BAB I ANATOMI FISIOLOGI CA TIROID

A. ANATOMI FISIOLOGI Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid, tetapi letak dan jumlah kelenjar ini dapat bervariasi. Arteri karotis komunis, vena jugularis interna dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia media dan prevertebralis. Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber; arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena terdiri atas vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral, dan vena tiroidea inferior. Terdapat dua macam saraf yang mensarafi laring dengan pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior. Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke

sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.

B. DEFINISI Kanker Tiroid adalah sutu keganasan pada tiroid yang memiliki 4 tipe yaitu: papiler, folikuler, anaplastik dan meduler. Kanker tiroid jarang menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan

pertumbuhan kecil (nodul) dalam kelenjar. Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak, biasanya kanker tiroid bisa disembuhkan. Kanker tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi

hipertiroidisme. Kanker tiroid terjadi pada sel-sel kelenjar tiroid (organ berbentuk mirip kupu-kupu terletak di pangkal leher), yang berfungsi memproduksi hormon untuk mengatur kecepatan jantung berdetak, tekanan darah, suhu tubuh dan berat badan.

C. KLASIFIKASI Menurut WHO, tumor epitel maligna tiroid dibagi menjadi : 1. Karsinoma Folikuler. Terdapat kira-kira 25 % dari seluruh karsinoma tiroid yang ada, terutama mengenai kelompok usia diatas 50 tahun. Menyerang

pembuluh darah yang kemudian menyebar ke tulang dan jaringan paru. Jarang menyebar ke daerah nodes limpa tapi dapat melekat/menempel di trakea, otot leher, pembuluh darah besar dan kulit, yang kemudian menyebabkan dispnea serta disfagia. Bila tumor mengenai The Recurrent Laringeal Nerves, suara klien menjadi serak. Prognosisnya baik bila metastasenya masih sedikit pada saat diagnosa ditetapkan.

2. Karsinoma Papilar. Merupakan tipe kanker tiroid yang sering ditemukan, banyak pada wanita atau kelompok usia diatas 40 tahun. Karsinoma Papilar merupakan tumor yang perkembangannya lambat dan dapat muncul bertahun-tahun sebelum menyebar ke daerah nodes limpa. Ketika tumor terlokalisir di kelenjar tiroid, prognosisnya baik apabila dilakukan tindakan Tiroidektomi parsial atau total.

3. Karsinoma Medular. Timbul di jaringan tiroid parafolikular. Banyaknya 5 10 % dari seluruh karsinoma tiroid dan umumnya mengenai orang yang berusia diatas 50 tahun. Penyebarannya melewati nodes limpa dan menyerang struktur di sekelilingnya. Tumor ini sering terjadi dan merupakan bagian dari Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) Tipe II yang juga bagian dari penyakit endokrin, dimana terdapat sekresi yang berlebihan dari kalsitonin, ACTH, prostaglandin dan serotonin.

4. Karsinoma berdiferensiasi buruk (Anaplastik). Merupakan tumor yang berkembang dengan cepat dan luar biasa agresif. Kanker jenis ini secara langsung menyerang struktur yang berdekatan, yang menimbulkan gejala seperti: a. Stridor (suara serak/parau, suara nafas terdengar nyaring). b. Suara serak. c. Disfagia

Prognosisnya jelek dan hampir sebagian besar klien meninggal kirakira 1 tahun setelah diagnosa ditetapkan. Klien dengan diagnosa karsinoma anaplastik dapat diobati dengan pembedahan paliatif, radiasi dan kemoterapi.

D. ETIOLOGI Etiologi dari penyakit ini belum pasti, yang berperan khususnya untuk terjadi well differentiated (papiler dan folikuler) adalah radiasi dan goiter endemis, dan untuk jenis meduler adalah factor genetic. Belum diketahui suatu karsinoma yang berperan untuk kanker anaplastik dan meduler. Diperkirakan kanker jenis anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensia baik (papiler dan folikuler), dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar. Radiasi merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Banyak kasus kanker pada anak-anak sebelumnya mendapat radiasi pada kepala dan leher karena penyakit lain. Biasanya efek radiasi timbul setelah 5-25 tahun, tetapi rata-rata 9-10 tahun. Stimulasi TSH yang lama juga merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Faktor resiko lainnya adalah adanya riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun. Ada juga faktor predisposisilainnya seperti kelainan genetik, usia, jenis kelamin, ras, dan tempat tinggal (daerah pantai).

E. TANDA DAN GEJALA Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan pada observasi yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis dan dibagi dalam kecurigaan tinggi, sedang dan rendah. Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah: Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga. Pertumbuhan tumor cepat. Nodul teraba keras. Fiksasi daerah sekitar.

Paralisis pita suara. Pembesaran kelenjar limpa regional. Adanya metastasis jauh

Kecurigaan sedang adalah : Usia kurang atau lebih dari 60 tahun. Riwayat radiasi leher. Jenis kelamin pria dengan nodul soliter. Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar. Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Skin test : menggunakan radio isotop Lab : pemeriksaan T3& T4 Kadar kalsitonin USG : menentukan kadar nodul padat, keras, dan kistis MRI Pemeriksaan fungsi tiroid Pemeriksaan potongan beku : untuk membedakan tumor ganas atau jinak sebelum dilakukan pembedahaan. SGOT & SGPT Foto X-Ray Ultrasound CT-Scan : melihat perluasan tumor Biopsy aspirasi Pemeriksaan sidik tiroid Pemeriksaan Histopatologi

G. KOMPLIKASI Paralisis pita suara Metastasis jauh Pendarahan

 Trauma nervus langerhan Abses Hipokalsemia Infeksi sebsis

H. PENATALAKSANAAN Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus

tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsy insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ). Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu : Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Cell. Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong bekuseperti diatas.

