LAPORAN MODUL III BLOK XVII

Gangguan Mood

Disusun oleh: Kelompok III Fitriana Mustika Wardani Fitria Rimadanty Suryanti Endang Yuli Anggraini Muhammad Farlyzhar Yusuf Haris Jauhari Wahyuni Balisa Novita Nurlita Nadya Paramita Tutor : dr. Evi Fitriany, M. Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS MULAWARMAN SAMARINDA 2011

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah Subhanallah wa Taala karena atas rahmat dan hidayah-Nyalah laporan modul 3 Gangguan Mood dengan judul skenario Dunia Tidak lagi Indah... ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Laporan ini disusun dari berbagai sumber ilmiah sebagai hasil dari diskusi kelompok kecil (DKK) kami. Laporan ini secara garis besar berisikan tentang jenis-jenis gangguan mood . Dalam proses penyusunan laporan ini, kami mengucapkan terima kasih kepada: dr. Evi Fitriany, M. Kes dan dr. H. Jaya Mualimin, Sp KJ selaku tutor kelompok III yang telah membimbing kami dalam melaksanakan diskusi kelompok kecil di Blok 17 Modul 3 mengenai gangguan mood. Dosen-dosen yang telah mengajarkan materi perkuliahan kepada kami sehingga dapat membantu dalam penyelesaian laporan hasil diskusi kelompok kecil ini. Teman-teman kelompok III yang telah mencurahkan pikiran dan tenaganya sehingga diskusi kelompok kecil (dkk) 1 dan 2 dapat hasil Universitas yang tidak berjalan dengan baik dan dapat menyelesaikan laporan diskusi kelompok kecil (dkk) ini. Teman-teman Fakultas Kedokteran Umum lain Mulawarman angkatan 2008 dan dapat kami sebutkan satu persatu. Dan tentunya kami sebagai penyusun mengharapkan agar laporan ini dapat berguna baik bagi penyusun maupun bagi para pembaca di kemudian hari. Akhirnya, tak ada gading yang tak retak, tentunya laporan ini sangat jauh dari sempurna. Oleh karena itu saran dan kritik yang bersifat membangun sangat penyusun harapkan demi tercapainya kesempurnaan dari isi laporan hasil diskusi kelompok kecil (dkk) ini. 2 pihak-pihak

Samarinda, 2011

April

Penyusun

DAFTAR ISI
Halaman 1 Kata 2 Daftar 3 I. 4 Manfaat.... 4 II. 5 Step 2.... 6 Step 3.... 6 Step 4.... 10 Step 5.... 10 Step 6.... 11 3 Isi Step 1 ... Pendahuluan Latar belakang.. isi....... pengantar... judul....

Step 7.... 11 III. Penutup Kesimpulan ................ 60 Daftar pustaka. 61

BAB I PENDAHULUAN
Latar belakang Gangguan mood adalah suatu keadaan dimana emosi yang muncul telah terdistorsi sehingga terjadi ketidaksesuaian terhadap situasi / kondisi sekitarnya. Subtype ganguan mood ada dua yaitu: unipolar (hanya terjadi episode mania atau episode depresi saja), bipolar (pada seseorang terjadi atau didapatkan dua episode mania dan depersi)(maramis, 2009). Dasar umum untuk gangguan depresif berat tidak diketahui. Banyak usaha untuk mengetahui suatu penyebab biologis atau psikososial untuk gangguan mood telah dihalangi oleh heterogenisasi populasi pasien. Faktor penyebab dapat secara buatan dibagi menjadi faktor biologi, 4

genetik, dan psikososial. Perbedaan tersebut adalah buatan karena ketiga bidang tersebut berinteraksi satu sama lain. Sebagai contoh, faktor psikososial dan faktor genetuk dapat mempengaruhi faktor biologis (contohnya neurotransmitter tertentu). Faktor biologi dan psikososial dapat mempengaruhi ekspersi gen. Dan faktor biologis dan genetik dapat mempengaruhi respon seseorang terhadap stersor psikososial. Depresi merupakan gangguan mental yang paling banyak menimbulkan beban distabilitas, meningkatkan morbiditas, mortalitas, dan risiko bunuh diri. Berdasarkan studi Badan Kesehatan Dunia (World Health Organization/WHO). Manfaat Adapun manfaat pada pembelajaran di modul ini adalah: Mengetahui tentang gangguan mood mulai dari jenis-jenis, etiologi, epidemiologi, manifestasi kinis, sampai dengan penatalasanan pada pasien gangguan mood tersebut. Sehingga nantinya saat di klinik mahasiswa dapat mengaplikasikannya secara baik dan benar.

BAB II ISI
Skenario: Dunia Tidak lagi Indah.... Seorang mahasiswi, Nia, 23 tahun diantar oleh orang tuanya ke rawat jalan RS dengan keluhan tidak mau lanjutkan kuliahnya, ia mengatakan banyak dosennya tidak senang dengan dia. Ia selalu bicara nilainya bagus tapi karena ada yang tidak suka maka IP-nya turun. Kemudian ayahnya membawa pulang ke rumah agar anak dapat istirahat , tetapi di rumah penderita murung, tidak bergairah, tidak mau makan, pernah mengatakan hidup tidak berguna, ingin mengakhiri hidup, kalau 5

ada masalah ia mudah tersinggung, dan sering merasa paling benar sendiri. Orang tuanya pernah mendatangkan teman SMAnya, dia senang sekali tetapi memperlakukan temannya tidak sopan. Ayahnya pernah mengajak konsultasi ke psikiater, tapi ia menolak dengan alasan tidak merasa sakit. Hasil pemeriksaan psikiater, didapatkan bicara logore, insomnia, hipomania, halusinasi tidak ada, ide dan tentament suicide tidak ada, penyakit fisiknya tidak ditemukan kelainan.

