til quando reservada e procedimentos eletivo nos pacientes crticos. Pode ser definitiva ou temporria.

Fig. 16.16 Traqueostomia Fonte: http//www.uc.cl

295

Indicao: Alvio da obstruo das vias respiratrias superiores, Realizao de toalete pulmonar na presena de grande quantidade de secreo, Acesso traqueal na ventilao mecnica de longa durao, Auxlio do desmane do suporte ventilatrio nos pacientes que apresentam funo pulmonar marginal. Obstrues de vias areas superiores Traumas Cirurgias principalmente de cabea e pescoo.

Complicaes tardias da traqueostomia: Pneumonia, Estenose traqueal, Fstula traqueo esofgica, Obstruo do tubo, Aspirao, Disfuno ao deglutir, Infeco do estoma.

Drenagem de trax Depois que o trax aberto, deve-se aplicar o vcuo para restabelecer a presso negativa. A gua atua como vedao e impede que o ar seja puxado para dentro do espao pleural. A inciso para a cirurgia causa pneumotrax e acmulo de lquido no espao pleural impedindo a expanso pulmonar e

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diminuindo a troca gasosa. Algumas vezes utiliza-se a suco para acelerar a reexpanso pulmonar ou para compensar um vazamento de ar persistente. A drenagem (geralmente no 2 espao intercostal) consiste na passagem de um dreno que fica no espao pleural. Pode ser realizada para retirada de: Secreo purulenta (empiema) Sangue (hemotrax) Ar (pneumotrax).

O pneumotrax pode ser espontneo (ruptura de um alvolo), aps procedimento invasivo como no caso de bipsia pleural ou secundrio infeco ou ventilao mecnica. H tambm o pneumotrax hipertensivo causado por um trauma:

Material para drenagem de trax Dreno de trax, frasco e equipos de drenagem, intermedirios para os equipos de drenagem Cabo com lmina de bisturi n.10 Soluo anti-sptica, luvas estreis, gazes, campos cirrgicos estreis, aventais estreis, mscara, gorro, esparadrapo. Bandeja de drenagem de trax ou de disseco de veia Xylocana a 1%, seringas de 5, 10 e 20 ml, agulhas mdias e calibrosas Fio de algodo 2.0 agulhado (agulha cortante) Frasco de 500 ml com soro fisiolgico ou gua destilada

297

Tcnica de drenagem de trax Em princpio, indicado fazer a drenagem de trax no nvel do 5o ou 6o espao intercostal, na linha axilar anterior, para todos os casos. A abordagem lateral pode ser realizada a beira do leito, em pacientes crticos, com segurana e resultados satisfatrios. O local anestesiado com xylocana, feita a abertura na pele aprofundando-se at o espao pleural (sempre pelo mdico) e logo aps inserido o tubo torcico sendo conectado ao sistema de drenagem com um selo d'gua. O trax auscultado e so observados sinais clnicos de melhora aps o procedimento. O paciente dever estar monitorizado com oxmetro de pulso, monitor cardaco, e a equipe dever ter disponvel material para intubao traqueal.

Assistncia de Enfermagem Pinar a extenso do frasco de drenagem no momento do transporte ou de mobilizar o paciente, e despinar logo em seguida; Manter o dreno abaixo do nvel do trax do paciente. Jamais esquecer de retirar a pina aps o transporte ou mobilizao do paciente. Manter as extenses livres de compreenso Manter coxins quando o paciente encontrar-se em decbito lateral, coloqur (ou rolos de lenol) Observar oscilao Medir e anotar cor, quantidade e aspecto da secreo drenada. Trocar selo dgua e colocar gua destilada ou soro fisiolgico estril

298

Estimular tosse e deambulao, realizar analgesia antes da fisioterapia respiratria.

Atentar para padro respiratrio Trocar curativo e observar aspecto da pele na insero do dreno

Retirada do dreno A retirada do dreno deve ser feita atravs da confirmao de regresso do pneumotrax realizada pelo exame clnico e pelo RX de trax. A permanncia prolongada do dreno leva ao risco de uma infeco ascendente. Comunicar ao paciente os passos do procedimento e que necessitar da sua colaborao para realizar o procedimento. Retirar o curativo, cortar os pontos de sutura que mantm o dreno fixado na pele Fazer o curativo compressivo e pedir ao paciente que inspire ou expire e pare de respirar. Retirar o dreno Fazer o curativo compressivo com esparadrapo.

Complicaes da drenagem de trax Infeco, Empiema, Abscesso pleural, Atelectasia, Pneumonia, Lacerao pulmonar, Perfurao do diafragma, 299

Reao pleural ao tubo torcico, Enfisema subcutneo, Hemotrax.

Intubao Conceito a introduo de uma cnula diretamente nas vias areas com a finalidade de restabelecer uma respirao mais prxima da fisiolgica. Esse procedimento realizado somente pelo mdico cabendo enfermagem o auxlio para que sejam mantidas as condies ideais em prol do paciente. O controle do carro de emergncia ou apenas de intubao fica sob a responsabilidade da equipe de enfermagem, o qual deve ser controlado e checado periodicamente. Indicao Insuficincia respiratria aguda; Obstruo de vias areas; Reanimao cardio-pulmonar; Medida profiltica para aspirao de secreo.

Tipos Nasotraqueal Orotraqueal

300

Assistncia de Enfermagem

Preparar o material necessrio (cnulas, laringoscpio, sondas de aspirao, seringa, mscara, luva estril, umidificador)

Promover privacidade e posicion-lo em decbito dorsal horizontal para o procedimento,

Montar sistema de aspirao com sonda de calibre adequado, e aproximar os carros de intubao e emergncia testados e prontos para uso.

Montar o laringoscpio com a lmina adequada; Testar a cnula de intubao; Checar o material antes do procedimento; Auxiliar o mdico durante o procedimento; Preparar sedativos de acordo com o pedido mdico; Aspirar secrees. Introduzir o fio-guia se necessrio(estril); Lubrificar a extremidade da cnula; Auxiliar na insuflao do cuff; Fixar o tubo na face do paciente, marcando a extremidade prxima do tubo e troc-la pelo menos um vez ao dia

Ventilar o paciente com amb conectado em fonte de O2; Manter acesso venoso prvio; Observar possveis alteraes clnicas do paciente. Verificar a simetria da expanso torcica, providenciar radiografia torcica para confirmao do posicionamento do tubo endotraqueal,

Inserir uma cnula de Guedel se necessrio Manter oximetria de pulso 301

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

CINTRA, Eliana de Arajo; NISHIDE, Vera Mdice; NUNES, Wilma Aparecida. Assistencia de Enfermagem ao Paciente Gravemente Enfermo. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2003 Site: htpp.//.www.chirurgiatoracica.org.br Site: http//www.uc.cl site : http//www.spt.org.br Site: http//afh.bio.br Site: http//www.Webciencia.com

302

CAPTULO XVII Magda Bandouk

VENTILAO MECNICA 17.1 Introduo Ventilao mecnica ou suporte ventilatrio mecnico a aplicao em um paciente, invasivamente ou no, de uma mquina que substitui parcial ou totalmente sua atividade ventilatria espontnea. As mquinas ou equipamentos utilizados para esse fim so chamados de ventiladores mecnicos. Podem ser eficientes tanto quando o paciente apresenta respirao insuficiente ou quando a respirao est ausente. Sua utilizao principal de diminuir o trabalho respiratrio e

conseqentemente prevenir a insuficincia respiratria que se caracteriza pelo acmulo de CO2 nos pulmes e na circulao. O cuidado de um paciente sob ventilao mecnica tornou-se parte integrante do cuidado de enfermagem em unidades de tratamento intensivo, em unidades clnico-cirrgicas e at no domiclio. A equipe de enfermagem deve compreender as necessidades pulmonares especficas de cada paciente e trabalhar em conjunto para estabelecer objetivos realistas. A compreenso dos princpios da ventilao mecnica e o cuidado de um paciente em um ventilador so necessrios para atender tais objetivos.

17.2

Objetivos da ventilao mecnica Os objetivos fundamentais do suporte ventilatrio nos pacientes crticos

podem ser visualizados do ponto de vista fisiolgico e clnico. Estes objetivos devem ser continuamente avaliados orientando tanto o evoluir como a retirada do

303

ventilador mecnico, quando estes no estiverem mais presentes no contexto do paciente. Os objetivos fisiolgicos so: Manter e manipular a troca gasosa pulmonar pela ventilao alveolar (PaCO2 e pH), pela oxigenao arterial (FiO2 e SaO2) e aumentar o volume pulmonar otimizando a inflao pulmonar, otimizando a capacidade residual funcional e reduzindo o trabalho respiratrio. Os objetivos clnicos so: Dar suporte de vida ao sistema respiratrio comprometido de forma importante, at o momento de sua recuperao.

Objetivos Gerais Reverter a hipoxemia (com aumento do volume pulmonar, diminuio do consumo de oxignio), Aumentar a ventilao alveolar, fornecendo uma frao inspirada de oxignio maior de 21%, Tratar a acidose respiratria aguda, Aliviar a angstia respiratria, Prevenir ou tratar atelectasias, Reverter a fadiga dos msculos respiratrios, Permitir sedao e/ou bloqueio neuromuscular, Diminuir o consumo de oxignio miocrdico ou sistmico, Reduzir a presso intracraniana

304

Fig. 9.1 Ventiladores mecnicos Fonte: http//www.biomedicai.com

17.3

Classificao de Ventiladores Mecnicos Existem vrios tipos de ventiladores mecnicos no mercado. Os

ventiladores so classificados de acordo com a maneira como suportam a ventilao. As duas categorias gerais so os ventiladores de presso negativa e os de presso positiva. A categoria mais comumente utilizada a de presso positiva. Os ventiladores de presso positiva so classificados pelo mtodo de encerrar a fase inspiratria (ciclados a volume, presso ou por tempo). Tempo: determinado um tempo ideal para que somente aps essa programao o ar consiga adentrar. Volumtricos: pr-determinado um volume ideal para que somente aps essa programao o ar consiga adentrar. Presso: pr-estabelecida uma determinada presso para que somente aps essa programao o ar consiga adentrar.

305

Ajustes dos parmetros dos ventiladores mecnicos Numerosos aspectos so utilizados no controle do paciente em um ventilador mecnico. O ajuste do ventilador deve ser feito de modo que o paciente fique confortvel e em sincronia com a mquina de maneira que hajam alteraes mnimas das dinmicas cardiovascular e pulmonares normais. Os parmetros iniciais do respirador devem ser estabelecidos para cada paciente, seguindo as seguintes recomendaes: Volume corrente entre 1O a 15 ml/Kg. Menor FiO2, frao de oxignio a ser inspirada, para manter a PaO2 normal (80 a 100 Mmhg) Presso inspiratria mxima Modo ventilatrio. Sistema de alarmes.

A anlise da PaO2, PC02, pH atravs de gasometria arterial depois de 20 minutos de ventilao mecnica contnua pode indicar a modificao de alguns parmetros como o ajuste da FiO2 e da freqncia respiratria.

17.4

Modos ventilatrios Os modos ventilatrios tradicionais, ou melhor, os pioneiros na ventilao

mecnica, so hoje considerados isoladamente deficientes. Com a era tecnolgica surge na dcada de 80, com a introduo dos microprocessadores nos ventiladores mecnicos, foram desenvolvidos outros mtodos de ventilao, e atualmente tem sido usado associao de mtodos de ventilao. Por outro lado presso negativa e o suspiro anteriormente muito utilizado, tm sido pouco utilizados. 306

A prtica da ventilao atualmente, tem associado os seguintes modos, que abaixo sero descritos:

CMV ou ACMV = Ventilao Mandatria Contnua com Presso Positiva Intermitente - Assistida ou Controlada CMV + PEEP = Ventilao Mandatria Contnua com Presso Positiva Intermitente e Presso Positiva Expiratria Final SIMV ou IMV = Ventilao Mandatria Intermitente - Sincronizada ou no SIMV + PEEP = Ventilao Mandatria Intermitente e Presso Positiva Expiratria Final VPS = Ventilao com Suporte Pressrico SIMV + VPS = Ventilao Mandatria Intermitente e Ventilao com Suporte Pressrico SIMV + VPS + PEEP = Ventilao Mandatria Intermitente e Ventilao com Suporte Pressrico com Presso Positiva Expiratria Final CPAP = Presso Positiva Contnua nas Vias Areas. Segue abaixo uma sucinta explicao do mecanismo de funcionamento dos modos ventilatrios:

17.4.1

Ventilao Mandatria Contnua Este modo de ventilao injeta em todas as fases inspiratrias presso

positiva que retoma ao zero ao final da expirao. Os nveis so previamente demarcados, sendo o limite determinado por presso, volume ou fluxo. Pode ser: Controlado quando todos os parmetros so assumidos pelo aparelho 307

Assistida quando cabe ao paciente dar o estmulo de incio da inspirao.

Os efeitos dessa modalidade so: Reduo do trabalho respiratrio Melhora da distribuio dos gases, Broncodilatao mecnica, Aumento da ventilao e da oxigenao.

As complicaes mais comuns so: Assincronia entre o paciente e o aparelho pelo ajuste incorreto da sensibilidade. Alcalose respiratria pela alta freqncia respiratria Elevados volumes correntes. Repercusses hemodinmicas, decorrentes do nvel de presso gerada dentro do trax e ao tempo de exposio da mesma; Barotrauma e volotrauma relacionados com a presso e volume corrente que esto sendo injetados na rvore brnquica.

17.4.2

Presso Positiva Expiratria Final (PEEP) uma resistncia expiratria que mantm nveis de presso positiva nas

vias areas. Seus objetivos so: Reabrir e manter aberto as vias areas, Aumentar a capacidade residual funcional, Redistribuir os gases, 308

Reduzir a distncia de difuso alvolo-capilar, Redistribuir a gua intrapulmonar, Reduzir o trauma alveolar induzido pela ventilao artificial.

A principal complicao do PEEP so os efeitos hemodinmicos, pela alta presso intratorcica.

17.4.3

Ventilao Mandatria Intermitente (IMV) Essa modalidade ventilatria caracteriza-se por intercalar ciclos

mandatrios com perodos variveis de respirao espontnea. A indicao do IMV para o desmame. Tambm auxilia a: Reduzir a alcalose respiratria decorrente da CMV, Diminuir os efeitos hemodinmicos da presso da vias areas, Manter o ritmo respiratrio e dos estmulos proprioceptivos da respirao espontnea. 17.4.4 Ventilao com Suporte Pressrico (VPS) uma verso aprimorada da presso positiva contnua nas vias areas. A ventilao com presso suporte apesar de manter constante a presso, opera com fluxo varivel, onde o incio da inspirao h um fluxo alto com grande oferta de volume de gs para em seguida tornar-se mais lento, cessando quando este fluxo torna-se menor que 25% do inicial. A VPS permite: Melhor aproveitamento de enchimento dos diversos segmentos pulmonares, melhorando a distribuio dos gases,

309

Permite que o paciente com ritmo respiratrio prprio regule a freqncia, tempo inspiratrio, relao 1/E e o volume corrente, conseguindo mais conforto respiratrio.

17.4.5

Presso Positiva Continua nas Vias Areas (CPAP) Este modo de ventilao gera uns fluxos contnuos, que no permite ao paciente

variar com conforto suas necessidades ventilatrias. Os nveis de presso intratorcica so maiores, pois o volume dependente da presso e para se aumentar o volume necessrio aumentar a presso. Este mtodo pode ser usado em pacientes com ou sem via area artificial. Assistncia de enfermagem aos pacientes com Ventilao mecnica Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilao mecnica, fundamental que o enfermeiro conhea os conceitos bsicos de fisiopatologia pulmonar, bem como a importncia de sua atuao profissional com nfase na previso e preveno de complicaes. Para que a atuao do enfermeiro seja eficiente, suas aes devem estar fundamentadas no processo de enfermagem com um planejamento da assistncia conforme os seguintes objetivos: Reduzir a ansiedade do paciente e da famlia com proviso de informaes, explanaes e encorajamento. Manter ventilao e oxigenao adequadas, com nveis de PaO2 e PACO2 dentro dos limites normais do paciente. Adequar a oxigenao e perfuso dos rgos e tecidos, para manter suas funes normais Manter estabilidade hemodinmica com dbito cardaco adequado, normovolemia e ausncia de arritmias. 310

Prevenir infeces. Resolver a causa bsica da ventilao mecnica. Prevenir complicaes associadas ventilao mecnica. Manter a sincronicidade da respirao do paciente com o ventilador mecnico

17.5

Aspirao de Secrees

A aspirao traqueal tem como finalidade manter as vias areas permeveis, garantir uma ventilao e oxigenao adequada e prevenir complicaes provocadas por acmulo de secrees nos pulmes. Esta tcnica consiste na introduo de uma sonda flexvel e esterilizada nas vias areas. Ela pode ser realizada com ou sem sistema fechado, onde uma sonda de aspirao traqueal envolta em material plstico totalmente vedado, com uma vlvula de segurana que pode ser mantida fechada quando no houver necessidade do procedimento, e que no necessita da retirada do paciente do respirador durante o procedimento, proporcionando maior conforto e segurana ao paciente. Embora os benefcios deste procedimento sejam evidentes, vrios autores concordam que a tcnica possui indicaes especficas que devem ser previamente avaliadas: Respirao irregular e ruidosa. Alteraes da ausculta dos sons pulmonares, Elevao da presso inspiratria Presena de secrees nas vias areas.

311

As principais complicaes decorrentes da aspirao endotraqueal so: Tosse paroxistica, Trauma de mucosa traqueobrnquica, Broncoespasmo, Atelectasias, Hipoxemia, Arritmias, Hipotenso arterial, Diminuio do dbito cardaco, Aumento do trabalho respiratrio Aumento da presso intracraniana.

17.5.1 Passos e Justificativas Providenciar todo material necessrio (vide lista de material) Economizar tempo Orientar o paciente consciente ou mesmo aquele que no responde a ordens verbais Tranqilizar o paciente, diminuir o estress gerado pela asfixia e

comunicao ineficiente e obter colaborao. Monitorizar freqncia respiratria, pulso e presso arterial. Anotar a saturao de oxignio, quando o paciente estiver com oxmetro

de pulso. Identificar possveis alteraes destes parmetros antes, durante e

aps o procedimento, prevenindo complicaes. Colocar a mscara facial e culos de proteo (o auxiliar deve calar as

luvas de procedimentos) 312

Evitar contaminao, protegendo o paciente e os executantes da

tcnica. Lavar as mos antes de iniciar o procedimento Evitar contaminao cruzada e infeco pulmonar Abrir a embalagem da sonda expondo somente a vlvula de suco e

conect-lo extenso do aspirador Manter a sonda na embalagem, evitando contamin-la. Abrir o pacote de gaze e mant-lo aberto sobre a cama, na altura

cabeceira, do lado do ventilador mecnico. Utilizar como apoio e proteo para o bocal do circuito-paciente do

ventilador mecnico, evitando contaminao do mesmo. Calar a luva com tcnica assptica Evitar contaminao Apanhar a sonda com a mo dominante mantendo-a enrolada entre os

dedos, e com a outra mo, ligar e regular o aspirador. Evitar contaminao e excesso de presso negativa Hiperoxigenar e hiperventilar o paciente, no ventilador mecnico ou

Ressuscitador manual conectado a rede de oxignio. Prevenir hipoxemia e outras complicaes Desconectar o circuito-paciente do tubo endotraqueal, e apoi-lo sobre o pacote de gaze aberto. Evitar contaminao do circuito-paciente e solicitar ao auxiliar para

que realize esta manobra Com a mo dominante, introduzir a sonda no tubo endotraqueal at

encontrar uma resistncia sua progresso, sem promover aspirao.

313

Manter a abertura lateral do intermedirio livre, evitando traumatizar a

mucosa traqueal. Recuar a sonda 1 cm, ocluir a vlvula de suco para gerar presso

negativa e promover a aspirao de secrees, retirando a sonda lentamente com aspirao Evitar excesso de presso Conectar o circuito-paciente ao tubo endotraqueal Solicitar ao auxiliar para que realize esta manobra Repetir os passos 10 a 14 quantas vezes forem necessrias e de acordo

com as condies clnicas do paciente Remover as secrees acumuladas e manter a permeabilidade

do tubo endotraqueal Realizar a limpeza das vias areas superiores, obedecendo a seqncia:

introduzir a sonda alternadamente em cada narina, em seguida na boca, at a faringe. Promover a aspirao de cada cavidade durante a retirada da sonda Manter vias areas superiores prvias, evitar contaminao das fossas nasais, por translocao microbiana; evitar traumatismo de mucosas Lavar a extenso do aspirador com a gua destilada, desprezando em

seguida a sonda, a gaze, as luvas e a mscara. Manter a extenso do aspirador limpa e protegida, evitando

contaminao, manter a unidade em ordem. Lavar as mos Prevenir contaminao

314

Anotar no pronturio: horrio caracterstico das secrees aspiradas (cor,

odor, quantidade e consistncia), as reaes do paciente e intercorrncias. A anotao contribui com informaes para a avaliao e evoluo do paciente Recomendaes Executar a tcnica aps examinar o paciente e constatar a necessidade da aspirao: ausculta pulmonar com diminuio de murmrio vesicular, presena de roncos e estertores, dispnia, agitao, aumento da presso inspiratria, presena de secreo no tubo endotraqueal. Executar o procedimento em 2 pessoas: uma para aspirar e outra para auxiliar, promovendo a ventilao e desconexo do circuitopaciente do ventilador mecnico. Utilizar preferencialmente aspirador a vcuo, por permitir controle mais rigoroso da presso de aspirao. Ajustar a presso de aspirao no excedendo 120 mmHg, para evitar leso de mucosa. Hiperventilar e hiperoxigenar o paciente no prprio ventilador mecnico. Utilizar o ressuscitador manual somente quando no for possvel realizar esta manobra Realizar cada aspirao num tempo total de at 15 segundos. Quando a secreo estiver muito espessa ou de difcil remoo, instilar 3 a 5 ml de soro fisiolgico 0,9% no tubo endotraqueal, aspirando em seguida.

315

Interromper o procedimento se o paciente apresentar alteraes de presso arterial, arritmia cardaca ou diminuio acentuada da saturao arterial de oxignio.

Durante a tcnica, lateralizar a cabea do paciente para o lado contrrio do brnquio a ser aspirado durante o procedimento.

17.5.2

Material para Aspirao Endotraqueal 1 par de luva de procedimento 1 par de luva estril 1 mscara facial 2 culos de proteo 1 sonda de aspirao endotraqueal estril (n 12 para adulto) 1aspirador eltrico ou vcuo testado 1 frasco coletor de secrees ou extenso de PVC transparente estril 1 ampola de gua destilada de 20m1 1 ampola de SF 0,9% 20mL 1 seringa 20mL estril com agulha 1 ressuscitador manual adulto estril conectado rede de 02 Amb

316

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

CINTRA, Eliana de Arajo; NISHIDE, Vera Mdice; NUNES, Wilma Aparecida. Assistncia de Enfermagem ao Paciente Gravemente Enfermo. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2003.

http//www.biomedicai.com

317

CAPTULO XVIII Magda Bandouk

SISTEMA CARDIOVASCULAR

18.1 Anatomia e Fisiologia Cardaca

18.1.1 Anatomia O corao um rgo muscular oco responsvel pelo bombeamento do sangue. Localiza-se no mediastino, que o espao no centro do trax compreendido entre os dois pulmes. Est sobre o diafragma e inclinado para a esquerda.

Fig. 18.1 Posio do corao Fonte:http//www.home.fmh.pt

Possui trs camadas sendo elas: Endocrdio: revestimento interno do miocrdio que est em contato com o sangue. Miocrdio: camadas intermedirias, musculares. Epicrdio: camadas externas, superficiais.

318

Envolvendo o corao, encontra-se uma camada fibrosa fina com funo de proteo do rgo chamada pericrdio. Entre esta camada e a superfcie do corao h um discreto espao na qual preenchido por uma quantidade de mnima de lquido, que tem a funo de lubrificar a superfcie e reduzir o atrito, durante a contrao do msculo cardaco. Olhando internamente este rgo, nota-se 4 divises denominadas cmaras sendo 2 trios e 2 ventrculos.

Fig. 18.2 anatomia do corao Fonte: http//:www.webciencia.com

Anatomicamente so duas bombas (cmaras) de cada lado (D e E). direita esto o trio e ventrculo direito que so separados por uma vlvula chamada de tricspide, por onde passa sangue venoso. esquerda esto localizados o trio esquerdo e ventrculo esquerdo separados pela vlvula mitral (ou bicspide) por onde passa sangue arterial.

Essas vlvulas localizam-se entre os trios e os ventrculos e denominamse vlvulas trio-ventricular. Existem ainda duas vlvulas chamadas de semilunares que esto situadas entre cada ventrculo e sua artria correspondente, ou seja, a vlvula entre o ventrculo direito e a artria pulmonar chama vlvula pulmonar, aquela localizada entre o ventrculo esquerdo e a aorta a vlvula artica. 319

A funo das vlvulas a de manter o fluxo sanguneo sempre em uma mesma direo. As cmaras cardacas so separadas por estruturas chamadas de septos. Entre os trios existe o septo interatrial Entre os ventrculos existe o septo interventricular Entre os trios e os ventrculos existe o septo atrioventricular.

O peso do corao varia em torno de 300 g embora suas dimenses podem ser influenciadas pela idade, sexo, peso corpreo, freqncia da atividade fsica e cardiopatia. Irrigao sangunea do Corao As artrias coronrias so vasos que fornecem sangue para o msculo cardaco (irrigao e suprimento de oxignio). So duas artrias principais, as Coronarianas Direita e Esquerda (que se originam da Artria Aorta). A artria Coronria D irriga o n sinusal, o trio D, parte do ventrculo D, o ndulo A.V. e parede posterior do V.E. A artria Coronria E irriga a maior parte do V.E., parte do ventrculo D e o septo interventricular. 1 - ramo da artria aorta 2 - artria coronria esquerda 3 - artria descendente anterior 4 - artria circunflexa 5 - artria coronria direita

fonte;http//www.fac.ar
Fig. 18.3 circulao do corao

Funo Cardaca

O corao tem a funo de bombear sangue para os tecidos, suprindo-os de oxignio e outros nutrientes, ao mesmo tempo retirando dixido de carbono e outros produtos de degradao metablica.

320

O volume ejetado pelo corao direito totalmente distribudo para os pulmes atravs da artria pulmonar, enquanto que o sangue ejetado pelo corao esquerdo segue para o restante do corpo atravs da aorta. Essas duas bombas ejetam o sangue simultaneamente, e aproximadamente na mesma velocidade de ejeo.

Circulao corao pulmo corao (ou pequena circulao)

O sangue sai do corao atravs do ventrculo direito, passa pela vlvula semilunar pulmonar, segue seu curso para a artria pulmonar e chega nos pulmes onde ocorre a hematose (oxigenao ou troca gasosa atravs da respirao); o sangue agora oxigenado sai dos pulmes atravs das veias pulmonares seguindo para o trio esquerdo.

Fig. 18.4 Circulao sangunea Fonte:http//www.bioatividade.com.br

Circulao Sistmica ou grande circulao.

O sangue sai do ventrculo esquerdo, passa atravs da vlvula artica seguindo para artria que ir distribuir o sangue para todo o corpo nutrindo e oxigenando os tecidos. Depois deste processo, o sangue retorna aos coraes atravs das veias cavas superiores e inferior e chegando novamente no trio direito onde recomea o processo.

321

Nota: muito importante saber que a artria pulmonar leva sangue no oxigenado para o pulmo e sai desse atravs das veias pulmonares oxigenado. o nico local do organismo que isso acontece.

Foto Ilustrativa da anatomia do Corao


Fig. 11.5 Anatomia do corao Fonte:http//www.paginasterra.com.br

Reviso de Alguns Conceitos

Presso Arterial (PA)

a presso que o sangue ejetado do corao, atravs da artria aorta exercendo na parede dos vasos uma fora proporcional ao volume ejetado. Ela o resultado da contrao do corao a cada batimento e da contrao dos vasos quando o sangue por eles passa. Esta presso necessria para que o sangue consiga chegar aos locais mais distantes do corpo como crebro, ps, mos. 322

Frao de Ejeo o volume de sangue em percentual que sai do ventrculo esquerdo. Representa em torno de 75%, aproximadamente.

Presso Arterial mdia (PAM) a mdia da variao das presses sistlica e diastlica, na unidade de tempo (minuto). a mdia da presso durante todo o ciclo cardaco, a mais importante do ponto de vista de perfuso tecidual. Ela somente pode ser fidedignamente definida por meio da medida direta da presso. (procedimento invasivo). Pode ser estimada grosseiramente pela frmula: PAM = Presso Diastlica + 1/3 (Presso Sistlica - Presso diastlica)

Freqncia cardaca (FC) Nmero de batimentos cardacos, na unidade de tempo (minuto).

Dbito cardaco (DC) o volume de sangue bombeado por um ventrculo pro unidade de tempo. determinada pela relao entre a Freqncia Cardaca (FC) e o Volume Sistlico (VS). DC = FC x VS. A unidade usualmente utilizada litros por minuto. Presso Venosa Central (PVC) a presso do sangue no trio direito (ou veia cava).

18.1.2 Fisiologia do Msculo Cardaco

um msculo estriado, com miofibrilas tpicas que contm filamentos de actina e miosina que deslizam no momento da contrao cardaca. Microscopicamente, o msculo cardaco assemelha-se ao estriado (esqueltico), que est sujeito ao controle consciente. Entretanto, o msculo cardaco semelhante ao msculo liso, j que seu controle involuntrio. As 323

fibras do msculo cardaco so dispostas de forma interconectada (sinccio), de modo que elas possam contrair e relaxar coordenadamente. O padro seqencial de contrao e relaxamento das fibras musculares individuais (atravs desta interconexo ou sinccio) assegura o comportamento rtmico do msculo cardaco como um todo e possibilita que funcione como uma bomba. As clulas do corao possuem propriedades que permitem a contrao do msculo cardaco que so: Automaticidade: capacidade de gerar impulso eltrico Excitabilidade: capacidade de reconhecer o impulso eltrico Condutividade: capacidade de transmitir o impulso eltrico Contratilidade: capacidade de se contrair ante o impulso eltrico

Cada batimento cardaco normal um resultado de impulso eltrico do corao e essas fibras musculares especializadas so fundamentais nesse processo. Circulam no adulto, cerca de 5 a 6 litros de sangue por minuto pelo corao que chamado dbito cardaco.

Ciclo Cardaco

O ciclo cardaco a seqncia de fatos que ocorre a cada batimento cardaco. Para entender a sincronia que rege este fenmeno, antes preciso descrever os dois fenmenos que acontecem durante o batimento cardaco. O primeiro um potencial eltrico que gerado pelo n sino-atrial e o segundo o potencial mecnico gerado pela contrao ordenada do miocrdio No primeiro evento ocorre um disparo da atividade eltrica que rapidamente se dissipa por cada clula miocrdica e o segundo evento a resposta do conjunto de clulas miocrdicas que produz a contrao e, por conseguinte, o movimento de sangue dentro de cada cmara cardaca. O corao, ciclicamente se contrai e relaxa. Quando se contrai, ejeta o sangue em direo das artrias, na fase chamada de sstole. Quando relaxa, recebe o sangue proveniente das veias, na fase chamada distole. Portanto: Sstole - contrao do miocrdio para expulso do sangue da cavidade. 324

Distole - relaxamento do miocrdio, enchimento de sangue no corao.

Fig. 18.6 Ciclo cardaco Fonte: http//www.icb.ufm.com.br

1. Incio da distole, abertura das vlvulas tricspide e mitral e enchimento ventricular 2. Fechamento das vlvulas de entrada, final da distole 3. Contrao ventricular, abertura das vlvulas pulmonar e artica - sstole ventricular 4. Final da sstole ventricular, fechamento das vlvulas pulmonar e artica 5. Reincio da distole atrial e ventricular. importante relembrar que para o normal funcionamento cardaco, os ons so fundamentais e que seu aumento ou sua diminuio podem resultar em alterao da conduo cardaca, fora e tempo de contrao do msculo cardaco. Esses ons so: o potssio (K)+, o clcio (Ca+ e o sdio ( Na)+.

Controle nervoso do corao

O msculo cardaco inervado pelos nervos simpticos e parassimpticos (sistema nervoso autnomo). Os trios so supridos quase que igualmente por ambos, enquanto que os ventrculos so enervados principalmente pelo sistema simptico.

