Anda di halaman 1dari 11

EFUSI PLEURA

A. Pengertian
Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. (Price C Sylvia, 1995) Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

B. Epidemiologi
Cairan pleura Normal cairan pleura < 20 ML Fungsi cairan untuk lubrikasi Cairan dibentuk dari pleura parietal dan di absorbsi di pleura parietal melalui sistem limp untuk pleura viseral tebal Pembentukan cairan 0,01 ml/kg/jamdimana 25 x lebih kecil dr kemampuan absorbsi sist limp Capasitas sistim limp menyerab 0,25 ml/kg/ jam

C. Fisiologi Respirasi
Paru-paru mempunyai 2 sumber suplai darah, dari arteri bronkialis dan arteri pulmonalis. Darah di atrium kanan mengalir ke ventrikel kanan melalui katup AV lainnya, yang disebut katup semilunaris (trikuspidalis). Darah keluar dari ventrikel kanan dan mengalir melewati katup keempat, katup pulmonalis, kedalam arteri pulmonais. Arteri pulmonais bercabang-cabang menjadi arteri pulmonalis kanan dan kiri yang masing-masing mengalir ke paru kanan dan kiri. Di paru arteri pulmonalis bercabang-cabang berkali-kali menjadi erteriol dan kemudian kapiler. Setiap kapiler memberi perfusi kepada saluran pernapasan, melalui sebuah alveolus, semua kapiler menyatu kembali untuk menjadi venula, dan venula menjadi vena. Vena-vena menyatu untuk membentuk vena pulmonalis yang besar. Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali keatrium kiri untuk menyelesaikan siklus aliran darah. Jantung, sirkulasi sistemik, dan sirkulasi paru. Tekanan darah pulmoner sekitar 15 mmHg. Fungsi sirkulasi paru adalah

karbondioksida dikeluarkan dari darah dan oksigen diserap, melalui siklus darah yang kontinyu mengelilingi sirkulasi sistemik dan par, maka suplai oksigen dan pengeluaran zat-zat sisa dapat berlangsung bagi semua sel. FISIOLOGIS Luas permukaan paru-paru yang luas, yang hanya dipisahkan oleh membran tipis dari sistem sirkulasi, secara teoritis mengakibatkan seseorang mudah terserang oleh masuknya benda asing (debu) dan bakteri yang masuk bersama udara inspirasi. Tetapi, saluran respirasi bagian bawah dalam keadaan normal adalah steril. Terdapat beberapa mekanisme pertahanan yang mempertahankan sterilitas ini. Kita telah mengetahui refleks menelan atau refleks muntah yang mencegah masuknya makanan atau cairan ke dalam trakea, juga kerja eskalator mukosiliaris yang menjebak debu dan bakteri kemudian memindahkannya ke kerongkongan. Selanjutnya, lapisan mukus yang mengandung faktor-faktor yang mungkin efektif sebagai pertahanan, yaitu immunoglobulin (terutama IIgA), PMNs, interferon, dan antibodi spesifik. Refleks batuk merupakan suatu mekanisme lain yang lebih kuat untuk mendorong sekresi ke atas sehingga dapat ditelan atau dikeluarkan. Makrofag alveolar merupakan pertahanan yang paling akhir dan paling penting terhadap invasi bakteri ke dalam paru-paru. Makrofag alveolar merupakan sel fagositik dengan ciriciri khas dapat bermigrasi dan mempunyai sifat enzimatik, Sel ini bergerak bebas pada permukaan alveolus dan meliputi serta menelan benda atau bakteri. Sesudah meliputi partikel mikroba maka enzim litik yang terdapat dalam makrofag akan membunuh dan mencernakan mikroorganisme tersebut tanpa menimbulkan reaksi peradangan yang nyata. 1. Proses fisiologis respirasi di mana oksigen dipindahkan dari udara ke dalam jaringan-jaringan, dan karbon dioksida dikeluarkan ke udara ekspirasi dapat dibagi menjadi tiga stadium. Stadium pertama adalah ventilasi, yaitu masuknya campuran gas-gas ke dalam dan ke luar paru-paru. 2. Stadium ke dua, transportasi, yang terdiri dari beberapa aspek : a. Difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paru-paru (respirasi eksterna) dan antara darah sistemik dan selsel jaringan; b. Distribusi darah dalam sirkulasi pulmoner dan penyesuaiannVa dengan distribusi udara dalam alveolus-alveolus; dan c. Reaksi kimia dan fisik dari oksigen dan karbon dioksida dengan darah.

3. Respirasi sel atau respirasi interna merupakan stadium akhir dari respirasi. Selama respirasi ini metabolit dioksidasi untuk mendapatkan energi, dan karbon dioksida terbentuk sebagai sampah proses metabolisme sel dan dikeluarkan oleh paru-paru.