STEP I Terminologi Sulit Logore : atau sama dengan Logorrhea, yaitu kesukaan berbicara yang berlebihan, bicara yang berhubungan, dan logis. Insomnia : * hilangnya atau menurunnya kemampuan untuk tidur * persepsi kualitas tidur yang buruk * merupakan gejala yang mendasari pada saat orang mengalami depresi dan kecemasan Tipe insomnia: - insomnia inisial (initial insomnia) kesulitan untuk masuk tidur - middle insomnia bangun pada tengah malam dan dapat tidur lagi dengan susah payah - late insomnia atau terminal insomnia terbangun terlalu pagi dan tidak dapat tidur kembali 1. Hipomania : * awal dalam fase kelainan yang ditandai oleh euforia, hiperaktifitas, serta meningkatnya kecepatan berpikir dan ide. (Dorland) * suatu keadaan pertengahan tanpa waham, halusinasi akan kekacauan menyeluruh di aktivitas normal (PPDGJ III) 6 cepat, bertekanan, bertalian atau

Tentament Suicide : Percobaan bunuh diri

STEP 2 Identifikasi Masalah 1. Mengapa Nia berpikiran kalau dosennya tidak menyukai dirinya ? 2. Apa yang menyebabkan Nia murung, tidak bergairah, tidak mau makan, pernah mengatakan hidup tidak berguna, ingin mengakhiri hidup, mudah tersinggung, dan merasa paling benar sendiri ? 3. Mengapa saat temannya datang, Nia merasa senang tetapi memperlakukan temannya tidak sopan ? 4. Mengapa Nia tidak merasa sakit dan tidak mau diperiksa ke psikiater ? 5. Macam-macam gangguan mood dan bagaimana mekanisme logore, insomnia, dan hipomania ? 6. Kenapa pada Nia pada awalnya ingin mengakhiri hidupnya tapi dari hasil pemeriksaan psikiatri, tentament suicide tidak ditemukan ? 7. Apa diagnosis dari kasus Nia dan penatalaksanaannya? STEP 3 Analisis Masalah 1. Mood normal: - sesuai dengan rangsangan - lamanya perubahan emosi sesuai rangsang, tidak berlarut-larut, tidak juga cepat hilang - intensitasnya cukup Pada skenario, keadaan yang dialami Nia merupakan suatu

perjalanan penyakit. a. episode awal : tidak mau melanjutkan kuliah merasa dosen tidak menyukainya sehingga nilainya jelek murung, tidak bergairah, tidak mau makan 7

 ingin bunuh diri mudah tersinggung merasa paling benar b. episode transisi : senang ketika temannya datang tapi memperlakukan temannya tidak sopan menyangkal kalau sakit c. episode kini : logore insomnia hipomania Gangguan mood dibedakan dengan gangguan affect. Mood keadaan emosional internal yang meresap dari seseorang. Affect ekspresi eksternal dari isi emosional saat itu. Stimulasi mental mekanisme yang buruk depresi ditambah dgn gangguan penyerta 2. Dari keluhan-keluhan yang dialami Nia, kemungkinan ia mengalami gangguan mood depresi. Depresi adalah keadaan emosional yang ditandai kesedihan yang sangat, perasaan bersalah dan tidak berharga, menarik diri dari orang lain, kehilangan minat untuk tidur, seks, serta hal-hal menyenangkan lainnya. Gejala lain depresi: sulit konsentrasi, bicaranya pelan, kata-kata monoton, suara pelan, memilih untuk sendirian dan berdiam diri; atau justru tidak bisa diam, dan sulit menemukan solusi permasalahan. Faktor-faktor yang diduga berperan pada terjadinya gangguan mood ini, yaitu peristiwa-peristiwa kehidupan yang berakibat stressor (pada Nia biasanya nilainya bagus, tapi sekarang IPnya turun), faktor kepribadian, genetik, dan biologik lain seperti gangguan hormon, keseimbangan neurotransmiter, biogenik amin, dan imunologik. 8

Penyebabnya, ada beberapa teori : Uji obat antidepresan somatik menurunkan kepekaan reseptor pascasinaps adrenergik beta dan 5 hydroxytryp-tamine tipe 2 (5HT2) setelah terapi jangka panjang. Aktivasi reseptor adrenergik alfa 2 penurunan nrepinefrin yang diepaskan. Reseptor adrenergik alfa-2 juga berlokasi pada neuron serotonergik dan mengatur jumlah serotonin yang dilepaskan.

Penurunan serotonin mencetuskan depresi dan beberapa pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin di CSS dan konsentrasi tempat ambilan serotonin yang rendah di trombosit. Beberapa pasien depresi memiliki respon neuroendokrin yang abnormal. Ex : hormone pertumbuhan, prolaktin, adrenokortikotropik (ACTH) terhadap provokasi dengan agen serotonergik. Peningkatan dopamin mania, penurunan dopamin depresi faktor neurokimiawi lain GABA regulasi neuroendkrin terjadi deisregulasi depresi Disregulasi pada sumbu neuroendokrin, ex : sumbu tiroid, sumbu adrenal Sumbu adrenal hipersekresi kortisol dan depresi 3. Pada saat temannya Nia datang, dia merasa senang pada tetapi itu

memperlakukan temannya tidak sopan

kemnungkinan

saat

terjadi episode manik dimana Nia merasa euphoria sehingga meluapkan kegembiraanya terlalu berlebihan, kemudian sikapnya juga jadi sangat berlebihan tetapi menurut teman-temannya apa yang dilakukan oleh Nia menjadi tidak wajar atau tidak sopan. 4. Nia merasa tidak sakit dan tidak mau diperiksa ke psikiater kemungkinan karena Nia orang awam yang menurutnya orang-orang yang dibawa ke psikiater hanyalah orang gila & merasa dirinya tidak gila dan mungkin menurutnya, keadaanya itu merupakan keadaan yang wajar karena masalah yang dihadapinya, yaitu IPnya menurun. 9