325

Sistema Nervoso Simptico:

Aumenta a fora de contrao Aumenta a freqncia cardaca Aumenta a velocidade de conduo e excitao Aumenta a atividade global do corao

Sistema Nervoso Parassimptico:

Diminui a freqncia cardaca Diminui a velocidade de conduo e excitabilidade Diminui a fora de contrao Diminui a atividade global do corao

Fisiologia do Sistema de Conduo eltrica do corao

As clulas do msculo cardaco tm ritmicidade intrnseca, demonstrada pelo fato de que se um segmento do miocrdio for removido o restante do corao continuar a bater ritmicamente, se mantido em condies adequadas. A contrao ordenada ocorre porque as clulas especializadas do sistema de conduo geram e conduzem, metodicamente, impulsos eltricos para as clulas miocrdicas. O ndulo sinoatrial (SA), localizado na juno entre a veia cava superior e o trio direito, d incio ao sistema de conduo do corao e, normalmente, funciona como marcapasso para todo o miocrdio. O ndulo SA inicia aproximadamente 60 a 100 impulsos por minuto, no corao em repouso, porm pode alterar sua freqncia em resposta s necessidades do corpo. O sinal eltrico iniciado pelo ndulo SA conduzido ao longo das clulas miocrdicas do trio at o ndulo atrioventricular (AV). Este ndulo (localizado na parede do trio direito, prximo vlvula tricspide) constitui um outro grupo de clulas musculares especializadas semelhantes ao ndulo SA, porm com uma freqncia de aproximadamente 40 a 60 batimentos por minuto. O ndulo AV coordena os impulsos eltricos que provm dos trios e, depois de um ligeiro retardo, transmite o impulso aos ventrculos. 326

Esse

impulso

conduzido

por

um

feixe

de

fibras

musculares

especializadas (feixe de Hiss), que percorrem o septo que separa os ventrculos direito e esquerdos. O feixe de Hiss se divide em ramos direito e esquerdos que terminam nas fibras de Purkinje que se localizam em todos os ventrculos. A freqncia cardaca determinada pelas clulas miocrdicas com maior freqncia intrnseca. Normalmente, o ndulo SA o mais rpido. Se o ndulo SA no funcionar adequadamente, o ndulo AV geralmente assume a funo de marcapasso do corao. Se os ndulos SA e AV falharem, o miocrdio continuar a se contrair com freqncia inferior a 40 batimentos por minuto, que a freqncia do marcapasso intrnseco das clulas miocrdicas ventriculares. Portanto, o estmulo eltrico gerado no n sinusal, atravessa os trios atingindo os ventrculos atravs das fibras de Purkinje. Quando estas so estimuladas ocorre uma descarga de foras eltricas armazenadas dentro das clulas miocrdicas, este fenmeno eltrico chamado despolarizao e resulta em contrao ventricular. Aps a despolarizao, as clulas recuperam e armazenam energia eltrica, este processo de recuperao denominado repolarizao.

Fig. 18.7 sistema de conduo eltrica Fonte:http//www.octopus.furg

327

18.2 Noes de ECG

O impulso eltrico gerado no n sinusal, a conduo atravs das fibras, a estimulao dos msculos e o perodo de recuperao so transmitidas para a superfcie do corpo, onde podem ser captadas atravs de eletrodos fixados na pele. O eletrocardiograma designado pelas letras ECG - o registro de forma impressa da atividade eltrica do corao. Essas foras eltricas em forma de ondas (positivas e negativas) podem ser visualizadas atravs de um monitor cardaco, o visor, osciloscpio ou registradas em fita de papel milimetrado (eletrocardiograma). O eletrocardiograma apresenta menores divises que tm um milmetro de comprimento e um milmetro de altura e representam 0,04 segundos. Existem cinco quadradinhos entre cada uma das linhas mais escuras e representam 0,2 segundos. O ciclo cardaco representado pela onda P, pelo complexo QRS e pela onda T. Este ciclo se repete continuamente. A onda P representa a despolarizao dos trios (contrao dos trios). O complexo QRS representa a despolarizao dos ventrculos (contrao dos ventrculos relaxamento dos trios). A onda T representa a repolarizao dos ventrculos (relaxamento dos ventrculos) O ritmo sinusal o ritmo normal do corao. O impulso iniciado no n sinusal em ritmo regular numa freqncia de 60 a 80 batimentos por minuto. Uma onda P aparece antes de cada complexo QRS. Como as foras eltricas geradas pelo corao se espalham

simultaneamente em vrias direes, as ondas podem ser captadas em diferentes planos do corao. H 2 planos principais chamadas de: Derivaes perifricas I, II, III, AVR, AVL, AVF. Derivaes precordiais V1, V2, V3, V4, V5, V6.

328

Monitorizao Cardaca A colocao adequada dos eletrodos na pele do paciente importante para uma monitorizao cardaca eficiente.

RA- right arm LA- left arm LL- left leg

brao direito brao esquerdo perna esquerda

Fig. 18.8 monitorao cardaca Fonte: http//icb.br

Assistncia de Enfermagem Fazer tricotomia, se necessrio, nas reas selecionadas, Limpar a rea com lcool para remover a oleosidade cutnea e sec-la, Quando forem usados eletrodos descartveis que j contenham gelia, a embalagem dever ser aberta momentos antes da colocao no paciente. O eletrodo colocado na superfcie cutnea por meio de uma simples presso sobre a superfcie no adesiva. Trocar os eletrodos diariamente de preferncia aps o banho ou quando o padro eletrocardiogrfico perder a nitidez, se o paciente tiver sudorese intensa ou quando surgir irritao cutnea.

18.3 Provas Diagnsticas

Raio X imagem Exame feito atravs de uma carga de irradiao ionizante. Utilizado para observar e auxiliar no diagnstico tanto em patologias cardacas quanto pulmonares. 329

Ecocardiograma Exame de imagem feito atravs de um aparelho que utiliza ondas ultrassnicas para visualizao do corao, avaliando a funo do mesmo. indicado para auxlio diagnstico para detectar dilataes cardacas, sopros e outras estruturas anmalas.

Fig. 18.9 Aparelho de Ecocardiograma Fonte: http//www.icb.br

ECG: registro da atividade eltrica cardaca. medida que a transmisso da onda passa atravs do corao, corrente eltrica dissemina-se pelos tecidos que o circundam e uma pequena proporo dessas correntes tambm se propaga at a superfcie do corpo. Se eletrodos so colocados sobre a pele, em lados opostos do corao, potenciais eltricos por ele gerados so registrados. Esse registro conhecido como eletrocardiograma. Composto de 12 derivaes sendo: 6 perifricas - DI, DII,DIII, AVR, AVF, AVL, 6 precordiais - V1, V2,V3,V4, V5,V6

Fig. 18.10 aparelho de ECG Fonte: http//www.icb.br

330

Holter (ECGD): uma gravao em fita do ritmo cardaco em 6h,12h ou 24h. O paciente monitorizado nesse perodo. Aps a retirada do aparelho, a fita codificada e so analisados os batimentos cardacos anormais registrados nesse tempo.

Fig. 18.11 Holter Fonte: http//www.gori.blo

Teste ergomtrico: o paciente submetido a um esforo programado (esteira ou bicicleta). O esforo libera adrenalina que aumenta a freqncia cardaca e o dbito cardaco, podendo gerar angina (teste positivo para isquemia miocrdica) ou arritmias.

Estimulao esofgica: introduzido um eletrodo no esfago do paciente com os seguintes objetivos: interromper a taquiarritmia, estudar a funo do n sinusal ou diagnosticar o tipo de taquicardia que o paciente apresenta.

Estudo Eletrofisiolgico (EEF): consiste na introduo de um catter especial via endovenoso (puno da veia femural) at o corao com a finalidade de registrar as atividades eltricas de regies especficas do sistema de conduo permitindo anlise de arritmias e distrbios de conduo.

18.4 Manifestaes Comuns das Doena Cardacas Precordialgia Dor torcica que se manifesta como uma sensao desagradvel associada normalmente a doenas cardiovasculares.

331

Costuma-se localizar na parte mdia e inferior do esterno, lateralizada esquerda, podendo se irradiar para a regio cervical esquerda e membro superior esquerdo.

Dispnia caracterizada como sendo uma dificuldade da respirao ou uma intromisso desagradvel da sensao respiratria, subconsciente no domnio da conscincia. Mais rotineiramente conhecido como falta de ar. Observada em pacientes com doenas do corao ou dos pulmes e tambm em pacientes com disfuno mecnica do aparelho respiratrio.

Sncope De origem grega synkope que significa um breve corte. Indica perda relativamente brusca da conscincia devido reduo do aporte sangneo cerebral.

Essa manifestao vista em vrias patologias no s cardacas como tambm neurolgicas (epilepsia), endcrinas (hipoglicemia), entre outras.

Palpitaes Sensao descrita por acelerao regular ou irregular dos batimentos cardacos causados por diversas doenas cardacas. tambm observada em situaes de angstia e medo.

Fadiga Sensao de cansao de causa inespecfica. Est presente em uma gama de patologias. O cansao referido pelo paciente pode ser por aspectos fsicos e/ou emocionais.

Fraqueza Referida por pacientes como sendo uma incapacidade de se manter em condies normais de atividade.

332

Tontura Manifestao que se apresenta em doenas variadas referidas como sendo uma sensao de desequilbrio esttico. Pode ser causada tambm por ingesto de algumas drogas.

Cianose Manifestao caracterizada pela colorao acinzentada /azulada da pele e mucosa traduzida pela m circulao perifrica e conseqentemente diminuio de oxignio sangneo. Podem estar presentes em distrbios respiratrios, cardacos, traumas, entre outros. 18.5 Patologias Cardacas 18.5.1 Arritmias Cardacas O ritmo normal do corao chamado de ritmo sinusal. comandado por um "marcapasso" natural, chamado n sinusal. A variao desse ritmo considerada uma patologia chamada de arritmia cardaca. Podem ocorrer variaes deste ritmo em virtude de vrios distrbios que veremos a seguir: As arritmias cardacas resultam de um dos trs mecanismos: Distrbios do automatismo: podem envolver acelerao ou desacelerao de estruturas automticas tais como o n sinusal (taquicardia ou bradicardia sinusal), o n atrioventricular ou o prprio miocrdio. Batimentos anormais podem surgir por distrbios eltricos dos trios, da juno atrioventricular ou dos ventrculos. Distrbios da conduo: pode ser rpida ou lenta. Combinaes de distrbios de automatismo e conduo

Outra forma, talvez mais didtica de classificar as arritmias fosse quanto a: Localizao: podendo ser supraventriculares ou atriais e ventriculares Freqncia: bradiarritmias e taquiarrtimias

Batimento que for gerado fora do n sinusal, ou seja, um batimento extra chamado de foco ectpico caracterizando assim uma extrassstole. Essa 333

extrassstole pode ser gerada nos trios que denominamos de extrassstole supraventricular ou nos ventrculos denominada de extrassstole ventricular.

Fig. 18.13 Extrassstoles Fonte:http//www.cardiologos .org

Principais Arritmias Cardacas Bradiarritmias Bradicardia Sinusal definida como um ritmo com impulsos originando-se no n sinusal em uma freqncia cardaca menor que 60 batimentos por minuto e todos os complexos so normais. Normalmente, observada em atletas (devido o condicionamento fsico) ou efeito secundrio a administrao de determinados medicamentos (exemplo: uso de digitlico). Na bradicardia Sinusal a freqncia varia em torno de 46 bpm e o ritmo regular.

Fig. 18.14 Bradicardia sinusal Fonte:http//www.cardiologos.org

Bloqueio atrioventricular (AV)

334

resultante de um distrbio de alguma parte do sistema de conduo AV. O bloqueio pode ocorrer no nvel do n AV, feixe de His ou ramos do feixe. O bloqueio AV pode ser de 3 tipos: BAV 1o. grau, BAV 2o. grau e BAV 3o. grau ou total. Nos bloqueios de 1o. e 2o. graus, eles so incompletos, isto , parte ou todos os impulsos so conduzidos para os ventrculos. No bloqueio de 3o. grau nenhum dos impulsos iniciados no n sinusal conduzido.

Taquiarritmias Taquicardia sinusal

caracterizada por elevao da freqncia cardaca acima de 100 batimentos por minuto. Todas as outras caractersticas do ECG so normais. As causas mais comuns so: febre, exerccios, ansiedade e choque.

Taquicardia Sinusal . Ritmo regular. Flutter Atrial uma taquicardia atrial resultante de um foco diferente do n sinusal. As ondas P adquirem um padro de serra denteada, pois chegando ao n AV, este no consegue conduzir todos os estmulos. A freqncia atrial no flutter fica entre 250 a 350 batimentos por minuto. A anormalidade se localiza acima do n AV, o complexo QRS est normal. Flutter atrial. A frequncia atrial alta: 250 batimentos/min. O ritmo regular, com frequncia de 125 bpm

Fig. 18.15 Flutter Auricular Fonte: http//www.cardiologos.org

335

Fibrilao atrial definida como um ritmo ectpico atrial rpido ocorrendo com freqncias atriais de 400 a 650 batimentos por minuto. Caracteriza-se pela atividade atrial catica com a ausncia de ondas P definveis provocadas por diversos focos ectpicos.

Fig. 18.16 fibrilao Atrial Fonte: http//www.cardiologos.org

Fibrilao atrial. O ritmo irregular. As ondas de fibrilao variam de tamanho e forma.

Taquicardia ventricular

definida como trs ou mais batimentos prematuros ventriculares em srie. Ela reconhecida por amplos complexos QRS bizarros ocorrendo em um ritmo regular e com freqncia superior a 100 batimentos por minuto. Nesta arritmia o tratamento eltrico a cardioverso.

Fibrilao Ventricular

definida como uma despolarizao rpida, irregular e ineficaz do ventrculo, portanto, no existir contrao eficaz da musculatura cardaca e

conseqentemente no haver pulso. Nesta arritmia o tratamento eltrico a desfibrilao. Fibrilao Ventricular. Atividade ventricular catica, ondas variam em tamanho, forma e ritmo.

336

Tratamento das Principais Arritmias Cardacas Tratamento eltrico (Cardioverso) No tratamento das taquiarritmias o choque eltrico utilizado para converter as arritmias supraventriculares e ventriculares ao ritmo sinusal. A cardioverso fornece um choque sincronizado com a atividade cardaca, isto , ele fornecido na onda R. A desfibrilao fornece uma corrente eltrica no sincronizada na tentativa de converter a taquicardia ventricular ou a fibrilao ventricular sem pulso ao ritmo sinusal.

Implantao de Marcapasso No tratamento das bradiarritmias pode-se administrar atropina, manter a monitorizao de controle ou colocar marcapasso externo transcutneo ou transvenoso provisrio de acordo com a severidade da bradicardia. Os marcapassos so dispositivos eletrnicos constitudos de cabo, eletrodo e gerador. So capazes de substituir os impulsos eltricos do corao doente.

Fig. 18.17 marcapasso e Implantao de Marcapasso Fonte:http//www.gmf

Cuidados de Enfermagem na implantao e manuteno do marcapasso Orientar o paciente sobre o procedimento e a necessidade de anestesia; Manter jejum de 6 horas antes do procedimento Checar o funcionamento do gerador; Preparar material de emergncia; Limpar e realizar tricotomia do trax se necessrio; Manter acesso venoso calibrosos; 337

Manter paciente monitorizado; Avaliar nvel de conscincia; Fazer ECG aps o procedimento; Observar arritmias e manter o paciente monitorizado de 6 a 24 horas; Fazer curativo dirio; Avaliar sinais de infeco; Manter gerador bem fixado.

Orientao ao portador de Marcapasso

Carregar sempre a carteirinha do marcapasso que ele vai receber

no hospital

Participar sempre das revises com o seu mdico conforme

determinado

Evitar traumatismos sobre o marcapasso (agresses, traumas,

esportes violentos)

Evitar choques eltricos No ultrapassar portas que apresentem detectores de metais (em

bancos e aeroportos). Nestes casos avisar o segurana do local que ele saber como agir Cardioversor Desfibrilador Implantvel CDI um dispositivo capaz de monitorar e tratar alguns tipos de arritmia que podem levar a morte como taquicardia ventricular (TV) e fibrililao ventricular (FV). Ao reconhecer um desses ritmos o aparelho ativado tentanto reverter situao.
Fig. 18.18 Cardioversor Desfibrilador Implantvel Fonte: http//www.puc.saude.br

338

Ablao por cateter Tratamento invasivo feito atravs da introduo de um cateter at o corao com a finalidade de interromper a trilha do estmulo eltrico anormal. A ponta do cateter, pela ativao energtica por radiofreqncia, se aquece e rompe o tecido que contm a rea desencadeadora ou mantenedora da arritmia. Sua utilizao feita aps a tentativa com a terapia medicamentosa sem sucesso.

Tratamento Medicamentoso

A maioria das arritmias deve ser tratada com drogas antiarritmicas, que so medicamentos que evitam ou interrompem as arritmias. Qualquer que seja o tipo de arritmia cardaca, o objetivo do tratamento sempre o mesmo, isto , normalizar o ritmo dos batimentos cardacos, permitindo que o n sinusal reassuma a funo normal de marcapasso do corao. So muitas as drogas que contribuem para evitar ou diminuir a freqncia das arritmias, mas a escolha para o uso depender de alguns fatores dentre eles: O tempo de durao da arritmia,

Da causa determinante Do tipo de ritmo. Todas as drogas antiarritmicas devem ser administradas ao paciente atravs do uso de bombas de infuso para garantir o gotejamento correto e evitar iatrogenias. As drogas anti-arrimicas atuam alterando a automaticidade,

excitabilidade ou a condutividade das clulas cardacas. As principais drogas antiarritmicas so:

QUINIDINA: Nome comercial: Quinicardine Usada para controlar ou erradicar arritmias, principalmente fibrilao atrial.

Diminui a condutividade e excitabilidade das clulas atriais.

339

Cuidados de Enfermagem: observar presena de diarria, naseas e vmitos que so os sintomas mais freqentes; observar bradicardia ou taquicardia (medicamento em doses txicas), controlar presso arterial (hipotenso).

PROCAINAMIDA: Nome comercial: Procamide So mais comumente empregados na preveno de arritmias ventriculares,

os efeitos so parecidos com os da Quinidina. Cuidados de Enfermagem: observar presena de naseas, anorexia, vmitos; observar reaes alrgicas como erupes ou leses cutneas; administrar o medicamento via EV diludo e lentamente; controlar PA e FC.

LIDOCANA:

Nome comercial: Xylocana Controla as arritmias ventriculares atravs de seu efeito depressivo sobre a automaticidade do sistema Hiss-Purkinje e elevando o limiar de excitabilidade dos ventrculos. Nas doses normais a lidocana exerce efeito mnimo sobre a contratilidade miocrdica, portanto, o dbito cardaco e a presso arterial no se alteram com a administrao da droga. Sua ao ocorre 60 segundos aps a administrao da dose de ataque. Cuidados de Enfermagem: observar alteraes neurolgicas de intoxicao como sonolncia, parestesias, agitao e desorientao no tempo e no espao; observar crises convulsivas; controlar rigorosamente o gotejamento da droga.

PROPANOLOL:

Nome comercial: Inderal O principal efeito reduzir o estmulo simptico sobre o corao. Age diminuindo a conduo eltrica dos trios e do feixe de His, ao mesmo tempo em que reduz acentuadamente a fora de contrao ventricular e conseqentemente o dbito cardaco. Cuidados de Enfermagem: em situaes de emergncia, quando administrado via EV o medicamento deve ser diludo e administrado lentamente com controle rigoroso da PA; no deve ser administrado em caso de bradicardia; detectar sinais e sintomas de insuficincia cardaca ou hipotenso arterial; interromper a 340

droga se o paciente apresentar sibilos ou qualquer sinal de broncoespasmo; observar alteraes de comportamento, principalmente lassido e depresso.

AMIODARONA

Nome comercial: ancoron, atlansil ou miodaron. indicado nas arritmias cardacas: Flutter, FA, extrassstoles, pois reduz a excitabilidade miocrdica, tm efeito bradicardizante. Cuidados de Enfermagem: observar hipotenso e bradicardia; na administrao EV deve ser diludo segundo prescrio mdica e administrado lentamente; observar nuseas e vmitos; observar descolorao facial violcea nas pessoas que fazem uso prolongado do medicamento, observar ECG.

VERAPAMIL:

Nome comercial: dilacoron A sua ao o retardo da conduo no ndulo AV. Este efeito representa o principal mecanismo de FA, Flutter atrial, taquicardia paroxstica supra ventricular. Cuidados de Enfermagem: observar hipotenso e bradicardia;

na administrao EV deve ser diludo segundo prescrio mdica e administrado lentamente; observar naseas; vmitos; tontura; cefalia; distrbio do sono e observar ECG.

PROPAFENONA:

Nome comercial: Ritmonorm Atua sobre todo sistema formador e condutor dos estmulos cardacos. Est indicado nas taquiarritmias supraventriculares, especialmente extra sstoles ventriculares. Cuidados de Enfermagem: observar hipotenso e bradicardia; na administrao EV deve ser diludo em soro glicosado e administrado lentamente; observar nuseas, vmitos, obstipao e tontura; observar ECG.

BRETLIO:

Nome comercial: bretlio

341

indicado no tratamento de FV e TV sem pulso refratrio a outras terapias, possui atividade antifibrilatria. Cuidados de Enfermagem: observar hipotenso postural em pacientes sem parada cardio-respiratria; detectar nuseas e vmitos.

ADENOSINA:

Nome comercial: adenosina um novo agente antiarritmico eficaz na converso de taquicardia supra ventricular paroxstica ao ritmo sinusal, lentificando a conduo atravs do ndulo AV. Cuidados de Enfermagem: observar hipotenso; rubor facial; dispnia; dor torcica; pode ocorrer diverso grau de bloqueios AV, bradicardia sinusal antes que o ritmo se restabelea. Manter material de emergncia prximo.

18.5.2

Sndromes Coronarianas Agudas

Angina e Infarto Agudo do Miocrdio Doenas consideradas um problema de sade pblico devido sua incidncia em ambos os sexos. Reconhecida como um processo multifatorial que inclui estilo de vida e constituio fsica. Um grande nmero de indivduos que infartam acabam morrendo na primeira hora devido ao tamanho do dano muscular (extenso do infarto) e por arritmias, especialmente a fibrilao ventricular. Certas condies chamadas fatores de risco predispem e aceleram o depsito de gordura ou a aterosclerose e desse modo propiciam o IAM.

Fisiopatologia da Coronariopatia Estreitamento da luz da artria devido a formao do placa de ateroma* e injria do endotlio. Devido a essa leso ocorre um desequilibrio entre a oferta e o consumo de oxignio pelo miocrdio podendo levar a dor de origem isqumica. Para diferenciarmos didaticamente dizemos que a Angina Estvel aquela que aps o desequlbrtio no houve sofrimento celular e o msculo cardaco fica preservado. J na Angina Instvel pode-se evidenciar tambm devido ao desequilbrio entre a oferta e a demanda de oxignio, porm, com manifestaes clnicas at 342

mesmo em repouso. Ocorre um espasmo sobre a placa de ateroma e a dor anginosa aparece devido a isquemia. No Infarto Agudo do Miocrdio ocorre a obstruo da luz da artria que impede o suprimento sangneo do miocrdio levando a necrose tecidual. tempo depentente, isto , quanto mais tempo permanecer a ocluso, maior a rea de comprometimento e menor a chance de reperfuso do msculo cardaco.

* placas de ateroma: degenerao de lipideos e depositos de colesterol e saias de clcio.

Fatores Predisponentes Sexo: at a menopausa, as mulheres tm menor incidncia de infarto agudo do miocrdio, pela proteo dos hormnios femininos. Aps, A essa incidncia tende a ser na proporo de dois homens para cada mulher.

Idade: as mortes devido a doena coronria aumentam com a idade, contudo hoje, observa-se um aumento gradual de infartos em pessoas jovens, devido a mudana de comportamento, estresse, bem como a piora na qualidade de vida.

Hereditariedade: sugere suscetibilidade aumentada devido ao fator gentico Doenas pr existentes tais como diabetes: distrbio bioqumico, produz microangiopatia (leso em microvasos), podendo

comprometer vasos do corao, rins, crebro, etc. Hipertenso arterial: a resistncia perifrica, o trabalho cardaco, consumo de O2, acelera o processo aterosclertico. Tabagismo: sugere vasoconstrio e arterite Estresse: a ansiedade crnica favorece o aparecimento da aterosclerose e distrbios de coagulao sangunea. Sedentarismo: evoluo do processo aterosclertico favorece obesidade. Dislipidemia: consumo exagerado de gordura que leva ao acmulo de gordura na parede dos vasos causando estreitamento das 343

paredes das artrias e a possibilidade de vasoespasmos e / ou ocluso total das artrias Diagnstico Anamnese; ECG; Enzimas cardacas (DHL, CPK-MB, TGO, Troponina) Cateterismo cardaco Obesidade: est associado a HAS, DM, colesterol alto, aumento do trabalho cardaco

Manifestaes Clnicas Tratamento Tratamento medicamentoso fribrinoltico Angioplastia convencional, ou colocao de stent Revascularizao do miocrdio Dor precordial com ou sem irradiao para MSE e regio cervical Nuseas e vmitos Sudorese Dispnia Ansiedade Fraqueza Sncope

Tratamento Medicamentoso (aps intenao em unidade coronariana) Nitratos: drogas que diminuem o consumo de O2 pelo miocrdio e aumentam o fluxo coronariano AAS: como anti - agregante plaquetrio Beta bloqueador: utilizado para diminuir o consumo de O2 pelo miocrdio Benzodiazepnicos: diminuir a ansiedade e promover sedao Analgsicos: para alvio da dor Anticoagulante: aumenta a permeabilidade e evita a formao de trombos Antiarritmicos: para preveno ou tratamento das posveis arritmias

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Assistncia de Enfermagem Avaliar nvel conscincia Monitorizar o paciente Avaliar a evoluo da dor (rigoroso) Controlar sinais vitais Atentar para saturao de O Manter ambiente tranqilo Orientar repouso Instalar oxigenao Manter acesso venoso calibroso Atentar para alteraes eletrocardiograficas Manter decbito elevado Oferecer dieta hipossdica, laxativa. Realizar balano hdrico Atentar para sinais de sangramento

Complicaes Pericardite Angina instvel Arritmias Edema agudo de pulmo Choque cardiognico Ruptura septal Ruptura cardaca

Tratamento Tromboltico

O medicamento chamado tromboltico (dissoluo de trombos) tem como funo a dissoluo do trombo que est ocluindo o vaso. Por ser tempo dependente, essa terapia s dever ser aplicada at 6 horas do incio da dor. Quanto mais precoce for a reperfuso, menor ser a extenso da necrose e maiores sero as chances do paciente.

345

A introduo dos trombolticos na ltima dcada diminuiu a mortalidade, sua indicao baseia-se no fato do trombo ser responsvel pela ocluso da artria relacionada ao infarto em cerca 90% dos casos. A reperfuso miocrdica ocorre freqentemente com a melhora da dor precordial e regresso da alterao no ECG. Uma droga ainda utilizada a Streptoquinase (SK= 1.500.000 U) E.V. em 60 minutos em uma diluio com 100ml de soro fisiolgico. Atualmente, servios que possuem um setor de hemodinmica, esto preferindo, como conduta mdica, realizar o estudo do grau de obstruo das artrias coronarianas atravs do cateterismo e, assim, estabelecer a

conduta.imediatamente e conseqentemente melhora para o cliente, ao invs da administrao dos trombolticos em virtude dos efeitos colaterais entre outros.

Contra indicaes para o uso Hemorragia ativa Suspeita de disseco da aorta Gravidez Traumas e cirurgias h menos de duas semanas Histria de acidente vascular

Cateterismo Cardaco e Angioplastia

Trata-se de um procedimento invasivo feito em servio especializado de hemodinmica. a prtica da introduo de dispositivo prprio para atingir as cavidades cardacas, vasos arteriais com finalidade diagnstica ou terapeutica. As vias de acesso para insero do cateter so: a via braquial e a via femural. A finalidade teraputica permite saber o grau de obstruo das coronrias ou de suas ramificaes. J a angioplastia est indicada quando for possvel a reverso da ocluso. Esse procedimento poder ser feito de forma convencional, ou seja, somente com a insuflao do balo. Como complicao aguda pode ocorrer a reocluso por retrao elstica do vaso. Em mdio prazo, a possibilidade de uma reestenose no desacatada. 346

Endoprteses

So estruturas metlicas que cobrem parcialmente o interior do vaso impedindo sua ocluso. Chamados de stent, essa armao reduziu muito o problema da reestenose. Com o avano tecnolgico, outros tipos de stent foram inventados como aqueles que possuem medicamento (stent com rapamicina).

Cuidados da Enfermagem com pacientes submetidos ao cateterismo

Pr-cateterismo Certificar-se do jejum do paciente Realizar tricotomia Retirar prteses e outros objetos de uso pessoal Realizar anamnese acerca de alergias, uso medicamentoso, etc. Administrar tranqilizante quando pedido mdico

Ps-cateterismo Avaliar condio neurolgica e hemodinmica, Observar sinais de sangramento no local da inciso, Re-orientar quanto a no fletir o membro puncionado (S e I), Observar presena de pulso, temperatura, perfuso e parestesia do membro. Avaliar a presena de introdutor (caso tenha sido por via inguinal) Estimular hidratao para eliminao do contraste. Orientar a necessidade de repouso de acordo com o local da puno do cateterismo e da rotina da instituio

Tratamento Cirrgico

O tratamento cirrgico baseia-se nas revascularizao do msculo cardaco atravs da colocao de pontes que serviro de novos caminhos para a circulao do corao. Falaremos das cirurgias cardacas aps as patologias clnicas.

347

18.5.3 Insuficincia Cardaca Congestiva

Definio Anormalidade da funo do corao em proporcionar o fluxo sanguineo adequado para atender as necessidades metablicas dos rgos e tecidos do corpo. a insuficincia das cmaras cardacas, podendo ser classificada como sistlica ou diastlica, de baixo dbito ou dbito elevado. Comumente chamamos de insuficincia direita, esquerda ou ambas. Associada as diversas cardiopatias, o aparecimento de ICC pode limitar o prognstico do paciente, pois resulta em ndices elevados de morbidade e mortalidade. Causas Idiopticas Miocardiopatia dilatada idioptica Coronariopatias Miocardiopatia isqumica Sobrecarga de presso Hipertenso Estenose artica Sobrecarga de volume Insuficincia mitral e atica Outras Inflamatrias Metablicas Txicas

348

Fig. 18.19 Aumento das cmaras cardacas Fonte: http:// www.divelol.com.br

O que pode levar a descompensao da ICC Diagnstico Anamnese; Exame clnico; Raio X; ECG; Ecocardiograma. Infeces, Hipxia; Tromboembolismo pulmonar; Arritmias; Infarto agudo do miocrdio; Intoxicao digitlica.

Manifestaes Clnicas Tonturas aos esforos, Sudorese fria e viscosa, Fraqueza, oligria, Cansao, Dispnia, dispnia paroxstica noturna, 349

Ortopnia, edema agudo dos pulmes, Tosse seca e persistente, Chiado no peito, cianose, Sensao de plenitude gstrica, Nuseas, Aumento do volume abdominal, Edema de membros inferiores.

Tratamento Medicamentoso Dopamina; Dobutamina; Diurticos; Vasodilatadorers; Betabloqueadores; Sintomticos;

Assistncia de Enfermagem Manter decbito elevado; Atentar para sinais de hipoxemia; Observar padro respiratrio; Monitorar PA, FC e oximetria de pulso; Realizar controle de dbito urinrio e balano hdrico; Observar presena de edemas.

Valvulopatias uma alterao estrutural das valvas cardacas causando alterao do fluxo sanguneo (obs: normalmente o fluxo sanguneo tem sentido unidirecional). So disfunes valvares aquelas que acometem a valva mitral, tricspide, pulmonar, artica.

Estenose Mitral Ocorre quando h o espessamento e imobilidade dos folhetos da valva dificultando ou impedindo do fluxo sangneo passe do trio para o ventrculo. Normalmente por conseqncia de cardiopatia reumtica. 350

Sinais e Sintomas Fadiga Cansao Hemoptise ou escarro com raias de sangue (apoplexia pulmonar) Arritmias, Dispnia, Ortopnia, Edema agudo de pulmo

Insuficincia Mitral a alterao dos folhetos da valva impedindo seu fechamento adequadamente, podendo levar ao espessamento devido a calcificao da mesma. Sinais e Sintomas Fadiga Dispnia aos esforos Palpitaes Congesto pulmonar

Estenose Artica a fuso das comissuras e contraturas das vlvulas e acarreta em obstruo do fluxo sangneo e hipertrofia do ventrculo esquerdo. Pode ter como causa a febre reumtica ou associada a outras patologias. Pode ser de origem congnita ou adquirida.

Sinais e Sintomas Sncope, Angina, Diminuio da perfuso cerebral ICC Dispnia

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Insuficincia Artica o espessamento dos folhetos valvulares ocasionando o regurgitamento do sangue arterial para dentro do ventrculo esquerdo. Pode ser causada por doena reumtica, anormalidades congnitas ou endocardite.

Sinais e Sintomas Diagnstico Como medida primria o ecocardiograma o exame de escolha, pois, pode avaliar alm da injria das valvas, permite a visualizao das cmaras cardacas e seus preenchimentos. O cateterismo cardaco est indicado para monitorizao alteraes hemodinmicas tambm utilizada a ultra-sonografia com Doppler e o ecocardiograma transesofgico. Dispnia aos esforos Dispnia paroxstica noturna Ortopnia Pulsao na cabea ou no trax (relato de pacientes) Fadiga Insuficincia cardaca esquerda, EAP.

Tratamento das Cardiopatias Valvulares O tratamento medicamentoso baseia-se na sintomatologia podendo ser utilizado: Vasodilatadores Diurticos Drogas inotrpicas Vasopressores Anticoagulantes

Normalmente est indicado a correo da valva ou sua substituio por tipos de valvas que esto disponveis como as biolgicas e as mecnicas. 352

Assistncia de Enfermagem Depender da sintomatologia e gravidade da leso Observar padro respiratrio; Observar sinais e sintomas da sncope; Observar sinais de fadiga; Administrar medicaes paliativas; Preparar o paciente no caso de tratamento cirrgico; Reforar orientao mdica a respeito da profilaxia de endocardite.

18.5.4 Choque Cardiognico a falncia do corao como bomba, ou seja, colapso da circulao sangnea.

Causas Insuficincia mitral e/ou artica agudas; Ruptura do septo interventricular; Aneurisma gigante de ventrculo esquerdo; Estenose artica e mitral; IAM; Cardiomiopatia congestiva; Arritmias; Tamponamento cardaco; Pneumotrax hipertensivo.