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional. Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel. Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan memakai

Adriamicin. Dosis 50-60mg/m2 luas permukaan tubuh ( LPT ). Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar. Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan Functional RND. Bila ada infiltrasi pada nodul ascesorius dilakukan TT + RND standar. Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada nodul ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1. Bila ada infiltrasi hanya pada nodul sternocleidomastoideus dilakukan TT + RND modifikasi 2.

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi

berdiferensiasi baik atau buruk. Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin. Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I 131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi / subtitusi. Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif . Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.

Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh. Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan dengan I131 kemudian dilanjutkan dengan terapi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs 0,1. Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi. Setelah dilakukan pemeriksaan dahulu menghentikan sebelum pemeriksaan. 6 bulan terapi substitusi / supresi sidik seluruh tubuh dengan terlebih terapi substitusi selama 4 minggu ablasio substitusi

Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi substitusi/supresi.

Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 3 tahun dan bila 2 tahun berturut turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali. Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor. Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin.

Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi. Bila kadar kalsitonin 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition) pada tempat-tempat yang dicurigai

metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati. Ada 3 rangkaian yang diteruskan : 1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin. 2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi. 3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif.

I. EPIDEMOLOGI Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering. Lebih banyak pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya berkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%);

kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%). Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun). Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid mempunyai angka prevalensi yang sama dengan multipel mieloma. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin. American Cancer Society memperkirakan bahwa sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1.300 diantaranya mengakibatkan kematian. Tetapi dengan pengobatan yang adekuat, sekitar 190.000 penderita tetap dapat hidup normal dan beberapa dapat bertahan lebih dari 40 tahun.

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. PENGKAJIAN PERAWATAN CA TIROID a. Riwayat kesehatan klien dan keluarga. Sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. b. Kebiasaan hidup sehari-hari Seperti pola makan, pola tidur (klien menghabiskan banyak waktu untuk tidur), pola aktivitas. c. Tempat tinggal klien sekarang dan pada waktu balita d. Keluhan utama klien, mencakup gangguan pada berbagai sistem tubuh: Sistem pulmonary Sistem pencernaan Sistem kardiovaskuler Sistem musculoskeletal Sistem neurologik dan Emosi/psikologis Sistem reproduksi Metabolik

e. Pemeriksaan fisik mencakup. Penampilan secara umum; amati wajah klien terhadap adanya edema disekitar leher, adanya nodule yang membesar disekitar leher. Perbesaran jantung, disritmia dan hipotensi, nadi turun, kelemahan fisik. Parastesia dan reflek tendon menurun. Suara parau dan kadang sampai tak dapat mengeluarkan suara. Bila nodule besar dapat menyebabkan sesak nafas.

f. Pengkajian psikososial Klien sangat sulit membina hubungan sosial dengan

lingkungannya, mengurung diri bahkan mania.

Keluarga mengeluh klien sangat malas beraktivitas, dan ingin tidur sepanjang hari. Kajilah bagaimana konsep diri klien mencakup kelima komponen konsep diri.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi trachea akibat desakan massa tumor b. Nyeri berhubungan dengan adanya desakan atau pembengkakan oleh nodule tumor c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera pita suara d. Gangguan kenyamanan berhubungan dengan kesulitan menelan e. Ansietas berhubungan dengan perubahan kesehatan f. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan menelan g. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan luka insisi sekunder akibat operasi kanker tiroid h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan Mandiri : Pantau frekuensi pernafasan, kedalaman dan Intervensi Rasional Untuk mengetahui adanya komplikasi secara dini.

Bersihan jalan Tujuan : nafas berhubungan dengan obstruksi trachea Setelah dilakukan tindakan keperawatan akibat selama 3x24

kerja Untuk mengetahui adanya ronchi atau tidak.

desakan massa jam, diharapkan tumor jalan efektif.

pernafasan.

nafas Auskultasi suara nafas,

catat adanya Mengetahui Kriteria hasil : Tidak kesulitan pernafasan. Secret mudah keluar. Tidak mengeluh sesak nafas. Respirasi dalam batas normal (1620) Nyeri berhubungan Tujuan : Setelah Kolaborasi : Pemberian terapi oksigen bila perlu Mandiri : Observasi adanya tanda-tanda nyeri verbal maupun nonverbal. Ajarkan dan anjurkan Kriteria hasil : Melaporkan nyeri hilang atau berkurang. Skala nyeri Kolaborasi : menurun. Pemberian pasien untuk menggunaka n tehnik baik Mengantisipasi jika nyeri. Memberikan kenyamanan pada klien. Untuk mengurangi nyeri. timbu ronchi. pernafasan klien. Mencegah dan terjadinya dispnea. Membantu pernafasan klien ada Kaji adanya dyspneu, stridor cianosis. Perhatikan kualitas pernafasan.

dengan adanya dilakukan desakan atau tindakan keperawatan 3x24

pembengkakan oleh tumor

nodule selama

jam, diharapkan nyeri berkurang.

relaksasi.

 Tampak rilek. Tidak keluhan menelan. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan ada

analgetik

Kaji

fungsi Untuk mengetahui kondisi klien. Agar terlalu memaksa klien untuk berbicara. Menyesuaikan dengan kondisi klien tidak

bicara secara periodic. Pertahankan komunikasi sederhana.

dengan cedera keperawatan pita suara selama 3x24

jam, diharapkan Memberikan kerusakan komunikasi verbal dengan. teratasi metode komunikasi alternative yang sesuai.

Kriteria hasil : Mampu menciptakan metode komunikasi dimana kebutuhan dapat dipahami

BAB III WOC TEORI