5. Macam-macam gangguan mood manik menunjukkan kebutuhan sikap meluap-luap, harga flight diri, dan of idea, penurunan kebesaran. Depresi merasakan hilangnya energi-energi minat, nafsu perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya tidur, peninggian gagasan

makan, dan pikiran tentang kematian atau bunuh diri. Menurut PPDGJ, ada 5 yaitu: a. manik b. bipolar c. depresi tunggal d. depresi berulang e. afek menetap Pada pemeriksaan ditemukan logore, insomnia, dan hipomania gangguan mood manik, dimana

merupakan tanda atau gejala

terjadi peningkatan dopamin dan serotonin. 6. Pada awalnya Nia ingin mengakhiri hidupnya merupakan tanda atau gejala depresi tetapi pada pemeriksaan psikiater tidak ditemukan tentament suicide menandakan tidak adanya keadaan depresi pada episode kini, melainkan tanda atau gejala manik yang ditemukan. 7. Diagnosis : gangguan mood bipolar (episode awal mengalami depresi kemudian episode kini mengalami manik). Tatalaksana : belum terbahas

10

STEP 4 Strukturisasi Stimulasi

Gangguan Mood

Depresi

Manik

Murung, tidak bergairah, tidak mau makan, ingin mengakhiri hidup

Logore, insomnia, hipomania

Depresi tunggal

Depresi berulang

Bipolar

Afektik menetap

Manik

Penatalaksanaan STEP 5 Learning Objective Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan tentang gangguan mood secara umum meliputi etiologi, epidemiologi, patogenesa, diagnosa, dan pemeriksaannya. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan macam-macam gangguan mood a. manik b. bipolar c. depresi tunggal d. depresi berulang e. afek menetap

11

 Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan penatalaksanaan dan prognosa dari gangguan mood

STEP 6 Belajar Mandiri STEP 7 - Sintesis

GANGGUAN MOOD
DEFINISI Gangguan mood adalah suatu keadaan dimana emosi yang muncul telah terdistorsi sehingga terjadi ketidaksesuaian terhadap situasi / kondisi sekitarnya. EPIDEMIOLOGI Gangguan depresif berat adalah suatu gangguan yang sering, dengan prevalensi seumur hidup adalah kira-kira 15 persen, kemungkinan setinggi 25 persen pada wanita. Gejala depresi memang sering tidak terasa dan tidak diketahui. Bahkan, lebih dari 30 persen kasus depresi di tempat praktik dokter tidak terdeteksi. Karena, gejala utama depresi seperti perasaan depresif (murung, sedih), hilangnya minat/gairah, dan rasa lemas pernah terjadi pada siapa pun. Depresi merupakan gangguan mental yang paling banyak menimbulkan beban distabilitas, meningkatkan morbiditas, mortalitas, dan risiko bunuh diri. Berdasarkan studi Badan Kesehatan Dunia (World Health Organization/WHO), gangguan mental menempati urutan keempat penyebab disabilitas pada tahun 2000. Diperkirakan, 121 juta manusia di muka bumi ini menderita depresi. Ironisnya, mereka yang menderita depresi berada dalam usia produktif, yakni cenderung terjadi pada usia kurang dari 45 tahun. Tidak mengherankan, bila diperkirakan 60 persen dari seluruh kejadian bunuh diri terkait dengan depresi (termasuk skizofrenia). Depresi juga berdampak pada penurunan kualitas hidup 12

pasien dan seluruh keluarganya. Gangguan bipolar I adalah gangguan yang lebih jarang daripada gangguan depresif berat, dengan prevalensi seumur hidup adalah 2 persen, sama dengan angka skizofrenia.

Jenis Kelamin Pada pengamatan yang hampir universal, terlepas dari kultur atau negara, terdapat prevalensi gangguan depresif 2 kali lebih besar pada wanita dibandingkan laki-laki. Walaupun alasan adanya perbedaan tersebut tidak diketahui, penelitian menunjukkan bahwa perbedaan di dalam masyarakat barat tidak semata-mata karena praktek diagnostik yang secara sosial mengalami bias. Alasan adanya perbedaan telah didalilkan sebagai melibatkan perbedaan hormonal, efek kelahiran, perbedaan stressor psikososial bagi wanita dan laki-laki, dan model perilaku tentang keputusasaan yang dipelajari. Berbeda dengan gangguan depresif berat, gangguan bipolar I mempunyai prevalensi yang sama bagi laki-laki dan wanita. Usia Pada umumnya, onset gangguan bipolar I adalah lebih awal daripada onset gangguan depresif berat. Usia onset gangguan bipolar I terentang dari masa anak-anak sampai 50 tahun atau bahkan lebih lanjut pada kasus yang jarang, dengan rata-rata usia 30 tahun. Rata-rata usia onset untuk gangguan depresif berat adalah kira-kira 40 tahun; 50 persen dari semua pasien mempunyai onset antara uaia 20 dan 50 tahun. Gangguan depresif berat juga mungkin memiliki onset selama masa anak atau pada lanjut usia, walaupun hal tersebut jarang terjadi. Beberapa data epidemiologis baru-baru ini menyatakan bahwa insidensi gangguan depresif berat mungkin meningkat pada orang-orang yang berusia kurang dari 20 tahun. Jika pengamatan tersebut benar, hal tersebut mungkin berhubungan dengan meningkatnya penggunaan alkohol dan zat 13

lain pada kelompok usia tersebut. Ras Prevalensi gangguan mood tidak berbeda dari satu ras ke ras lain. Tetapi, klinisi cenderung kurang mendiagnosis gangguan mood dan terlalu mendiagnosis skizofrenia pada pasien yang mempunyai latar belakang rasial yang berbeda dengan dirinya. Sebagai contoh, dokter psikiatrik kulit putih, cenderung kurang mendiagnosis gangguan mood pada kulit hitam dan hispanik.