18.5.5 Edema Agudo de Pulmo Doena na qual ocorre um aumento de fludo extravascular pulmonar como conseqncia de alteraes das presses onctica e hidrosttica

Etiologia Doenas do corao que determinam falncia cardaca; IAM; Crise hipertensiva; ICC descompensada; 353

Diagnstico

Embolias pulmonares; Sobrecargas volumtricas.

Exame clnico com avaliao dos sinais e sintomas; RX de trax; Gasometria arterial.

Sinais e Sintomas Ansiedade e agitao; dispnia; cianose; sudoreses frias, viscosas e profusas; palidez cutnea; respirao ruidosa (sororoca) com estertores e sibilos ouvidos distncia; tosse seca e persistente, seguida de tosse mida com expectorao espumosa branca ou rsea; confuso mental.

Tratamento Oxignioterapia; Sedao; Diurtico; Vasodilatador; Digitlicos; Albumina humana.

Assistncia de Enfermagem Manter decbito elevado; Atentar para sinais de hipoxemia; Observar padro respiratrio; Monitorar PA, FC e oximetria de pulso; Realizar controle de dbito urinrio e balano hdrico.

18.5.6 Cirurgias Cardacas As cirurgias cardacas so feitas para correo de diversas patologias, anomalias ou complicaes que afetam tanto o msculo cardaco como suas estruturas e sua circulao. As principais cirurgias cardacas so: 354

Correo ou troca de vlvulas cardacas: correo da estese ou insuficincia das vlvulas cardacas ou ainda sua substituio por prtese biolgica de menor durabilidade utilizada em pacientes mais idosos ou mecnicos de maior durabilidade utilizada em pacientes mais jovens.

Revascularizao miocrdia: derivaes feitas com a colocao de enxertos para permitir uma melhor irrigao e conseqente oxigenao do msculo cardaco. So utilizadas as artrias mamria e radial ou ainda a veia safena.

Transplante cardaco: substituio do rgo afetado por outro em boas condies atravs da doao de um doador no vivo. Indicado quando o corao perde sua fora contrtil e as medidas clnicas deixam de ser eficientes e esgotadas, comprometendo a expectativa de vida.

Para algumas cirurgias cardacas utiliza-se a circulao extracorprea (CEC) como forma de manuteno da circulao cardiopulmonar devido manipulao do rgo. A CEC ou by pass cardiopulmonar uma mquina desenvolvida para realizar a circulao e oxigenar o cliente enquanto ocorre o procedimento cirrgico uma vez que a volemia desviada do corao e do pulmo. Juntamente com a CEC, a temperatura corprea do paciente reduzida para que haja uma diminuio do metabolismo basal causando uma hipotermia fisiolgica. Antes de o sangue passar pelos vasos normais novamente, e aquecido antes do trmino da cirurgia.

Complicaes Cirrgicas

Cardiovascular: hipertenso arterial sistmica, sndrome de baixo dbito, tamponamento cardaco, choque cardiognico, arritmias. Pulmonares: atelectasia, edema pulmonar, derrame pleural, pneumotrax, ventilao mecnica prolongada, infeces. Renal: alteraes de volume e eletrlitos, falncia renal. Neurolgicas: alterao neurolgica pela possibilidade de microembolias, 355

diminuio da perfuso cerebral. Infecciosas: infeco hospitalar, ferida cirrgica, pulmonar e septicemia.

Assistncia de Enfermagem nas Cirurgias Cardacas

Controlar rigorosamente condies hemodinmicas: presso arterial, presso venosa central, temperatura, pulso; PAM, Instalar e controlar as drogas vasoativas e vasodilatadoras; Atentar para sangramento (drenos torcicos, mediastinal, pleural), SNG, incises cirrgicas, cateteres, etc; Atentar para resultados exames laboratoriais. Avaliar perfuso perifrica, pulsos perifricos, Controlar dbito urinrio

Manter cuidados com ventilao mecnica tais como: Fixao de cnula, Oximetria de pulso (sat 02), Realizar coleta de gasometria arterial e venosa a critrio mdico, Observar a freqncia respiratria Observar e anotar os parmetros ventilatrios Manter a umidificao e aquecimento do respirador, Manter as vias areas prveas Aspirar as secrees quando necessrio. Atentar para alteraes eletrocardiograficas Verificar posio dos fios de marcapasso proteg-los com micropore, Manter os cuidados na instalao e administrao de sangue e hemoderivados Realizar balano hdrico: Promover a higiene, o conforto e a segurana do paciente mantendo a auto-confiana e imagem, conforme seu grau de dependncia da enfermagem. Fornecer informaes aos familiares dando apoio, confiana e conforto.

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Realizar medidas de proteo tais como: Mudana de decbito Proteo das salincias sseas Manuteno dos ps apoiados em posio anatmica, Aquecimento do paciente; Realizao de massagem de conforto Proteo dos olhos do paciente Manuteno das grades elevadas

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REFERNCIAS BIBLIIOGRFICAS CINTRA, Eliana de Arajo; NISHIDE, Vera Mdice; NUNES, Wilma Aparecida. Assistncia de Enfermagem ao Paciente Gravemente Enfermo. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2003 SMELTZER, Suzanne C; BARE, Brenda G. Brunner& Suddarth: Tratado de Enfermagem Mdico Cirrgico. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. v. 2. http//www.home.fmh.pt http//:www.webciencia.com http//www.bioatividade.com.br http//www.paginasterra.com.br http//www.icb.ufm.com.br http//www.octopus.furg http//www.gori.blo http//www.cardiologos .org http//www.gmf http//www.puc.saude.br http:// www.divelol.com.br

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CAPTULO XIX Ana Aparecida S. S. Gonalez

MONITORAO HEMODINMICA 19.1 INTRODUO A oferta de oxignio para as clulas funo essencial desenvolvida pelos seres aerbicos, j que a sua falta est inevitavelmente associada falncia das funes celulares e at mesmo com a morte do organismo. Desta forma, a monitorizao hemodinmica a qual avalia os parmetros de perfuso e oxigenao tecidual, atravs de mtodos invasivos e no invasivos, tem sido de grande valia e utilidade para mdicos e profissionais da sade que prestam assistncia pacientes graves, no entanto, tem sido sonho dos mdicos desenvolverem meios no qual esta avaliao que de forma contnua e em tempo real seja preferencialmente atravs de mtodos pouco invasivos. Em pacientes crticos, a avaliao da perfuso tecidual inicia-se pelo exame fsico, principalmente atravs da avaliao do nvel de conscincia e das caractersticas da pele, que pode estar plida, fria, e sudoreica nos casos de choque cardiognico ou quente e rubra nos pacientes em choque sptico, e da monitorizao do volume urinrio que d informaes indiretas sobre da perfuso cerebral, pele e renal, respectivamente. Em seguida, os mdicos partem para aferio da presso arterial sistmica, que nos casos de pacientes em choque, necessrio o procedimento invasivo denominado de Presso Arterial Mdia Invasiva, mas em outros casos, pode-se utilizar o tradicional mtodo no invasivo. Outro parmetro hemodinmico importante pacientes nestas condies a medida da Presso Venosa Central (PVC). Em 1962 foi introduzida PVC a beira 359

o leito, que foi o primeiro passo importante na avaliao da volemia e funo cardaca de pacientes crticos. Atualmente a medicina conta com um nmero crescente de recursos sofisticados e precisos que visam fornecer dados sobre as condies clnicas do paciente assim, outros equipamentos de medidas hemodinmicas tambm so to essenciais no controle da perfuso e oxigenao tecidual como estes citados acima, podemos citar a oximetria de pulso, e o cateter de Swan-Ganz que devem ser usados conforme a disponibilidade e experincia tcnica do pessoal mdico e de enfermagem. A equipe mdica, geralmente junto com a enfermagem, avalia e considera a relao custo-benefcio da monitorizao hemodinmica, pois muitas vezes o emprego de recursos altamente sofisticados e caros no indicado devido ao mau prognstico do paciente. Todas essas medidas de controle hemodinmico sero descritas a seguir com maiores detalhes. 19.2 Medidas de Controle Hemodinmico 19.2.1 Presso Arterial No Invasiva a presso gerada na parede das artrias e cujo resultante dos batimentos cardacos e da resistncia da parede do vaso ao fluxo sangneo. Pode ser aferida por mtodo no invasivo auscultatrio e por monitorizao no invasiva automatizada. A automatizada apresenta como vantagem a possibilidade de medidas mais freqentes em comparao ao mtodo auscultatrio e como desvantagens a possibilidade de congesto venosa por medidas freqentes e pode ser um procedimento difcil em pacientes com leses cutneas.

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A presso arterial representa a fora exercida nas paredes arteriais durante a contrao e relaxamento ventricular e medida em milmetros de mercrio (mmHg). O pico do ciclo chamado de presso sistlica, o ponto mais baixo do ciclo denomina-se presso diastlica. A presso medida por um aparelho chamado esfigmomanmetro. Existem 2 tipos, o manmetro de mercrio e o manmetro aneride. (O esfigmomanmetro baseia-se no princpio do equilbrio da presso atmosfrica (que eleva o mercrio) no tubo calibrada ou ativa a mola do aneride). Vamos rever como funciona o aparelho. Quando a pra da braadeira inflada, a presso do ar leva ocluso da circulao na artria braquial e elevao do mercrio no manmetro ou ativao da agulha no manmetro aneride.

Fig. 19.1 aparelho aneride

Fig. 19.2 aparelho com coluna mercrio

Fonte: http: //www.corpohumano.hpg.ig.com.br/generalidades/quimica/quimica_08.html

Quando soltamos o ar, a circulao retorna e a coluna de mercrio desce (ou a agulha do aparelho aneride comea a voltar ao zero).

O sangue flui, ento, atravs das artrias e a fora exercida pelo sangue contra a parede arterial pode ser medida no manmetro, no momento em que observamos a oscilao da agulha ou do nvel de mercrio. Essa a 361

presso sistlica. medida auscultatoriamente como um tum, ouvido ao estetoscpio. Quando os ventrculos relaxam, a presso nos vasos mnima. Essa a distole. Essa fase comumente medida no ponto que antecede ao trmino dos sons auscultados. Em alguns locais do corpo, medida quando o som passa a ser ma. A presso arterial depende de uma variedade de fatores: Fora contrtil do corao. Quanto menor a fora, menor a presso arterial; Quantidade de sangue circulante. Se o volume sangneo diminui, como nas hemorragias, a presso diminui; Resistncia perifrica, determinada pelo lmen (calibre) e pela elasticidade dos vasos perifricos (arterolas) e pela viscosidade do sangue. O aumento na presso arterial chamado de hipertenso; a diminuio, hipotenso. O registro exato da presso arterial depende da ateno para com vrios detalhes crticos. O manguito firmemente passado do brao e o seu balo fica centralizado sobre a artria braquial. O estetoscpio colocado diretamente sobre a artria braquial, imediatamente abaixo da prega do cotovelo, no ponto onde a artria braquial emerge das duas cabeas do msculo bceps. O tamanho adequado do manguito aquele que 20% mais largo do que o dimetro do membro. Se o manguito for muito largo para o brao, como na criana, subestima-se a magnitude da presso, isto , a presso obtida estar consideravelmente abaixo da presso verdadeira. Se o brao for excessivamente 362

gordo como o em muitas pessoas obesas, haver uma superestimao do nvel da presso, isto , paciente parecer estar hipertenso quando a presso , na verdade, normal. So fabricados manguitos especiais para pessoas obesas e para crianas. A presso arterial tambm pode ser medida nos membros inferiores. No entanto, o ideal usar um manguito extra largo. Tcnica de medida Como especial ateno aos fatores que afetam sua variabilidade. Equipamento adequado Fatores de variao - a hipertenso do jaleco branco. Erros mais comuns: a posio e a colocao do manguito.

O que fazer para diminuir este erro? Paciente sentado (trax apoiado e o brao nivelado com o corao), deitado e em p (intervalo maior que 2 minutos entre as medidas); Devemos EVITAR uso recente de cafena, fumos,

descongestionantes ou colrios com vasoconstritores; Ambiente tranqilo, manguito adequado, balo sobre a artria braquial; Aneride calibrado a cada seis meses.

Como medir? Iniciar com mtodo palpatrio para determinao da PA sistlica;

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Inflar o manguito 20 a 30 mmHg acima da PA sistlica, esvaziando 3 mmHg.

Observar atentamente os sons de koroktoff; Repetir a medida 2 a 3 vezes avaliando o grau de variabilidade entre estas medidas.

Quanto mais rpida a inflao e a deflao, mais ntidos os sons sero. Os sons de koroktoff so: PA mais elevada onde se ouve o primeiro som = presso sistlica; Sons so substitudos por um sopro; Retorno de um som alto e forte; Abafamento dos sons (avalia melhor a presso diastlica em crianas); Desaparecimento dos rudos (mais utilizados em adultos);

19.2.2 Presso Arterial Mdia Invasiva (PAM OU PAI) Presso Arterial Mdia Invasiva (PAM ou PAI): aquela medida atravs da insero de um cateter em alguma artria perifrica do corpo humano, num sistema ligado a um computador que recebe os dados e os coloca na tela continuamente, para ser observado. Tambm se transforma numa via de acesso para coleta de sangue sem ser necessrio ficar obtendo novo acesso a cada coleta, poupando o paciente deste incmodo.

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Fig. 19.3 PAM ou PAI Fonte:httpwww.medstudent.com.br

A presso intra-arterial monitorizada diretamente atravs da introduo intra-arterial de um cateter flexvel de polyvinyl. Os acessos para a cateterizao arterial so as artrias radiais, braquiais e femorais. A artria radial mais utilizada, devido a sua estabilidade, melhor visualizao de sangramento pericateter e pela boa circulao colateral existente na mo. A curva de presso pode apresentar alteraes morfolgicas devido obstruo do cateter, queda da presso na bolsa pressurizadora, ar no sistema de monitorizao ou mesmo por queda da presso arterial.

Fig. 19.4 Bolsas pressurizadara Fonte: www.politec.net/Produtos/Ethox/infusurg.jpg

Assistncia de enfermagem A enfermagem deve estar atenta a alteraes citadas acima sabendo identific-las e corrigindo-as o quanto antes; 365

Monitorizar alarmes todo o tempo, a fim de detectar desconexo do sistema, queda ou elevao da presso;

Monitorizar freqentemente a circulao, pulso, colorao, temperatura e movimentao do membro cateterizado;

Manter permeabilidade do cateter atravs do fluxo contnuo de SF0,9%, mantendo a bolsa pressurizadora com 300mmHg;

Realizar curativo dirio no local de insero do cateter e trocar extenses, danulas e domus a cada 72 horas.

A PAM apresenta algumas contra-indicaes tais como: doena vascular perifrica, doenas hemorrgicas uso de anticoagulantes; a puno arterial contra-indicada em reas infectadas. Apresenta algumas complicaes:

embolizao arterial e sistmica, insuficincia vascular, necrose isqumica, infeco, hemorragia, injeo acidental de drogas. Tambm apresenta vantagens: um mtodo contnuo, mais confivel em doentes instveis e permite a coleta de gasometria arterial. Como desvantagens um mtodo invasivo, apresenta maior risco de complicaes, necessita de pessoal treinado para a insero do cateter e em mos no capacitadas pode no perceber valores distorcidos e considerar falsos valores como verdadeiros. 19.2.3 Presso Venosa Central (PVC) A Presso Venosa Central (PVC) a presso de retorno do sangue ao lado direito do corao e um importante parmetro hemodinmico a ser aferido em numerosas situaes clnicas, cirrgicas e experimentais. Para sua realizao, utiliza-se um Cateter Venoso Central (CVC) e medida geralmente na veia cava j bem prxima ao corao, representando assim, a medida da capacidade relativa do corao em bombear o sangue venoso. 366

Tais medidas podem ser expressas em mmHg ou cm H2O, sendo esta ltima a mais utilizada em Medicina Veterinria. Quando a PVC encontra-se baixa pode sugerir hipovolemia e quando alta pode sugerir sobrecarga volumtrica, porm nunca deve ser usada como marcador nico de volemia. Assistncia de enfermagem Ao de enfermagem na fase preparatria (durante a passagem do cateter central) Antes de qualquer coisa, e pela prpria definio de PVC, lembrar que ser necessria a realizao de um acesso central atravs de uma via central (cateter central) do tipo single lmen, duplo lmen, Swan-Ganz, no importa, no entanto, importante ficar claro para os profissionais de enfermagem que este procedimento realizado EXCLUSIVAMENTE pelo mdico, treinado e habilitado para este procedimento. Portanto, se o paciente no possuir este acesso, dever ser providenciado tambm material para passagem de cateter central, alm do material para a PVC. Assim, seguem os cuidados de enfermagem durante a passagem do cateter central. Reunir os materiais para a passagem do cateter central (o tipo de cateter ser escolhido pelo (a) mdico(a) a qual ir realizar o procedimento). Reunir TODOS os materiais necessrios e montar o sistema de PVC (ver lista). Deixar o sistema da PVC devidamente montado a beira do leito. Colocar o paciente em uma posio confortvel, porm, mantendo Decbito Dorsal Horizontal e seguindo as orientaes do (a) mdico(a) que ir realizar o procedimento, se necessrio, colocar o paciente levemente na 367

posio com a cabea para baixo (trendelenburg) afim de aumentar o enchimento venoso e reduzir o risco de embolias gasosas. Lembrar que para o procedimento, devero ser mantidas tcnicas asspticas, pois ser introduzido pela veia subclvia (direita ou esquerda) ou pela jugular (interna ou externa), veias de grosso calibre, onde o cateter ser conduzido at a veia cava superior e depois para o trio D. Explicar ao paciente o procedimento da passagem do cateter central que ser realizado e que semelhante a uma injeo EV, porm, com alguns cuidados extras, reforando as vantagens do cateter central, pois poder mover-se no leito livremente aps e atravs desta via poder ser, inclusive, colhido sangue quando necessrio, assim, o ajudar a tranqiliz-lo. Aps a passagem do cateter central, testar o refluxo sanguneo e comunicar o mdico se houver qualquer irregularidade. Realizar curativo no local seguindo as orientaes da instituio. Atualmente o curativo mais utilizado aquele que se aplica um filme transparente, onde facilita a observao diria do local. Aps o procedimento, o mdico DEVER OBRIGATORIAMENTE solicitar RX para confirmao da posio do cateter e ocorrncias de possveis iatrognias durante o procedimento o qual o exame dever ser analisado e liberado para uso do cateter pelo mdico, O ideal aguardar este resultado antes da utilizao do mesmo, no entanto, se houver urgncia no resultado da PVC, imediatamente aps a passagem, o mdico poder solicitar a medio do mesmo, o que no exclui a solicitao do pedido do exame. Ao de enfermagem na fase preparatria (durante a montagem do sistema de PVC) 368

Reunir os materiais necessrios Equipamentos para medida de PVC manual Equipo de PVC Soro fisiolgico de 250 ml Suporte de soro Fitas adesivas Rgua de nvel para zerar o sistema

Procedimentos de montagem do sistema e medida de PVC com coluna d`gua Lavar as mos com o objetivo de reduzir transmisso de microrganismos; Reunir os materiais; abrir o soro e equipo; Fechar as pinas; Conectar soro ao equipo, preencher equipo com soro, evitando entrada de ar e mantendo tcnica assptica; Instalar fita que acompanha o equipo no suporte de soro; Fixar o equipo Y do equipo no zero da fita e a extenso do equipo do soro e do equipo mais curto paralelamente ao longo da fita; Conectar extremidade do equipo ao conectar central na via distal; Localizar e marcar o ponto zero na fita, obtido pelo nivelamento da rgua na linha axilar mdia localizado no 4 espao 369

intercostal do paciente. Toda vez que se verificar a PVC deve-se verificar novamente este ponto; Abrir soro, abrir pina do paciente, observar infuso do soro; Fechar soro e abrir pina do ar ambiente, mantendo a do paciente aberta; Aguardar coluna d`gua descer at que oscile, memorizar esse nmero e consider-lo em relao ao zero para obteno do valor da PVC. Importante: Se, ao nivelar o zero na fita, a marca estiver em 5, e a coluna de gua oscilar em 9, considera-se que a presso venosa central (PVC) 4. Se a coluna de gua oscilar em 4, considera-se que a PVC -1. Se oscilar acima de seu ponto zero, considerado positivo (+), se abaixo do seu ponto zero, negativo (-). Equipamentos para monitorizao com transdutor de presso (no caso de pacientes em UTI). Kit para monitorizao de presso com transdutor de presso Suporte para monitorizao de presso Bolsa pressurizadora Soro fisiolgico 250 ml Heparina o,25 ml 5.000UI/ml Monitor com entrada de presso invasiva

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Procedimento de montagem do sistema e medida de PVC com transdutor de presso Lavar as mos para reduzir transmisso de microrganismos; Reunir os materiais; Verificar se as conexes esto adequadamente fixadas; Preparar soro com heparina; Conectar soro ao kit de monitorizao; Preencher equipo do kit com soro, retirando o ar, o que favorece obteno de valores acurados; Instalar o soro no pressurizador a 300 Mmhg, o que promove a infuso de fluxo de 3ml/h da soluo e evita obstruo do cateter. Ao pressurizar o soro, faz-lo com equipo voltado para cima, permitindo a retirada de todo o ar contido no sistema; Posicionar suporte do transdutor no suporte de soro; Instalar kit de monitorao no suporte; Conectar cabo do transdutor ao kit de monitorao, e o cabo ao monitor; Conectar kit ao cateter central na via distal mantendo tcnica assptica; Posicionar o paciente para zerar o sistema (se houver necessidade); Fechar linha do paciente; Realizar comando do monitor para obter o ponto zero; Fechar linha para o ar ambiente e abrir linha para paciente;

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Aguardar aparecimento e estabilidade da curva, observando se a curva da PVC est adequada (presso das 3 ondas). Caso a curva no apresente morfologia adequada, pesquisar:

Obstruo do cateter, Presena de ar ou sangue no sistema Extenses longas, Extenses complacentes.

Fig. 19.5 Monitor multiparamtrico com destaque para os parmetros da Presso Venosa Central PVC - e Presso artria pulmonar PAP. Fonte: Arquivo pessoal. CAMPOS, M.

19.2.4 Oximetria de Pulso As bases fisiolgicas da oximetria de pulso a medida da concentrao de oxignio no sangue e habitualmente na UTI realizada de forma contnua sem

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invadir o organismo, com a colocao de um eletrodo na ponta dos dedos (oximetria perifrica). A captao de oxignio acontece primariamente nos pulmes constituindose no primeiro passo para o processo de oferta de oxignio aos tecidos. O oxignio captado nos pulmes transportado no sangue em duas formas: dissolvido no plasma (2%) e combinado com a hemoglobina (98%). A saturao de oxignio refere-se quantidade de oxignio que transportado no sangue ligado a hemoglobina. Cada molcula de hemoglobina capaz de carregar 4 molculas de oxignio. A saturao de oxignio arterial normalmente de 95 a 100%, enquanto a venosa de 60 a 80%. A entrada peridica do valor do hematcrito e a calibrao in vivo so muito importantes para garantir a confiabilidade dos dados.

Fig. 19.6 Aparelho para oximetria de pulso Fonte: http//www.medix.com

Assistncia de enfermagem Escolher e preparar regio em que ser colocado o sensor; Remover esmalte colorido das unhas do paciente, caso esteja dando erro de leitura, pois em alguns casos o esmalte poder interferir na leitura;

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Quando o equipamento de leitura for o mesmo do monitor cardaco, manter alarmes do mesmo acionados em limites adequados;

Selecionar os limites dos alarmes as SaO2 a a 90% pois abaixo deste valor pode ser considerada hipxia;

Verificar o alarme acstico dos equipamentos ligados a monitores cardacos;

Estar atento ao valor registrado no monitor ou de qualquer outro equipamento de oximetria de pulso, lembrando que a apurao e avaliao precisa das medidas podem ser reduzidas ou impedidas diante das condies do local de instalao do sensor (diminuio do pulso perifrico, temperatura corporal, principalmente perifrico, presso arterial e

movimentao excessiva o que poder deslocar o sensor). Manter vigilncia da rea na qual o sensor foi colocado, prevenindo leso cutnea, alergia ou isquemia. Alternar posicionamento e localizao do sensor no paciente, no mximo a cada 2 horas, visando evitar ulceraes de pele. necessrio que a enfermagem esteja atenta a sinais de taquipnia, dispnia, utilizao de msculos acessrios, sinais de cianose, que mostram sinais de reduo ventilatria, resultando em baixa saturao. Realizar troca do sensor descartvel, conforme orientao do fabricante, garantindo qualidade no mtodo e segurana no resultado. NOTA: - a) A evoluo do paciente vai determinar a necessidade ou no da manuteno da monitorizao da oximetria de pulso. A

antecipao de condies de hipxia pode otimizar o tratamento. 374

b) Interpretar freqentemente os dados obtidos, permitindo tratamento precoce dos problemas detectados. 19.2.5 Cateter de Swam-Ganz Dados Histricos O primeiro cateterismo da artria pulmonar foi feito por Leniz Dexter, em 1945, para diagnosticar doenas congnitas do corao. Em 1967, um cardiologista chamado H. J. C. Swan tentava imaginar como conduzir um cateter central at a circulao pulmonar dos seus pacientes. Assim, a histria da monitorizao hemodinmica clnica comeou aps publicao de Swan e Ganz, introduzindo o uso do cateter balonado de artria pulmonar, em 1970, possibilitando aos intensivistas, medidas hemodinmicas beira do leito antes s conseguidas em unidades de hemodinmica, alm de melhor compreenso da fisiopatologia de pacientes crticos. Dois anos depois, esse cateter, j com um sensor de temperatura acoplado extremidade distal, possibilitava medidas de dbito cardaco atravs da termodiluio, que ser descrita abaixo. O uso do cateter de Swan-Ganz vem aumentando a cada ano no mundo, apesar de ser um mtodo invasivo e de alto custo. Em 1975, foi usado em 7,2% de pacientes com infarto agudo do miocrdio (IAM), aumentando para 19,9%. Em 1984 era descritos o primeiro cateter com balo acoplado sua ponta, o qual, inflado, permitia que o cateter fosse conduzido pelo fluxo sangneo atravs das cmaras cardacas direitas at a artria pulmonar. Era descrito, ento, o cateter de Swan-Ganz, ou cateter de artria pulmonar (CAP).

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Indicaes As principais indicaes do uso do CAP so: necessidade de medida de presso de cmaras cardacas direitas, presso de artria pulmonar (PAP) e presso de artria pulmonar ocluda (PAPO) ou capilar pulmonar, medida de dbito cardaco (DC) e obteno de sangue venoso misto da artria pulmonar. Bases Fisiolgicas da Termodiluio

O cateter de termodiluio (fluxo dirigido) um acessrio de fundamental importncia no diagnstico, na monitorizao e anlise teraputica do paciente criticamente enfermo. utilizado em pacientes com instabilidade oxi-

hemodinmica como naqueles em choque cardiognico, spticos, na sndrome de angstia respiratria aguda, em pr, per e ps-operatrio de cirurgias cardacas ou naquelas cirurgias realizadas em cardiopatias de alto risco.

Uma quantidade conhecida e fixa de um lquido resfriado injetado na circulao sangunea proximal (trio direito) e a temperatura registrada de forma contnua no leito distal (artria pulmonar). O lquido frio determina uma queda da temperatura produzindo uma curva cujo traado depende do fluxo sangneo (dbito cardaco). Indicaes do Cateter de Artria Pulmonar Sua utilizao est centrada na premissa de que as variveis hemodinmicas, mensuradas e calculadas, interferiro na conduta do paciente. Questes importantes antes da passagem do swan ganz: Os dados hemodinmicos auxiliariam o diagnstico e ou tratamento? A introduo do cateter oferece riscos particulares ao paciente? (ex: pacientes com distrbio de coagulao), Haveria alguma tcnica no invasiva que poderia oferecer as 376

mesmas informaes. Haveria grande dificuldade na interpretao de qualquer dado hemodinmico? Principais indicaes: Infarto agudo do miocrdio, angina instvel, insuficincia ventricular esquerda aguda, choque, tamponamento cardaco, embolia pulmonar, insuficincia respiratria aguda, cirurgia cardaca, cirurgias no cardacas, neurocirurgia e outros como, por exemplo, queimado grave. Em resumo, a insero do CAP deve nortear a investigao diagnstica e ou teraputica nos seguintes contextos: instabilidade hemodinmica com necessidade de drogas vasoativas para manter presso arterial e ou dbito cardaco; insuficincia respiratria grave, especialmente no contexto sptico, dvida quanto ao volume sanguneo circulante (volemia). Descrio do Cateter Swan Sanz Atualmente os cateteres de Artria Pulmonar (AP) podem ser feitos de poliuretano e ou ltex. Podem apresentar diversos tamanhos, mas, habitualmente em um paciente adulto, utilizamos cateteres de 110 cm de comprimento por 7,5 french de dimetro. Este tipo de cateter composto de 4 lumens: Lmen distal: este lmen termina na ponta do cateter e utilizado para medir a presso na AP. Lmen proximal: este lmen termina numa abertura situada a 26 cm da ponta do cateter. Neste lmen medido a PVC. Lmen do termistor: este lmen contm os cabos eltricos utilizados para medir a temperatura sangunea da AP e gerar uma curva de variao trmica utilizada para calcular o dbito cardaco. Sua abertura fica posicionada na superfcie de cateter a 4cm de distncia da ponta distal. 377

Lmen do enchimento do balo: este lmen termina em um balo de ltex na ponta distal. Atravs deste balo medida a presso ocluda na artria pulmonar. Em geral a injeo de 1,5 ml de ar so seguros para a medida da presso ocluda da artria pulmonar. Lmen acessrio: este lmen tem sua abertura prxima abertura que mede a PVC. Em geral utilizado para administrar drogas e lquidos, mas isto pode influenciar a mensurao da PVC. O Cateter de AP com dbito cardaco por termodiluio e oximetria venosa mista contnua: Lmen de oximetria: este lmen que termina na ponta do cateter contm as fibras pticas que transmitem luz a AP para medir a saturao venosa mista. Lmen do filamento trmico: este lmen contm cabos que emitem energia trmica e que fica localizado entre 14-25 cm da extremidade distal. A onda trmica gerada usada para calcular de forma contnua o dbito cardaco.

Fig. 19.7 Cateter de Swan Ganz Fonte: http://www.bd.com/brasil/acesso/fami12.asp

Tcnica de Introduo do Cateter de Artria Pulmonar Todo o equipamento de monitorizao deve estar posicionado, calibrado e zerado. O paciente deve colaborar com a realizao do procedimento ou uma sedao eficaz dever ser empregada. 378

Preparo do paciente: instrua o paciente sobre os aspectos tcnicos do procedimento, garantindo a sua colaborao. Proceda sedao se tiver dvida quanto cooperao do paciente. Coloque o paciente preferencialmente em decbito dorsal horizontal. Sempre que possvel utilize a via jugular, pois o pneumotrax a complicao mais freqente e mais grave. Use sempre paramentao completa incluindo avental, mscara e gorro. Use campos grandes e estreis. Proceda a puno venosa e introduo do fio guia; aps a dilatao e colocao do introdutor. Lembre-se que o introdutor no bloqueia a entrada de ar no sistema. Coloque a tampa do introdutor quando houver demora na introduo do cateter para evitar embolia gasosa. Fixe o introdutor na pele para permitir maior segurana na manipulao. Aps proceda a colocao do protetor do cateter (que indispensvel para futuros reposicionamentos do cateter) e ao teste do balo e insero (antes de introduzir o cateter verifique a integridade do balo em sua extremidade). A progresso do cateter deve ser acompanhada pelas curvas de presso. Arritmias so comuns durante a permanncia do balo insuflado dentro do ventrculo direito. Insufle o balo no mximo de volume e proceda a sua introduo. No intervalo de 30 a 45 cm notaremos sbita mudana no traado, observando-se grande amplitude sistlica nas curvas indicativas de seu posicionamento no ventrculo direito. Complicaes Associadas ao uso do Cateter de Artria Pulmonar As complicaes decorrentes da insero do introdutor so: pneumotrax, hemotrax, puno arterial, hematoma, mau posicionamento ou mau

379

funcionamento do introdutor. Existem ainda relatos de entrada inadvertida na artria cartida, formao de fstulas artrio venosas e de pseudo-aneurismas. Posicionamento do CAP: neste grupo de complicaes esto includas as arritmias cardacas, as leses estruturais e o posicionamento incorreto. Durante o posicionamento ou passagem do CAP, arritmias cardacas ocorrem entre 13 a 78% dos pacientes, sendo a maioria delas autolimitadas e no requerendo tratamento. A leso estrutural geralmente chamada de necropsia. Existem leses descritas na vlvula pulmonar (perfuraes), valva tricspide, parede atrial, ventricular e na artria pulmonar. O mau posicionamento do CAP poder ocorrer e dever ser detectado quando as curvas de presso apropriadas no so observadas ou pela radiografia de trax de controle. As complicaes relativas permanncia do CAP so: infeco, endocardite, embolia (gasosa, ruptura do balo, fragmento do cateter e trombose), arritmias, infarto pulmonar, hemorragia (ruptura do VD, ruptura da artria pulmonar, falso pseudoaneurisma da artria pulmonar) e m interpretao das medidas. Apesar da maioria das arritmias ocorrem durante o posicionamento do CAP, elas podem surgir em qualquer perodo do seu uso. Estas arritmias so decorrentes da irritao mecnica causada pelo cateter e podem ser persistentes, necessitando a remoo do mesmo. As complicaes decorrentes da remoo do CAP incluem: arritmias cardacas, ns no cateter, quebra do cateter e leses estruturais Para que no ocorra leso estrutural na retirada do CAP, necessrio estar seguro que o balo encontra-se vazio antes de se iniciar a remoo do cateter. Em particular com o uso do CAP, importante lembrar a possibilidade de embolia gasosa nas seguintes situaes: pelo pertuito deixado pelo introdutor, 380

quando este trocado por um cateter venoso comum utilizando-se um fio guia e pelo pertuito deixado pelo introdutor aps sua retirada. Esta complicao pode ser evitada pelas seguintes medidas: sempre posicionar o paciente em decbito de Trendelemburg para troca ou retirada do introdutor e ocluso imediata do orifcio de puno com um curativo impermevel. Evite a rotura do balo sempre insuflando o balo gradualmente. Para evitar arritmias essencial que o paciente esteja constantemente monitorizado com ECG durante a insero e manuteno do CAP. Evite leses da vasculatura e do parnquima pulmonar mantendo o tempo de medida da presso de ocluso de artria pulmonar no mnimo necessrio. Assegure que o balo esteja desinsuflado aps cada medida. Hemoptise um sinal grave e necessita avaliao diagnostica imediata. Evite injetar solues pelo cateter com altas presses; nunca injete durante um traado de POAP. Se o cateter no puder ser removido facilmente, no force e avalie sua posio por fluoroscopia. Evite cateterizao prolongada. Seqncia da Implantao do Cateter de Swan Ganz

381

Fig. 19.8. Seqncia de passagem de cateter de Swan Ganz Fonte: http.// www.medstudents.com.br/proced/swan-ganz

19.2.6 Balo Intra Artico BIA

O balo intra-artico tem sido utilizado como meio de suporte hemodinmico (tratamento) em doentes com falncia circulatria. Quase todas as unidades de cuidados intensivos o utilizam atualmente, em particular as que recebem doentes no ps-operatrio de cirurgias cardacas. Tambm um nmero crescente de salas de hemodinmica o tem adquirido, o que se justifica pelo crescente nmero de doentes que so submetidos a procedimentos diagnsticos e teraputicos e que necessitam do seu uso profiltico ou na seqncia de complicaes.

