Bed Side Teaching DHF Grade 2 dan Sindroma Dispepsia

PRESENTAN: LUTHFI M RAMDHANI

Preseptor: Apen Afgani, dr., Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama

:A Umur : 18 tahun Pend. Terakhir : SMA Alamat : Adyaksa Raya Pekerjaan : Mahasiswa Status Pernikahan : Belum Menikah Tanggal Masuk RS : 8 Oktober 2013 Tanggal Pemeriksaan : 12 Oktober 2013, Asal

KELUHAN UTAMA

Panas badan

ANAMNESIS KHUSUS
Pasien merasa panas badan sejak 3 hari

sebelum masuk rumah sakit. Panas dirasakan hilang timbul. Panas terutama muncul saat malam hari dan sampai menggigil. Saat panas, pasien belum pernah mengecek suhunya sendiri dan pasien mengkonsumsi obat penurun panas utk mengatasi keluhannya namun tdk ada perbaikan.

 Keluhan panas disertai dengan nyeri kepala,

perasaan pegal-pegal pada badan. Keluhan disertai dengan batuk, tetapi tidak berdahak. Keluhan disertai dengan mual, tanpa muntah dan disertai dengan nyeri ulu hati.

 Pasien

menyangkal pernah mengalami penurunan kesadaran saat panas, menyangkal batuknya disertai sesak, kuning pada mata, kuning pada badannya, mimisan, gusi berdarah, nafsu makan menurun, ruam-ruam pada kulit, mencret, BAB berwarna kehitaman, dan BAK berwarna seperti teh.

 Pasien menyangkal memiliki riwayat keluhan yang

sama sebelumnya. Pasien menyangkal memiliki keluarga yang memiliki keluhan yang sama saat ini. Pasien menyangkal memiliki riwayat darah tinggi, penyakit ginjal, penyakit jantung, dan riwayat sering gatal-gatal saat mengkonsumsi obat atau makanan.

PEMERIKSAAN FISIK 12/10

A. Keadaan umum Kesan sakit Kesadaran BB sebelum sakit TB BMI B. Tanda-tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi

: tampak sakit ringan : kompos mentis : 65 kg : 170 cm : 22 (Normal)

: 110/80 mmHg : 80x/mnt, regular, equal, isi cukup : 37,10C : 20x/mnt, Abdominothorakal

KEPALA
Tengkorak 2. Muka
1. 3. Mata Palpebrae Pupil Sklera Konjungtiva Pergerakan Raksi cahaya

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan, puffy face (-)

: edema (-) : bulat, isokor : tidak ikterik : tidak anemis : +/+ : +/+

KEPALA
4. Telinga: deformitas (-), simetris, ottorhea (-)

5. Hidung Deformitas (-), deviasi septum (-), rhinorrhea (-) Pernafasan cuping hidung: (-)
6. Bibir Sianosis Kering Krusta
: (-) : (+) : (+) dan Kemerahan

7. Gigi dan gusi: normal, Kemerahan

KEPALA
8. Lidah Pergerakan Permukaan Tremor

: normal : bersih : (-)

9. Rongga mulut: mukosa tenang 10. Rongga leher Pharing : mukosa tenang Tonsil : tidak ada pembesaran

11. Kelenjar parotis: tidak ada pembesaran

LEHER dan KETIAK

B. LEHER Inspeksi Terdapat Purpura Kelenjar tiroid Pembesaran vena Kelenjar getah bening Palpasi Kaku kuduk Kelenjar tiroid Kelenjar getah bening

: tidak ada pembesaran : JVP 5 + 2 mmH2O : tidak ada pembesaran : (-) : pembesaran (-) : tidak ada pembesaran

C. KETIAK terdapat Purpura

THORAX
Thorax Depan Inspeksi Bentuk umum Kulit Pergerakan Kulit Iktus cordis

: simetris : Purpura : simetris : tidak ada jaringan parut : tidak terlihat jelas

THORAX
COR

Batas atas Batas kiri Batas kanan

: ICS III parasternal sinistra : ICS V linea anterior axillary sinistra : ICS V linea parasternal dextra

Auskultasi Paru-paru

Suara pernafasan : VBS, kanan=kiri Vokal resonans : normal, kanan=kiri Suara tambahan : ronchi -/-, wheezing -/Bunyi jantung Murmur : S1 dan S2, reguler, murni, : (-)

COR

Belakang Inspeksi

Terdapat Purpura Bentuk dan gerakan simetris

Perkusi

Sonor ki=ka

Palpasi

VF normal ki=ka

Auskultasi

VR normal ki=ka,VBS normal ki=ka, ronchi (-/-), Wheezing (-/-),

ABDOMEN
Inspeksi Bentuk : datar Kulit : caput medusa (-), tidak ada jaringan parut, purpura Palpasi Dinding perut : tidak ada masa Nyeri tekan : (+) Epigastrik Nyeri Lokal : (-)

ABDOMEN
Hepar Pembesaran Nyeri tekan

: (-) : (-)

Palpasi Lien

Pembesaran Ruang traube

: (-) : kosong

 Ginjal Pembesaran

: (-)

Perkusi Pekak pindah, samping : (-) Nyeri ketok CVA : -/Auskultasi Bising usus :+

KAKI dan TANGAN

Atas
Purpura, Hangat Edema -/CRT < 2 detik Kekuatan otot 5/5 RF +/+

Bawah
Purpura, Hangat Edema -/CRT < 2 detik Kekuatan otot 5/5 RF +/+

Test torniquet tidak dilakukan

DIAGNOSIS BANDING

Observasi Febris ec dd/

DHF Influenza

Virus

Sindroma Dispepsia ec Suspek

Gastritis Akut

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi rutin Hb, RBC, leukosit, Hct, trombosit Cek elektrolit Test serologis IgM dan IgG anti Dengue

DIAGNOSIS KERJA

Laki-laki 18 tahun DHF grade 2 Sindroma dyspepsia ec suspek gastritis akut

TERAPI FARMAKOLOGIS
Infuse RL 20 gtt/m

Paracetamol 3x1 tab prn

Ondansentron 2x 4 mg injek Omeprazol 1x1 injek

NON FARMAKOLOGIS
Edukasi Tentang penyakit DHF Tirah baring Diet lunak

PROGNOSIS
Quo ad vitam

Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: ad bonam : ad bonam : ad bonam