Status Pernikahan Pada umumnya, gangguan depresif berat terjadi paling sering pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat atau yang bercerai atau berpisah. Gangguan bipolar I adalah lebih sering pada orang yang bercerai dan hidup sendirian daripada orang yang menikah, tetapi perbedaan tersebut mungkin mencerminkan onset awal dan percekcokan perkawinan yang diakibatkannya yang karakteristik untuk gangguan tersebut. Sosioekonomi dan Kultural Tidak ditemukan adanya korelasi antara status sosioekonomi dan gangguan depresif berat; insidensi gangguan bipolar I yang lebih tinggi dari biasanya memang ditemukan pada kelompok sosioekonomi yang tinggi, kemungkinan karena adanya praktik diagnostik yang mengalami bias. Depresi mungkin lebih sering di daerah pedesaan daripada di daerah perkotaan. Gangguan bipolar I adalah lebih sering pada orang yang tidak lulus dari perguruan tinggi tersebut ETIOLOGI 14 daripada lulusan perguruan tinggi, kemungkinan mencerminkan usia onset yang relatif awal untuk gangguan

Dasar umum untuk gangguan depresif berat tidak diketahui. Banyak usaha untuk mengenali suatu penyebab biologis atau psikososial untuk gangguan mood telah dihalangi oleh heterogenitas populasi pasien yang ditentukan oleh system diagnostic yang ddasarkan secara klinis yang ada, termasuk DSM-IV. Faktor penyebab dapat secara buatan dibagi menjadi factor biologi, factor genetika, dan factor psikososial. Perbedaan tersebut adalah buatan karena kemungkinan bahwa ketiga bidang tersebut berinteraksi diantara mereka sendiri. Sebagai contoh, factor psukososial dan factor genetika dapat mempengaruhi factor biologis (sebagai contoh konsentrasi neurotransmitter tertentu). Factor biologis dan psikososial juga dapat mempengaruhi ekspresi gen. dan factor bolodis dan genetika dapat mempengaruhi respons seseorang terhadap stressor psikososial. Faktor Biologis AMIN BIOGENIK Dari amin biogenic, norepinefrin dan serotonin merupakan dua neurotransmitter yang paling berperan dalam patofisiologi gangguan mood. Norepinefrin Korelasi yang dinyatakan oleh penelitian ilmiah dasar antara regulasi turun (down-regulation) reseptor adrenergic-beta dan respon antidepresan klinik kemungkinan merupakan bagian data yang paling memaksakan yang menyatakan adanya peranan langsung system noreadrenergik dalam depresi. Jenis bukti lain juga telah melibatkan resptor adrenergic-alfa 2 dalam depresi, karena aktivasi reseptor tersebut menyebabkan penurunan jumlah norepinefrin yang dilepaskan. Reseptor adrenergic-alfa 2 juga berlokasi pada neuron serotogenik dan mengatur jumlah serotonin yang dilepaskan. Adanya noreadrenergik yang hamper murni, obat antidepresan yang efektif secara klinis sebagai contoh, desipramine mendukung lebih lanjut peranan norepinefrin didalam patofisiologi sekurangnya gejala depresi.

15

Serotonin Dengan efek besar yang telah diberikan oleh serotoninspesific reuptake inhibitor (SSRIs) dalam pengobatan depresi, serotonin telah menjadi neurotransmitter amin biogenic yang paling sering dihubungkan dengan depresi. Diidentifikasinya subtype reseptor serotonin mutipel juga telah meningkatkan kegairahan dalam penelitian komunitas untuk mengembangkan terapi yang lebih spesifik untuk depresi. Penurunan serotonin dapat mencetuskan depresi, dan beberapa pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin didalam CSS dan trombosit yang rendah. Dopamin Walaupun norepinefrin dan serotonin adalah amin biogenic yang paling sering dihubungkan dengan patofisiologi depresi, dopamine juga telah diperkirakan memiliki peranan dalam depresi, dopamine juga telah diperkirakan memiliki peranan dalam depresi. Data menyatakan bahwa aktivitas dopamine mungkin menurun pada depresi dan meningkat pada mania. Penemuan terbaru subtype baru reseptor dopamine dan meningkatnya pengertian tentang regulasi presnaptik dan pascasinaptik fungsi dopamine telah semakin memperkaya banyak penelitian tentang antara dopamine dan gangguan mood.

Faktor Neurokimia Lain Walaupun data tidak neurotransmitter asam amino

memuaskan khususnya

pada GABA

saat

ini,

(gamma-

aminobutyric acid) juga telah dilibatkan dalam patofisiologi gangguan mood. Beberapa peneliti juga telah menyatakan bahwa second messenger seperti adenylate cyclase, phosphotidylinositol, dan regulasi kalsium mungkin juga memiliki revelansi penyebab. REGULASI NEUROENDOKRIN Hipotalamus adalah pusat regulasi sumbu neurohormonal dan 16