A principal indicao para utilizao do BIA refere-se ao Choque Cardiognico a qual ocorre quando a capacidade do corao em se contrair e 382

bombear o sangue est comprometida e o suprimento de oxignio inadequado para o corao e os tecidos, causando, assim, uma falha na bomba cardaca. Esta incapacidade pode ser decorrente de um distrbio coronariano (ex: IAM, sendo o mais comum) ou no-coronrio (causadas por miocardiopatias, leso vascular, tamponamento cardaco e arritmias).

Esta tcnica tem sido nos ltimos anos uma das mais eficientes no que se refere ao tratamento a pacientes com complicaes cardacas, na qual tem aumentado sobrevida dos doentes.

No que consiste o Balo Intra Artico?

O balo intra-artico (BIA) compreende essencialmente dois componentes:

1. Um cateter contendo um balo cilndrico em sua extremidade;

2. Um console capaz de bombear e aspirar, alternadamente, um volume de gs no interior do balo.

O catter-balo constitudo por um cateter rgido, em cuja extremidade existe uns bales cilndricos construdo de poliuretano, que um polmero de biocompatibilidade elevada e baixa trombogenicidade. O balo fabricado em tamanhos variados, para atender s diversas faixas de peso dos pacientes. Os mais comuns so de 20, 30 e 40 c. O de 40 cc de capacidade o mais usado para pacientes adultos. O balo deve simplesmente "ocluir" a aorta, sem traumatizar as suas paredes. O gs que insufla o balo, alcana o seu interior mediante pequenos orifcios existentes no cateter, na regio recoberta pelo balo. Para o esvaziamento do balo, o gs aspirado do seu interior pelos mesmos orifcios, 383

Fig. 19.9 Balo Intra Artico Fonte: Perfusion Line centro de Estudos de circulao Extracorprea Tutorial

Na distole ventricular: observa-se o BIA completamente inflado. As setas ilustram a impulso do sangue em direo retrgrada. Aumenta a perfuso coronariana e dos troncos cerebrais (cartidas e vertebrais). A funo cerebral, habitualmente deteriorada nos estados de choque, tambm melhora

substancialmente. As setas menores ilustram a propulso do sangue para a aorta descendente distal que tambm propicia algum aumento no fluxo de perfuso das artrias renais e contribui para acentuar a diurese. O principal efeito, contudo, consiste no aumento da perfuso das artrias coronrias. H ainda um estmulo acentuao de circulao colateral na rede coronariana. Na sstole ventricular observa-se o balo completamente colapsado. A deflao do balo reduz a presso diastlica e a presso diastlica final da aorta, que representa a reduo da ps-carga. Este efeito contribui para reduzir o consumo de oxignio do miocrdio.

Introduo e posicionamento do Balo

Constitui-se por um balo longo, fino e flexvel, introduzido por via femoral, axilar ou pela aorta descendente, at atingir a artria torcica, onde implantado abaixo da origem da artria subclvia esquerda. Durante a colocao do balo a distncia a ser introduzida estimada pela distncia entre o ligamento inguinal na 384

virilha e a borda da axila do paciente. Tambm existe um kit cujo balo pode ser introduzido mediante uma tcnica de puno percutnea, bastante til e fcil de usar e que elimina a disseco cirrgica e o uso de enxertos. Antes da fixao definitiva do catter, ou assim que for possvel, a posio do balo deve ser avaliada, em geral, pela radiografia de trax no leito. Em certas situaes extremas, durante a cirurgia, para permitir a desconexo de um paciente da perfuso, o balo pode ser inserido mediante um pequeno enxerto anastomosado na aorta ascendente.

Console da BIA

O console, de um modo simplificado, pode ser conceituado como uma fonte capaz de gerar a presso positiva destinada a inflar o balo e, em seguida, gerar a presso negativa destinada a desinflar o balo.Os componentes do console do BIA so:

1. Monitor Fisiolgico. O console inclui um osciloscpio e transdutores, destinados a monitorizar o eletrocardiograma e a curva de presso arterial. As curvas obtidas no monitor do console so utilizadas para sincronizar as fases de enchimento e esvaziamento do balo com as fases do ciclo cardaco do paciente.

2. Seo Pneumtica. Compreende um sistema de bombas pneumticas e vlvulas para gerar a presso positiva e negativa que, respectivamente, insuflam e desensuflam o balo, comandadas pelos eventos assinalados no traado do ECG.

3. Unidade Controladora. o verdadeiro sistema nervoso do sistema. Compreende os dispositivos de controle do tempo, calibradores e os sistemas de alarme contra mal funo do aparelho. 385

4. Tanque de Gs. Constitui o reservatrio de gs (dixido de carbono ou hlio) destinado a insuflar o balo.

5. Baterias. Um conjunto de bateria permite o funcionamento temporrio do dispositivo, na ausncia de energia eltrica ou serve para uso durante o transporte dos pacientes.

Fig.19.10 Balo Intra-artico Fonte: Perfusion Line Centro de Estudos de Circulao Extracorprea Tutorial

O diagrama da figura ilustra o console, ao qual est conectado o catter-balo (linha de gs). O balo est introduzido atravs artria femoral e posicionado na aorta descendente, junto ou imediatamente abaixo da emergncia da artria subclvia esquerda.Os eletrodos que capturam o traado do eletrocardiograma esto conectados ao monitor fisiolgico do console. O traado do ECG usado para sincronizar as fases de enchimento e esvaziamento do balo com os eventos distole e sstole - do ciclo cardaco.

Existem 2 (dois) tipos bsicos de bales usados para a contrapulsao intraartica:

1. Balo bidirecional

2. Balo unidirecional

386

O balo bidirecional um balo de uma nica cmara, que enche a partir da poro mediana e desloca o sangue nos dois sentidos, proximal e distal, durante a distole ventricular. O balo unidirecional aumenta a perfuso coronria e cerebral a tambm aumenta a perfuso renal e mesentrica. Quando o balo precisa ser introduzido pela artria axilar ou pela prpria aorta ascendente, o balo de uma nica cmara deve ser utilizado, em razo de produzir um fluxo de natureza bidireciona.

O balo unidirecional, em geral possui duas cmaras. Ambas so infladas quase simultaneamente. O balo menor, esfrico, oclui a aorta distal de modo que todo o sangue deslocado pela inflao do balo maior flui no sentido retrgrado, para aumentar a perfuso coronariana e cerebral. O catter com balo duplo produz contrapulsao mais eficaz com relao ao aumento da presso de perfuso coronariana.

Nesta figura observam-se os dois tipos de balo de uma cmara e de duas cmaras. O volume de gs necessrio ao enchimento de cada balo depende da sua capacidade. Os bales para pacientes adultos costumam ser de tr6es tamanhos (capacidades) diferentes: 20 cc, 30 cc e 40 cc. Fig. 19.11 Balo Intra Artico Fonte: Perfusion Line Centro de Estudos de Circulao Extracorprea Tutorial

O balo de uma nica cmara propicia um fluxo bidirecional, enquanto o balo de duas cmaras produz fluxo unidirecional. Assistncia de enfermagem

387

Como este procedimento exige cuidados considerados crticos e complexos, de alto risco, O Conselho Regional de Enfermagem orienta que o enfermeiro dever ter sempre frente de todo o processo de cuidar, devendo ser delegado, ao Tcnico de Enfermagem, somente os cuidados bsicos

relacionados com as necessidades humanas bsicas afetadas, devidamente identificadas pelo Enfermeiro e j discutidas nos captulos anteriores.

388

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS KNOBEL, Elias. Condutas no Paciente Grave. So Paulo: Atheneu; 1999. Guia Farmacutico- HSL- 2 ed.03/2003

http://www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/mm_sec12_138.html. Acesso em: 17/07/2006

http://perfline.com/cursos/cursos/acbas04.html . Acesso em: 17/07/2006

http://www.fmrp.usp.br/revista/1999/vol32n4/disturbios_equilibrio_hidroeletrolitico. pdf . Acesso em: 15/07/2006

http://www.medspain.com/n5_jun99_acido-base.html. - Acesso em: 15/07/2006

http://www.hc.unicamp.br/especialidades_medicas/uti/apostilas/equilibrio.pdf. Acesso em: 15/07/2006.

http: //www.corpohumano.hpg.ig.com.br/generalidades/quimica/quimica_08.html

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CAPTULO XX Ana Aparecida S. S. Gonalez EQUILBRIO CIDO-BSICO 20.1 Introduo A avaliao acido-bsico do sangue feita na grande maioria dos doentes que so atendidos em UTI, qualquer que seja a patologia de base. A sua avaliao fundamental, pois, alm dos desvios do equilbrio cido-bsico, propriamente dito, pode fornecer dados sobre a funo respiratria do doente e sobre as condies de perfuso tecidual. Os sistemas orgnicos enfrentam dois desafios bsicos para a manuteno do Equilbrio Acido-Bsico (EAB). O primeiro a disposio da cota fixa de cidos, ingerida na dieta diria. O segundo o destino dado ao CO2 gerado como produto final do metabolismo. Para manter o pH em limites compatveis com os processos vitais, o organismo lana mo de uma srie de mecanismos bioqumicos, com destaque para o papel desempenhado pelo chamado sistema tampo. O sistema tampo do organismo pode ser dividido em trs grandes componentes: bicarbonato/cido carbnico, protena e fosfatos. As substncias tampes so responsveis pelo fato de que pH uma soluo se modifica menos do que deveria pela adio ou subtrao de ons H+. Com a queda do pH da soluo, estas substncias aceitam os ons H+ para entreg-los novamente, quando aumenta o pH, desta maneira, agem contra as modificaes abruptas da reao. Entre os tampes do espao extracelular, o bicarbonato e as protenas plasmticas desempenham um papel relevante, enquanto a hemoglobina e os fosfatos esto em primeiro plano no compartimento intracelular. Graas a estes sistemas de tamponamento, pequenas alteraes do EAB manifestam-se por um

390

deslocamento do equilbrio da reao dos tampes com atenuao de modificaes significativas da concentrao dos ons H+ livres ou do pH. O tampo bicarbonato o mais importante assim podemos descrev-lo: CO2 + H2 0 H2 CO3 H+ + HCO

20.2 PH dos Fluidos do Corpo

gua e todas as solues aquosas contm ons hidrognio (H+) e ons hidrxido (OH-)

pH 7: neutro: =concentrao de ons H+ e OH- (Ex.: gua pura)

pH 7: neutro: = concentrao de ons pH > 7: alcalino ou bsico: < concentrao de ons H+ do que de OH- (Ex.: saliva, pH 7,7)

pH < 7: cido: > concentrao de ons H+ do que de OH- (Ex.:suco gstrico, pH 1,6)

Se as concentraes de H+ se afastam, mesmo que pouco do normal, as reaes qumicas celulares no podem ocorrer normalmente.

20.2.1 O Conceito de pH O equilbrio cido-bsico (homeostase) dos fluidos essencial para a sobrevivncia. Escala de pH. Em pH7 (neutralidade), as concentraes de

H+ e OH- so iguais. Um valor de pH acima de 7 indica uma soluo alcalina (bsica). Uma mudana de uma unidade na escala de pH representa uma mudana de 10 vezes da concentrao anterior. pH do sangue: Arterial: 7,45 Venoso: 7,35 391

pH do sangue venoso discretamente inferior ao do arterial principalmente pela entrado de dixido de carbono (CO2 ) produto intil do metabolismo celular. 20.2.2 Faixa do pH A faixa total do pH expressa numericamente, chamada de escala logartmica de 1 a 14. medida que aumenta a concentrao de ons H+ a soluo torna-se cada vez mais cida e o valor do pH diminui. medida que a concentrao de OH-aumenta, o valor do pH tambm aumenta e a soluo torna-se cada vez mais bsica ou alcalina. O pH de 7 neutro; o pH de 1 muito cido; e o pH de 13 muito bsico.

Fig. 10.1 Faixa do PH Fonte: tp://www.corpohumano.hpg.ig.com.br/generalidades/quimica/quimica_08.html

20.2.3 Mecanismos que controlam o pH Fludos do Corpo Mecanismo de tampo 392

Tampo: substncia qumica que impede uma mudana brusca de pH nos fluidos orgnicos

Principais pares de tampes: - Bicarbonato de sdio: NaHCO3 - cido carbnico: H2CO3

Conceitos:

cido forte: cido que se dissociam completamente, ou quase completamente, em ons H+ (Ex: HCl). cido fraco: dissocia-se pouco, gerando pequena quantidade de ons H+ (Ex.: H2CO3). Mecanismo respiratrio Mecanismo urinrio

QUMICA DA VIDA KCl NaCl H2O HCl H2CO3 NaOH HCO3K+ + ClNa+ + ClH+ + OHH+ + Cl(Cloreto de Potssio) (Cloreto de Sdio) (gua) (cido Clordrico)

H+ + HCO3- (cido Carbnico) Na+ + OH(Hidrxido de Sdio) (Bicarbonato)

393

cido

Base

HCl + NaOH

H+ + Cl- + Na+ + OHH2O gua + NaCl

Sal de cozinha

20.3 Ao Tamponante 20.3.1 Do Bicabornato de Sdio Em decorrncia da ao de tamponamento, o acido forte (HCI) substitudo por um cido mais fraco (H-HCO3). O HCI, como cido forte, dissociase quase que completamente e libera mais H+ que H2CO3. O tamponamento diminui o nmero de H+ no sistema. 20.3.2 Do cido Carbnico Em decorrncia da ao de tamponamento, a base forte (NaOH) substituda por NaHCO3 e H2O. Como base forte, NaOH dissocia-se quase completamente liberando grandes quantidades de OH-. A dissociao de H2O mnima. O tamponamento diminui o nmero de OH- no sistema. cido lctico tamponado pelo bicarbonato de sdio

cido lctico (H-lactato) e outros cidos fixos so tamponados pelo NaHCO3 no sangue. cido carbnico (H-HCO3 ou H2CO3, um cido mais fraco que o cido lctico) substitui o cido lctico. Em decorrncia disso, menor nmero

394

de ons H+ ser adicionado ao sangue, que seria o caso se o cido lctico no fosse tamponado.

20.3.3 Distrbios metablicos

Desequilbrios do pH

Equilbrio: 20 vezes mais H2CO3 do que NaHCO3 Desequilbrios ocorrem por distrbios Metablicos e Respiratrios Desequilbrios podem ser: ACIDOSE e ALCALOSE

ACIDOSE

Queda do pH (Raramente valores < a 7) Concentrao de ons H+ Perda de bases

ALCALOSE

Elevao do pH Ocorre menos freqentemente

Perda de cidos

Acmulo de bases Acidose Metablica

Deficincia de bicarbonato (HCO3)

Alcalose Metablica

Excesso de bicarbonato (HCO3)

395

Freqentemente ocorre por: terapia com diurticos, perda de fluido gstrico (vmito)

20.4 Mecanismo Respiratrio de Controle de pH

A cada respirao H2O e CO2 deixam o corpo atravs do ar expirado. CO2 se difundiu para fora do sangue venoso ao passar pelos capilares pulmonares.

Menos CO2 fica no sangue arterial que est deixando os capilares pulmonares e assim, h menor quantidade de CO2 para combinar-se com H2O e formar H2CO3 (cido carbnico).

Os pulmes removem o equivalente a mais de 30 litros de H2CO3 mediante a eliminao de CO2.

Essa quantidade de cido bem tamponada e 1L de sangue venoso contm cerca de 1/100.000.000 g a mis de H+ que 1L de sangue arterial.

Parada respiratria No sai CO2 quantidade de H2CO3 e a concentrao sangunea de ons H+ Reduzindo o pH sanguneo ACIDOSE

Aumento excessivo das respiraes Diminuio da concentrao de CO2 Elevao do pH ALCALOSE

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20.4.1 Distrbios Respiratrios

Acidose Respiratria Excesso de cido carbnico (H2CO3)

Freqentemente causado pela respirao lenta que resulta em acmulo de CO2 no sangue arterial Causas depresso do centro respiratrio, doenas do pulmo (Ex.: pneumonia, enfisema) Alcalose Respiratria Deficincia de cido carbnico (H2CO3)

Freqentemente ocorre por hiperventilao, pela perda excessiva de CO2 no ar expirado. Causas: Ansiedade, pacientes tratados com respiradores, pacientes em coma heptico. 20.5 Mecanismo Urinrio de Controle de pH

Acidificao da urina por secreo tubular de amnia (NH3)

O aminocido (glutamina) passa para o interior da clula tubular e perde um grupo amina (NH2) para formar amnia que secretada pela urina. Em troca, a clula tubular reabsorve um sal bsico (principalmente NaHCO3) para o sangue, retirando-o da urina.

397

Acidificao da urina e conservao da base de ons H+ pelo tbulo renal distal Os rins podem eliminar quantidades maiores de cido e podem tambm excretar bases em excesso. Mais cidos que bases entram no sangue; assim, tambm comum que mais cidos que bases sejam excretadas pelo organismo. Assistncia de enfermagem Observar nvel de conscincia; Buscar as causas, tanto na acidose quanto na acidose respiratria ou metablica. Valorizar as queixas do paciente; Monitorizar rigorosamente os parmetros hemodinmicos (ateno para as arritmias); Oferecer suplementao de oxignio; Manter conforto e segurana; Para os pacientes entubados e em alcalose ou acidose respiratria, verificar a adequao dos parmetros do ventilador.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

TRUNIGER, Bruno. Equilbrio hidro-eletroltico: diagnostico e teraputica. So Paulo: EPU, 1977.

HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Curso de Monitorizao Hemodinmica Bsica e Avanada. So Paulo: s.c.p., [ 200?].

http://www.corpohumano.hpg.ig.com.br/generalidades/quimica/quimica_08.html Acessado em 01/07/2006

399

CAPITULO XXI Magda Bandouk EQUILIBRIO HIDROELETROLTICO

21.1 Introduo

Todas as nossas funes celulares esto na dependncia do equilbrio entre os fludos, especialmente guas e, eletrlitos, sais minerais, de nosso organismo, bem como das suas interaes eletrolticas. Para tanto, utilizamos inmeros mecanismos, hormonais, inicos, tanto pelos rins como pelos pulmes.

21.2 Equilbrio Hdrico gua total do organismo A gua representa 50 a 60% do peso corporal, estando presente, em maior quantidade, nas pessoas magras, ao contrrio das obesas. Para fins didticos, as composies inicas do plasma e do lquido intersticial podem ser consideradas idnticas, embora possa haver pequenas diferenas, resultantes da concentrao desigual de protena. O plasma tem um contedo muito maior de protena, e esses nions orgnicos exigem um aumento na concentrao total de ctions. Permeabilidade e tonicidade As diferenas na composio entre o lquido intracelular (LIC) e o extracelular (LEC) so mantidas ativamente pela membrana celular. Essa uma membrana semipermevel, uma vez que totalmente permevel gua, porm seletivamente permevel a outras. Assim, o corpo humano possui um contingente hidrossalino de composio semelhante em proporo gua do mar, composio esta altamente regulada. O resultado um meio inico constante e equilibrado. 400

Como dissemos, o corpo humano possui 60 % de gua, distribuda entre os meios intra e extracelulares - Plasma e interstcio, e esta gua sofre regulao atravs de 2 parmetros: 1- Volume 2- Osmolaridade Regulao do Volume:

Atravs do sistema Renina / Angiotensina / Aldosterona. Os baroreceptores localizados no aparelho justaglomerular renal detectam variaes mnimas de presso sangunea e liberam a renina; esta, por sua vez, inicia um sistema em cascata que, como resultado final, estimula a liberao pelo crtex adrenal da aldosterona. A aldosterona, por reteno de sdio a nvel renal, aumenta a reabsoro de gua e a normalizao da presso arterial. Regulao da Osmolaridade: Mediada por osmoreceptores que controlam a liberao do ADH hipofisrio, cujo efeito tambm o de estmulo da reabsoro de gua nas pores finais do nfron. Distrbios no Equilbrio Hdrico: 2 Critrios: Volume: Desidratao ou Hiperidratao Osmolaridade: Hipo, Iso ou Hiperosmolar

1 de volume a) Desidratao Isotnica: 401

Causas: Perda de lquidos isotnicos - vmitos, diarria, por exemplo. Achados: Aumento do VG; Diminuio da presso arterial e do volume urinrio. Hipotnica:

Causas: perda de sdio com compensao de volume. Achados: Diminuio do Sdio srico. Hipertnica:

Causas: Ingesta insuficiente de gua ou perda excessiva - suor, poliria, por exemplo. Achados: Sede intensa e oligria. Aumento de Sdio srico. Classifica-se, a desidratao em: Leve (perda de 3% do peso corpreo); Moderada (perda de 5 a 8%) e; Grave (perda de 10%); 4) reponha o volume perdido, representado pela perda do peso corpreo, dando 1/2 do volume total a repor nas primeiras doze horas, dependendo do estado clnico; determine o estado inico do paciente e reponha as necessidades, utilizando solues eletrolticas adequadas. Quando houver desidratao grave, use solues eletrolticas em grandes quantidades, no espere pelos resultados das determinaes eletrolticas. Etiologia Perdas gastrintestinais (diarria, vmitos, aspirao gstrica); perdas geniturinrias (poliria de qualquer etiologia, doena de Addison, diabetes, teraputica com diurticos, etc.); perdas pela pele (sudorese abundante, queimaduras, etc.); ingesto insuficiente (numerosas etiologias).

402

Sinais e Sintomas Precoces: Sede (com perda de 2% do peso corpreo); mucosas secas, pele intertriginosa seca, perda da elasticidade da pele e oligria; Tardios (taquicardia, hipotenso postural, pulso fraco, obnubilao, febre, coma); morte (com perda de 15% do peso corpreo). Conduta Corrigir o problema primrio; A diferena entre o peso prvio ao processo mrbido e o peso atual (na possibilidade de obteno), corresponde ao grau de

desidratao e o volume a ser reposto; Se no for possvel a utilizao do peso como parmetro, estimar o grau de desidratao, combinando a histria com os sinais e sintomas e exames de laboratrio. b) Hiperidratao Isotnica:

Causas: Excreo diminuda de sdio Achados: Edema, aumento de sdio srico. Hipotnica:

Causas: Ingesto em excesso de gua com excreo insuficiente; Hiperproduo de ADH. Achados: Hiposmolaridade do plasma Hipertnica: Causas: Rara; ingesto excessiva de sdio - gua do

mar, por exemplo. 403

Achados: aumento da osmolaridade com fluxo de gua das clulas para o interstcio. Edema e desidratao celular. possvel ocorrer uma desidratao por seqestro interno de lquido. Quando ocorrem leses, como as queimaduras, trauma acidental e cirurgia, o lquido extra celular (LEC) seqestrado na rea de leso, formando um terceiro espao lquido anormal. Esta perda se faz por conta do LEC normal e reduz o seu volume efetivo, produzindo hemoconcentrao e hipovolemia. A teraputica imediata com solues salinas ou balanceadas em sais e plasma restaura os volumes plasmticos e do interstcio. As perdas para o terceiro espao devem ser repostas como uma perda externa, uma vez que o lquido seqestrado no tem nenhum valor do ponto de vista volmico do paciente. Edema O edema no , por si s, uma emergncia. A sua presena, no entanto, indicativa de doena de base, cuja natureza deve ser elucidada. As causas cardacas, hepticas ou renais so as mais comuns. Vias de regra os mdicos no devem dar diurticos at que se tenham analisados os mltiplos fatores que podem levar ao edema. Os diurticos empregados sem critrio podem induzir distrbios eletrolticos, coma heptico, azotemia e arritmias. Conduta Restrio hdrica, reposio de sdio (administrao de sal hipertnico em pequenas quantidades - 300 ml de NaCL a 3%), uso cuidadoso de diurtico osmtico (manitol) e administrao lenta de glicose hipertnica. O tempo com a

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perda insensvel de gua pelos pulmes, juntamente com o fluxo de urina, pode, por si s, levar o paciente gradualmente ao normal. 2 de osmolaridade O organismo est permanentemente em busca da Homeostase

Hidroeletroltica. O Balano Hdrico corporal representa esta tentativa em se manter o equilbrio entre a gua ingerida e a eliminada. A gua livre na dieta aquele presente nos alimentos slidos representam cerca de 90% do aporte hdrico dirio do organismo. Por outro lado, a gua endgena corresponde quela produzida pela combusto dos alimentos e responde por apenas 10% do aporte hdrico, mas, nos estados hipercatablicos, pode chegar a 1.200 mL por diae assim, se descreve os diversos distrbios, aqui mais especificamente os de osmolaridade pois j discutimos os distrbios de volume. a) Hiperosmolaridade Este estado tambm costuma ser denominado Hipertonicidade ou Hipernatremia e decorre: (a) da perda excessiva de gua em relao perda de sdio, (b) do aumento de solutos em relao ao ganho de gua ou (c) do aumento de solutos associado perda de gua. O cenrio clnico mais comum da Hiperosmolaridade a desidratao verdadeira, mas esta alterao hidroeletroltica tambm pode ser encontrada em paciente com diabetes insipidus ou sobrecarga de solutos. Causas de Hiperosmolaridade Privao hdrica Febre alta e prolongada Outros estados de sudorese profusa Diabetes melito 405

Diabetes inspido Outros estados de diminuio dos nveis de ADH Reposio hdrica insuficiente Superdosagem de diurtico osmtico Nutrio parenteral total Hiperfuno da adrenal Sndrome de Cushing Hiperaldosteronismo Taquipnia As manifestaes mais freqentes da hiperosmolaridade so sede intensa,

febre, confuso mental (podendo evoluir para coma), perda ponderal, pele seca e quente, densidade urinria reduzida e hemoconcentrao. O tratamento feito com soluo glicosada a 5%. Nos pacientes com hiperglicemia, recomenda-se soluo salina a 0,45%. O volume a ser reposto pode ser definido por diversas frmulas. Deve-se infundir metade do valor encontrado nas primeiras 24h e o restante nas 48h seguintes, sempre respeitando o limite de 100 ml/Kg/dia. Havendo hipernatremia sem sinais de desidratao, deve-se diminuir a oferta de sdio por via oral ou parenteral. Pacientes com Diabetes Insipidus devem receber reposio de ADH (p.ex: 01 a 02 gotas instiladas por via nasal de 8/8h). b) Hipoosmolaridade Este estado tambm costuma ser denominado Hipotonicidade ou Hiponatremia e, na maioria dos casos, resulta de uma sobrecarga hdrica associada a um distrbio de excreo. Boa parte dos pacientes com hiponatremia (sdio plasmtico abaixo de 134 mmol/L) no possui deficincia de sdio, mas excesso de lquidos (hiponatremia dilucional).

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Causas de Hipoosmolaridade Hiponatremia dilucional ( a mais comum) Insuficincia heptica Insuficincia cardaca Insuficincia renal Desnutrio Sndrome de secreo inapropriada do ADH Pneumopatia aguda Hemorragias graves Uso de diurticos sem restrio hdrica Cirrose Heptica Neoplasias Hiperglicemia Diarria Uso de drogas que aumentam a excreo de ADH (p.ex: meperidina, indometacina, ciclofosfamida, carbamazepina) A Hipoosmolaridade costuma ser oligo ou mesmo assintomtica, com manifestaes clnicas ocorrendo apenas nos casos de hiponatremia severa de instalao abrupta. Mesmo assim este um diagnstico difcil e exige um alto ndice de suspeio por parte do mdico assistente. Podem ser observados cefalia, irritabilidade, distrbios da personalidade, delrios, alucinaes, ataxia, hipo/hiperrreflexia, afasia, midrase paraltica, convulses, vmitos, bradicardia, apnia, edema, oligria e aumento do peso corporal. A presena de insuficincia renal sugere um prognstico sombrio. As manifestaes neurolgicas so as mais importantes e, em alguns casos agudos e severos, pode ocorrer uma complicao grave denominada Mielinlise Pontina Central (MPC). Pacientes com MPC apresentam perda seletiva da bainha de mielina nos neurnios 407

localizados na poro mais central da ponte. Este evento mais comum em alcolatras e manifesta-se com ausncia de resposta ao estmulo doloroso, incapacidade de falar ou deglutir apesar do estado alerta, flutuaes do nvel de conscincia, convulso, hipotenso, paralisia pseudo-bulbar ou mesmo

quadriplegia flcida. A MPC tambm pode decorrer da correo excessivamente rpida de um estado hiponatrmico crnico. A abordagem teraputica da Hipoosmolaridade deve ser iniciada descartando-se a pseudo-hiponatremia e isto pode ser feito utilizando-se a determinao da osmolaridade plasmtica. Pacientes com hiponatremia e hiperosmolaridade apresentam pseudo-

hiponatremia por aumento dos nveis circulantes de glicose. A hiponatremia associada a osmolaridade normal decorre do excesso de lipdios ou protenas. Na maioria dos casos de hiponatremia, porm, a osmolaridade encontra-se diminuda. Nos pacientes com Hiponatremia Hipoosmolar deve-se inicialmente procurar corrigir o distrbio de base (p.ex.: ressuscitao volmica com solues salinas isotnicas para o choque hipovolmico, tratamento da diarria, etc). Nos casos suspeitos de SIADH, indica-se reposio de sdio via SNG em doses fracionadas a infuso endovenosa pode acentuar a poliria e agravar o quadro. A tetraciclina pode ser empregada para bloquear o ADH. Sendo necessrio repor sdio, o dficit deve ser calculado segundo a frmula abaixo. Repe-se metade e ento se repete o ionograma. Muitos autores recomendam iniciar imediatamente a reposio nos casos de natremia < 118 mEq/L, mas esta reposio deve ser igualmente cautelosa, lenta e parcial. c) Isosmolaridade. A isosmolaridade no se trata de um distrbio, mas sim determina que a osmolaridade a mesma no sistema de lquidos do organismo, entre os quais a gua passa livremente. 408

Assistncia de enfermagem Monitorizao rigorosa dos parmetros hemodinmicos (ateno para as arritmias cardacas); Controle rigoroso e dirio do peso; Balano hdrico; Ateno para alterao do nvel de conscincia; Manter integridade da pele (ateno a preveno de descamao e leso de pele manter a mesma hidratada).

21.3 Equilbrio Eletroltico Distribuio de os entre os espaos intra e extracelulares DESIGUAIS! Os ctios predominantes no meio: Intracelular: Potssio Extracelular: Sdio

Os nions predominantes no meio: Intracelular Proteinatos, fosfatos e sulfatos. Extracelular Cloretos

A regulao feita por: Transporte ativo de sdio/potssio Equilbrio de Donnan, onde as protenas "foram" a sada do cloreto da clula para o meio extracelular.

