Nomor Lampiran Prial

: 006/DPPSHR/V/2013 : 1 ( satu ) berkas : Laporan Bantuan Kegiatan

Kepada yth, GUBERNUR KEPULAUAN RIAU. cq.KUASA PENGGUNA ANGGARAN Di, Tempat.

Dengan Hormat, Sehubungan dengan pemberian dana bantuan kegiatan EKSPEDISI MAREWAH sebesar Rp. 150.000.000,pada (Seratus limapuluh Juta Rupiah) May 2013 dari pemerintah provinsi kepulauan riau, bersama ini kami

sampaikan laporan kegiatan sebagai berikut : 1. Realisasi pelaksanaan kegiatan : Tanggal kegiatan : 20 May 2011 Tempat Kegiatan : Tanjungpinang Hasil Kegiatan : Tercapai Target Kegiatan 2. Realisasi Keuangan Anggaran Bantuan yang diajukan : Rp. 230.000.000,Penerimaan Bantuan : Rp. 150.000.000,Anggaran yg dibiayai sendiri : Rp. 3. Penerimaan Bantuan Pemerintah : Rp. 150.000.000,Pengeluaran NO KETERANGAN VOLUME SATUAN JUMLAH

1 Sekretariat ATK Kertas Kwarto Kertas F4 Tinta Printer Warna

4 4 3

35000 35000 40000

140,000 140,000 120,000

Office : Jl .Sultan Machmud Gg.Kayu Ara No.46 Rt.02 Rw.III Tanjung Unggat-Tanjungpinang Kepulauaan Riau, Indonesia Telp. +6287801356968 Email: riau_lingga@yahoo.com Http://huluriau.blogspot.com

Tinta Printer Hitam Pulpen Tipe X

1 1 5

40000 30000 6000

40,000 30,000 30,000

2 Publikasi Spanduk UK 1 x5 Baliho UK 4 x 6 Banner Umbul-umbul Famplet/Flayer 3 Perlengkapan Sewa Spead Boat Sewa Biss Baju Peserta Baju Panitia dan Tamu Honorarium Anggota SAR Medical Care Unit Buku Panduan Cinderamata Peserta/Tamu Piagam Peserta

12 4 20 100 5000

200000 1500000 150000 75000

2,400,000 6,000,000 3,000,000 7,500,000 8,000,000

20 4 200 50

250 230 200

2000000 800000 60000 150000 5000000 2000000 15000 40000 10000

40,000,000 3,200,000 12,000,000 7,500,000 5,000,000 2,000,000 3,750,000 9,200,000 2,000,000

Documentasi Foto Video Pers Media Elektronik Pelaporan Konsumsi Snack (Pagi) AQUA Makan Siang 250 20 250 6000 35000 20000

4,000,000 6,000,000 8,000,000 12,000,000 6,000,000

1,500,000 700,000 5,000,000

5 Panitia Honorarium Sewa Mobil TOTAL terbilang :: Seratus Limapuluh Juta Rupiah

20 7

150000 250000

3,000,000 1,750,000 150,000,000

Office : Jl .Sultan Machmud Gg.Kayu Ara No.46 Rt.02 Rw.III Tanjung Unggat-Tanjungpinang Kepulauaan Riau, Indonesia Telp. +6287801356968 Email: riau_lingga@yahoo.com Http://huluriau.blogspot.com

Atas perhatian dan Bantuan Penuh dari Bapak kami mengucapkan terimakasih. Akhir kata wabillahitaufik walhidayah, wassallamualakum warrahmatullahi wabarakatuh, HORMAT KAMI LSM DEWAN PEDULI PENINGGALAN SEJARAH HULU RIAU DPPSHR Tanjung Pinang, KETUA May 2013

NURI CAHYONO

Office : Jl .Sultan Machmud Gg.Kayu Ara No.46 Rt.02 Rw.III Tanjung Unggat-Tanjungpinang Kepulauaan Riau, Indonesia Telp. +6287801356968 Email: riau_lingga@yahoo.com Http://huluriau.blogspot.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN DANA HIBAH

Nomor : 005/DPPSHR/V/2013

Dengan Menyebut Nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Penyayang

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama No KTP Alamat Kantor Jabatan : NURICAHYONO : 2172040904840007 : Jl. Sultan Machmud No.09 RT.03 RW.V Tanjungpinang : Ketua

Selaku Ketua LSM Dewan Peduli Peninggalan Sejarah Hulu Riau, menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana yang telah diterima sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan akan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukkannya. Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya. Tanjungpinang, KETUA May 2013

NURICAHYONO

Office : Jl .Sultan Machmud Gg.Kayu Ara No.46 Rt.02 Rw.III Tanjung Unggat-Tanjungpinang Kepulauaan Riau, Indonesia Telp. +6287801356968 Email: riau_lingga@yahoo.com Http://huluriau.blogspot.com