hipotalamus

sendiri

menerima

banyak

masukan

neuronal

yang

menggunakan neurotransmitter amin biogenic. Berbagai disregulasi telah dilaporkan pada pasien dengan gangguan mood. Dengan demikian, regulasi abnormal pada sumbu neuroendokrin merupakan hasil dari fungsi abnormal neuron yang mengandung amin biogenic. Walaupun secara teoritis dimungkinkan bagi disregulasi tertentu pada sumbu neuroendokrin (sebagai contoh sumbu tiroid dan sumbu adrenal) untuk terlibat dalampenyebab gangguan mood, disregulasi lebih mungkin mencerminkan gangguan otak fundamental yang mendasari. Sumbu neuroendokrin utama menarik perhatian didalam gangguan mood adalah penurunan sekresi nocturnal melantonin, penurunan pelepasan prolaktin terhadap pemberian tryptophan, penurunan kadar FSH dan LH dan penurunan kadar testosterone pada laki-laki. Sumbu adrenal Hubungan antara hipersekresi kortisol dan depresi adalah salah satu pengamatan yang paling tua dalam psikiatri biologi peneitian dasar dan klinis tentang hubungan tersebut telah menghasilkan pengertian tentang bagaimana pelepasan kortisol adalah diatur pada orang normal ataupun yang mengalami depresi. Neuron releasing di nucleus hormone paraventrikular (CRH) yang melepaskan menstimulasi sorticotropin pelepasan

adenokortikotropik (ACTH) dari hipofisis anterior. ACTH selanjutnya menstimulasi pelepasan kortisol dari korteks adrenal. Kortisol meberikan umpan balik pada jaringan kerja melalui sekurangnya dua mekanisme: satu mekanisme umpan balik cepat, yang peka terhadap kecepatan peningkatan kadar kortisol, beroperasi melalui reseptor-reseptor kortisol di hipokampusdan menyebabkan penurunan ACTH; mekanisme umpan balik lambat yang sensitive terhadap konsentrasi kortisol dalam keadaan mantap, diperkirakan bekerja melalui reseptor hipofisis dan adrenal. Sumbu Tiroid Gangguan tiroid seringkali disertai dengan gejala afektif, dan 17

peneliti telah menggambarkan adanya regulasi abnormal dari sumbu tiroid pada pasien dengan gangguan mood. Dalam penelitian didapatkan bahwa kira-kira sepertiga dari dari semua pasien depresif berat yang memiliki sumbu tiroidnormal memiliki pelepasan tirotropin yang tumpul , yaitu TSH, terhadap infuse TRH. Tetapi kelainan yang sama telah dilaporkan dalam berbagai macam diagnosis psikiatrik lainnya, jadi membatasi kegunaan diagnostic tes tersebut. Selain itu, usaha untuk menentukan subtype pasien depresi berdasarkan hasil TRH-nya telah dipertentangkan. Hormon pertumbuhan Beberapa penelitian telah menemukan perbedaan statistic antara pasien depresi dengan hormone pasien normal didalam hal pengaturan pelepasan pertumbuhan. Pasien depresi

memiliki pengumpulan stimulasi hormone pertumbuhan yang di induksi tidur. Karena kelainan tidur adalah gejala yang sering pada depresi, suatu pertanda neuroendokrin yang berhubungan dengan tidur adalah jalur untuk penelitian. Penelitian juga telah menemukan bahwa pasien depresi memiliki penumpulan respons terhadap peninggian sekresi hormone pertumbuhan yang di induksi clonidine (catapres). KELAINAN TIDUR Gangguan tidur (insomnia awal dan terminal, terbangun berulang kali, hipersomnia) adalah gejala yang klasik dan sering ditemukan pada depresi, dan perasaan menurunnya kebutuhan tidur adalah gejala klasik dari mania. Peneliti telah lama mengetahui bahwa EEG tidur pada banyak orang yang depresi meunjukkan kelainan . kelainan yang sering ditemukan adalah perlambatan onset tidur, pemendekan latensi REM (rapid eye movement), dan tidur delta yang abnormal. PEMBANGKITAN (KINDLING) Pembangkitan adalah proses

elektrofisiologi

dimana

stimulasi

subambang yang berulang dari suatu neuron akhirnya menimbulkan suatu 18

otensial aksi. Pada tingkat organ, stimulasi subambang disuatu daerah otak menyebabkan kejang. Pengamatan klinis bahwa antikonvulsan berguna dalam pengobatan gangguan mood, khususnya gangguan bipolar I, telah menimbulkan teori bahwa patofsiologi gangguan mood mungkin melibatkan adanya pembangkitan dilobus temporalis. IRAMA SIKARDIAN Kelainan arsitektur tidur pada depresi yang sementara berhubungan dengan pengurangan tidur telah menimbulkan teori bahwa depresi mencerminkan regulasi abnormal irama sikardian. Beberapa penelitian dengan binatang menyatakan bahwa terapi antidepresan standar adalah efektif dalam mengubah jam biologis internal. REGULASI NEUROIMUN Peneliti telah melaporkan adanya kelaianan imunologis pada pasien depresi dan pada orang yang berdukacita atas kehilangan saudara, pasangan, atau teman dekat. Disregulasi sumbu kortisol mungkin mempengaruhi status imun, mungkin terdapat regulasi hipotalamik yang abnormal terhadap system imun. NEUROANATOMIK Baik gejala

gangguan mood dan temuan penelitian biologis

mendukung hipotesis bahwa gangguan mood melibatkan patologis di system limbic, ganglia basalis dan hipotalamik. Gangguan neurologis di ganglia basalis dan system limbic (terutama lesi eksitatif pada hemisfer nondominan) kemungkinan ditemukan bersama gejala depresif. System limbic dan ganglia basalis adalah berhubungan erat, dan peranan utama dalam menghasilkan emosi adalah dihipotesiskan untuk system limbic. Disfungsi pada hipotalamus diperkirakan oleh perubahan tidur, nafsu makan, dan perilaku seksual pasien dengan depresi oleh perubahan biologis dengan parameter endokrin, imunologis, dan kronobiologis. Postur membungkuk, perlambatan motorik, an gangguan kognitif minor pada pasien yang terdepresi adalah mirip dengan tanda yang ditemukan pada gangguan ganglia basalis, seperti penyakit Parkinson dan demensia subkortikal lainnya. 19