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21.3.1 Distrbios no Equilbrio Eletroltico Do Sdio - O sdio o ction que existe em maior quantidade nos lquidos extracelulares.A regulao deste on est diretamente relacionada regulao da gua. A sua concentrao normal no Lquido Extra Corpreo (LEC) varia entre 136 e 144mEq/l. Hiponatremia

Pode ser resultado da deficincia corprea do sdio, uma diluio por excesso de gua, ou uma combinao dos dois fatores. A causa mais comum a excreo ineficiente de gua frente ao excesso de administrao (freqentemente induzida iatrognicamente) Etiologia - importante tentar diferenciar o tipo de hiponatremia presente, isto , super-hidratao ou deficincia de sdio, j que a causa bsica e o tratamento so muito diferentes. A depleo de sdio (hiponatremia) encontrada quando as perdas de fluidos que contm Na com continuada ingesto de gua: perdas gastrintestinais (diarria, vmito); perdas pela pele (leses exsudativas da pele, queimaduras, sudorese); seqestros no corpo (obstruo intestinal); perda renal (primria ou secundria a estados de depleo, incluindo as perdas por diurticos e na doena de Addison). Outras causas incluem: sndrome de hiponatremia familiar (assintomtica, vista em muitos tipos de doenas de depleo); sdio srico artificial baixo, como nas hiperlipidemias, hiperglicemias e hiperproteinemia do mieloma mltiplo. Sinais e sintomas - dificuldade na concentrao mental, alteraes da personalidade, confuso, delrio, coma, oligria. Conduta - tratar a doena de base, pesar o paciente, determinar se a hiponatremia secundria perda de sal ou sobrecarga de gua. 410

Hipernatremia

Est, geralmente, associada desidratao com Na+ superior a 150 mEq/l. Etiologia - perda de gua superior de sdio: diarreia e vmitos, insuficincia renal, diabetes insipidus, diabetes mellitus, febre, insolao, hiperventilao; Reposio insuficiente das perdas hdricas: diminuio da ingesto hdrica por nuseas, vmitos ou incapacidade fsica; administrao de sobrecarga de soluto: suplementao de protenas e sal, na alimentao, por sonda, envenenamento acidental por sal de cozinha, diurticos osmticos, dilise; excesso de esterides. Sinais e Sintomas - a deteco clnica precoce pode ser difcil, porque o plasma hipertnico atrai gua das clulas, escondendo os sinais de colapso circulatrio, vistos na desidratao hiponatrmica. O turgor cutneo pode ser normal (em oposio desidratao hiponatrmica)- As mucosas e a boca esto secas. A sede est presente, mas pode ser ocultada pela nusea e vmitos. A fraqueza muscular e as cibras so comuns. Pode ocorrer febre (maior que 40C graus em alguns casos). Sinais e sintomas neurolgicos, incluindo tremor, hiperreflexia profunda, memria alterada, confuso e alucinaes podem estar presentes. Conduta - pesar o paciente e tratar a doena primria. Estimar a porcentagem de perdas em termos de peso corpreo, planejar a reposio de aproximadamente metade do volume nas primeiras oito a doze horas. O edema cerebral pode complicar a reposio muito rpida. Dos Cloretos - O cloreto segue o sdio. Pode ocorrer hipocloremia isolada na perda prolongada de suco gstrico. Do Potssio - O potssio o principal ction intracelular que regula a excitabilidade neuromuscular e a contratilidade muscular. O potssio necessrio 411

para a formao do glicognio, para a sntese protica e para a correo do desequilbrio acido - bsico. A sua importncia no Equilbrio cido Bsico (EAB) importante, porque os ons K+ competem com os ons H+. Por conseguinte, na acidose, ocorre eliminao de um H+ para cada K+ retido. Na alcalose, d-se o contrrio. A regulagem do potssio est a cargo, principalmente, dos rins. Quando a aldosterona aumenta, a urina elimina maior quantidade de potssio e o nvel de potssio no sangue pode diminuir. Outro mecanismo regulador baseia-se na permuta com o Na+ nos tbulos renais. A reteno de sdio acompanhada pela eliminao de potssio. Os nveis sricos normais de potssio oscilam entre 3,5 a 5 mEq/l. Ressalte-se que os valores plasmticos representam os valores extracelulares. a tal problema. Os pacientes digitalizados so especialmente suscetveis s arritmias, se hipopotassmicos. O seu valor plasmtico

importante no caso de hiperpotassemia, porque o aumento dos seus nveis extracelulares que pode levar parada cardaca diastlica. Hiperpotassemia

Etiologia - insuficincia renal aguda, doena de Addison, acidose, transfuses e hemlise, leses por esmagamento de membros e outras causas de degradao de protenas, grande ingesto de K+ frente insuficincia renal, entre outras. Sinais e Sintomas - fraqueza muscular, paralisia flcida, diminuio de rudos hidroareos, parestesias (face, lngua, ps, mos), irritabilidade muscular, arritmias cardacas e outras alteraes do Eletrocardiograma (ECG) (onda T em campnula, complexos QRS alargados), parada cardaca em distole. Conduta - gluconato ou cloreto de clcio, bicarbonato de sdio, soluo polarizante sem K (glicose-insulina), resinas de troca inica (Kayexalate, Sorcal), dilise. 412

Hipopotassemia

Etiologia - perdas gastrintestinais (diarria, fstula Gastrintestinal (GI), vmitos); perdas geniturinrias (acidose tubular renal e outras doenas renais, doena de Cushing, sndrome de Cohn, uso de diurticos); ingesto insuficiente (notar que h perda obrigatria nas fezes); desvio inico (alcalose). Sinais e Sintomas neuromusculares (fraqueza muscular, parestesias); renais (concentrao prejudicada, poliria); gastrintestinais (nuseas, leo adinmico); SNC

(irritabilidade, letargia, coma); cardacos (arritmias tipo bigeminismo e/ou trigeminismo, onda U ao ECG) Conduta - via oral (KCl xarope, K efervescente ou em comprimidos); via endovenosa (aumentando- se a concentrao de K+ nas solues eletrolticas usuais, soluo polarizante: G-I-K). Nota: a reposio do K+ se faz de maneira emprica, sendo um esquema usual a reposio de 40 a 60 mEq/L por via EV (Endovenosa) a velocidades no maiores do que 30-40 mEq/hora. Do Clcio e do Fosfato - Dependem diretamente da funo das paratireides e da calcitonina. O paratormnio aumenta a concentrao srica de clcio por estmulo da reabsoro ssea e renal, e bloqueia a reabsoro renal do fosfato. A vitamina D Ativada tambm importante. O clcio ocupa o quinto lugar entre os elementos mais abundantes no corpo humano. O organismo precisa do clcio para a integridade e estrutura das membranas celulares, conduo adequada dos estmulos cardacos, coagulao sangnea e formao e crescimentos sseos. Hipocalcemia perda de tecido da paratireide aps tireoidectomia,

Etiologia

hipoparatireoidismo idioptico, insuficincia renal (raramente sintomtica). 413

Sinais e Sintomas - parestesias (especialmente perorais e nas mos e ps); labilidade emocional; miastenia e cibras; diarria e poliria; disfagia; estridor larngeo e broncoespasmo, convulses; arritmias cardacas e intervalo Q-T aumentado; espasmo carpopedal (espontneo ou com uso de manguito de presso durante trs minutos, inflado acima da presso sistlica - Sinal de Trousseau); contrao do msculo facial aps leve golpe na frente da orelha Sinal de Chvostek; opisttono. Conduta - a reposio emprica, usando-se tantas ampolas de gluconato de clcio quantas forem necessrias, at o desaparecimento dos sinais clnicos. A infuso venosa deve ser lenta. Nos casos dehipoparatireoidismo, pode-se utilizar extrato de paratireide (100 a 200 unidades USP) por via EV. No tratamento pscontrole da fase aguda, deve-se acrescentar clcio oral e Vitamina D. Nota importante: se no houver resposta ao tratamento com clcio, considerar a possibilidade de hipomagnesemia. Do Magnsio O magnsio ocupa o segundo lugar, por ordem de importncias, entre os ctions do LIC. Ele indispensvel para as atividades enzimticas e neuroqumicas, assim como para a excitabilidade dos msculos. Seus nveis plasmticos variam entre 1,5 e 2,5 mEq/l. Etiologia - o excesso de magnsio quase sempre o resultado de uma insuficincia renal e inabilidade em excretar o que foi absorvido do alimento ou infundido. Raros os distrbios; associados dieta e funo renal. Sinais e Sintomas - fraqueza muscular, queda da presso sangnea, sedao e estado de confuso mental. O ECG mostra aumento do intervalo P-R, alargamento dos complexos QRS e elevao das ondas T. A morte, geralmente, resulta da paralisia dos msculos respiratrios. 414

Conduta - o tratamento dirigido no sentido de melhorar a insuficincia renal. O clcio age como antagonista do magnsio e pode ser empregado por via parenteral para benefcio temporrio. Pode estar indicado na dilise peritoneal ou extracorprea. Hipomagnesemia

Etiologia - pode ser encontrado no alcoolismo crnico em associao com delirium tremens, cirrose, pancreatite, acidose diabtica, jejum prolongado, diarria, m absoro, aspirao gastrintestinal prolongada, diurese exagerada, hiperaldosteronismo primrio e hiperparatireoidismo, particularmente depois de paratireoidectomia e quando largas doses de Vitamina consumidas. Sinais e Sintomas - hiperirritabilidade neuromuscular e do SNC, tremores amplos (flapping), sinal de Babinski, nistagmo, taquicardia e arritmias ventriculares, hipertenso e distrbios vasomotores. Confuso, desorientao e inquietao podem estar em destaque. Conduta - infuso parenteral de solues eletrolticas, contendo magnsio (10 a 40 mEq/l/dia, durante o perodo de maior gravidade, seguindo-se manuteno com 10 mEq/dia). O sulfato de magnsio pode tambm ser dado por via IM (4 a 8 g / 66 a 133mEq, diariamente, divididos em quatro doses; os nveis sricos devem ser monitorizados para prevenir a concentrao superior a 5 - 5,5 mEq/l). Assistncia de enfermagem A principal assistncia de enfermagem para qualquer dos desequilbrios (hidro ou eletrolticos) a busca das causas. Esta deve ser eliminada imediatamente; D e clcio so

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Monitorar os parmetros hemodinmicos, principalmente s arritmias cardacas, visto que qualquer um dos eletrlitos aqui discutido pode levar a esta alterao, principalmente a hipo ou hiperpotassemia;

Em caso de hipopotassemia, estar atento aos sinais de cimbras; Estar atento s queixas de formigamento, principalmente de extremidades, pois pode ser indicador de hipocalcemia;

Observar e anotar alteraes do nvel de conscincia; Observar, valorizar e anotar qualquer queixa do doente.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Curso de Monitorizao Hemodinmica Bsica e Avanada. So Paulo: s.c.p., [ 200?}.

TRUNIGER, Bruno. Equilbrio hidro-eletroltico: diagnostico e teraputica. So Paulo: EPU, 1977.

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CAPTULO XXII Eliana Porfrio SISTEMA URINRIO

22.1 Introduo O sistema urinrio chamado de sistema de excreo responsvel pelo equilbrio hdrico e eletroltico dos lquidos corporais, eliminando resduos do produto final do metabolismo do sangue, e o resultado desse processo a formao da urina pelos rins. A funo excretora dos rins responsvel pela manuteno da vida humana, porm a disfuno renal total no leva o indivduo morte durante alguns dias, pois pode substituir a funo do rim atravs da dilise, ou seja, o rim artificial. O sistema urinrio compreende os rgos responsveis pela formao da urina, os rins, e outros associados destinados eliminao da urina: ureteres, bexiga urinria e uretra. Rins um rgo par, de cor marrom avermelhada, localizados contra a parede posterior da cavidade abdominal, entre os nveis das vrtebras dcima

Fig. 22.1 Sistema Urinrio Fonte: GRAAF, 2003

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segunda torcica e terceira lombar, so retroperitoneais, isto , esto atrs do peritneo. O peso de cada rim de 125 a 170 gramas no sexo masculino e 115 a 155 gramas no feminino.O rim direito normalmente 1,5 a 2,0 cm mais baixo que o esquerdo, por causa da grande rea ocupada pelo fgado no lado direito. Apresenta duas faces, anterior e posterior e duas extremidades, superior e inferior, so comumente denominadas plos, e sobre o plo superior, situa-se a glndula supra-renal, pertencente ao sistema endcrino. Os rins esto envolvidos por uma cpsula fibrosa e, quase sempre, abundante o tecido adiposo peri renal constituindo a cpsula adiposa. A borda medial do rim apresenta uma fissura vertical, o hilo, por onde passam o ureter, artria e veia renais. Dentro do rim o hilo se expande em uma cavidade central denominada seio renal que aloja a pelve renal, esta no mais que a extremidade dilatada do ureter. O rim consiste em um crtex renal externo em contato com a cpsula renal, e uma medula renal interna que contm as pirmides renais. A urina formada como um filtrado do sangue nos nfrons e coletados pelos clices e pelve renal, antes de fluir do rim pelo ureter. O Nfron unidade funcional responsvel pela formao da urina, so cerca de um milho em cada rgo, observando a reduo progressiva com o envelhecimento do indivduo. Cada nfron composto por tbulos renais e um dispositivo filtrante chamado de glomrulo de Malpighi. Glomrulo compreende um emaranhado de capilares supridos com sangue por uma arterola aferente e drenados por uma arterola eferente ,

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encontra-se invaginado em uma camada de clulas denominada de cpsula de Bowman. Tbulos renais se dividem em trs partes: O Tbulo proximal inicia-se no plo do glomrulo, no qual se distingue numa poro inicial contornada. Ala de Henle tem o formato de grampo de cabelos, apresenta componentes espessos e finos em seu trajeto. Tbulo distal conecta os segmentos mais distais das alas de Henle, formando ductos coletores que passam atravs do crtex renal e medula para desembocar na pelve renal.

Fig. 22.2 Corte do Rim Fonte: GRAAF, 2003

22.1.1 Funo Bsica do Rim A funo dos rins filtrar o sangue, removendo os resduos nitrogenados produzidos pelas clulas, sais e outras substncias em excesso, controlando a eliminao de gua e sais da urina, mantendo a tonicidade do sangue adequada s necessidades de nossas clulas. 420

O suprimento sanguneo para cada rim levado pela artria renal e drenado atravs da veia renal. As artrias renais tm origem na aorta abdominal e as veias renais transportam o sangue de volta at a veia cava inferior.

O sangue chega ao rim atravs da artria renal, que se ramifica muito no interior do rgo, originando grande nmero de arterolas aferentes, onde cada uma ramifica-se no interior da cpsula de Bowman do nfrom, formando um enovelado de capilares denominado glomrulo de Malpighi.

Os capilares do glomrulo deixam extravasar diversas substncias presentes no sangue (gua, uria, glicose, aminocidos, sais e diversas molculas de tamanho pequeno), atravs de suas finas paredes.

Essas substncias extravasadas passam entre as clulas da parede da cpsula de Bowman e atingem o tbulo contorcido proximal, onde constituem o filtrado glomerular (urina inicial). O filtrado glomerular semelhante, em composio qumica ao plasma sanguneo, com a diferena de que no possui protenas, incapazes de atravessar os capilares glomerulares.

Os rins podem limpar eficientemente o sangue das escrias, em parte porque seu fluxo sangneo total grande e representa 25% do dbito cardaco.

Os rins tambm exercem funes endcrinas muito importantes para o organismo humano, atravs de substncias hormonais produzidas pelo prprio rim e extra renal. Citamos aqui alguns hormnios com ao renal, exemplo:

Hormnio Anti Diurtico (HAD) ou vasopressina (VP)- produzido no ncleo supra-ptico e paraventricular do hipotlamo, sendo liberado pela hipfise posterior, sua principal ao a conservao da gua no organismo pelos rins, sendo responsvel pela concentrao e diluio urinria. 421

Calcitonina produzida na tireide tem como principal ao diminuir a concentrao plasmtica de clcio colabora tambm na conservao renal de clcio e magnsio. A calcitonina degradada na prpria tireide, fgado, rins e ossos, sua excreo por via renal.

Catecolaminas epinefrina, norepinefrina e dopamina so catecolaminas endgenas que agem diretamente nos rins, e tm o importante papel na regulao do fluxo sangneo, da filtrao glomerular e na secreo de renina e eritropoetina.

Corticides atuam na regulao do sdio, potssio.

Eritropoetina sintetizada nas arterolas glomerulares, e depois liberada na circulao, onde se liga a receptores especficos, formando um complexo receptor-eritropoetina, aumentando a produo de eritrcitos.

O paciente portador de insuficincia renal crnica deve fazer uso de eritropoetina parenteral, pois est indicada na anemia do renal crnico submetido a dilise regular. A administrao da eritropoetina produz uma ao imediata, liberando hemceas da medula ssea, aumentando o nmero de clulas precursoras da eritropoese.

Renina-Angiotensina-Aldosterona - sua principal ao modificar a resistncia vascular e as excrees renais de sdio, atuando sobre as alteraes de volume extra celular e da presso arterial sistmica.

22.1.2 Composio da urina Como descrito anteriormente o rim um rgo excretor que elimina produtos finais do metabolismo corporal, no indivduo normal, as quantidades 422

dessas substncias excretadas por dia so exatamente iguais s quantidades ingeridas e formadas, de maneira que em um determinado perodo de tempo no h nenhuma alterao ntida na composio total do organismo. A urina composta basicamente de gua, uma pessoa normal ingere aproximadamente 1 a 2 litros de gua por dia e normalmente 400 a 500 ml dessa gua sai pela urina. O restante perdido pela pele, durante a respirao e nas fezes. Nela tambm so excretados alguns eletrlitos como: sdio, potssio bicarbonato, substncias do produto final do metabolismo das protenas como a uria, creatinina, fosfatos, o cido rico que o produto do metabolismo dos cidos nuclicos. Os aminocidos e a glicose so reabsorvidos, no so excretados na urina, e s aparecero na urina quando sua concentrao sangunea for elevada , excedendo a capacidade dos tbulos de reabsorv-los. As substncias reabsorvidas passam para o sangue dos capilares que envolvem o nfrom. A uria, por no ser reabsorvida pelas paredes do nfrom, a principal constituinte da urina.

22.2 Ureteres definido como um tubo muscular que une o rim bexiga e adentra a bexiga nos ngulos pstero-laterais, partindo da pelve renal, com trajeto descendente, acol-se parede posterior do abdome, so retroperitoneais, o tubo muscular capaz de contrair-se e realizar movimentos peristticos. O peristaltismo tem incio com a presena de urina na pelve renal, e a freqncia determinada pelo volume de urina, que empurrada at ser conduzida para a bexiga urinria. 423

22.2.1 Bexiga Urinria uma bolsa situada atrs da snfise pbica, por diante do reto e que funciona como reservatrio da urina. A sua forma determinada pelo volume de urina, quando vazia tem a forma piramidal e cheia ovide, provocando uma protuberncia para cima, que percebida no abdome. A base da bexiga recebe os ureteres, e a uretra sai no ngulo inferior, a regio que circunda a abertura uretral conhecida como o colo da bexiga urinria.A distenso da bexiga se d por presena de pregas da mucosa, chamadas de rugas. Quando os ureteres atravessam a parede da bexiga urinria, sua mucosa especfica colabora para que estes stios atuam como vlvulas para evitar o refluxo da urina para os rins quando a bexiga urinria enche. constituda de camadas musculares, chamadas de msculo detrusor, este msculo modificado no colo da bexiga urinria para formar o esfncter interno da uretra. No sexo feminino a bexiga est em contato com o tero e a vagina. No sexo masculino, a prstata est embaixo da bexiga urinria.

22.2.2 Uretra ltimo segmento das vias urinrias, que difere nos dois sexos, mas em ambos um tubo mediano que estabelece a comunicao entre a bexiga urinria e o meio exterior, glndulas uretrais especializadas situada na parede da uretra, secretam muco protetor no canal uretral. A uretra feminina tem uma nica funo, eliminar a urina atravs do stio externo da uretra no vestbulo da vagina entre o clitris e o stio da vagina. No homem tem dupla funo, eliminar a urina e faz parte do sistema genital. 424

22.2.3 Mico o ato de expelir a urina formada pelos rins atravs dos ureteres, para a bexiga e ureter. A urina expelida para a bexiga por contraes peristlticas, no h esfncteres entre a bexiga e os ureteres, o refluxo em indivduos normais no acontece devido s ondas peristlticas serem unidirecionais, tambm pela forma anatmica em que adentra os ureteres na bexiga em seu ngulo oblquo. A eliminao da urina ocorre quando o esfncter uretral externo relaxa e o msculo detrusor se contrai e expele a urina da bexiga para a uretra. Isto acontece por estmulo dos impulsos provenientes de receptores de distenso na bexiga urinria, e da so ativados os nervos parassimpticos que estimulam o msculo detrusor da bexiga e o esfncter interno da uretra, provocando uma contrao rtmica para o esvaziamento da bexiga.

22.3 Terminologias referentes ao Trato Urinrio Poliria eliminao de grande volume de urina no perodo de 24 horas (acima de 2.000ml), demonstrada principalmente no diabetes. Oligria diminuio do volume de urina eliminado em 24 horas (inferior a 500ml), sendo manifestao de insuficincia renal, choque e desidratao. Anria dbito urinrio reduzido nas 24 horas (inferior a 50ml), indicando disfuno renal grave. Polaquiria ou polaciria caracterizada pela necessidade freqente de urinar, com emisso de pequenas quantidades de cada vez, observada na infeco urinria. Disria dor no momento da emisso da urina, observada em uma ampla variedade de condies patolgicas. 425

Nictria mico excessiva durante a noite, associada a uma diminuio da capacidade de concentrao renal ou a insuficincia cardaca.

Enurese mico involuntria durante o sono, sendo fisiolgica at a idade de 3 anos, podendo, posteriormente, ser indicativa de leso funcional do trato urinrio inferior.

Tenesmo vesical sensao e desejo constante de urinar, sem que haja emisso de urina, sintoma associado s leses inflamatrias do trato urinrio.

Incontinncia urinria perda involuntria de urina em virtude de leso do esfncter urinrio externo ou de doena neurognica.

Hematria presena, microscpica ou macroscpica, de hemcias na urina, sintoma de discrasias sangneas, teraputica anticoagulante e afeces renais como cncer, traumatismo e tuberculose.

Piria pus na urina (por infeco ) Proteinria presena de protenas na urina, geralmente observada em todas as formas de doena renal.

Leucocitria presena de leuccitos degenerados indicando pus na urina, conseqncia de infeces no trato urinrio.

Uricosria ou uricria presena de grande quantidade de cido rico na urina, que indica uricemia (teor elevado de cido rico no sangue), calculose renal, gota.

Colria ou uribilinria presena de bilirrubina ou pigmentos biliares na urina, geralmente manifestadas nas afeces hepticas.

Dor renal sentida na regio lombar, irradiando-se para a cicatriz umbilical.

426

Dor ureteral sentida na regio dorsal, irradiando-se para o abdome e a regio escrotal ou vulvar.

Clica renal dor no flanco que se irradia para a regio epigstrica, acompanhada de nuseas e vmitos, e leo paraltico.

Dor vesical sentida no baixo abdome, na regio suprapbica, e acompanhada de disria.

22.3.1 Provas Diagnsticas Radiografia raios X simples usado para determinar tamanho e posio dos rins e visualizao de clculos, ureter e bexiga. Urografia excretora raios X com contraste radiopaco ( hypaque sdico), por via endovenosa para visualizao dos rins, ureter e bexiga. utilizado para avaliao inicial de qualquer problema urolgico. Preparo do paciente para a realizao da urografia excretora Orienta o paciente quanto ingesto de laxante na vspera do exame; Fazer restrio hdrica por algumas horas antes do exame (para que no ocorra hiperdiluio do contraste); Investigar sobre possvel alergia ao contraste (Hypaque sdico), no sentido de se evitar uma reao anafiltica. Jantar dieta leve

Materiais necessrios 03 seringas de 20 ml/ agulhas 40x12 para aspirar o contraste Dispositivo para infuso venosa (scalp ou jelco) Equipo de soro, SF0,9% 250 ml , Garrote de ltex, lcool 70%, Algodo, protetor de chumbo para as gnodas 427

Assistncia de Enfermagem Orientar a esvaziar a bexiga Posicionar confortavelmente, em decbito dorsal, para a realizao do Raio-X Monitorar sinais vitais Proteger as gnadas com protetor de chumbo Puncionar acesso venoso perifrico calibrosos para a administrao do contraste, na presena de alergia ao medicamento, parar a infuso e administrar SF0, 9%. Preparar o meio de contraste e injetar todo o contedo prescrito pelo mdico.Avisar o paciente sobre a realizao das radiografias com espaos de tempo de 05 minutos, aps com 15 minutos com compresso da bexiga, e 25 minutos ps-descompresso da bexiga cheia e ps miccional. Se clica renal ser suspensa a compresso da bexiga, e a seqncia de raio-x, obedecer eliminao do contraste. Manter observao rigorosa dos Sinais Vitais, e reaes alrgicas.

Ao trmino do exame: Retirar o SF0,9% do paciente e ajuda-lo a sair da cama e encaminha-lo ao banheiro Orientar a ingerir maior quantidade lquida, desde que no haja contra indicao. Orientar quanto ao retorno para a retirada do resultado Colocar a Unidade em ordem.

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Pielografia retrgrada manobra utilizada para visualizar rins, estruturas musculares e contornos da bexiga, por meio de cistoscopia, pela introduo de contraste atravs de cateteres colocados em cada ureter.

Cistografia introduo de um cateter na bexiga com contraste radiopaco, para delinear a parede vesical e avaliar o refluxo vesicoureteral.

Cistouretrograma - para visualizao da uretra e da bexiga por injeo retrgrada ou pela mico do contraste, sendo indicada para avaliar a

presena de refluxo vesicoureteral ou anomalias congnitas do trato urinrio inferior, problemas de esvaziamento e incontinncia vesical.

Angiografia renal permite a visualizao da circulao renal por meio da injeo de contraste, sendo empregada para avaliar a circulao anormal e presena de tumores.

Tomografia computadorizada permite a viso em cortes da anatomia dos rins e do trato urinrio, para detectar a presena e a extenso de qualquer doena urolgica.

Ecografia renal ou mapeamento ultra-snico uso do ultra-som para investigar uma alterao renal.

Cistoscopia permite a visualizao direta da bexiga atravs do cistoscpio, sendo indicada para a realizao de bipsias, remoo de clculos e pesquisa de leses, inclusive da prstata.

Bipsia renal puno renal, com uso de anestesia local, para determinar diagnsticos e prognsticos de pacientes com doena renal. Cuidados de Enfermagem

Pr bipsia Jejum de 06 a 08 horas antes do exame Estabelecer acesso venoso 429

Uma amostra de urina deve ser reservada para ser comparada com a amostra ps-bipsia

Durante a puno orientar o paciente a segurar a respirao para evitar o movimento do rim

Coloc-lo sob decbito ventral A agulha da bipsia colocada na cpsula renal do quadrante externo do rim, podendo ser confirmada por um ultra-som.

Ps-bipsia Reservar a amostra do fragmento com cautela Mant-lo em decbito ventral imediatamente aps a Bx, e em repouso no leito por 24 horas, reduz sangramento. importante que os sinais vitais sejam verificados a cada 15 minutos na primeira hora e a seguir com freqncia decrescente Observar sinais sugestivos de sangramento como: hipotenso, anorexia, vmitos, dor intensa no abdome, costas. Toda urina deve ser examinada com cautela, observando hematria, disria O paciente deve ser orientado a evitar atividades e esportes vigoroso, e na presena de dor no flanco, hematria, procurar o servio mdico.

22.3.2 Provas de diagnsticos atravs da urina: Urina tipo I ou rotina usa qualquer mico, frasco limpo e volume de 10 a 100ml, para verificao de: aspecto, colorao, pH, densidade (a de 1.005 a 1.025 considerada normal), osmolaridade (especificamente, o nmero de partculas por unidade de volume de gua) e componentes anormais na urina (protenas, hemcias, leuccitos, bactrias, cristais etc.); 430

Glicosria pesquisa de glicose na urina, freqente no diabtico (usar urina recente e fitateste);

Cetonria pesquisa de corpos cetnicos (produtos txicos do metabolismo incompleto dos lipdios) na urina, em casos de cetoacidose diabtica, desidratao, desnutrio e ingesto excessiva de aspirina (usar urina recente e fita teste ou reao qumica);

Diurese de 24 horas destina-se a determinaes qualitativas (protenas, cortisol, glicose etc.) e pesquisa de elementos anormais (hemcias, leuccitos, cilindros etc.);

Provas de diluio e concentrao de urina avaliao da densidade urinria feita atravs de uma dieta lquida (prova de diluio: o normal esperado uma densidade inferior a 1.005) ou de uma dieta seca (prova de concentrao: o normal esperado densidade superior a 1.025). Este teste detecta anormalidades precoces da funo renal;

Clearance de creatinina pode ser efetuada durante um perodo de 4 horas ou de 24 horas. Coleta-se toda a urina do perodo acompanhada de uma amostra de sangue. Este teste indicado para avaliao precoce da doena renal e para acompanhamento de sua evoluo;

Urocultura estudo microbiolgico da urina para pesquisa de bactrias e fungos. A amostra deve ser colhida com tcnica assptica rigorosa e ser encaminhada imediatamente ao laboratrio para conservao adequada. O

ideal fazer o antibiograma (prova de sensibilidade aos antibiticos), caso o resultado seja positivo.

Manifestaes mais comuns relacionadas a afeces renais Hipertenso em conseqncia da reteno hdrica e/ou alterao glomerular. 431

Anorexia por acmulo de produtos catablicos no sangue. Nuseas por uremia, isto , acmulo de uria no sangue. Anemia por diminuio da produo de eritropoetina. Cefalia por acmulo de uria.

22.4 Conceitos sobre Insuficincia Renal Aguda IRA Insuficincia Renal Aguda IRA uma sndrome que acomete pessoas de qualquer idade, avaliando os vrios conjuntos de conceitos pode-se dizer que a IRA a deteriorao sbita da funo renal, quando o rim passa a produzir um volume inferior a 400ml de urina em 24 horas, no mantm o equilbrio hidroeletroltico e acido-bsico, deixando de eliminar juntamente as escrias do sangue entre elas uria e creatinina, causando transtornos ao ser humano, podendo lev-lo a morte, se no tratado a tempo. A IRA classificada em trs grupos: pr-renal ou funcional, renal ou orgnica e ps-renal ou obstrutiva. PR-RENAL ou FUNCONAL: desencadeado pela diminuio do fluxo plasmtico renal, ocorrendo uma vasoconstrio da arterola aferente, constitui uma causa freqente da IRA que ocorre por hipovolemia (hemorragias, perdas gastro -intestinais); insuficincia cardio-circulatria em decorrncia a Insuficincia cardaca congestiva (tamponamento cardaco, arritmias, embolia pulmonar) e aumento da resistncia vascular renal (anestesia, cirurgias). reversvel com o restabelecimento da volemia e a correo do fator primrio da vasoconstrio. RENAL: ou necrose tubular aguda (NTA), ocorre aps agresso isqumica pode ter como causa a isquemia resultante da IRA pr renal prolongada , nefrotxicos desencadeados por: antibiticos aminoglicosdeos, anfotericina B, 432

quimioterpicos, contraste radiolgico, drogas imunossupressoras como a ciclosporina. Outras causas que atingem diretamente o rim com causas variadas so: glomerulonefrite, vasculopatias renais, nefrite intersticial, necrose tubular aguda. PS-RENAL: uma obstruo que pode acometer as vias urinrias bilateral, impedindo a passagem da urina causando a oligria aguda.A obstruo pode ser por clculo renal bilateral, tumores de bexiga ou ureter e preciptao de cristais de cido rico ou medicamentos (sulfas, aciclovir,por exemplo), hiperplasia prosttica benigna, adenocarcinoma de prstata, neoplasia de colo uterino, neoplasia colorretal. reversvel aps a desobstruo do trato urinrio e costuma acontecer em casos de obstruo simples de curta durao, at mais ou menos duas semanas. O diagnstico da IRA avaliando o volume urinrio nem sempre fcil de ser avaliado, uma vez que a IRA no oligrica representa atualmente a maioria dos casos. Diagnstico Histria e exame clnico: desidratao grave, dispnia caussada por congesto pulmonar, edema perifrico, politraumatizados com histria de grandes sangramento, emagrecimento glomurulonefrites Achados laboratoriais: aumento da uria, creatinina, potssio, exposio e a drogas que nefrotxicas, presentes febre em pouco elevada, com

fadiga,

esto

pacientes

hipermagnesemia, aumento do tempo de sangria e coagulao. Exames radiolgicos: ultra-sonografia, radiografia simples do abdmem, pielografia, cintilografia, bipsia renal.

433

Tratamento Tratamento no dialtico; correo dos fatores desencadeante manuteno da volemia, diurticos, correo da acidose e dos distrbios eletrolticos. Tratamento dialtico: utilizado para prevenir as complicaes

associadas IRA, at que ocorra a resoluo da insuficincia renal. Est indicada em pacientes com hiperpotassemia, hipervolemia e acidose metablica no responsivo ao tratamento clnico e uremia. Assistncia de Enfermagem Participar do tratamento de emergncia dos desequilbrios

hidroeletrolticos e acidose, Controlar rigorosamente a ingesto hdrica e dbito urinrio, Atentar para que as medicaes parenterais sejam diludas com critrio, Ter ateno cuidadosa para as alteraes do peso corporal, edema, taquipnia, Fazer monitorizao contnua da freqncia cardaca (arritmias), Orientar quanto ao repouso no leito ajuda a reduzir os esforos, promovendo mudana de decbito, Fazer mensurao dos sinais vitais, para detectar a presena de febre e infeco, Realizar assepsia com cateteres para diminuir o risco de infeco, Manter a pele com hidratao peridica, pois pode estar seca e suscetvel ruptura devido o edema,

434

Praticar a HUMANIZAO, pois o paciente com IRA, necessitar de tratamento dialtico, neste momento pacientes e familiares necessitaro de orientao.

22.4.1 Conceitos sobre Insuficincia Renal Crnica (IRC) a perda da funo renal de forma lenta e progressiva geralmente irreversvel, onde a funo renal perde totalmente o equilbrio metablico e hidroeletroltico, resultando na concentrao excessiva da uria e de outros produtos no sangue. Causas principais: Glomrulo nefrite crnica (40%) uma srie de molstias que levam a inflamao do glomrulo (hepatite B) Nefropatias tbulo intersticiais (20%) afeta tbulos e interstcio (pielonefrite crnica) Fatores cardio vasculares (10%) hipertenso arterial maligna, insuficincia cardaca congestiva evoluindo para choque cardiognico Causas congnitas Outras causas, molstias sistmicas, lupus, esclerodermia, artrite

reumatide Agentes ambientais e ocupacionais como: chumbo, mercrio e cromo.

