Berikut pertanyaan questioner PHBS : Pewawancara Responden Propinnsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Rt / Rw : : : : : : : M.

DARSONO (111510206)

1. Semua (KK dan Anggota keluarga) tidak merokok di dalam rumah ? 1. Ya 2. Tidak 2. Persalinan ibu terakhir ditolong oleh tenaga kesehatan? (bagi ibu yang mempunyai anak balita) 1. Ya 2. Tidak 3. Bagi ibu hamil Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya kepada tenaga kesehatan (dokter,bidan, perawat) 1. Ya 2. Tidak 4.Bagi PUS Apakah saat ini memakai alat kontrasepsi? 1. Ya 2. Tidak 5.Apakah bayi umur 0-6 bulan hanya mendapatkan ASI saja? 1. Ya 2. Tidak 6.Imunisasi bayi lengkap sesuai program 1. Ya 2. Tidak 7.Penimbangan bayi/ balita dalam 6 bulan terakhir 1. Ya 2. Tidak 8.Apakah keluarga mengkonsumsi garam beryodium dan makanan beraneka ragam? 1. Ya 2. Tidak 9.Semua anggota keluarga (kecuali bayi) makan buah dan sayur setiap hari. 1. Ya 2. Tidak 10.Keluarga memiliki/mengikuti Asuransi Kesehatan. 1. Ya 2. Tidak 11.Semua anggota keluarga (Usia > 5 tahun) telah membiasakan mencuci tangan dengan air bersihdan sabun sebelum makan dan setelah buang air besar. 1. Ya 2. Tidak

12.Semua anggota keluarga (Usia > 5 tahun) membiasakan menggosok gigi sebelum tidur malam 1. Ya 2. Tidak 13.Semua anggota keluarga (Usia > 10 tahun) biasa melakukan aktifitas fisik (pergerakan tubuh yang menyebabkan pengeluargan tenaga seperti; berjalan, bersepeda, mencangkul, dan lain-lain+ 30 menit/hari) 1. Ya 2. Tidak 14.Apabila sakit apakah keluarga memerikasakan di sarana pelayanan kesehatan baik pemerintahatau swasta? 1. Ya 2. Tidak 15.Keluarga buang air besar di jamban sehat 1. Ya 2. Tidak 16.Keluarga menggunakan sarana air besih (Jarak sumber air bersih dengan saluran pemubuanganair limbah minimal 10 m) 1. Ya 2. Tidak 17.Keluarga membuang sampah di tempat pembuangan sampah yang memenuhi syarat kesehatan(keranjang, tong, bak, lubang kedap air tertutup hingga tidak bisa dimasuki tikus, lalat, dan lain-lain) 1. Ya 2. Tidak 18.Keluarga menanam/memiliki tanaman obat keluarga dan tahu manfaatnya? 1. Ya 2. Tidak Jika YA, sebutkan salah satu Fungsi atau manfaat Toga yang ditanam oleh saudara ? .. 19.Keluarga telah melakukan PSN (tidak ada jentik nyamuk baik di dalam atau dilingkungan rumah) 1. Ya 2. Tidak 20.Lantai rumah bukan dari tanah 1. Ya 2. Tidak