Faktor Genetika FAKTOR KELUARGA Penelitian keluarga telah secara berulang menemukan bahwa sanak saudara derajat pertama dari penderita gangguan bipolar I berkemungkian 8 sampai 18 kali lebih besar daripada sanak saudara derajat pertama subjek control untuk menderita gangguan bipolar I dan II sampai 10 kali lebih mungkin menderita gangguan deprsif berat. Penelitian keluarga juga menemukan bahwa sanak saudara derajat pertama dari penderita gangguan depresif berat berkemungkinan 1,5 sampai 2,5 kali lebih besar daripada sanak saudara derajat pertama subjek control untuk menderita gangguan bipolar I dan II sampai tiga kali lebih mungkin menderita depresif berat. PENELITIAN ADOPSI Pada intinya, penelitian adopsi ini telah menemukan bahwa anak biologis dari orangtua yang menderita tetap berada dalam resiko menderita suatu gangguan mood, bahkan jika mereka dibesarkan oleh keluarga angkat yang tidak menderita gangguan. PENELITIAN KEMBAR Penelitian terhadap anak kembar telah menunjukkan bahwa angka kesesuaian untuk gangguan bipolar I pada kembar monozigot adalah 33 sampai 90 persen, tergantung pada penelitian tertentu; untuk gangguan depresif berat angka kesesuaian pada kembar monozigot adalah 50 persen. Sebaliknya, angka kesesuaian pada kembar dizigot adalah kirakira 5 sampai 25 persen untuk gangguan bipolar I dan 10 sampai 25 persen untuk gangguan depresif berat. Faktor Psikososial PERISTIWA KEHIDUPAN DAN STRES LINGKUNGAN 20

Satu pengamatan yang telah lama yang telah direplikasi adalah bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya. Hubungan tersebut telah dilaporkan untuk pasien gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I. Suatu teori yang diajukan untuk menjelaskan pengamatan tersebut adalah bahwa stress yang menyertai episode pertama menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan system pemberi signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhirnya dari perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita episode gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal.

FAKTOR KEPRIBADIAN PRAMORBID Tidak ada sifat atau tipe kepribadian tunggal yang secara unik mempredisposisikan seseorang kepada depresi. Semua manusia, apapun pola kepribadiannya, dapat menjadi depresi dalam keadaan yang tepat ; tetapi tipe kpribadian tertentu (dependent-oral, obsesif-kompulsif, histeris) mungkin berada dalam resiko yang lebih besar untuk mengalami depresi daripada tipe kepribadian proyeksi antisocial, dan paranoid, dan lainnya yang yang menggunakan mekanisme pertahanan

mengeksternalisasikan lainnya. Tidak ada bukti bahwa adanya gangguan kepribadian tertentu berhubungan dengan perkembangan gangguan bipolar I kemudian. Tetapi gangguan distimik dan gangguan siklotimik adalah berhubungan dengan perkembangan gangguan bipolar I kemudian. KETIDAKBERDAYAAN YANG DIPELAJARI (LEARNED HELPLESSNESS) Didalam percobaan dimana binatang secara berulang dipaparkan dengan kejutan listrik yang tidak dapat dihindarinya, binatang akhirnya menyerah dan tidak melakukan usaha untuk menghindari kejutan selanjutnya. Mereka belajar bahwa mereka tidak berdaya. Pada manusia 21

yang terdepresi, kita dapat menemukan ketidakberdayaan yang mirip. Menurut teori ketidakberdayaan yang dipelajari, depresi dapat membaik jika klinisi mengisi pasien dengan terdepresi dengan suatu rasa pengendalian dan penguasaan lingkungan. Klinisi menggunakan teknik perilaku dorongan yang menyenangkan dan positif didalam usaha tersebut. TEORI KOGNITIF Menurut teori kognitif, interpretasi yang keliru (misinterpretation) kognitif yang sering adalah melibatkan distorsi negative pengalaman hidup, penilaian diri yang negative, pesimisme dan keputusasaan. Pandangan negative yang dipelajari tersebut selanjutnya menyebabkan perasaan depresi. Seorang ahli terapi kognitif berusaha untuk mengidentifikasi kognisi negative dengan menggunakan tugas perilaku, seperti mencatat dan secara sadar memodifikasi pikiran pasien.

Gangguan Afek Episode Depresif

EPIDEMIOLOGI Gangguan depresif berat memiliki prevalensi seumur hidup sekitar 15%, dan pada wanita meningkat sekitar 25%. Jenis Kelamin Pada pengamatan yang hampir universal, terdapat prevalensi gangguan depresif berat yang dua kali lebih besar pada wanita dibandingkan dengan laki-laki. Alasan adanya perbedaan telah didalilkan sebagai melibatkan perbedaan hormonal, efek kelahiran, perbedaan stressor psikososial bagi wanita dan laki-laki. Usia Rata-rata usia onset untuk gangguan depresif berat adalah kira-kira 40 tahun, 50% dari semua pasien mempunyai onset antara 20-50 tahun. Gangguan depresif berat juga mungkin memiliki onset selama masa kanak-kanak atau pada lanjut usia, walaupun jarang terjadi. Beberapa data epidemiologis menyatakan bahwa insidensi 22