Manifestaes Clnicas Fadiga, letargia, fraqueza geral. Cefalia, confuso mental, anorexia. Nuseas, vmitos, diarria. Diminuio do fluxo salivar, sede; 435

Gosto metlico na boca, perda do paladar; Respirao tipo de Kussmaul Pode desenvolver o coma

Tratamento Regulao cuidados da ingesto de protenas e de potssio, Controle hdrico e peso dirio A hipertenso deve ser tratada com anti-hipertensivos Administrao de bicarbonato de sdio para suplementar a acidose (neste estgio a acidose no produz sintomas) A eritropoetina indicada no tratamento da anemia (pacientes com IRC possuem um baixo nvel de hematcito), pelas vias IV, SC, trs vezes por semana; Encaminhamento para dilise e transplante

Assistncia de Enfermagem Estimular a ter uma alimentao hiper calrica, salientando a diminuio de dietas hiper protica; Junto ao servio de nutrio, fornecer lista dos alimentos permitidos e quantidades limitadas; Manter Controle hdrico Pesar diariamente Avaliar turgor cutneo e presena de edema Manter assiduidade na higiene oral antes e aps s refeies Fazer observao da freqncia e esforo respiratrio Promover sentimentos de encorajamento e auto cuidado

436

22.5 MTODOS DIALTICOS DILISE a difuso de molculas de soluto atravs de uma membrana semipermevel, as quais passa do lado de maior concentrao para aquele de menor concentrao. Se o paciente com insuficincia renal no responde ao tratamento, realiza-se algum mtodo de dilise para remover os catablitos. O objetivo da dilise manter a vida do paciente at a funo do rim normalizar-se. Peritneo - uma membrana que recobre todas as vsceras abdominais, altamente vascularizada, permitindo ento a troca de catablitos do sangue para a soluo que ser drenada.

MTODOS DE DILISE Dilise peritoneal Hemodilise

22.5.1 Dilise Peritoneal um mtodo artificial intracorpreo que se utiliza a membrana peritoneal para depurar o sangue. O peritneo propicia grande troca devido sua rica vascularizao. Este processo mantm o equilbrio da gua, remove substncias txicas, mantm equilbrio hidroeletroltico e equilbrio cido-bsico. a introduo de 1 a 3 litros de soluo de dilise na cavidade peritoneal, onde os produtos txicos movem-se do sangue e tecidos circunjacentes para a soluo de dilise por difuso (passagem do soluto do meio de maior concentrao para o de menor concentrao); osmose (passagem do solvente do meio de maior concentrao para o de menor concentrao); difuso e ultrafiltrao. 437

O processo ocorre de forma passiva, a remoo dos produtos residuais e o excesso de gua ocorrem quando o lquido dialisado drenado.

Indicao: Insuficincia Renal Aguda, Insuficincia Renal Crnica, Hiperhidratao / intoxicao exgena barbitricos / lcool etlico

22.5.1.1 Tipos de Dilise Peritoneal DPI - dilise peritoneal intermitente: onde o lquido da cavidade trocado com mais freqncia, realizado em ambiente hospitalar por enfermagem especializada. DPIN dilise peritoneal intermitente noturna a troca de cinco a sete vezes noite, com o volume de dois a dois litros e meio de soluo de dialisato, e durante o dia a cavidade permanece seca. DPAC - dilise peritoneal ambulatorial contnua: o lquido dialisado est sempre presente no abdome, e trocado 3 a 4 vezes por dia. Durante o dia utiliza-se o dialisado de 1.5% e a noite 4.25% para aumentar a taxa de filtrao. Porm estas concentraes podem variar de acordo com o quadro clnico do paciente e com a prescrio mdica. A DPAC auto administrada Para o sucesso do DAPC requer que o paciente a famlia estejam motivados, uma enfermagem capacitada, servio social, mdico, psicloga e rotinas escritas. Complicaes - peritonite, infeco de tnel, extruso do cuff, perda da eficincia dialtica do peritneo, obesidade. DPCC - dilise peritoneal cclica contnua: o paciente conectado a uma mquina cicladora durante a noite e recebe trs a cinco trocas de dois litros, e pela manh o paciente clampeia o cateter, aps infundir de um a dois litros de 438

dialisador na cavidade peritoneal, e este permanece na cavidade abdominal at a prxima conexo (prxima noite). O procedimento no interfere no sono do paciente, pois a mquina silenciosa, o tubo conector longo e a mquina programada para o procedimento.

22.5.1.2 Tipos de Cateteres utilizados em Dilise Peritoneal Cateter temporrio de dilise peritoneal so retos ou levemente curvos, rgidos, com diversos orifcios distais, no possuem cuffs. Complicao: risco de peritonite, perfurao intestinal. Cateter crnico de dilise peritoneal cateteres de silicone ou poliuretano possui um ou dois cuffs, o material promove o desenvolvimento de epitlio escamoso no tnel subcutneo prximo ao orifcio, e o cuff invadido pelo tecido fibroso que formado ao longo dos dias, causando uma fixao do cateter no peritneo, com isso diminui o risco de peritonite. Promove as seguintes vantagens: Diminui as alteraes hemodinmicas Dispensa anticoagulao Dispensa acesso vascular Dispensa equipamento altamente especializado de grande disponibilidade na maioria dos servios hospitalares Depurao de soluto e ultrafiltrao reduzida Possui menor risco de infeco

Soluo para Dilise: composio dos banhos e a apresentao comercial diferem entre as empresas, so acondicionadas em bolsas de PVC, possui alta concentrao de glicose, a qual facilita a ultrafiltrao nos diversos tipos de dilise 439

peritoneal, quando a cavidade peritoneal esvaziada, o volume da drenagem deve ser superior ao volume infundido. Na prtica utilizamos principalmente as bolsas de 2 litros de concentrao 1.5% ou 4.25% podemos acrescentar na soluo de dilise caso seja necessrio, potssio, heparina, antibiticos, xylocana, insulina, confome prescrio mdica. Complicaes Infeco (peritonite) Dor (pode ser m posio do catter, presena de ar na cavidade) Perfurao de vsceras Sangramentos Desconforto respiratrio quando h grande quantidade de lquido na cavidade peritoneal Contra-indicao relativa Gravidez Cirurgias abdominais at 48 horas ou presena de drenos na cavidade Peritonite

Assistncia de enfermagem Promover esvaziamento vesical e intestinal antes da passagem do cateter Aps a colocao do cateter (feita pelo mdico, com tcnica assptica), orientar o paciente para que no realize movimentos bruscos. Observar a presena de sinais de infeco e vazamento. Manter o cateter fixo com curativo oclusivo, limpo e seco. Retirar o cateter rgido aps o trmino de todo o processo de dilise com movimentos rotatrios e delicados. Manter curativos oclusivos, limpos e secos. 440

Controlar sinais vitais de 2/2h Controlar dilise (incio, trmino, volume, incio da drenagem e balano) Verificar curativo e funcionamento do cateter; Promover conforto, Promover mudana de decbito; Controlar lquidos ganhos e perdidos; Controlar nmero de banhos de dilise realizados Medicamentos adicionados soluo de dilise Verificar sondas e gotejamento de soros; Comunicar alteraes do lquido de drenagem e sinais vitais Pesar antes e aps procedimento, sempre com a cavidade peritoneal vazia.

Observar e medicar mediante a queixas de dor Anotar toda intercorrncia que houver durante o procedimento, devendo ser comunicada ao enfermeiro /mdico

Observao de Enfermagem Peritonite: observe a presena de dor, sensibilidade, rigidez abdominal, retorno do dialisado turvo. Enviar uma amostra do dializado para cultura Sangramento: um sangramento pequeno em volta do cateter no importante se no persistir. No incomum durante os primeiros banhos um lquido serosanguinolento. Deve-se acrescentar heparina conforme prescrio mdica par impedir que o cateter fique obstrudo. Se houver dificuldade respiratria: Diminua a velocidade de infuso 441

Certifique-se de que o equipo no est acotovelado Evite que o ar entre no peritnio mantendo o circuito com a soluo de dilise. Na dificuldade respiratria grave o lquido da cavidade peritoneal deve ser drenado e comunicar enfermeiro /mdico .

22.5.3 Hemodilise um processo de difuso utilizado para remover do organismo o produto txico que normalmente so filtrados pelos rins. Para isso usa-se uma mquina capilar onde o sangue passa atravs de uma membrana semipermevel, e o lquido de dilise flui no outro lado da membrana. Neste processo as toxinas e escrias (uria, creatinina, potssio, fsforo, cido rico) presentes no sangue so removidos por difuso, saindo de uma rea de maior concentrao no sangue, para uma de menor concentrao no dialisato, e outras substncias como o bicarbonato e o clcio, so transferidos do dialisato para o sangue. Isto permitido devido diferena de presso entre os dois lados da membrana semipermevel.

22.5.3.1 Tipos de hemodilise Hemodilise Clssica indicada para pacientes com insuficincia renal crnica e insuficincias renais agudas estveis hemodinmicamente. Pode ser realizada a nvel ambulatorial e tambm em pacientes hospitalizados. Ultrafiltrao usado para retirada de lquido em um tempo relativamente curto, no remove produtos txicos do sangue. Usado para portadores de ICC

descondensada, hipervolmicos. Vias de acesso - cateter de duplo lmen, FAV. 442

Hemodilise contnua lenta Usada para remoo lenta dos solutos e da gua durante um perodo prolongado de tempo (superior a 24 horas) dependendo da situao. Usada para pacientes clinicamente enfermos com insuficincia renal.

Freqncia dos tratamentos Insuficincias Renais Crnica e estveis. realizado trs vezes por semana, de quatro a cinco horas, e quando indicada diariamente o tempo de uma hora e meia a duas horas de procedimento. Insuficincia Renal Aguda. Pacientes estveis, o tratamento pode ser intermitente e trs vezes por semana. Nos pacientes graves e

hemodinmicamente instveis, o procedimento dialtico dever ser contnuo para gerar menos instabilidade.

22.5.3.2 Acesso Vascular Fstula arteriovenosa (FAV) procedimento cirrgico unindo uma veia a uma artria, preferencialmente no antebrao com o decorrer do tempo sofre uma dilatao e espessamento, e aps duas a seis semanas pode ser puncionada. Shunt arteriovenoso (SAV) - procedimento raro, indicado para uso em curto prazo, a fixao de um tubo em uma artria e uma veia adjacente os dois lados do tubo so reunidos formando um arco. Com a presena deste tubo a circulao da artria envolvida fica comprometida, porm o membro no perde a irrigao, pois as outras veias e artrias mantm a irrigao. Cateter de duplo lmem - pode ser colocado beira do leito, veia jugular interna ou sub clvia, o cateter possui em seu interior um septo que o 443

divide em duas partes, e na sua extremidade orifcios, portanto no h comunicao do sangue intracateter, o que possibilita o procedimento de hemodilise. Complicaes durante o procedimento de hemodilise Hipotermia Hipo /hipertenso Nuseas/ vmitos Dor lombar Hemorragia Embolia gasosa Convulses Hemlise

Complicaes gerais A principal causa de morte a insuficincia cardaca congestiva Angina/ Acidente vascular enceflica Anemias/ fadiga contribuem para a reduo do bem estar fsico e emocional. Osteodistrofia (diminuio do clcio, e leva a dor ssea e fraturas) Hepatite /menorragia Disfuno sexual

Assistncia de Enfermagem ao paciente submetido hemodilise Orientar o paciente e seus familiares: o apoio pela enfermagem dado explicando-se a mecnica do procedimento, dando oportunidade para o paciente verbalizar seus sentimentos e proporcionando uma assistncia fsica correta.

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Orientar os pacientes ambulatoriais para higienizar o local da fstula artriovenosa.(FAV) Fazer curativo oclusivo na fstula artriovenosa e/ou insero do cateter, aps a sesso de hemodilise. Orientar o paciente para no fazer esforos com o brao da FAV Fazer e orientar quanto ao controle da ingesta hdrica ou restrio hdrica: conforme o estado do paciente Pesar o paciente antes da hemodilise: o peso no incio do procedimento serve como informao bsica. Orientar o paciente que a pesagem diria til para se avaliar o estado de hidratao. Anotar PA, P, T, R antes da dilise: para que possa compar-los posteriormente se necessrio; Verificar os sinais vitais a cada hora, e PA e FC devem ser monitoradas a cada quinze minutos, para pacientes graves Fazer controle da PVC a cada duas horas: deve ser realizado em pacientes graves Oferecer conforto ao paciente durante a dilise: mudana de decbito, mantendo-o higienizado e aquecido. Mantenha anotaes precisas: Hora exata do incio e trmino de cada banho Volume da soluo infundida Balano hdrico Nmero de banhos Medicamentos adicionados soluo de dilise Peso pr e ps-dilise 445

Avaliao do nvel de conscincia no incio, durante e no trmino do tratamento.

Intercorrncias como hipotenso, nuseas, vmitos, cefalia, cimbras.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BRUNNER/STUDART, Tratado de Enfermagem Mdico Cirrgico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

CRUZ, Jenner. et al. Nefrologia. So Paulo: Sarvier, 2006.

GRAAFF, V.M.K. Anatomia Humana, 6. ed. So Paulo: Manole, 2003.

GUYTON, M. D.Arthur. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenas, 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.

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CAPTULO XXIII Gladis Tenenbojm

SISTEMA ENDCRINO 23.1 Reviso de Anatomia e Fisiologia O sistema endcrino em conjunto com o sistema nervoso controla e integra o funcionamento do corpo. Existem as glndulas endcrinas, excrinas e mistas. Excrinas: liberam suas secrees em ductos nas superfcies corpreas. Exemplo: glndulas salivares, sudorparas, lacrimais e mamrias. Endcrinas: lanam seu produto de secreo (hormnio) diretamente na corrente sangnea. Exemplo: ilhotas de Langerhans (pncreas), gnadas, adrenais, hipfise, tireide e paratireide. Mistas: enviam algumas secrees por ductos e outras pela corrente sangnea. Exemplo: pncreas: a parte excrina lana o suco pancretico pelo ducto pancretico no interior do intestino, e a parte endcrina responsvel pela produo de insulina. Hormnios So substncias qumicas fabricadas pelas glndulas endcrinas; so lanadas na corrente sangnea e transportadas at o local de ao. Funes: Controlam a velocidade das reaes qumicas celulares Regulam o crescimento e desenvolvimento do indivduo ou de

determinados rgos Influenciam na parte psquica e formao do carter e personalidade do indivduo

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Atuam no equilbrio endcrino.

Glndulas HIPFISE (Glndula pituitria) Os hormnios da hipfise regulam tantas atividades corporais, que a hipfise chamada de glndula mestra. uma estrutura pequena, arredondada que est fixada ao hipotlamo por meio de uma estrutura: infundbulo. composta de uma adeno hipfise (lobo anterior) e uma neuro hipfise (lobo posterior). A adeno hipfise secreta 7 hormnios: HORMNIO DE CRESCIMENTO (HGH) Causa o crescimento das clulas do corpo, age no esqueleto e nos msculos esquelticos. A secreo do HGH atinge sua mxima no fim do pico de crescimento do adolescente. HORMNIO ESTIMULANTE DA TREIDE(TSH) Estimula a produo e a secreo de hormnios da glndula tireide HORMNIO ADRENOCORTICOTRFICO (ACTH) Controla a produo e secreo de certos hormnios do crtex supra renal. A secreo controlada por um hormnio liberador hipotalmico. HORMNIO FOLCULO ESTIMULANTE(FSH) Na mulher, o FSH transportado da adeno hipfise at os ovrios, onde ele estimula o desenvolvimento folicular a cada ms.O FSH tambm estimula as clulas do ovrio a secretar estrgeno. No homem, o FSH estimula os testculos a produzirem espermatozides.

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HORMNIO LUTEINIZANTE(LH) Na mulher, o LH juntamente com o FSH, estimula a secreo de estrgenos pelos ovrios e provoca a ovulao, e tambm estimula a formao do corpo lteo. No homem, o LH estimula os testculos a desenvolverem-se e secretarem grandes quantidades de testosterona. PROLACTINA(PRL) Mantm a produo de leite pelas glndulas mamrias. Neuro hipfise

A neuro hipfise, no uma glndula, pois ela no produz hormnios; ela armazena e mais tarde libera hormnios. Os corpos celulares dos neurnios produzem 2 hormnios: Ocitocina e Hormnio antidiurtico, que so transportados atravs de axnios para a neuro hipfise, para armazenamento e liberao. OCITOCINA (OT) A Ocitocina estimula a contrao das clulas musculares lisas do tero grvido e as clulas contrteis das glndulas mamrias. Quando se inicia o trabalho de parto, a ocotocina transportada para a Neuro hipfise, e da, liberada na corrente sangunea e transportada at o tero para reforar as contraes uterinas. A Ocitocina transportada da neuro hipfise pela corrente sangunea at as glndulas mamrias, estimulando os ductos glandulares a se contrarem e ejetarem leite. HORMNIO ANTIDIURTICO(ADH) O ADH causa nos rins a remoo de gua do fludo que constituir a urina, para devolv-la corrente sangunea, diminuindo assim o volume de urina. 450

O ADH pode aumentar tambm a presso sangunea por meio da constrio arteriolar; por esta razo, o ADH tambm referido como Vasopressina. Se ocorrer uma intensa perda de volume sanguneo devido hemorragia, a produo de ADH aumenta. TIREIDE Est situada junto laringe e anteriormente traquia. Consiste de 2 lobos conectados por uma massa de tecido chamado istmo. Ela recebe um suprimento sangneo abundante, podendo assim liberar altos nveis de hormnio em um curto perodo de tempo, se necessrio. A tireide produz os hormnios: Tiroxina (T-4): contm 4 tomos de iodo Triiodotiroxina (T-3): contm 3 tomos de iodo Calcitonina (CT) Funes T-3 e T-4 Regulam o metabolismo, o crescimento, o desenvolvimento e a atividade do sistema nervoso. Estimulam a sntese protica Aumentam a liplise e excreo do colesterol Aumentam o uso da glicose para a produo de ATP.

Calcitonina (CT) A CT est envolvida na homeostase dos nveis sanguneos de Clcio e Fosfato no sangue. Diminui a quantidade de Clcio e fosfato no sangue. Acelera assimilao ssea de clcio e fosfato. 451

PNCREAS uma glndula mista, com cerca de 15-20 cm de comprimento, localizada posteriormente ao estmago. A poro endcrina do pncreas consiste de agrupamentos de clulas chamadas de ilhotas de Langerhans. As ilhotas contm numerosos capilares sanguneos. Quatro tipos de clulas so encontrados nestes agrupamentos: Clulas alfa: secretam o hormnio Glucagon Clula beta: secretam insulina Clulas delta: secretam somatostatina que inibe a secreo de insulina e glucagon Clulas F; secretam um polipeptdeo pancretico que regula a liberao de enzimas digestivas pelo pncreas. O glucagon e a insulina so os principais reguladores do nvel de glicose no sangue.

Glucagon
Aumenta o nvel de glicose no sangue atravs da acelerao de converso de glicognio em glicose no fgado. Estimula e libera glicose do fgado para o sangue, diminuindo assim o nvel sanguneo de glicose.

Insulina A insulina tem ao oposta a do glucagon; Diminui o nvel de glicose sangunea quando esta est acima do normal. Aceleram o transporte de glicose do sangue para as clulas,

especialmente fibras musculares esquelticas.

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Acelera a converso de glicose em glicognio e a sntese dos cidos graxos

Aumenta a velocidade da sntese protica das clulas Diminui a converso do glicognio em glicose no fgado

PARATIREIDE So 4 pequenas glndulas, duas atrs de cada lobo tireoidiano que secretam o Paratormnio (PTH). As funes so: Controlar metabolismo do clcio e fsforo no sangue Aumentar a reabsoro ssea, mantendo a normalidade dos nveis sricos do clcio. SUPRA RENAL So 2 pequenas glndulas situadas sobre os rins. So constitudas de 2 partes: crtex (externa) e medula (interna). Medula supra renal libera os hormnios: Adrenalina e Noradrenalina. Durante situaes estressantes, a adrenalina atua no fgado, para converter glicognio em glicose e no corao para aumentar o dbito cardaco. a liberao de adrenalina que produz suor frio, taquicardia e respirao rpida em situaes de emergncia. A noradrenalina produz uma extensa vasoconstrio e acentuada elevao na presso sangnea. O crtex supra renal produz os hormnios: Mineralocorticide, glicocorticide e hormnios sexuais Mineralocorticides: regulam o balano eletroltico, promovendo reteno de sdio e excreo de potssio. 453

A aldosterona o mineralocorticide mais importante. Glicocorticide: o cortisol o principal glicocorticide e tem as seguintes funes: Metabolismo de glicose Metabolismo de protenas Balano hdrico e eletroltico Inflamao e imunidade: os glicocorticides reprimem a resposta inflamatria aos danos tissulares e protegem a resposta imune da invaso por agentes infecciosos. Glucagon: Promove elevao da glicose quando os nveis de glicose esto baixos O glucagon causa hiperglicemia, promovendo a converso do glicognio heptico em glicose.

23.2 Patologias 23.2.1 Hipertireodismo Conceito: Distrbio endcrino causado pelo hiperfuncionamento da glndula tireide, com conseqente produo excessiva de hormnio tireoideano. Afeta mais mulheres do que homens. Fisiopatologia: O hipertireodismo caracterizado pela perda dos controles reguladores normais de secreo do hormnio tireoideano. Como a ao do hormnio tireoideano no corpo estimuladora, resulta em um hipermetabolismo, com aumento da atividade do sistema nervoso simptico. As quantidades excessivas de hormnio tireoideano estimulam o sistema cardaco e 454

aumentam o nmero de receptores beta adrenrgicos; isto leva a taquicardia, aumento do dbito cardaco, sobrecarga de volume e fluxo sangneo perifrico. O metabolismo aumenta muito, levando a um balano negativo de nitrognio, depleo de lipdios, e deficincia nutricional. O hipertireodismo tambm resulta na alterao de secreo e metabolismo de hormnios hipotalmicos, hipofisrios e gonodais. Manifestaes clinicas: Agitao e irritabilidade, tremores nas mos, apetite voraz com perda de peso resultante do metabolismo acelerado, aumento do peristaltismo, causando diarria, intolerncia ao calor, sudorese, taquicardia e descoordenaao motora devido ao tremor, pele quente e lisa devido circulao acelerada nos tecidos, cabelos finos e macios, temperamento cclico, variando desde uma moderada euforia at uma extrema atividade, podendo levar a uma fadiga extrema e depresso e bcio: hipertrofia das clulas tireoideanas: a glndula pode aumentar 3-4 vezes seu tamanho normal. Avaliao diagnstica: Quadro clnico Nveis sricos de hormnios T-4 aumentado Nveis sricos de colesterol diminudos Nveis sricos de TSH diminudo.

Complicaes: Exoftalmia: o cliente apresenta olhos protusos e o olhar fixo, devido ao acmulo de lquido nos coxins gordurosos e msculos que ficam atrs dos globos oculares. Pelo fato de os olhos serem rodeados por ossos, os edemas os foram para fora das cavidades, produzindo a exoftalmia. Nos casos graves, os clientes podem ser incapazes de fechar as plpebras e 455

devem mant-las fechadas para proteger os olhos, podendo progredir para ulcerao de crnea e perda da viso. Doena cardaca: a taquicardia e a fibrilao atrial quase sempre surge com a tireotoxicose. Crise tireoideana: episdio agudo de hiperatividade tireoideana

caracterizado por febre alta, taquicardia grave, delrio, desidratao e extrema irritabilidade. Tratamento: Terapia medicamentosa antitireoideana: tiouria e propiltiouracil Nutricional: dieta de 4000-5000 calorias com altos nveis de protena para evitar a perda de peso que ocorre Cirrgico: tireoidectomia total ou parcial.

Assistncia de enfermagem: Supervisionar dieta balanceada e rica em calorias; podem se necessrias 6 refeies completas por dia Orientar a no ingerir alimentos que aumentam o peristaltismo Peso dirio Oferecer ambiente repousante e refrigerado Orientar quanto a utilizao de protetores de olhos em casos de exoftalmia e administrao de colrio de Metilcelulose Oferecer terapia ocupacional.

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23.2.2 Hipotireoidismo Conceito: Deficincia de hormnio tireoideano, resultando em diminuio do metabolismo do corpo, devido ao consumo diminudo de oxignio pelos tecidos; afeta as mulheres mais do que os homens (cerca de 4:1). Fisiopatologia: A tireide necessita de iodo para sintetizar e secretar seus hormnios. Caso a dieta de uma pessoa no tenha quantidades suficientes de iodo, ou se a produo de hormnio tireoideano for suprimida por algum outro motivo, a tireide aumenta de tamanho na tentativa de compensar a deficincia hormonal. Ocorre o bcio, que o aumento da glndula em resposta ao aumento da secreo de TSH pela hipfise. O TSH estimula a tireide a secretar mais T-4, quando os nveis de T-4 srico esto baixos. A glndula fica to grande que comprime estruturas no pescoo e trax, causando dificuldade respiratria e disfagia. Nveis diminudos de hormnios tireoideanos levam a uma reduo na taxa metablica basal. Essa diminuio leva a acloridria, diminuio da motilidade do trato gastrintestinal, bradicardia, diminuio do funcionamento neurolgico e diminuio da produo de calor. Os nveis diminudos dos hormnios tireoideanos afetam o metabolismo de lipdios, resultando em aumento de colesterol srico, nvel de triglicrides e aumento do risco de arteriosclerose e doenas coronarianas. Os hormnios tireoideanos tambm tm um importante papel na produo de hemcias, provocando anemia e deficincia de vitamina B-12 e fosfato. Avaliao diagnstica: Nveis sricos de T-3 e T-4 diminudos 457

Nveis sricos de TSH aumentado Aumento dos nveis de colesterolemia.

Manifestaes clnicas: Sensibilidade ao frio pela diminuio da taxa metablica, letargia, pele seca, inelstica e escamosa, cabelo seco, esquecimento, depresso, ganho de peso, constipao intestinal pela diminuio do peristaltismo, bcio, susceptibilidade a infeces, dificuldade de deglutio. Quando se desenvolve o mixedema o cliente apresenta edema, devido a infiltrao de liquido nos tecidos intersticiais. O paciente com mixedema pode ter hipercolesterolemia, hiperlipidemia e proteinemia. Nveis elevados de lipdeos podem contribuir para o desenvolvimento de problemas cardacos. A hiponatremia pode ocorrer pela reduo na liberao de sdio e volume para os tbulos renais, como conseqncia da diminuio do fluxo sangneo renal. Complicaes: Coma mixedematoso: o mixedema caracterizado por um estado hipometablico generalizado, quando todos os sistemas corporais so gravemente comprometidos pelo estado hipometablico. caracterizado por uma intumescncia com depsitos anormais de mucina na pele e outros tecidos. O edema comum na face e na rea pr-tibial. O coma mixedematoso caracterizado por hipoventilao, podendo levar acidose respiratria, hipotermia e hipotenso.

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Tratamento: Os princpios bsicos do tratamento correo da deficincia de hormnio tireoideano, com a finalidade de evitar mais danos cardacos e arteriais. Farmacolgico: Em geral o cliente necessita receber preparaes de hormnio tireoideano por toda a vida: Levotiroxina de Sdio (Sintride) e Liotironina de Sdio (Citomel). Os clientes com complicaes cardacas devem iniciar com pequenas doses de hormnio tireoideano, pois grandes doses podem precipitar insuficincia cardaca ou infarto do miocrdio, aumentando o metabolismo do corpo, as necessidades de oxignio do miocrdio com conseqente sobrecarga cardaca. Nutricional: Caso o hipotireoidismo ou bcio seja devido deficincia de iodo, deve-se administrar dieta rica em iodo. Cirrgico: A cirurgia realizada quando o bcio est muito grande, no respondendo ao tratamento, ou fazendo muita presso no pescoo. Assistncia de enfermagem: Peso dirio Supervisionar dieta pobre em calorias e rica em fibras Ingerir 6-8 copos de gua/dia Examinar pontos de presso quanto a sinais de vermelhido ou rompimento de tecidos, pois tecidos edematosos so mais propensos a formao de lceras por presso. Oferecer ambiente aquecido Avaliar sinais de depresso respiratria ou nvel de conscincia diminudo em pacientes que recebem sedativos 459

Fazer balano hdrico Orientar quanto importncia de ingesto do sal iodado Controle da diurese Avaliar sintomas de tireotoxicose: taquicardia, aumento do apetite e da diurese, sudorese, agitao, tremores, palpitaes e respirao curta.

23.2.3 Tireoidectomia Conceito: Retirada total ou parcial da tireide; a total realizada em casos de cncer de tireide. Cuidados pr-operatrios: Administrao de drogas antitireoideanas para suprimir a secreo de hormnio tireoideano Preparaes de iodo pra reduzir o tamanho e a vascularizao do rgo, reduzindo assim a chance de hemorragia. O cliente deve estar tranqilo, descansado e com bom peso. Assistncia de enfermagem no ps-operatrio: Observar dispnia, respirao ruidosa e retrao de tecidos do pescoo, pois indicam obstruo respiratria; Posio semi-fowler: imobilizao da cabea e pescoo para evitar flexo e hiperextenso do pescoo, causando tenso na linha de sutura; Observar sangramento em inciso cirrgica Manter no quarto material de traqueostomia, oxignio, material para intubao; Orientar o paciente a tossir e respirar profundamente

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Controle de temperatura a cada 4 horas para avaliar sinais de crise tireoideana

Observar ronquido de voz: pode indicar trauma ou dano ao nervo larngeo Observar sinais de tetania e hipocalemia, resultante da remoo acidental da glndula paratireide.

23.2.4 Sndrome de Cushing Conceito: Doena que resulta da hiperatividade da glndula supra renal com a conseqente hipersecreo de glicocorticides, mineralocorticides e hormnios sexuais. uma doena que ocorre principalmente em mulheres entre 20-40 anos. A hipersecreo de cortisol pode ser causada por: Tumor adrenal secretor de corticide Superproduo de ACTH (por tumor hipofisrio)

Manifestaes clnicas / fisiopatologia: Hiperglicemia persistente Fraqueza Fragilidade capilar, resultando em equimose; Osteoporose Depleo de potssio pelo aumento da produo de aldosterona, levando a hipocalemia, arritmia, fraqueza muscular e distrbios renais; Reteno de sdio e gua pelo aumento da produo de aldosterona, causando edema e hipertenso arterial; Insuficincia cardaca congestiva e acidente vascular cerebral Distribuio anormal de gordura, resultando em face de lua cheia, coxins gordurosos na nuca e obesidade do tronco; 461

Membros finos Estrias em mamas, abdome e pernas; Aumento da susceptibilidade a infeces Aumento do virilismo nas mulheres pelo aumento da produo de andrgenos: acne, cabelos mais finos e hirsutismo

Perda da memria, pouca concentrao, euforia e depresso. A depresso predispe o paciente a pensamentos suicidas

Lenta cicatrizao de feridas

Avaliao diagnstica: Elevados nveis plasmticos de cortisol durante o dia Tomografia computadorizada da adrenal para deteco de massa tumoral.

Tratamento: Agentes citotxicos que bloqueiam a sntese de glicocorticides e esterides adrenais Adrenalectomia: em casos de tumor de adrenal

Assistncia de enfermagem: Proteger o cliente de exposio a microorganismos infecciosos; realizar lavagem meticulosa das mos. Proteger o cliente de quedas e acidentes, devido osteoporose. Manter a cama na posio mais baixa e levantar grades de proteo Peso dirio Glicemia capilar e teste de glicosria Controle de presso arterial e reduo de edema Supervisionar dieta hipossdica e sem acar Evitar uso de esparadrapo ou outros irritantes que possam resultar em rompimento ou escoriaes da pele. 462

23.2.5 Doena de Addison Conceito: Doena causada pela hipofuno adenocortical, resultando em diminuio dos nveis de mineralocorticides (aldosterona), glicocorticides (cortisol) e andrognios. Fisiopatologia: A deficincia de aldosterona causa vrios desequilbrios hidroeletrolticos. A aldosterona promove conservao de sdio e gua e excreo de potssio. A deficincia de aldosterona causa aumento de excreo de sdio e gua, depleo de volume extra celular causando desidratao, hipotenso, diminuio do dbito cardaco e o corao fica menor pela diminuio de seu trabalho, podendo levar a um colapso circulatrio, choque e morte. Ocorre a reteno de potssio, resultando em arritmias e parada cardaca. A deficincia de glicocorticides causa diminuio da glicognese, resultando em hipoglicemia e deficincia heptica de glicognio. A deficincia de cortisol resulta em aumento da secreo de hormnio ACTH pela hipfise, ocasionando aumento de pigmentao da pele e mucosas. Manifestaes clnicas: Aumento da excreo de sdio, causando desidratao Hipotenso arterial Diminuio do dbito cardaco; o corao fica menor como resultado da diminuio do seu trabalho; Hipercalemia, resultando em arritmias, com possvel parada cardaca; Hipoglicemia Fraqueza, anorexia, perda de peso, nusea e vmitos.

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Aumento da secreo de ACTH pela hipfise, levando ao aumento da pigmentao da pele e mucosas, ficando com aspecto bronzeado.

Avaliao diagnstica: Baixo nvel de sdio srico Alto nvel de potssio srico Baixo nvel de glicose sangnea Nveis aumentados de ACTH.

