Anda di halaman 1dari 5

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Pekerjaan Alamat Tgl. Kunjungan II. ANAMNESIS Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama : Sakit di tenggorok. Penderita datang ke poliklinik THT dengan keluhan sakit di sekitar tenggorok. Keluhan ini dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Keluhan ini dirasakan terus menerus sepanjang hari dan dirasakan bertambah berat jika menelan. Selain itu penderita juga mengeluhkan badannya terasa agak panas sejak 2 hari sebelum keluhan di tenggorok muncul. Penderita sebelumnya sudah pernah berobat ke puskesmas. Keluhan panas sedikit berkurang, namun rasa sakit ketika menelan masih dirasakan. Keluhan pilek dan batuk tidak ada. Gangguan suara dan sesak nafas tidak ada. Sejak keluhan ini muncul, penderita masih dapat beraktifitas seperti biasa, namun nafsu makan dirasakan menurun. Riwayat makan makanan pedas dan merokok disangkal oleh penderita, namun penderita mengaku senang sekali minum minuman dingin. Riwayat Penyakit Sebelumnya Penyakit seperti ini dirasakan oleh penderita semenjak kecil. Kadang disertai batuk dan pilek. Waktu kecil hampir 2 bulan sekali penderita berobat ke dokter umum untuk mengatasi penyakitnya. Waktu kecil penyakitnya sering kambuh jika penderita minum es, makan makanan ringan seperti chiki dan permen. Ketika dewasa keluhan sedikit berkurang karena penderita dapat mengontrol keinginan makan makanan yang 1 : Made Rusmawan : 24 tahun : Laki - laki : Hindu : Bali : Indonesia : Pegawai Negeri Sipil : Banjar Srijati, Desa Sibang Gede, Kecamatan Abiansemal : 12 September 2006

mengandung pewarna dan perasa buatan. Namun keluhan kembali muncul jika penderita sering minum minuman dingin. Penderita tidak memiliki riwayat asma. Riwayat Penyakit Keluarga Saat ini tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama seperti yang dialami pasien. Tidak ada keluarga pasien yang menderita asma, diabetes melitus, hipertensi ataupun penyakit sistemik lainnya. Riwayat Sosial dan Lingkungan Saat ini pasien tinggal bersama kedua orang tua, istri dan seorang anaknya. Pasien memiliki sosial ekonomi yang cukup. Pasien tidak merokok maupun minum minuman beralkohol. III. PEMERIKSAAN FISIK Status THT: TELINGA Kanan Kiri Normal Normal Lapang Lapang Intak Intak Normal Normal Tes Pendengaran Tidak dikerjakan Lateralisasi (-) + + Normal Normal Tidak dikerjakan Pembesaran kelenjar (-) HIDUNG Kanan Normal Lapaang Deviasi (-) Merah muda Dekongesti N Normal Merah muda Dekongesti N Normal

Daun telinga Liang telinga Discharge Membran Timpani Tumor Mastoid Berbisik Weber Rinne Schwabach Tes Alat Keseimbangan Kelenjar Limfe Leher

Hidung Luar Kavum Nasi Septum Discharge Mukosa Tumor Konka Sinus Koana

Kiri Normal Lapang

Dispneu Sianosis Mukosa

TENGGOROK Stridor Suara Tonsil Hiperemi + Granula hipertrofi +

T2/T2 Hiperemi +/+ Kripte melebar +/+ Detritus -/-

Rinoskopi posterior

Post nasal drip (-) LARING Epiglotis Aritenoid Plika Ventrikularis Tidak dievaluasi Plika Vokalis Rima Glotis

IV. DIAGNOSIS Tonsilitis Kronis Eksaserbasi akut V. DATA KELUARGA No 1 2 3 4 5 6 Nama Gde Tanair Ketut Kendran Luh Putu Linda Made Rusmawan Ari Pramesti Putu Bagus Mahatma Putra L/P L P P L P L Umur 55 thn 50 thn 28 thn 25 thn 25 thn 2 thn Hub. Keluarga Ayah KK Ibu KK Kakak KK KK (Penderita) Istri KK Anak Pekerjaan Petani Petani Pegawai Swasta PNS Ibu R.T -

VI. STATUS SOSIAL EKONOMI Apabila dilihat dari keadaan rumahnya, keadaan ekonomi keluarga penderita cukup baik. Penderita sebagai kepala keluarga dengan pekerjaannya sebagai pegawai negeri mampu memenuhi kebutuhan hidup keluarga sehari-hari secara memadai.