gangguan depresif berat mungkin meningkat pada orang-orang yang berusia di bawah 20 tahun yang mungkin dikarenakan meningkatnya penggunaan alkohol dan zat lain pada usia tersebut. Status Perkawinan Pada umumnya, gangguan depresif berat terjadi paling sering pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang berat atau yang bercerai atau berpisah. ETIOLOGI Faktor penyebab dapat secara buatan dibagi menjadi faktor biologis, faktor genetika dan faktor psikososial. Perbedaan ini adalah buatan karena kemungkinan ketiga bidang tersebut saling berinteraksi di antara mereka sendiri. Sebagai contoh, faktor psikososial dan faktor genetika dapat mempengaruhi faktor biologis (kadar neurotransmitter tertentu). Faktor biologis dan genetika dapat mempengaruhi respon seseorang terhadap stressor psikososial. Faktor Biologis Sejumlah besar penelitian telah melaporkan berbagai kelainan di dalam metabolit amin biogenik, seperti 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA), homovanillic acid (HVA), dan 3-methoxy-4hydroxyphenylglicol (MHPG) di dalam darah, urine, dan cairan serebrospinalis pada pasien gangguan mood. Data yang dilaporkan paling paling konsisten dengan hipotesis bahwa gangguan mood adalah berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin biogenik. a) Amin Biogenik Norepinefrin. Korelasi yang dinyatakan oleh penelitian ilmiah dasar adanya antara regulasi turun (down sistem regulation) noradrenergik reseptor dalam adrenergik-beta dan respon antidepresan klinik menyatakan peranan langsung depresi. Jenis bukti lain juga telah melibatkan reseptor 23

adrenergik-alfa 2 dalam depresi, karena aktivasi reseptor ini menyebabkan penurunan jumlah norepinefrin yang dilepaskan. Reseptor adrenergik-alfa 2 juga berlokasi pada neuron serotoninergik dan mengatur jumlah serotonin yang dilepaskan. Kesimpulannya norepinefrin memiliki peranan dalam mengurangi gejala depresi. Serotonin. Penurunan serotonin dapat mencetuskan depresi dan beberapa pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin di dalam cairan serebrospinal yang rendah. Bukti lain seperti penggunaan SSRIs (serotonin spesific reuptake inhibitor) yang memiliki pengaruh besar sebagai antidepresan. Dopamin. Data menyatakan bahwa aktivitas dopamin

mungkin menurun pada depresi dan meningkat pada mania. Bukti lain seperti penggunaan obat yang meningkatkan konsentrasi dopamin seperti amfetamin dapat menurunkan gejala depresi. Dua teori terakhir tentang dopamin dan depresi adalah bahwa jalur dopamin mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada depresi dan bahwa reseptor dopamin tipe 1 (D1) mungkin hipoaktif pada depresi. b) Faktor Neurokimiawi lain Diduga GABA (gamma aminobutyric acid) dan peptida neuroaktif (vasopressin dan opiat endogen) berperan dalam terjadinya gangguan mood juga termasuk second messanger (adenylate cyclase, dll) memiliki relevansi penyebab. c) Regulasi Neuroendokrin Karena hipotalamus berkaitan erat dengan kelainan neurotransmiter, maka kelainan neuron yang menyebabkan kelainan neurotransmiter dapat menyebabkan disregulasi 24

sumbu endokrin. Kelainan endokrin yang digambarkan pada pasien dengan gangguan mood adalah penurunan sekresi nokturnal melantoin, penuruna pelepasan prolaktin pada pemberian tryptophan, penurunan kadar dasar FSH dan LH serta penurunan kadar testosteron pada laki-laki. d) Dexamethasone-supression test Dari penelitian diketahui bahwa 50% pasien depresi gagal memiliki respon terhadap supresi kortisol yang normal. DST mungkin memiliki kaitan gejala depresi yang relaps. e) Kelainan Tidur Pada orang-orang onset yang mengalami depresi mengalami REM, kelainan EEG. Kelainan yang banyak ditemukan adalah perlambatan abnormal. f) Irama Sirkadian Kelainan arsitektur tidur pada depresi dan perbaikan klinis pada depresi yang sementara yang berhubungan dengan pengurangan tidur telah menimbulkan teori bahwa depresi mencerminkan suatu regulasi abnormal irama sirkadian. Beberapa penelitian dengan binatang menyatakan bahwa terapi antidepressan standar yang efektif adalah dengan mengubah jam biologis internal (Zeitgebers internal). g) Regulasi Neuroimun Disregulasi kortisol mempengaruhi sistem imun pada penderita depresi sehingga pada orang yang depresi terdapat kelainan sistem imun. h) Pencitraan Otak 25 tidur, pemendekan latensi peningkatan panjang REM pertama, dan tidur delta yang

Pada MRI (Magnetic Resonance Imaging) pasien dengan deprsif berat didapatkan nukleus kaudatus yang lebih kecil dan lobus frontalis yang lebih kecil. Pada pasien ini juga didapatkan waktu relaksasi T1 hipokampus yang abnormal. Dengan penggunaan SPECT/PET didapatkan peningkatan aliran darah pada bagian otak tertentu pada pasien dengan depresif berat. i) Pertimbangan Neuroanatomis Gangguan neurologis pada sistem limbik dan ganglia basalis kemungkinan ditemukan bersama gejala depresif. Disfungsi pada hipotalamus menyebabkan perubahan pola tidur, nafsu makan dan perilaku seksual. postur yang membungkuk, perlambatan motorik dan gangguan kognitif minor pada pasien yang terdepresi mirip dengan gajala yang ditemukan dengan pasien yang mengalami gangguan pada ganglia basalis. Faktor Genetika Penelitian keluarga menemukan bahwa pada sanak saudara derajat pertama dari penderita gangguan depresif berat memiliki kemungkinan 2-3 kali lebih besar terkena depresi berat. Faktor Psikososial Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan memiliki predisposisi terhadap gangguan mood. Stress yang menyertai episode pertama menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan lama. Perubahan ini dapat menyebabkan perubahan kondisi fungsional berbagai neurotransmiter dan sistem pemberi signal interneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar jumlah sinaps. Hasil akhirnya adalah meskipun tanpa stressor dari luar, pasien akan lebih mudah terkena gangguan mood.