Tratamento: Reposio de glicocorticides e mineralocorticides

Assistncia de enfermagem: Controle rigoroso de sinais vitais Controle de sinais de infeces: dor de garganta, disria; Ficar atento a sinais de crise Addisoniana: sbita fraqueza, intensa dor abdominal e nas pernas, hiperpirexia seguida de hipotermia, coma e morte; Peso dirio Controle de glicemia capilar.

23.2.6 Diabetes Mellitus Conceito: A diabetes mellitus uma doena caracterizada por nveis elevados de glicose sangnea, causada pela incapacidade do pncreas de produzir insulina. Isto leva hiperglicemia, que pode levar complicaes metablicas, vasculares e neuropticas. Fisiopatologia e manifestaes clnicas: Diabetes mellitus tipo I: diabetes mellitus insulino dependente.

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caracterizada pela destruio das clulas beta pancretica; h incapacidade do pncreas em produzir insulina. Ocorre hiperglicemia, e se a concentrao de glicose no sangue for alta, os rins podem no reabsorver toda a glicose filtrada; a glicose ser eliminada na urina: glicosria; como resultado do excesso de perda de liquido, o cliente sofre um aumento do volume urinrio: poliria e aumento da sede: polidipsia. A deficincia de insulina tambm prejudica o metabolismo de protenas e gorduras, levando a perda de peso. Os clientes podem ter um aumento de apetite: polifagia, devido a reserva diminuda de calorias. Ocorre tambm fadiga e fraqueza. Diabetes mellitus tipo II: diabetes no insulino dependente. causada pela secreo prejudicada de insulina.

TIPOS DE DIABETES MELLITUS

Diabetes Tipo I Geralmente ocorre antes dos 30 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade.

Diabetes Tipo II Geralmente ocorre acima dos 35 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade.

Inicio: geralmente abrupto. Pouca ou nenhuma produo de insulina. Injees de insulina: necessrio

Incio: insidioso. Produo de insulina abaixo do normal. Injees de insulina: necessrio em 20-30% dos pacientes. Tratamento feito com antidiabticos orais. 465

Geralmente so clientes magros Avaliao diagnstica:

80% dos clientes so obesos

A presena de nveis de glicose anormalmente altos, o critrio que orienta o diagnstico de diabetes; nveis de glicose plasmtica em jejum acima de 140mg/dl ou nveis aleatrios de glicose acima de 200mg/dl em mais de uma ocasio so diagnsticos de diabetes. Tratamento: O principal objetivo do tratamento do diabetes tentar normalizar a atividade de insulina e os nveis sangneos de glicose numa tentativa de reduzir o desenvolvimento das complicaes vasculares e neuropticas. Existem 4 componentes do tratamento para diabetes: Dieta: Diminuir o numero de calorias ingeridas No pular refeies Controle de ingesto de acar e gorduras Ingerir alimentos ricos em fibras Evitar ingesto de bebidas alcolicas.

Atividade fsica: O exerccio fsico muito importante, pois acelera o metabolismo e a queima de carboidratos, reduzindo as necessidades de insulina; tambm reduz o stress e a tenso, melhora a circulao, facilitando a reduo de peso. Monitorizao: Monitorar a glicose sangnea atravs de teste de glicemia capilar 3 vezes ao dia

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Medicao: Antidiabticos orais Insulina.

Complicaes: Os nveis altos de glicose no cliente portador de Diabetes mellitus fazem com que a glicose se acumule na membrana basal da clula e entre as clulas, afetando a micro circulao, fazendo com que as clulas recebam O2 e nutrientes de modo inadequado. Complicaes agudas Hiperglicemia Hipoglicemia: pode ser causado por doses muito elevadas de insulina, pular refeies ou exerccios em excesso. Sintomas da hipoglicemia: pele fria ou mida, palidez, taquicardia, nuseas, mal estar, irritabilidade, dormncia em lbios, convulso e coma. Complicaes tardias Neuropatia: a complicao crnica mais comum do diabetes, causada por insuficincia vascular, elevaes crnicas dos nveis de glicose sangnea, hipertenso. A neuropatia diabtica atinge o sistema nervoso por inteiro, mas se evidencia mais rapidamente nos nervos perifricos, resultando em um reduzido

fornecimento de sangue aos ps, causando parestesia, ulcerao e gangrena em extremidades. Essas leses podem se tornar to graves que o cliente pode sofrer amputao de artelhos, p ou perna. Vasculares: ocorre pelo espessamento da membrana capilar em todos os rgos; a ocluso dos grandes vasos pode levar a Infarto agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral e hipertenso arterial. 467

Infeces: os pacientes com diabetes so mais susceptveis a infeces, pois quando a glicose no sangue est elevada, os leuccitos so incapazes de destruir as bactrias de maneira eficiente. Uma vez ocorridas as infeces, so difceis de tratar, pois o sistema vascular danificado no pode transportar oxignio suficiente, leuccitos e anticorpos ao local danificado, dificultando assim a cicatrizao. a. Renais: a nefropatia diabtica ocorre devido a danos nos capilares que nutrem o rim, podendo levar insuficincia renal crnica. b. Retinopatia diabtica: a principal causa de cegueira entre os clientes diabticos. A retina tem a mais alta taxa de oxignio dos tecidos do corpo. Conseqentemente, se a retina privada de sangue portador de oxignio pela destruio de seus capilares, rapidamente ocorre anxia tissular. Plano de cuidados ao cliente diabtico: Seguir plano nutricional balanceado elaborado por um nutricionista Executar um programa de exerccios fsicos Verificar regularmente nveis de glicose sangnea Manter consultas peridicas com equipe de sade para avaliao do controle de glicose sangnea Aumentar a quantidade de carboidratos na refeio antes dos exerccios longos, para evitar reaes hipoglicmicas. Fazer refeies e lanches em horrios regulares Nunca pular refeies Instruir o cliente quanto auto aplicao de insulina: tcnica de preparo e local das injees, guardar a insulina na geladeira e fazer rodzio de local de aplicao de insulina. 468

O cliente tem que conhecer sinais de hipoglicemia Levar carto de identificao de diabtico Ingerir suco de laranja, bala, gua com acar se ocorrerem sinais de hipoglicemia. Cuidados com os ps: no usar sapatos apertados, ir ao podolgo regularmente, fazer inspeo rotineira dos ps, observando presena de calos, bolhas, alteraes cutneas e no andar descalo; Verificar se dentro dos sapatos, existem pedras ou outros objetos antes de cal-los; No usar bolsa de gua quente ou cobertor trmico nos ps. TIPOS DE INSULINA Ao Ultra-rpida Tipo de insulina Incio Lispro Pico de ao Durao efetiva 2-4 h

< 15 min 0,5-1,5 h

Rpida

Regular

0,5-1 h 2-4 h

2-3 h 4-10 h

3-6 h 10-16 h

Intermediria NPH

Lenta Longa Ultra-lenta

3-4 h 6-10 h

4-12 h

12-18 h

10-16 h(varivel) 18-20 h

Glargina/Basal

2h

No tem

24 h

Insulina Glargina/Basal: A Glargina/Basal uma nova insulina de ao prolongada. Ela absorvida lentamente de forma estvel pelo organismo a partir do local de aplicao (da ser conhecida como insulina basal), o que permite uma nica aplicao diria. Em 469

alguns casos, no entanto, torna-se necessrio o uso combinado com outros tipos de insulina. produzida a partir da tecnologia de DNA recombinante e seu perfil sem picos est relacionada menor incidncia de hipoglicemias.

23.2.7 Cetoacidose Diabtica Conceito: uma complicao do Diabetes Mellitus, onde h uma relativa ou absoluta falta de insulina. Fisiopatologia: Quando o organismo no tem insulina e no pode utilizar carboidratos para obter energia, ele recorre a gorduras e protenas, transformando-as em energia, tentando obter assim combustvel para o funcionamento do corpo. medida que o metabolismo de gorduras aumenta, o fgado pode produzir muitos corpos cetnicos. Os corpos cetnicos se acumulam no sangue e so excretados na urina (cetonria). Esta condio denominada cetoacidose diabtica. Etiologia: Omisso de doses de insulina Cirurgias, gestao, stress e infeces; Desenvolver resistncia insulina devido a anticorpos insulina.

Quadro clnico: Coma Hlito cetnico Polidipsia Mucosas secas 470

Pele quente Rubor Respirao de Kussmaul Hipotenso arterial Nuseas e vmitos Poliria e cetonria Dor e rigidez abdominal Fraqueza Parestesia Desidratao Hipercalemia.

Tratamento e assistncia de enfermagem: Infuso intravenosa de 1000ml de SF 0,9% deve ser iniciada imediatamente durante a 1 hora, seguidos de 2000 a 8000ml a mais de soluo fisiolgica durante as prximas 24 horas. Os clientes com comprometimento do funcionamento cardiovascular podem necessitar de uma reposio intravenosa mais lenta de lquidos Avaliar sinais vitais e nvel de conscincia a cada 1 ou 2 horas Passagem de SNG para evitar aspirao de contedo gstrico Freqente higiene oral Avaliar peso e turgor da pele do paciente Fazer balano hdrico Passagem de sonda vesical de demora, com rigoroso controle de diurese; Avaliar constantemente sinais de hipercalemia: bradicardia, parada respiratria, fraqueza e oligria ou hipocalemia: fraqueza, leo paraltico 471

e oligria. A hipercalemia pode estar presente durante as primeiras 424 horas aps a internao inicial Monitorar ECG, avaliando assim a hipocalemia e a hipercalemia Administrao de insulina por via EV em bomba de infuso A insulina nunca deve ser administrada por via SC ao cliente com cetoacidose diabtica, pois os tecidos subcutneos esto desidratados e pouco perfundidos pela desidratao; Monitorar glicose sangnea inicialmente a cada 1-2 horas Quando a cetoacidose diabtica estiver tratada, deve-se administrar Insulina Regular ou NPH via SC, hora antes da infuso EV ser descontinuada, pois a Insulina EV tem meia vida muito curta.

23.3 Terminologia: Bcio: aumento das dimenses da glndula tireide. Exoftalmia: aumento da atividade tireoideana, ocorrendo uma protuso dos globos oculares, aumento do metabolismo, aumento de pulso, tremores, nervosismo e diarria. Mexedema: sndrome devido ao hipotiroidismo , sendo caracterizado por pele ressecada, edemas dos membros e face, atraso no desenvolvimento fsico e mental; rebaixamento metablico e aumento da sensibilidade pelo frio. Hiperglicemia: elevada concentrao de acar no sangue; ocorre no diabetes mellitus. Hipoglicemia: diminuio da concentrao de acar na circulao sangnea. Poliria: excessiva eliminao de urina nas 24 horas; pode ser ou no um indicativo de diabetes mellitus descompensada. Polifagia: excesso de fome. 472

Polidipsia: excesso de sede, sintoma caracterstico de diabetes mellitus descompensada. Glicosria: presena de glicose na urina, sintoma comum de diabetes mellitus. Hlito cetnico: odor caracterstico de corpos cetnicos, originados de cido oxibutrico, cido acetoactico e acetona (os dois ltimos so produtos do metabolismo incompleto dos lipdeos, devido ao catabolismo insuficiente dos hidratos de carbono). Cetoacidose: a acidose metablica derivada de corpos cetnicos, produzidas excessivamente nos casos graves de diabetes mellitus descompensada.

473

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Tortora, J. Gerard. Corpo humano Fundamentos de Anatomia e fisiologia. 4. ed. Porto Alegre: Art. Md, 2000.

Site: www.diabetesnoscuidamos.com.br

474

CAPTULO XXIV Mariza dos Santos

SISTEMA DIGESTRIO

Fig. 24.1 Sistema digestrio Fonte www.rgnutri.com.br

24.1

Anatomia e Fisiologia do Sistema Digestrio O Trato Gastrintestinal (GI) uma via de 4,9 a 5,8 metros de comprimento,

se inicia na boca e termina no nus. constitudo por um conjunto de tubos musculares ocos e por glndulas secretoras de sucos digestivos e hormnios relacionados com a digesto. Sua principal funo consiste em transformar os alimentos, absorv-los e excretar os seus resduos, fornecendo ao organismo nutrientes, gua e eletrlitos.O sistema GI consiste em: boca, esfago, estmago, intestino delgado, intestino grosso, at o nus.

475

24.1.1 BOCA As estruturas bucais esto adaptadas para receber os alimentos, transform-lo em partculas menores, iniciar o processo da digesto e encaminhlos para o esfago.Quando o alimento chega a boca, so desencadeados reflexos que do incio mastigao, a secreo salivar e a deglutio. medida que os alimentos vo sendo mastigados, eles se umedecem na saliva, que secretada pelas glndulas salivares, principalmente as partidas, as sublinguais e as submandibulares (debaixo da lngua). A saliva contm a enzima ptialina ou amilase salivar, responsvel pela digesto dos carboidratos. A saliva tambm contm muco e gua, os quais auxiliam a lubrificar o alimento a medida que ele mastigado, facilitando assim a deglutio. A deglutio resulta na impulso do bolo alimentar para dentro da parte superior do esfago.

24.1.2 Esfago um tubo oco, posterior a traquia e ao corao, mede aproximadamente 25cm de comprimento, funciona como passagem do alimento da boca para o estmago. O alimento progride atravs de movimentos peristlticos. O esfago no tem funo na digesto nem na absoro dos alimentos, entretanto possui glndulas que secretam muco que mantm suas paredes umedecidas, lubrificadas e protegidas contra a ao corrosiva das enzimas digestivas do estmago.

476

Fig. 24..2 Esfago Fonte www.chirurgiatoracica.org

24.1.3 Estmago uma vscera oca localizada na parte superior do abdome. uma bolsa distensvel, com uma capacidade aproximadamente de 1500ml. A funo do estmago reduzir os alimentos a uma massa semifluda chamada quimo, o que feito atravs da secreo de sucos digestivos. O estmago forrado internamente por uma camada denominada mucosa gstrica responsvel pela produo de muco protetor e onde se alojam as glndulas gstricas produtoras do suco gstrico, contendo cido clordrico e enzimas digestivas (pepsina, renina e lpase gstrica) Devido a sua acidez o cido clordrico auxilia na destruio da maioria das bactrias ingeridas. No estmago ocorre apenas absoro de gua, sais, lcool, algumas drogas e vitaminas. Na parte superior do estmago existe uma vlvula o CRDIA que quando fechada impede o refluxo do alimento do esfago para o estmago e quando aberta permite a passagem do alimento do esfago para o estmago. Outra vlvula de igual natureza, o PILORO quando se abre permite a passagem do alimento para o duodeno e quando se fecha impede o seu retorno ao duodeno. Quando o estmago est vazio, as ondas peristlticas que promovem a contrao de suas paredes desaparecem gradativamente, porm, quando cheio, 477

estas ondas se intensificam. As contraes do estmago so responsveis pela mistura dos alimentos com os sucos digestivos e pela propulso (impulso) dos alimentos para o duodeno.O peristaltismo impulsiona o alimento para frente, na regio prxima ao piloro o peristaltismo se torna mais potente e capaz de abrir o esfncter pilrico para promover a passagem do quimo para o duodeno. A presena no estmago de certos tipos de alimentos, principalmente a carne, estimula a liberao do hormnio denominado gastrina que aumenta a mobilidade gstrica e tambm a secreo de enzimas digestivas.

Fig. 24.3 Estomago Fonte www.uned.es

24.1.4 Intestino Delgado o segmento mais extenso do sistema gastrintestinal, tendo cerca de cinco metros e representando trs quartos do comprimento do tubo gastrintestinal humano. dividido em trs partes: duodeno, jejuno e leo. Duodeno inicia se na vlvula pilrica do estmago, mede aproximadamente 25cm. Jejuno a poro mdia e se estende at o leo, mede aproximadamente 2,5 metros. 478

leo a poro terminal, mede aproximadamente 3,6 metros de comprimento une-se ao clon na vlvula ileocecal. Os movimentos peristlticos impulsionam o quimo a passar para o intestino grosso, esta passagem regulada pela vlvula ileocecal que separa a parte terminal do leo do ceco (primeira poro do intestino grosso) atravs de seu relaxamento permite que pequenas quantidades de quimo abram a vlvula por um breve perodo e ganhe o ceco. O ceco fecha a vlvula impedindo o refluxo de quimo do ceco para o leo. As glndulas intestinais secretam mucos, hormnios, eletrlitos e enzimas. O muco cobre as clulas e protege a mucosa contra a leso pelo cido clordrico. As enzimas digestivas presentes no intestino delgado so capazes de promover a digesto de todas as modalidades de alimentos. A principal ao digestiva no intestino delgado dada pelo suco pancretico, que juntamente com a bile chega ao duodeno. O duodeno e o jejuno apresentam maior capacidade de absoro dos aucares e protenas. O cloro e bicarbonato so absorvidos em grandes quantidades no jejuno. O clcio absorvido no duodeno. O potssio a maior absoro ocorre no jejuno e leo.

479

Fig. 18.4 Intestino delgado Fonte www.gastroalgarve.com

24.1.5 Intestino Grosso Estende-se da vlvula ileocecal at o nus, mede cerca de 1,70 metros de comprimento. Divide-se em trs segmentos: ceco clon e reto. Ceco representa os 05 a 7,5 centmetros do intestino grosso, conecta se ao leo atravs da vlvula ileocecal. Na sua extremidade projeta-se o apndice vermiforme que um pequeno tubo oco do tamanho aproximado de um dedo mnimo. Clon segmento que se prolonga at o reto. Est subdividido em clon ascendente, clon transverso, clon descendente e clon sigmide. O intestino grosso tem a funo de absoro de gua, e eletrlitos e armazenamento do material fecal at que o mesmo possa ser expelido. A populao bacteriana um componente importante do contedo do intestino grosso. As bactrias auxiliam na complementao do material residual. As ondas peristlticas impulsionam esse contedo por distncias considerveis. As fezes consistem em alimentos no

480

digeridos, materiais inorgnicos, gua e bactrias. O material fecal composto de cerca de 75% de lquido e 25% de material slido. Reto estende-se do clon sigmide ao nus. O canal anal mede cerca de 2,5 centmetros de comprimento. A eliminao das fezes comea com a distenso do reto, que de modo reflexo inicia as contraes da musculatura anal e relaxa o esfncter anal interno, normalmente fechado. Durante a defecao, o esfncter anal externo relaxa se voluntariamente, de modo a permitir que o contedo fecal seja expelido. A contrao dos msculos abdominais (esforo) facilita o esvaziamento do clon. A freqncia mdia de defecao nos seres humanos de uma vez ao dia, mas varia entre os indivduos.

Fig. 24.5 Intestino grosso Fonte www. msd-brazil.com

24.2

Terminologias

Afagia incapacidade de deglutir. Acolia ausncia de secreo biliar. Anorexia falta de apetite. Disfagia dificuldade de deglutir. Dispepsia dificuldade na digesto. Emese ato de vomitar. 481

Enteralgia dor intestinal. Espasmo contrao muscular sbita. Flatus gases intestinais. Flatulncia presena de gases no trato intestinal. Gastralgia dor no estmago. Hematmese vmito com sangue. Halitose hlito de odor ftido. Melena fezes escuras ou como piche ftida, sinal indicativo de sangue nas fezes. Pirose sensao de queimao na regio retroesternal. Regurgitao refluxo da comida do estmago para a boca. Sialorria salivao excessiva. Sialosquiese salivao deficiente (boca seca) Vmito ejeo forada do contedo do estmago atravs da boca.

24.3 Afeces do Sistema Digestrio

24.3.1 Megaesfago ou Acalasia Decorre da peristalse ausente ou deficiente do esfago acompanhada por falta de relaxamento do esfncter esofagiano em resposta deglutio. A etiologia baseiase na Doena de Chagas, incidncia familiar e causa idioptica.

482

Fig.24.6 Megaesfago Fonte www.gastronet.com.br

Manifestaes Clnicas o sintoma primrio a dificuldade em deglutir lquidos e slidos. O alimento comumente regurgitado, quer de forma espontnea ou intencionalmente pelo paciente, de modo a aliviar o desconforto produzido pela disteno prolongada do esfago pelo alimento, o qual no ir passar para dentro do estmago. O paciente pode apresentar pirose (azia), dor no trax, emagrecimento, sialorria e halitose. Pode aparecer complicao pulmonar a partir da aspirao do contedo gstrico. Diagnstico realizado atravs de: Exame de sangue Machado Guerreiro (para Doena de Chagas) Coleta de dados epidemiolgicos Exames radiolgicos contrastado do esfago que mostra a dilatao esofagiana acima do estreitamento ao nvel da juno gastresofgica. Esofagoscopia para realizao de bipsia ou elucidao do diagnstico Cintilografia esofgica a ingesto de substncias lquidas, pastosas ou slidas, marcadas com compostos radioativos e na captao da radioatividade emitidas pelos mesmos, mapeando a regio 483

toracoabdominal,

com

isto

consegue-se

avaliar

tanto

fluxo

esofagogstrico, quanto o refluxo gastresofgico. Tratamento Clnico Medicamentos como: Nitratos (verapamil, nefidipina) diminuem a presso esofgica e melhora a deglutio. Dilatao pneumtica o dilatador introduzido por um guia, e quando est em posio correta, ele e insuflado para dilatar a rea estreitada do esfago. Tratamento Cirrgico Cardiomiectomia retira-se uma fita muscular extramucosa que abrange o esfago e o estmago, dessa forma destri-se a rea de maior presso do esfago, e o alimento passa para o estmago por efeito da gravidade. Esofagectomia total indicada nos grandes megaesfagos retira-se parte do esfago dilatado e faz-se a anastomose esofagogstrica, ou seja, levase o estmago ao coto esofgico. Assistncia da Enfermagem Orientar o paciente a fazer refeies pequenas e freqentes, com-las lentamente. Evitar bebidas irritantes como: muito quente e fria, bebidas alcolicas e evitar fumar. Orientar a adotar a posio vertical sempre aps as refeies por uma a quatro horas para prevenir o refluxo. Orientar o paciente quanto aos exames a serem realizados. Pesar o paciente diariamente. Orientar o paciente a no se alimentar antes de dormir. Manter a cabeceira da cama elevada. 484

Nos

casos

cirrgicos,

preparar

paciente

fisicamente

psicologicamente. 24.3.2 Gastrite Inflamao da mucosa gstrica ou estomacal; pode se aguda ou crnica:

Fig.24.7Gastrite Fonte escuela.md.puc.com

24.3.3 A

Gastrite Aguda da mucosa ocasionadas gstrica por fica edemaciada e hiperemiada. (alimentos

membrana

Freqentemente

imprudncia

diettica

condimentados, ou deteriorados), uso exagerado de aspirinas e outros agentes antiinflamatrios, excesso de ingesto de lcool. Manifestaes Clnicas o cliente queixa-se de sensao de desconforto abdominal, cefalia, cansao, nuseas e acompanha vmitos e soluos. 24.3.4 Gastrite Crnica Inflamao prolongada do estmago que leva a atrofia da mucosa podendo ser causadas por lceras benignas como malignas do estmago ou pela bactria Helicobacter pylori (H. pylori).

485

Manifestaes Clnicas - o cliente queixa-se de anorexia, azia aps as refeies, gosto amargo na boca, eructaes, nuseas e vmitos. Diagnsticos determinado atravs de: Endoscopia digestiva RX do GI superior Exame histolgico amostra de bipsia Testes serolgicos para detectar H. pylori

Tratamento varia dependendo de ela ser aguda ou crnica: Gastrite aguda a mucosa gstrica capaz de auto regenerar-se, inclui com a instruo do cliente a evitar bebidas alcolicas e alimentos condimentados at que os sintomas passem. Gastrite crnica tratada modificando-se a dieta do cliente, reduzindo o estresse e iniciando farmacoterapia.Em casos de presena de H.pyloris pode ser tratada com antibiticos. Assistncia de Enfermagem Administrar anticidos, antiemticos e antibiticos conforme prescrito. Orientar o cliente a ingerir alimentos irritantes ou bebidos com cafena ou lcool, evitar fumar. 24.3.5 Orientar e preparar o cliente para os procedimentos de diagnstico. Proporcionar ambiente tranqilo ao cliente para reduzir ansiedade. lcera Pptica uma escavao (cavidade) formada na parede mucosa do estmago, do piloro, do duodeno ou do esfago. Causada pela eroso de uma rea limitada de membrana de mucosa, devido ao aumento na concentrao ou na atividade de cido-pepsina, ou ento a uma reduo na resistncia normal da mucosa. Uma mucosa lesada no consegue secretar muco suficiente para agir como barreira 486

contra o cido clordrico. As lceras ppticas so encontradas mais no duodeno do que no estmago. Trata-se de uma doena crnica, tem elevada incidncia, porm baixa mortalidade. Como fatores predisponentes podemos citar: Estresse profissional e emocional. Ingesto de bebidas alcolicas. Predisposio gentica Ingesto de alimentos ou drogas que danificam ou alteram a mucosa gstrica.

Fig. 24.8 lcera pptica Fonte www.orbita.starmedia.com

Manifestaes Clnicas podem durar dias, semanas ou meses, e podem at desaparecer, reaparecendo depois, sem uma causa identificvel. Alguns clientes queixam-se de: Pirose (azia) sensao de queimao no esfago e no estmago, subindo at a boca. Dor ou sensao de queimao na parte mdia do epigstrico ou no dorso. vmitos Constipao e diarria ou sangramento. 487

Diagnsticos determinado atravs de: Endoscopia digestiva alta (EDA) Bipsia endoscpica Pesquisa de Helycobacter pylori (Hp)

Tratamento realizado atravs de: Terapia farmacolgica Reduo do fumo Mudanas de hbito alimentar Reduo do estresse emocional

Assistncia de enfermagem Aliviar a dor atravs das medicaes prescritas Orientar o cliente a evitar alimentos ou substncias que provoquem sintomas ou estimulem a secreo de cido gstrico (alimentos condimentados, fritos, caf e bebidas alcolicas) Orientar o cliente a absteno do fumo Orientar o cliente a diminuir a ansiedade Observar eliminaes para detectar presena de melena

24.3.6

Sndrome do Intestino irritvel Sndrome do intestino irritvel resulta de uma disfuno da mobilidade

intestinal. um dos problemas gastrintestinais mais comuns, atinge de 8 a 14% da populao e ocorre mais em mulheres do que nos homens. Embora sua causa continua desconhecida, est associada a fatores tais como: Estresse emocional 488

Hereditariedade Dieta rica em alimentos estimulantes ou irritantes Consumo de lcool ou tabagismo

No existe evidncia de inflamao ou mudanas no tecido da mucosa intestinal.

Manifestaes Clnicas o principal problema so as alteraes nos padres intestinais constipao, diarria ou a combinao dos dois, acompanhado de dor gases, distenso abdominal. Esses sintomas variam de intensidade e durao. Diagnsticos - determinado atravs de: Colonoscopia Estudos radiolgicos contrastados Estudos de fezes

Tratamento - realizado atravs de: Instituir terapia diettica - retirar alimentos que podem estar agindo como irritantes (feijo, lcool, produtos cafenados, alimentos fritos, condimentados) e introduzir uma dieta balanceada rica em fibras. Exerccios para reduzir a ansiedade

Assistncia de Enfermagem Orientar o cliente a alimentar-se regularmente e a mastigar o alimento devagar Orientar o cliente a no ingerir lquidos com as refeies, porque resultaria em disteno abdominal. Orientar o cliente a no consumir lcool e fumo.

489

24.3.7

Doena Diverticular O divertculo como uma bolsa saindo da camada interna do intestino e

que se estende por um defeito na camada muscular (fraqueza muscular da cavidade abdominal) O divertculo pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do trato gastrintestinal, mas mais comum no clon sigmide (95%) e sua incidncia aumenta nas pessoas acima de 60 anos. A DIVERTICULITE resulta quando a reteno de alimento e de bactria em um divertculo produz infeco e inflamao, podendo levar a perfurao ou a formao de abscesso.

Fig. 18.9 Divertculo do clon Fonte www. gastroalgarve.com

Manifestaes Clnicas os sinais mais comuns so: Dor ou sensibilidade no quadrante esquerdo inferior constipao Sangramento intestinal intermitente febrcula Distenso abdominal podem estar presente Fraqueza, fadiga e anorexia podem estar presentes.

490

Diagnsticos determinado atravs de: Colonoscopia RX de abdomen Sigmoidoscopia Enema opaco CT Exames laboratoriais

Complicaes na diverticulite incluem: Peritonite (inflamao do peritnio, membrana serosa interna da cavidade abdominal que recobre a vscera). Formao de abscesso e sangramento

Tratamento Clnico A diverticulite pode ser tratada nos clientes no hospitalizados com: Dieta que inicialmente lquida at que a inflamao passe e aps uma dieta com muita fibra e pouca gordura. Antibioticoterapia Analgsicos Antiespasmdicos Sedativos

Cirrgico onde se realiza DIVERTICULECTOMIA que a resseco do clon comprometido por diverticulite devido obstruo, perfurao e hemorragia. A cirurgia pode ser de dois tipos diferentes:

491

Em um nico tempo, atravs da resseco da rea inflamada removida e uma importante anastomose de extremidade a extremidade feita.

Em dois tempos atravs da resseco da rea inflamada, mas sem anastomose, ambas extremidades dos intestinos so exteriorizadas pela parede abdominal em uma colostomia provisria.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM Oferecer dieta rica em fibras Orientar o cliente a aumentar ingesto hdrica 2L / dia. Aliviar a dor administrando sedativos prescritos Atentar para os SSVV (hipotenso, taquicardia, hipertermia) Na diverticulite, jejum e administrao de lquidos e eletrlitos por via EV. Na diverticulectomia, observar funcionamento e cuidados com a

colostomia.

24.3.8

Colite Ulcerativa uma doena inflamatria e lcerativa recorrente da mucosa do clon e

reto. Socaracterizadas por ulceraes mltiplas, inflamaes difusas e descamao do epitlio colnico. Ocorre sangramento como resultado das ulceraes. As leses so contnuas, ocorrendo uma aps a outra. A doena comea no reto podendo s vezes envolver todo o clon. Acomete mais brancos, incluindo a raa judaica. uma doena grave com alta taxa de mortalidade e 10 a 15% dos clientes desenvolve carcinoma de clon. Embora a causa da colite seja desconhecida, os fatores associados a doena incluem: 492

Infeco (bacteriana, fngica ou viral) Disfuno auto-imune Predisposio gentica Estresse

Fig. 24.10 Colite ulcerativa Fonte:bib18.ulb.ac.be

Manifestaes Clnicas os sintomas predominantes so: Diarria (nos casos mais graves de dez a trinta vezes ao dia) Dor abdominal Presena de sangue nas evacuaes Emagrecimento Hipertermia Anemia Desidratao Vmitos

Diagnsticos determinado atravs de: Colonoscopia 493

Enema opaco Exame de fezes positivo para presena de sangue Exames laboratoriais (hematcrito e hemoglobina baixa)

Complicaes as complicaes da colite lcerativa incluem: Megaclon txico (o processo inflamatrio se estende na

musculatura, inibindo sua capacidade de contrair e resultando na disteno colnica). Perfurao Peritonite Abscesso

Tratamento Clnico: Antibioticoterapia Articides Antimicrobianos (sulfassalazina) Antidiarricos e anticolinrgicos Imunossupressores Nutrio Parenteral Prolongada (NPP) Dieta hipercalrica e hiperprotica Suporte psicoterpico Reposio hidroeletroltica

Cirrgico: Aproximadamente 15 a 20% dos pacientes com colite lcerativa requerem interveno cirrgica. Indicaes para cirurgia incluem falta de melhora e deteriorao contnua, sangramento profuso, perfurao. 494

A cirurgia pode ser recomendada: COLECTOMIA retirada de todo o clon com uma ileostomia COLECTOMIA TOTAL com anastomose ileoanal (esfncter anal intacto) COLECTOMIA TOTAL - com uma ileostomia

Assistncia de Enfermagem Orientar o cliente a realizar refeies fracionadas em pequena quantidade Observar consistncia, quantidade e freqncia das eliminaes intestinais Aliviar a dor administrando sedativos prescritos Monitorar peso do paciente Monitorar os SSVV Fornecer apoio emocional ao cliente Controlar ingesto hdrica Cuidados com NPP e controle de glicemia capilar Cuidados com ileostomia ou colostomia Controlar lquidos e eletrlitos Controlar o sistema de drenagem gstrica Cuidados com a ferida cirrgica

24.3.9

Apendicite Inflamao do apndice vermiforme (prximo vlvula ileocecal)

podendo levar a obstruo ou perfurao seguida de peritonite. O apndice se torna inflamado e edemaciado, possivelmente por um corpo estranho, fezes endurecidas ou tumor, dando incio a uma dor abdominal localizada no quadrante inferior direito. a razo mais comum de cirurgia abdominal de emergncia. Os

495

homens so mais afetados que as mulheres e os adolescentes mais que os adultos.

Manifestaes Clnicas geralmente acompanhadas de: Dor intensa no quadrante inferior direito Febre baixa Nuseas s vezes vmitos Pode ocorrer diarria ou constipao

Diagnsticos determinado atravs de: Exame fisco completo Exames laboratoriais, principalmente o hemograma completo (elevao dos leuccitos maior que 10.000). RX abdominal US abdominais Complicaes a principal a perfurao do apndice podendo levar a uma peritonite ou a um abscesso

Tratamento deve ser: Cirrgico: vermiforme). atravs de uma APEDICECTOMIA (resseco do apndice

Assistncia de Enfermagem Manter o cliente em jejum Preparar o cliente para cirurgia 496

Administrar antibiticos prescritos

Aliviar a dor administrando sedativos prescritos Monitorar os SSVV Realizar sondagem gstrica se prescrito Cuidados com drenos (penrose ou tubular) Colocar o cliente em posio semi fowler Cuidados com a inciso cirrgica

24.3.10 Cncer Gstrico Embora a etiologia do cncer gstrico seja desconhecida a sua incidncia est relacionada com alguns fatores: A dieta parece ser um fator significativo. Uma dieta rica em alimentos defumados e com poucas frutas e legumes pode aumentar o risco de cncer gstrico. A gastrite crnica A anemia perniciosa Os plipos gstricos As lceras gstricas A predisposio gentica

Manifestaes Clnicas Alguns estudos mostram que os sintomas iniciais podem ser semelhantes aos sintomas com lceras benignas e sua dor aliviada com anticidos. Sintomas da doena progressiva podem incluir: Indigesto Dispepsia Anorexia, 497

Perda de peso Dor abdominal Constipao Anemia Hemorragias (hematmese com melena) Nusea e vmitos.