D. Etiologi
Infeksi Tuberkulosis Non Tuberkulosis - Pneumonia ( para pneumonia efusi ) - Jamur - Parasit - Virus Non Infeksi Hipoproteinemia Neoplasma Kelainan sirkulasi/ gagal jantung Emboli paru Atelektasis Traumatik ( Hematorax )

Macam-macam bentuk cairan pleura; a. .Exudat Peningkatanpermeabilitasvaskulersehinggaakanterjadiperembesancairandanp rotein kepleura Infeksi TB Infeksi Non TB ( pneumonia, jamur, virus ) Keganasan( Primer , Metastase) b. Trasudat: 1. Perembesan cairan yg tidak/sedikit disertai perembesan protein 2. Mekanisme ada 3 Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler Penurunan tekanan koloid osmotik kapiler Penurunan tekanan intra pleura Terbentuknya cairan bisa ok satu atau lebih mekanisme ini 3. Etiologi Gagal jantung Atelektasis Sindrome nefrotik

Meigs syndrome Keganasan efek secara tidaklangsung oleh proses keganasan seperti hipoalbumin c. Darah ( hematotorak ) d. Pus ( empiema ) e. Xilotorak

E. Diagnosis
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Anamnesis. PF. RO Lab / Analisa cairan pleura . Proof punksi ( pembuktian dengan melakukan injeksi pada lokasi yg di curigai) Sitologi cairan pleura. Biopsi pleura

F. Gambaran Klinis
1. 2. 3. 4. 5. 6. Demam +/Rasa penuh/tak enak didada / nyeri +/Batuk-batuk Sesak nafas Posisi tidur lebih enak miring ke arah yg sakit (Gej klinis efusi pleura tergantung jumlah cairan) Gejala klinis tergantung penyakit dasarnya

Keterangan gambaran klinis Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas. 1. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak. 2. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan. 3. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). 4. Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak

5.

karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

G. Patofisiologi
1. Pembentukan meningkat Peningkatan tek intravaskuler pleura ( hidrostatik meningkat ) contohnya Gagal jantung Peningkatan cairan di intersisial paru Contohnya oedem paru Peningkatan cairan di peritoneum contohnya Acites Peningkatan permeabilitas vaskuler contohnya proses peradangan Peningkatan protein intra pleura Penurunan tekanan intra pleura contohnya Atelektasis Penurunan tekanan koloid osmotik vaskuler contohnya Hipoalbuminemia Ruptur ductus torasikus Contohnya Chylothorax Ruptur pembuluh darah contohnya Hemothorax 2. Penurunan Kemampuan Absorbsi Obstruksi sist limp pleura parietal contohnya Penekanan oleh masa tumor Peningkatan tekanan intravaskuler contohnya Gagal jantung 3. Gabungan no 2 dan no 3 Contohnya pada kasus Gagal jantung dan Tumor paru Skema Fisiologi

H. Komplikasi
Fibrotoraks Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membrane-membran pleura tersebut. Atalektasis Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura. Fibrosis paru Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru yang terserang dengan jaringan fibrosis. Kolaps Paru Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps paru.

I. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan fisik a) Kelainan (+) bila cairan > 500 cc b) Inspeksi - Statis tampak lebih cembung - Dinamisgerakan tertinggal c) Palpasi - Fremitus, menurun d) Perkusi - Redup pekak e) Auskultasi - Suara nafas hilang Rontgen Toraks Radiologis PA 1. Terlihat bila cairan > 300 cc 2. Sudut kosto preniku tumpul 100 cc

3. 4. 5. 6.

Tampak garis Ellis Damoiseau Pendorongan kearah yg sehat perselubungan homogen dmn lateral lebih tinggi dari medial Sela iga melebar

CT Scan Thoraks Berperan penting dalam mendeteksi ketidaknormalan konfigurasi trakea serta cabang utama bronkus, menentukan lesi pada pleura dan secara umum mengungkapkan sifat serta derajat kelainan bayangan yang terdapat pada paru dan jaringan toraks lainnya. CT Scan untuk cairan sedikit 50 cc, lateral dekubitus kanan/ kiri dan Prinsipnya cairan akan berpindah ke tempat yg lebih rendah Ultrasound Ultrasound dapat membantu mendeteksi cairan pleura yang timbul dan sering digunakan dalam menuntun penusukan jarum untuk mengambil cairan pleura pada torakosentesis. Torakosentesis Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan di antara sela iga ke dalam rongga dada di bawah pengaruh pembiusan lokal).

