Pengkajian

Pengkajian primer a. Airway Adanya sumbatan / obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. b. Breathing Kelemahan menelan / batuk / melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi / aspirasi. c. Circulation TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
1.

2. a. b. c. d. e. f.

Pengkajian sekunder Aktivitas/istirahat Sirkulasi. Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri / ansietas ). Neurosensori Kenyamanan Keamanan

Selain pengkajian diatas, pada kasus dislokasi juga perlu dilakukan pengkajian berupa :
1. Anamnesis :
Ada trauma. Mekanisme trauma yang sesuai, misalnya trauma ekstensi dan eksorotasi pada dislokasi anterior sendi bahu. Ada rasa sendi keluar. Bila trauma minimal, hal ini dapat terjadi pada dislokasi rekurens atau habitual. Oedema. Sulut/tidak dapat bergerak. Deformitas Nyeri. Funcio laesa, misalnya bahu tidak dapat endorotasi pada dislokasi bahu anterior.

2. Pemeriksaan Klinis :

Diagnosa Keperawatan
1. 2.

3.

4.

5.

Resiko terjadinya syok berhubungan dengan perdarahan yg banyak Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan fraktur terbuka : bedah permukaan ; pemasangan kawat, perubahan sensasi, sirkulasi, akumulasi eksresi atau sekret / immobilisasi fisik. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera jaringan sekitar fraktur dan kerusakan rangka neuromuskuler. Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan aliran darah; cedera vaskuler langsung, edema berlebih, hipovolemik dan pembentukan trombus. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer, kerusakan kulit dan trauma jaringan.

Dx 1 : Resiko terjadinya syok berhubungan dengan perdarahan yg banyak Intervensi Observasi tanda-tanda vital. Mengkaji sumber, lokasi, dan banyaknya per darahan Memberikan posisi supinasi Memberikan banyak cairan (minum) Pemberian cairan per infus Pemberian obat koagulan sia (vit.K, Adona) dan penghentian perdarahan dgn fiksasi. Pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht)

Intervensi Keperawatan
Dx 2 : Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan fraktur terbuka : bedah permukaan ; pemasangan kawat, perubahan sensasi, sirkulasi, akumulasi eksresi atau sekret / immobilisasi fisik. Tujuan : Kerusakan integritas jaringan dapat diatasi. Kriteria Hasil : Penyembuhan luka sesuai waktu. Tidak ada laserasi, integritas kulit baik.

Intervensi : Kaji kulit untuk luka terbuka, kemerahan, perdarahan, perubahan warna. Rasional : Memberikan informasi gangguan sirkulasi kulit dan masalah-masalah yang mungkin disebabkan oleh penggunaan traksi, terbentuknya edema. Massage kulit dan tempat yang menonjol, pertahankan tempat tidur yang kering dan bebas kerutan. Rasional : Menurunkan tekanan pada area yang peka dan resiko abrasi/kerusakan kulit. Rubah posisi selang seling sesuai indikasi. Rasional : Mengurangi penekanan yang terus-menerus pada posisi tertentu. Gunakan bed matres / air matres. Rasional : Mencegah perlukaan setiap anggota tubuh dan untuk anggota tubuh yang kurang gerak efektif untuk mencegah penurunan sirkulasI.

Dx 3 : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera jaringan sekitar fraktur dan kerusakan rangka neuromuskuler. Tujuan : Kerusakan mobilitas fisik dapat berkurang. Kriteria Hasil : Klien akan meningkat/ mempertahankan mobilitas pada tingkat kenyamanan yang lebih tinggi. Klien mempertahankan posisi /fungsional. Klien meningkatkan kekuatan /fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh. Klien menunjukkan teknik yang mampu melakukan aktifitas.

Intervensi : Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi. Rasional : Mengetahui persepsi diri pasien mengenai keterbatasan fisik aktual, mendapatkan informasi dan menentukan informasi dalam meningkatkan kemajuan kesehatan pasien. Dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik/rekreasi dan pertahankan rangsang lingkungan. Rasional : Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri dan membantu menurunkan isolasi sosial. Instruksikan dan bantu pasien dalam rentang gerak aktif/pasif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit. Rasional : Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi dan respon kalsium karena tidak digunakan. Tempatkan dalam posisi telentang secara periodik bila mungkin, bila traksi digunakan untuk menstabilkan fraktur tungkai bawah. Rasional : Menurunkan resiko kontraktur fleksi panggul.

Dx 4 : Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan aliran darah; cedera vaskuler langsung, edema berlebih, hipovolemik dan pembentukan trombus. Tujuan : Disfungsi neurovaskuler perifer tidak terjadi. Kriteria Hasil : Mempertahankan perfusi jaringan yang ditandai dengan terabanya pulsasi. Kulit hangat dan kering. Perabaan normal. Tanda vital stabil. Urine output yang adekuat.

Intervensi : Kaji kembalinya kapiler, warna kulit dan kehangatan bagian distal dari fraktur. Rasional : Pulsasi perifer, kembalinya perifer, warna kulit dan rasa dapat normal terjadi dengan adanya syndrome comfartemen syndrome karena sirkulasi permukaan sering kali tidak sesuai. Kaji status neuromuskuler, catat perubahan motorik / fungsi sensorik. Rasional : Lemahnya rasa/kebal, meningkatnya penyebaran rasa sakit terjadi ketika sirkulasi ke saraf tidak adekuat atau adanya trauma pada syaraf. Kaji kemampuan dorso fleksi jari-jari kaki. Rasional : Panjang dan posisi syaraf peritoneal meningkatkan resiko terjadinya injuri dengan adanya fraktur di kaki, edema/comfartemen syndrome/malposisi dari peralatan traksi. Monitor vital sign, pertahanan tanda-tanda pucat/cyanosis umum, kulit dingin, perubahan mental. Rasional : In adekuat volume sirkulasi akan mempengaruhi sistem perfusi jaringan.

Dx.5 : Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer, kerusakan kulit dan trauma jaringan. Tujuan : Resiko infeksi tidak terjadi dan tidak menjadi actual. Kriteria Hasil : Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu. Bebas drainase purulen, eritema dan demam. Tidak ada tanda-tanda infeksi.

Intervensi : Inspeksi kulit untuk mengetahui adanya iritasi atau robekan kontinuitas. Rasional : Pen atau kawat yang dipasang masuik melalui kulit dapat memungkinkan terjadinya infeksi tulang. Kaji sisi pen/kulit perhatikan keluhan peningkatan nyeri/rasa terbakar atau adanya edema, eritema, drainase/bau tak enak. Rasional : Dapat mengindikasi timbulnya infeksi lokal/nekrosis jaringan dan dapat menimbulkan osteomielitis. Berikan perawatan pen/kawat steril sesuai protokol dan latihan mencuci tangan. Rasional : Dapat mencegah kontaminasi silang dan kemungkinan infeksi. Observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi, perubahan warna kulit kecoklatan, bau drainase yang tak enak/asam. Rasional : Tanda perkiraan infeksi gangren.