Diagnsticos - determinado atravs de: Endoscopia digestiva com bipsia RX de abdome CT

Tratamento deve ser: Cirrgico: atravs de uma gastrectomia (resseco parcial ou total do estmago) e aps o cliente pode ser submetido a sesses de quimioterapia e radioterapia.

Assistncia de enfermagem Orientar o cliente sobre os procedimentos e tratamentos a serem realizados Oferecer suporte emocional Aliviar a dor administrando analgsicos conforme prescrio Orientar o cliente a fazer refeies pequenas e freqentes No ps-operatrio cuidado com o sistema de drenagem gstrica

498

24.3.11 Cncer Colorretal A causa exata do cncer de clon e reto desconhecida, mas fatores de riscos foram identificados, incluindo histria familiar de cncer de clon ou plipos, histria de doena intestinal inflamatria e dieta rica em gordura, protenas e carne vermelha e pobre em fibras. A incidncia aumenta com a idade (acima de 50 anos)

Manifestaes Clnicas os sintomas mais comuns so: Mudana no hbito intestinal Enterorragia (presena de sangue vivo nas fezes) Dor abdominal e clica Perda de peso Dor retal

Diagnsticos - determinado atravs de: Colonoscopia Bipsia Enema opaco Exame de sangue CEA (antgeno carcinoembrinico) Tratamento deve ser: Cirrgico: a cirurgia o principal tratamento para a maioria dos cnceres colorretal e pode ser paliativa ou curativa e depende da localizao e do tamanho do tumor. Aps a cirurgia o cliente pode ser submetido a sesses de quimioterapia e radioterapia.

499

Assistncia de Enfermagem Orientar o cliente sobre os procedimentos e tratamentos a serem realizados Oferecer suporte emocional Aliviar a dor administrando analgsicos conforme prescrio Preparar o cliente para cirurgia Cuidados com ostomias Cuidados com drenos, sondas e cateteres.

500

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

SMELTZER,

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Profissionais da Sade. 2. ed. So Paulo. Editora Andrei, 1995.

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501

CAPTULO XXV Mariza dos Santos

SISTEMA HEPTICO 25.1 Introduo O fgado a maior glndula do corpo, localizado no quadrante abdominal superior direito, pesa aproximadamente 1500 gramas, e pode ser considerada uma fbrica, produz, armazena, altera e excreta um grande nmero de substncias que participam no metabolismo. O suprimento sanguneo para o fgado proveniente de duas fontes: 75% da veia porta que drena os tratos gastrintestinais, sendo rico em nutrientes e 25% pela artria heptica, sendo rico em oxignio, sendo assim os hepatcitos (clulas hepticas) so banhadas por uma mistura de sangue venoso e arterial. O fgado desempenha papel importante na regulao da concentrao sangunea da glicose. Aps a refeio a glicose removida do sangue venoso portal pelo fgado e transformada em glicognio que armazenado nos hepatcitos, a seguir o glicognio transformado novamente em glicose e liberado de acordo com as necessidades para dentro da corrente sangunea para manter nveis normais de glicose no sangue. As vitaminas A, B12, D e vrias das vitaminas do complexo B so armazenadas em grande quantidade no fgado, assim como os metais ferro e cobre. O fgado fabrica e secreta a bile que possui importante funo na digesto e absoro dos lipdeos no trato gastrintestinal. A bile constituda principalmente por gua e eletrlitos como ferro, potssio, clcio, cloreto e bicarbonato e contm tambm quantidades significativas de lecitina, cidos graxos, colesterol, bilirrubina e sais minerais. A bile coletada e armazenada temporariamente na vescula biliar. 502

A vescula biliar uma bolsa em forma de pra medindo de 7,5 a 10 cm de comprimento, localizada sobre a superfcie inferior do fgado. Com capacidade de armazenar 30 a 50ml de bile, funciona como um depsito para o armazenamento da bile at que seja necessria para o processo de digesto, quando a

vescula biliar se contrai lanando a bile que penetra no intestino.

Fig. 25.1 Fgado Fonte: www. virtual.epm.br

25.2 Insuficincia Heptica A insuficincia heptica pode ser o resultado final de qualquer doena heptica. O fgado desempenha mais de cem funes diferentes no corpo. Quando falha, uma sndrome complexa envolvendo o comprometimento de muitos rgos e funes corporais diferentes ocorrem. A insuficincia heptica resulta do comprometimento das clulas hepticas, a partir das doenas hepticas primrias, da obstruo do fluxo biliar ou da desordem da circulao sangunea. A insuficincia heptica pode aguda ou crnica (sendo que esta muito mais comum). A insuficincia heptica pode ser decorrente de qualquer tipo de distrbio heptico, podem ser causados por agentes infecciosos como vrus, bactrias, por 503

deficincias nutricionais, distrbios metablicos, toxinas e medicamentos. A causa mais comum de leso parenquimatosa a desnutrio, em especial no alcoolismo. O resultado final da doena parenquimatosa crnica o fgado diminudo e fibrtico (observado na cirrose)

25.3 Cirrose Heptica uma doena crnica caracterizada pela substituio do tecido heptico normal pela fibrose difusa rompendo a funo do fgado. Sua incidncia duas vezes mais alta nos homens do que em mulheres, o pico de incidncia ocorre entre as idades de 40 a 60 anos. Vrios fatores podem estar implicados na etiologia da cirrose (exposio a determinadas substncias qumicas, infeco por esquitossoma), mas o consumo de lcool a principal causa. A cirrose alcolica uma doena caracterizada por episdios de necrose envolvendo as clulas hepticas, estas clulas lesadas ou destrudas so substitudas por tecido cicatricial. A regenerao do tecido heptico em placas, resultando em um aspecto caracterstico de tacha.

.
Fig. 25.2 Fgado com Cirrose Fonte: wwww. leadershipmedica.com

504

Manifestaes Clnicas - os sinais e sintomas aumentam medida que a doena progride e se agrava. sangue. Deficincias nutricionais incapacidade das clulas hepticas Ictercia - resultante da concentrao aumentado de bilirrubina no

lesionadas de metabolizar determinadas vitaminas. Perda de peso Fraqueza Febre branda Eritema palmar Epistaxe Hepatomegalia (fgado aumentado) Esplenomegalia (bao aumentado) hipotenso Debilidade muscular Dor abdominal dispepsia Ascite (acmulo de liquido na cavidade peritoneal)

Diagnstico - determinado atravs de: Exames laboratoriais de sangue para avaliao dos nveis de fostatase alcalina, bilirrubina, coagulograma, transaminase glutmico -oxalactica srica (TGO) e transaminase glutmico pirvica (TGP) , so os exames mais freqentemente utilizados para avaliar leses hepticas. US RM 505

CT Laparoscopia biopsia heptica

Tratamento baseia-se nos sintomas apresentados. Embora a fibrose do fgado cirrtico no possa ser revertida, sua progresso pode ser parada ou mais lenta atravs destas medidas: Anticidos para diminuir o desconforto gstrico Vitaminas e suplementos nutricionais promovem a cura das clulas lesionadas e melhoram o estado nutricional do cliente. Diurticos poupadores de potssio podem ser indicados para diminuir a ascite. Dieta balanceada e adequada Suspenso do lcool

25.4 Biopsia Heptica a retirada de uma pequena quantidade de tecido heptico, atravs da aspirao com agulha, permite determinar alteraes das clulas hepticas. O sangramento e a peritonite biliar so as principais complicaes aps a realizao da bipsia, portanto os exames de coagulao so realizados antes da bipsia.

Fig. 25.3 Puno heptica Fonte www. pro-figado.com.br

Fig. 25.4 Tecidos heptico Fonte www. pro-figado.com.br

506

Fig. 25.5 Bipsia Heptica por Laparoscopia Fonte www.meca.vert.br

25.4.1

Assistncia de Enfermagem na Bipsia Heptica

Pr Procedimento: Verificar se os resultados dos testes de coagulao (TP e contagem de plaquetas) encontra-se no pronturio. Verificar se existe o termo de consentimento assinado pelo cliente ou responsvel. Preparar material necessrio para o procedimento (campos cirrgicos, instrumental adequado, seringa de 10ml, xylocaina sem

vasoconstritor,agulhas

40x12, 30x8, 30x7, agulhas apropriadas para

bipsia recipiente prprio para coletar o fragmento) Verificar SSVV. Orientar o cliente sobre as etapas do procedimento, as sensaes esperadas, os efeitos ps-exame, restries de atividades.

Durante o Procedimento: Expor o lado direito da parte superior do abdome (hipocndrio direito) 507

Instruir o paciente a inspirar e expirar profundamente vrias vezes e por fim prendendo a respirao no final da expirao. O mdico imediatamente introduz a agulha de bipsia que penetra no fgado, aspira e retira o material.

Orientar o paciente a retomar a respirao.

Ps Procedimento: Imediatamente aps a bipsia colocar o cliente em decbito lateral direito, para facilitar a compresso da cpsula do fgado contra a parede do trax, impedindo o sangramento e o extravasamento de bile pela perfurao. Controlar SSVV com intervalos de 10 a 15 minutos durante a primeira hora, em seguida a cada 30 minutos durante as prximas 1 ou 2 horas, ou at que o cliente se estabilize. Orientar o cliente para permanecer em decbito lateral direito por 4 horas para evitar sangramentos internos. Completado o tempo de repouso, o cliente poder ser liberado para casa , orient-lo que dever prosseguir o repouso at completar 24 horas aps o procedimento. Orientar o cliente a evitar exerccios fsicos por uma semana, e que a dieta no necessita ser alterada.

25.5 Paracentese a retirada de lquido ascitico da cavidade peritoneal, atravs de uma puno feita na parede abdominal, sob condies estreis. A paracentese um mtodo seguro e econmico para o tratamento de clientes hospitalizados com ascite grave (retirada de 4 a 6 litros). Em casos onde 508

o cliente apresente comprometimento respiratrio grave, ruptura iminente de hrnia umbilical ou ascite refratria, utiliza-se essa tcnica associada infuso endovenosa de albumina pobre em sal para reduzir o edema e fazer com que o lquido ascitico seja puxado para dento da corrente sangunea e eliminado pelos rins. A paracentese um procedimento que propicia a retirada temporria de lquido, pois ele reincide rapidamente exigindo um novo procedimento.

25.5.1 Assistncia de Enfermagem na Paracentese Pr Procedimento: Orientar o cliente quanto ao procedimento, assim como tranqiliz-lo. Orientar o paciente a urinar antes de iniciar o procedimento Reunir instrumental e material estril necessrio (campos cirrgicos, jelco n14, equipo de soro / gazes, frasco coletor, seringas de 10 e 20ml, xylocana sem vasoconstritor, frasco para coleta de material para laboratrio) Expor o abdome a ser puncionado. Puncionar acesso venoso perifrico calibroso Controle dos SSVV Durante o Procedimento: Controlar SSVV Auxiliar o cliente a manter-se na posio durante todo o procedimento. Controlar dbito drenado

Ps Procedimento: Retornar o cliente ao leito ou para uma posio mais confortvel Medir a quantidade de lquido drenado, descrever e anotar. 509

Colher, rotular e enviar as amostras do lquido ao laboratrio. Controlar SSVV a cada15 minutos durante a primeira hora, a cada 30 minutos durante 2 horas, e em seguida a cada horas e por fim a cada 4 horas.

Verificar o local da puno quando for controlar os SSVV.

Fig. 25.6 Paracentese Fonte www.documentation.ledamed.org

25.6 Hipertenso Porta e Ascite a obstruo ao fluxo sanguneo atravs do fgado comprometido resultando em presso sangunea aumentada (hipertenso porta) em todo sistema venoso porta. A hipertenso porta est mais associada a cirrose heptica, mas pode ocorrer com doenas hepticas no cirrtica. A hipertenso porta deixa duas grandes seqelas: A formao de varicosidades (varizes) esofgicas, gstricas e hemorroidais. Essas varizes se desenvolvem devido ao aumento da presso venosa que transmitida a todas as veias que drenam para dentro do sistema porta. Essas varizes ficam propensas a se romper-se com freqncia, sendo a fonte de hemorragias proveniente do trato gastrintestinal (GI) alto e do 510

reto.Devido as anormalidades de coagulao, este sangramento se torna mais propenso. A formao de ascite (acmulo de lquido) no interior da cavidade

abdominal. A ascite tende a ocorrer em distrbios crnicos e no em distrbios agudos. Ocorre mais comumente na cirrose, especialmente na alcolica. A ascite pode ocorrer em doenas no hepticas, como o cncer, insuficincia cardaca, insuficincia renal e a tuberculose. No cliente com uma hepatopatia, o lquido extravasa da superfcie do fgado e intestino. A responsabilidade pela ocorrncia da ascite recai em uma combinao de fatores como: hipertenso portal, diminuio da capacidade dos vasos sanguneos em reter lquido, reteno de lquidos pelos rins e alteraes em diversos hormnios e substncias qumicas que regulam os lquidos do corpo. Manifestaes Clnicas: Aumento do permetro abdominal Ganho rpido de peso Dispnia Aparecimento de estrias e veias distendidas visveis na parede abdominal

Tratamento: Dieta hipossdica Administrao de diurticos Paracentese

511

Fig. 25. 7 Ascite Fonte www.mackenzie.com.br

25.7 Encefalopatia Heptica e Coma sndrome clnica caracterizada por uma deteriorao da funo cerebral, devido ao acmulo de substncias txicas no sangue, as quais so comumente removidas pelo fgado. a complicao mais temida da doena heptica, resulta da insuficincia heptica profunda, do acmulo de amnia (as clulas hepticas lesadas no conseguem converter amnia em uria, os nveis sanguneos de amnia se elevam e ela aportada ao crebro) e outros metablitos txico no sangue.

512

Estgios da Encefalopatia Heptica:

Estgio

Sintomas Clnicos

Nvel normal de conscincia, com perodos de letargia e 1 euforia, inverso dos padres de sono dia - noite.

Torporoso, difcil de acordar, dorme a maior parte do 3 tempo, confuso acentuada, falta incoerente.

Comatoso podendo no responder a estmulos dolorosos, 4 flacidez muscular , pode apresentar convulso e

descerebrao

Manifestaes Clnicas -os sintomas incluem: Pequenas alteraes mentais que com o agravamento da doena mais acentuada. Alteraes de humor Padro de sono alterado (dorme durante o dia e fica agitado a noite) Dificuldade em escrever Edema generalizado Epistaxe Aparecimento de equimoses Sangramento do GI

513

Diagnstico: EEG mostra lentificao generalizada e um aumento na amplitude das ondas cerebrais. Hlito heptico - odor caracterstico semelhante ao de ma deteriorada.

Tratamento: Administrao de lactulose para diminuir o nvel srico de amnia. Administrao de vitaminas para corrigir as deficincias. Correo dos desequilbrios eletrolticos. Esplenomegalia Prurido Rubor das palmas das mos.

Assistncia de enfermagem Avaliar diariamente o estado neurolgico do cliente. Controlar diariamente o peso corporal. Observar comportamentos agressivos. Manter paciente no leito com grades elevadas. Estar atento presena de crises convulsivas. Manter acesso venoso. Observar funcionamento do trato intestinal. Controlar SSVV. Oferecer ao paciente alimentao assistida caso no esteja prescrito jejum.

514

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ARONE E; PHILIPPI, M.L. Enfermagem Mdica Cirrgica Aplicada ao Sistema Gastrintestinal. 6 ed.So Paulo: Editora Senac, 2003.

BRUNER&SUDDARTH. Tratado de Enfermagem medico Cirrgica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

HUTTEL-HARGROVE, Ray. Enfermagem Mdico Cirrgica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. v. 1 (Srie de Estudos em Enfermagem).

KAWAMOTO Emlia. Anatomia e Fisiologia Humana. 2. ed. So Paulo: EPU, 2003.

GUIA PROFISSIONAL PARA FISIOPATOLOGIA. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

SINGI G. Fisiologia Dinmica. So Paulo: Atheneu, 2001.

www. virtual.epm.br www. virtual.epm.br www. pro-figado.com.br www.meca.vert.br www.documentation.ledamed.org www.mackenzie.com.br

515

CAPTULO XXVI Eliana Porfrio SUPORTE NUTRICIONAL EM UTI 26.1 Introduo O suporte nutricional parte vital da terapia da maioria dos pacientes hospitalizados, um instrumento fundamental na diminuio da morbimortalidade e diminuio da permanncia destes pacientes em UTI. O estado nutricional do paciente crtico pode ser melhorado ou mantido atravs da introduo precoce do suporte nutricional que, dependendo do estado do paciente pode ser feito por mtodo fisiolgico. A terapia nutricional (TN) tambm exige que os funcionrios envolvidos detenham conhecimentos tericoprtico para permitir sua melhor aplicao, visando melhor resultado, com menor risco e custo. As portarias n 272/98 e a 337/99 do Ministrio da Sade, fixam os requisitos mnimos para as Terapia de Nutrio Parenteral e Enteral respectivamente. A Resoluo cofen-162 regulamenta: Veta a equipe de enfermagem de manipular e preparar a nutrio parenteral e enteral. E quanto aos recursos humanos: O grupo de suporte nutricional em Enfermagem composto obrigatoriamente por profissionais de enfermagem diretamente envolvidos com a terapia e previstos na lei 7498/86 art. 2. A enfermagem desempenha importante papel na administrao da Terapia Nutricional (TN): na avaliao, acompanhamento dirio do estado nutricional e evoluo dos pacientes, mas principalmente no controle da infuso das solues, na escolha e monitoramento dos equipamentos necessrios para esta prtica.

516

26.2 Nutrio Enteral (NE) A NE a administrao de produtos lquidos por: V.O, gstrica, entrica, gastrostomia e por jejunostomias, as sondas utilizadas para administrao de nutrio enteral so finas e flexveis, denominadas sondas enterais ou tipo Doobhoff e conforme a portaria do Ministrio da Sade no. 337 de 14/04/1999, a passagem da sonda enteral e a verificao da sua posio so de responsabilidade do enfermeiro. Deve ser a primeira escolha de suporte nutricional, pois tem muitas vantagens sobre a nutrio parenteral, entre elas: evita translocao bacteriana, apresenta menor custo e por ser mais fisiolgica apresenta menor probabilidade de contaminao; se no for possvel, a via parenteral dever ser a opo. A insero da sonda em posio pr ou ps-pilrica na maioria feita beira do leito, pode ser manual ou com ajuda do endoscpio ou fluoroscpio. Uma vez preferida via enteral dever ser estimado o tempo pelo qual a Terapia de Nutrio Enteral (TNE) ser necessrio para a escolha de melhor via de acesso, que poder ser: orogstrica, nasogstrica, oroenteral, nasoenteral, gastrostomia, jejunostomia, podendo ser tambm por esofagostomia. TNE pode ser em curto prazo: realizada por meio de sondas nasoenteral / oroenteral, cuja localizao poder ser pr-piloro ou ps-piloro (posio gstrica ou duodenal e jejunal).

517

Fig. 26.2 Sonda enteral Fonte: POHL, 2000.

Fig. 26.3 Gastrostomia

TNE em longo prazo: de modo geral a TNE em longo prazo dever ser oferecida atravs de um estoma, seja ela gstrica ou jejunal (gastrostomia, jejunostomia) . A sonda nasoenteral (SNE) por tempo prolongado, pode levar a complicaes tardias (migrao da sonda para o esfago), aspirao pulmonar, leso da mucosa doTrato Gastro Intestinal (TGI) pela ponta da sonda, infeco das vias areas e trato respiratrio, estenose esofgica e paralisia de cordas vocais. A Nutrio Enteral est indicada na presena das seguintes afeces: Neurolgica /Psiquitrica acidentes cerobrovasculares, neoplasias, doenas desmielinizantes, depresso grave, anorexia. Gastrintestinal doena inflamatria intestinal, sndrome do intestino curto, sndrome de m absoro, neoplasias, inflamaes, trauma. Miscelnea radioterapia. Orofarngea /esofageano queimadura, quimioterapia,

518

ContraIndicao Obstruo intestinal mecnico completa leo paraltico ou hipomotilidade intestinal Diarria severa Fstulas de alto dbito Prognstico extremamente pobre e sem esperana de melhora

26.2.1 Aes de Enfermagem com o paciente que faz uso de Terapia Nutricional Enteral Satisfazer as necessidades do cliente/ paciente quanto: Aprendizagem - auto cuidado com a administrao da NE e manuteno da sonda. Psicolgica - encaminhar para Servio de psicologia. Social - ajudar e incentivar a manter o convvio social.

26.2.2 Componentes das Dietas Enterais (DE) Os nutrientes utilizados na elaborao das DE so: Carboidratos: glicose, frutose, sacarose, lactose, maltose, amido. Protenas: aminocidos; extratos proticos de soja, ovo, carne, peixe... Lipdeos: triglicerdeos de cadeia longa: leo vegetal (soja, milho, girassol). Triglicerdeos de cadeia mdia: gordura de cco, e triglicerdeos de cadeia curta: leite de vaca, cabra.

519

Classificao das Dietas Frmulas polimricas: so dietas nutricionalmente completas, compostas por macronutrientes na forma de protenas, carboidratos e lipdeos. Podem ser usadas por v.o e por sonda enteral. Em geral essas dietas necessitam do Trato Gastro Intestinal funcionante para a digesto e absoro adequada dos nutrientes. Frmulas oligomricas ou pr-digeridas: so compostos de nutrientes de baixo peso molecular, baixos resduos, que promovem estmulo mnimo das secrees pancreticas e gastrointestinais. So indicados para pacientes com m absoro de gorduras ou insuficincia pancretica excrina grave. Frmulas especializadas: elaboradas para patologias especficas como: Insuficincia renal: necessitam de restrio protica, eletroltica. Para paciente com IRA na UTI a escolha da dieta deve ser criteriosa, uma vez que ela fornece quantidade inadequada de protenas para esses indivduos, que so

hipercatablico. Atualmente sugere-se que a primeira opo para estes pacientes seja a dilise para a retirada de catablicos txicos, mantendo-se uma dieta adequada em protenas. Insuficincia heptica: mais precisamente indicada para encefalopatia heptica. rica em aminocidos de cadeia ramificada (leucina, isoliucina, valina) e com baixa quantidade de aminocidos aromticos (fenilanina, tirosina e triptofano). Essa conduta visa modificar o perfil plasmtico de Aa com algum

benefcio aparente na encefalopatia heptica, uma vez que a principal alterao metablica nestes pacientes a diminuio dos 3 aminocidos ramificados e o aumento dos aromticos, no sangue e o fluido crebro espinhal. Funo respiratria comprometida: so pacientes que apresentam algum grau de desnutrio, e importante fornecer a estes indivduos nutrientes adequados 520

e sem excesso, esses pacientes podem ter um aumento de CO2 que pode ser causado pelo excesso de carboidratos, podendo diminuir a porcentagem de carboidratos e compensar com lipdios. Pacientes com intolerncia glicose: so utilizadas dietas isentas de sacarose, com maior teor lipdico, facilitam o controle glicmico, mas exige

concomitantemente o controle de nveis de triglicrides sricos pelo menos 1 semana. A terapia nutricional pode trazer algumas complicaes para o paciente, e todas as ocorrncias observadas devero ser anotadas, e comunicadas ao enfermeiro/mdico/nutricionista.

26.2.3 Administrao da Nutrio Enteral As Boas Prticas da Administrao da Nutrio Enteral - BPANE estabelecem os critrios a serem seguidos pelas Unidades de Sade na administrao de NE, em nvel hospitalar, ambulatorial ou domiciliar - Ministrio da Sade/ Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Resoluo n 63, de 06 de Julho de 2000. Este regulamento fixa os procedimentos de Boas Prticas de Administrao da Nutrio enteral que devem ser seguidas pela equipe de enfermagem assegurando que a operacionalizao da mesma seja realizada de forma correta.

Assistncia de Enfermagem com a sonda de Nutrio Enteral As sondas para administrao de Nutrio Enteral podem ser de poliuretano e silicone (biocompatveis), flexveis, macias e de fino calibre, na ponta distal possui um peso de tungstnio de mais ou menos seis gramas, o que ajuda na sua migrao. Em algumas situaes pode-se administrar a nutrio enteral por sonda gstrica tipo Levine 521

Aps a insero e verificao do posicionamento da sondas (gstrica, duodeno ou jejunal) atravs de controle radiolgico, importante: Fixar de modo a no tracionar a narina, evitando escara na asa do nariz, Manter a permeabilidade da sonda, para evitar que obstrua. Limpar e manter conservao externa da sonda, mantendo boa aparncia. Higienizar as narinas, ajuda a prevenir infeco (sinusite)

Assistncia de enfermagem com a dieta enteral Lavar as mos, evitar contaminao, Observar aspecto da dieta, observando a validade, Conferir o rtulo do recipiente da NE com a prescrio mdica, leito do paciente, clnica de internao, volume prescrito; Controlar a temperatura da NE, pois deve chegar na Unidade aquecida pronta para ser instalada; Colocar o equipo adequado Colocar o paciente em posio confortvel -semi fowler, para evitar bronco aspirao; Conferir a permeabilidade da sonda, para prevenir obstruo. Checar o residual gstrico, observando distenso gstrica. Limpar a ponta da sonda, para evitar contaminao; Instalar dieta Controlar gotejamento/ Bomba de infuso, checando a velocidade da infuso. Administrar a NE, cumprindo rigorosamente o prazo estabelecido. Orientar o paciente sobre o tempo Lavar a sonda com gua ou conforme prescrio mdica, aps cada dieta, 522

Prevenir abdominal)

complicaes

(diarrias,

bronco

aspirao,

desconforto

Trocar equipos de acordo com a rotina de cada Unidade ou em consonncia com o CCIH Centro de Controle de Infeco Hospitalar.

26.2.4 Complicaes da Nutrio Enteral Complicaes Gastrintestinais Refeies Hiperosmolares Diarrias Infuso rpida ( a jato) Controlar gotejamento/ Bomba de infuso equipo Causas Ao da Enfermagem

Contaminao da dieta por Trocar bactrias Deficincia de lactose Medicaes Alergias alimentares Nuseas

conforme rotina ( 12 h ou 24h) Conhecer histria de alergias do paciente

Mudana na velocidade da Controlar gotejamento/ infuso Cheiro desagradvel Esvaziamento inadequado Bomba de infuso Checar gstrico gstrico resduo

Gases / Clicas Complicaes Pulmonares Atelectasia/ pneumonia

Ar na sonda Causas

Evitar ar na sonda Ao da Enfermagem

possvel Vmito e dieta aspirada por Manter

decbito

mal posicionamento da sonda superior a 35 graus

523

Outras Complicaes Mecnica

Causas

Ao da Enfermagem

Leso traqueobrnquica

Manter

fixao

Sangramento e perfurao adequada gstrica Deslocamento da sonda Tosse/ vmitos Aspirao da dieta Intubao das vias areas Obstruo da sonda Lavagem inadequada Instilar 20 ml de gua aps cada dieta Resduos Triturao inadequada das Lavar a sonda aps medicaes Irritao naso farngea Sonda mal posicionada cada medicao Checar posio da Checar posio da

sonda a cada planto

sonda , manter bem fixada Hiperglicemia Deficincia de insulina Controle de glicemia capilar Hipoglicemia Suspenso sbita da dieta Controle de glicemia em hiperglicmicos. pacientes capilar

26.3 Nutrio Parenteral - NP Est indicada no momento que o paciente no pode fazer uso de Nutrio Enteral, denominada de Nutrio Parenteral Total porque so fornecidos todos os nutrientes necessrios para a mantuteno do equilbrio orgnico.

524

A NP administrada exclusivamente por via endo venosa, podendo ser por via venosa central, atravs de veias de grosso calibre, subclvia ou jugular interna, por terem maior fluxo sanguneo, o que permite a administrao de solues hiperosmolares, ou seja, com maior concentrao de glicose, protenas e aminocidos. O acesso venoso central um procedimento mdico, que pode ser realizado por puno das veias subclvia ou jugular interna, e por disseco e cateterizao atravs de veias dos membros superiores. A nutrio parenteral perifrica isto , por veias localizadas no brao ou antebrao, devem ser selecionadas com cautela, pois se deve manter sua preservao para posterior utilizao da rede venosa, evitando-se flebite. Indicao Grande Queimado; SIC Sndrome do Intestino Curto; m nutrio: so casos onde a ingesto insuficiente para manter um estado de equilbrio protico. Incapacidade da ingesto de alimentos por via oral ou por sonda. Ex: leo paraltico; Crohn com obstruo; enterite ps-irradiao. Recusa da ingesto adequada de nutrientes: anorexia nervosa; p. operatrios geritricos. Pacientes que no devem ser alimentados por via oral e sonda: pancreatite aguda. Apoio nutricional pr e ps-operatrio. Ex: ps-operatrio cirurgia intestinal. Frmulas parenterais: depende da necessidade de cada paciente. Gorduras: podem ser infundidas separadas da soluo de aminocidos (Aa) e administradas juntamente com a soluo de glicose . 525

Aminocidos: a fonte mais usada so os Aa cristalinos que est disponvel com ou sem adio de eletrlitos e minerais. Glicose: encontramos nas concentraes que variam de 5% a 70% que so misturadas com a quantidade apropriada de Aa para obter-se a soluo desejada. Eletrlitos e minerais: fornecido junto mistura de Aa padro, ou numa combinao de concentrado de eletrlitos, como tambm podem ser adicionados separadamente como sais independentes. Vitaminas: multivitamnicos intra-venosos recomendados pela OMS

(Organizao Mundial de Sade) so formulaes usadas numa dose de manuteno diria. Concentrao da Nutrio Parenteral ( NP) NP central: administrada por acesso venoso central feita em geral em partes iguais de soluo de aminocidos a 10% e glicose a 50% e deve ser administrada na velocidade de 50 ml/h nas primeiras 24h. Caso no ocorra hiperglicemia, eleva-se a oferta at 100 a 120 ml/h. NP perifrica: consiste na administrao de glicose a 5-10% emulso gordurosa e aminocidos por veia perifrica, por curto prazo (3 a 5 dias), em pacientes que no podem utilizar plenamente a via enteral. Sua complicao mais freqente a flebite ( exigindo nova puno venosa a cada 48 a 72 horas). Suas contra-indicaes so: alergia s emulses lipdicas, disfuno heptica, hiperlipidemia.

526

26.3.1 COMPLICAES DA NUTRIO PARENTERAL COMPLICAO CAUSA Separao /contaminao Sepse Separao do curativo Soluo contaminada Infeco no local do cateter Embolia gasosa Tubo desconectado do AO DE ENFERMAGEM tubo Proteger conexes, Trocar curativo, Avisar o mdico, monitorar a Tempo. Proteger as conexes Colocar o pte.em decbito Segmento bloqueado do lateral E, com a cabea para baixo todas as

sistema Vascular

Monitorizar glicose Hiperglicemia Intolerncia glicose /urina)

nveis

de

(sangue OBS.:estupor,

confuso,letargia

Monitorizar fraqueza, Hipoglicemia As NPP so suspensas Tremores, Desmamar gradualmente reduzir Sobrecarga lquida Infuso rpida do lquido a

sinais

de:

sudorese cefalia. a NPP

infuso,

monitorizar SSVV, avisar enfermeiro/ mdico

527

Assistncia de Enfermagem ao Instalar Nutrio Parenteral Retirar o frasco de NPP da geladeira com duas horas de antecedncia Lavar as mos:, evitar contaminao Preparar o material necessrio em uma bandeja, economizar tempo; Pegar o frasco da soluo, conferindo o rtulo com a prescrio e a data de validade; Abrir o lacre e fazer assepsia com algodo umedecido em lcool a 70% Conectar o equipo prprio no frasco, preenchendo-o com a soluo: Instalar o equipo na bomba de infuso conforme as orientaes do fabricante, evitar erros; Programar a bomba da infuso de acordo com a prescrio mdica: Em caso de cateter venoso central de multilumem, deixar um lmem exclusivamente para a nutrio parenteral. Trocar curativo uma vez ao dia, se cateter venoso central, evitar infeco. Se nutrio parenteral perifrico, manter cateter exclusivo. Observar refluxo sangneo se cateter venoso perifrico e sinais de inflamao Fazer a troca de cateter perifrico a cada trs dias, e antes se necessrio, para evitar flebite. Manter o cateter prveo. Evitando obstruo e/ ou extravasamento Fazer a troca do equipo a cada 24 horas ou conforme rotina da instituio, evitando infeco; Pesar o paciente diariamente, para controle de ganho de peso; Fazer controle da glicemia capilar, conforme a prescrio mdica, prevenindo hiper - hipoglicemia; 528

Fazer controle da temperatura no mnimo trs vezes ao dia, atentando para estado febril (sepsis)

Ligar a bomba de infuso, controlar volume /hora, mant-la limpa, Lavar as mos, evitar infeco; Checar e anotar a administrao da soluo.

Observao A bolsa da Nutrio Parenteral no deve permanecer em infuso por mais de 24 horas.

529

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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