J. Modalitas fisioterapi
a. Water seal drainage (WSD) Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi menimbulkan gejala subyektif seperti nyeri, dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1 1,2 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru, jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian. b. 1. Breathing Exercice beretujuan untuk : - Membentuk pola nafas normal - Meminimalkan tenaga untuk bernafas - Menghilangkan nafas yang pendek dan cepat - Meningkatkan ventilasi

2. Postural Drainage Merupakan suatu upaya pengaturan posisi pasien yang bertujuan untuk mengalirkan mukus dari berbagai segmen dalam paru menuju ke saluran napas yang lebih besar dengan bantuan gravitasi maka mukus akan mudah diekspektorasikan dengan bantuan batuk (Pavia, 1990) 3. Batuk Efektif Batuk adalah merupakan mekanisme pertahanan tubuh yang berfungsi untuk mengeluarkan dan membersihkan benda asing atau sekresi dari laring, trakea dan bronkioli

c.

d. -

IR Dengan efek termal dapat meningkatkan proses metabolisme, vasodilatasi, distribusi jaringan dan dapat mencairkan sputum dengan demikian akan membantu proses pengeluaran cairan tersebut Massage Perkusi atau clapping Perkusi manual atau clapping dilakukan oleh fisioterapi dengan kedua tangan membentuk seperti mangkok dengan gerakan fleksi dan ekstensi dari sendi pergelangan tangan secara ritmis pada permukaan dinding dada pasien yang meliputi seluruh segmen paru (Webber, 1998) Yang bertujuan untuk melepaskan mukus dan stimulasi aktivitas mucocilliary transport Vibrasi Gerakan cepat yg dilakukan pada dinding dada Dapat dilakukan manual / dgn alat vibrator Diberikan saat exhalasi / ekspirasi

k. Penatalaksanaan
a. WSD Pada efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi melalui selang iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila empiemanya multiokuler, perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat dibantu dengan irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik. Pengobatan secara sistemik hendaknya segera dilakukan, tetapi terapi ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang adequate.

Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi dapat dilakukan pleurodesis yakni melengketkan pleura viseralis dan pleura parietalis. Zat-zat yang dipakai adalah tetrasiklin, Bleomicin, Corynecbaterium parvum dll 1. Pengeluaran efusi yang terinfeksi memakai pipa intubasi melalui sela iga. 2. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine). 3. Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi. 4. Torasentesis untuk membuang cairan, mendapatkan spesimen (analisis), menghilangkan dispnea. b. Breathing Exercise Dimulai dengan menarik nafas melalui hidung dengan mulut tertutup kemudian menghembuskan nafas melalui mulut manyun, posisi tidur terlentang dengan kedua lutut menekuk, duduk dikursi atau ditempat tidur dan berdiri.

Breating control dilakukan Seperti merasakan nafas normal 1. Tarik nafas pelan, teratur dan relaks melalui hidung atau mulut 2. Kemudian pelan dan gentle dihembuskan melalui mulut. 3. Ekspirasi dilakukan secara pasif dan tidak memanjang. 4. Hindari memakai otot-otot dada berlebihan 5. Bila penderita kesulitan melakukan sendiri bisa dibantu fisioterapis Postural Drainage 1. memposisikan / meletakkan Px pada posisi gravitasi untuk memudahkan pengeluaran sekret / mengalirkan sekret dari daerah khusus di paru-paru. 2. Penting pengetahuan anatomi dari bronchial tree. 3. Prinsipnya adalah seperti menuang air dalam botol. Apabila air dituang dalam posisi tegak, air tidak dapat keluar, namun bila dimiringkan air akan lebih mudah keluar. 4. sebelum postural drainage dipastikan dengan auskultasi lobus paru mana yang banyak sekretnya. 5. Dilakukan sebanyak 2 -4 kali / hari @ 30 menit 6. Dihentikan bila ada keluhan takhikardi, palpitasi,sesak, nyeri dada Prosedur postural drainage: 1. Jangan diberikan setelah makan 2. Waktu yang tepat dilakukan adalah pagi hari, karena saat tidur terjadi penimbunan sekret 3. Dapat dilakukan menjelang tidur (sore hari) agar saluran nafas bersih, sehingga penderita bisa tidur nyaman 4. Untuk terapi dilakukan 2 4 kali sehari, sedang untuk mencegah penimbunan sekret dilakukan 1 2 kali.

c. IR 1) Langkah awal persiapan alat : cek kabel, jenis lampu, dipanasi kurang lebih 5 menit 2) Persiapan penderita : posisi penderita diatur senyaman muingkin disesuaikan dengan daerah yang diobati. Posisi tergantung letak sutum pada px, daerah yang diobati bebas dari pakaian serta perlu dilakukan tes sensibilitas terhadap panas dan dingin 3) Pengaturan dosis : jarak lampu dengan daerah yang diobati 30- 40 cm, sinar diusahakan tegak lurus, waktu pengobatan 10- 30 menit. d. Massage Perkusi atan taping Px diposisikan sesuai dengan letak sputum atau cairan , dilakukan dengan kedua tangan terapis membentuk seperti mangkok dengan gerakan fleksi dan ekstensi dari sendi pergelangan tangan secara ritmis pada permukaan dinding dada pasien yang meliputi seluruh segmen paru (Webber, 1998).

Vibrasi Px diposisikan senyaman mungkin namun posisi sesuai letak sputum dan px di instruksikan Nafas dalam, tahan beberapa detik, vibrasi diberikan saat ekspirasi Satu session latihan, hendaknya diberikan setelah 5 6 nafas dalam. Setelah tindakan vibrasi dapat dilakukan postural drainage.