VII. LINGKUNGAN FISIK Penderita sekarang ini tinggal di sebuah rumah di Banjar Srijati, Desa Sibang Gede, Kecamatan Abiansemal. Secara keseluruhan keluarga penderita tinggal bersama kedua orang tua, istri dan seorang anaknya. Sementara kakak perempuan penderita telah menikah dan tinggal di Denpasar. Keluarga penderita menempati satu bangunan yang terletak sudut barat laut halaman. Bangunan ini terdiri dari 2 kamar tidur. Sementara dapur dan kamar mandi terletak di bagian selatan lingkungan rumah. Semua bangunan yang berada dalam lingkungan rumah berdinding permanen, berlantai tegel dan menggunakan penerangan dari listrik PLN. Mengenai pekarangan, keluarga penderita telah memanfaatkannya dengan baik. Pekarangan tertata dengan rapi. Beberapa jalur di semen, sedangkan sisanya ditanami rumput. Keluarga penderita memperoleh air bersih melalui air perpipaan. Sampah yang ada di sekitar rumah, disapu lalu dibakar. Keluarga penderita telah memiliki jamban sendiri yang letaknya di belakang dapur. Kondisi jamban cukup baik dan tampak sering digunakan. DENAH RUMAH PENDERITA
Pengijeng Karang

Bangunan keluarga penderita

Kamar Tidur Sanggah

Kamar Tidur

Bale Dangin

Sumur Dapur Septic Tank Lahan Kosong Utara Kamar Mandi

4
Pintu Masuk

VIII. RESUME Penderita laki - laki 24 tahun, Hindu, Bali, datang dengan keluhan keluhan sakit di sekitar tenggorok terutama saat menelan sejak 5 hari yang lalu. Penderita juga mengeluhkan badannya terasa agak panas sejak 2 hari sebelum keluhan di tenggorok muncul. Penderita sebelumnya sudah pernah berobat ke puskesmas. Keluhan panas sedikit berkurang, namun rasa sakit ketika menelan masih dirasakan. Sejak keluhan ini muncul, penderita masih dapat beraktifitas seperti biasa, namun nafsu makan dirasakan menurun. Riwayat makan makanan pedas dan merokok disangkal oleh penderita, namun penderita mengaku senang sekali minum minuman dingin. Melalui pemeriksaan fisik ditemukan keadaan telinga dan hidung tenang. Pada pemeriksaan tenggorok didapatkan mukosa faring hiperemi, pembesaran tonsila palatina T2/T2, hiperemi, permukaan tidak rata dan kripte melebar pada kedua sisi. Melalui anamsesa dan pemeriksann fisik, maka ditetapkan diagnosis Tonsilitis Kronis Eksaserbasi akut IX. SARAN Beberapa saran yang dapat diberikan kepada penderita yaitu : 1. Minum obat yang telah diberikan sampai habis dan secara teratur 2. Menghindari makanan yang dapat memperberat gejala, seperti es dan makanan yang banyak mengandung pemanis buatan. 3. Menghindari kondisi yang dapat menurunkan daya tahan tubuh, seperti kelelahan berlebih. 4. 5. Istirahat yang cukup sampai gejala menghilang. Memperbaiki keadaan umum dengan makan makanan bergizi cukup.

6. Setelah sembuh disarankan rajin berolah raga. 7. Kontrol poliklinik THT bila keluhan belum menghilang. 8. KIE pada penderita mengenai rencana pembedahan pengangkatan tonsil (tonsilektomi).