26

Gejala Utama ( Pada derajat ringan, sedang dan berat) Afek depresif Kehilangat minat dan kegembiraan Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah keeja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas. Gejala lainnya : Konsentrasi dan perhatian berkurang Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri Tidur terganggu Nafsu makan berkurang

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut, diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat. Katergori diagnosis episode depresif ringan, depresif sedang dan depresif berat hanya digunakan untuk episode depresif tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasikan di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang. Episode Depresif Ringan Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi di atas Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari 7 gejala lainnya Tidak boleh ada gejala berat diantaranya Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu

27

Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya

Episode Depresif Sedang Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode depresi ringan Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga Episode Depresif Berat Tanpa Gejala Psikotik Semua gejala utama depresi harus ada Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat Bila ada gejala penting (misalnya retardasi psikomotor atau agitasi) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk menyampaikan banyak gejalanya dengan rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat di benarkan Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat, dan beronset sangat cepat, maka masih di benarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas. Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik Episode depresi berat yang memenuhi kriteria seperti di atas Disertai waham, halusinasi, dan stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang 28

mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab akan hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood kongruen). TERAPI Terapi Psikososial (kognitif, interpersonal, perilaku) Terapi Medikamentosa (SSRIs, dan antidepresan lain)

EPISODE MANIK (MANIA)

GAMBARAN KLINIS Suatu mood yang meningkat, meluap-luap, atau lekas marah merupakan tanda dari episode manic. Mood yang meningkat berupa euforik dan sering kali infeksius, kadang-kadang menyebabkan penyangkalan transferensi-balik dari penyakit oleh klinisi yang tidak beerpengalaman. Walaupun orang yang tidak terlibat mungkin tidak mengetahui sifat mood pasien yang tidak biasanya, mereka yang mengetahui pasien mengenalinya sebagai abnormal. Selain itu, mood mungkin mudah tersinggung, khususnya jika rencana pasien yang sangat ambisius terancam. Sering kali, seseorang pasien menunjukkan suatu perubahan mood yang utama dari euphoria awal pada perjalanan penyakit menjadi lekas marah di kemudian waktu. Pengobatan pasien manic pada bangsal rawat inap dapat dipersulit oleh pelanggaran mereka terhadap batas-batas aturan bangsal, suatu kecenderungan memindahkan tanggung jawab atas tindakan mereka pada orang lain, eksploitasi kelemahan orang lain, dan kecenderungan memecahbelah staf. Di luar rumah sakit, pasien manic sering kali meminum alcohol secara berlebihan, kemungkinan dalam usaha untuk mengobati dirinya sendiri. Sifat mereka yang terdisinhibisi adalah dicerminkan di dalam pemakaian telepon yang berlebih, khususnya melakukan hubungan jarak jauh selama dini hari. Berjudi patologis, suatu 29

kecenderungan untuk menanggalkan pakaian di tempat-tempat ramai, berpakaian dan mengenakan perhiasan dengan warna-warna yang terang dan dengan kombinasi yang tidak sesuai, dan tidak memperhatikan perincian-perincian yang kecil. Sifat impulsive dari banyak tindakan Kadang, pasien disertai dengan suatu pendirian keyakinan dan tujuan. pasien menjadi teregresi dan bermain dengan urine dan fesesnya. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Deskripsi Umum Paseien manik sangat bergairah, banyak bicara, kadang-kadang menggelikan, dan sering hiperaktif. Suatu waktu mereka jelas psikotik dan terdisorganisasi, memerlukan pengikatan fisik dan penyuntikan intramuscular obat sedative. Mood, afek, dan perasaan Pasien manic biasanya euforik tetapi juga dapat lekas marah, khususnya jika mania telah ditemukan selama beberapa saat. Mereka juga memiliki toleransi frustasi yang rendah, yang dapat menyebabkan perasaan kemarahan dan permusuhan. Pasien manic mungkin secara emosional adalah labil, beralih dari tertawa menjadi lekas marah menjadi depresi di dalam beberapa menit atau jam. Bicara Pasien manic tidak dapat disela saat mereka berbicara, dan sering rewel dan mengganggu sekitarnya. Pembicaraan sering terganggu. Saat mania menjadi lebih kuat, pembicaraan menjadi lebih lantang, lebih cepat, dan sulit untuk dimengerti. Saat keadaan teraktivasi meningkat, pembicaraan menjadi penuh gurauan, kelucuan, sajak, permainan katakata, dan hal-hal yang tidak relevan. Saat tingkat aktivitas lebih meningkat lagi, asosiasi menjadi longgar. Kemampuan untuk berkonsentrasi menghilang, menyebabkan gagasan yang meloncat-

loncat, kata yang campur aduk, dan neologisme. Pada kegembiraan manic akut, pembicaraan mungkin sama sekali inkoheren dan tidak padat dibedakan dari pembicaraan orang skizofrenik. Gangguan Persepsi 30

Waham ditemukan pada 75 % semua pasien manic. Waham sesuai manic melibatkan kesehatan, kemampuan, atau kekuatan yang luar biasa. Waham dan halusinasi yang aneh tidak sesuai mood juga ditemukan pada mania. Pikiran Isi pikiran pasien manic termasuk tema kepercayaan diri dan kebesaran diri. Pasien manic sering kali mudah dialihkan perhatiannya. Fungsi kognitif keadaan manic ditandai oleh aliran gagasan yang tidak terkendalidan dipercepat. Sensorium dan Kognisi Walaupun banyak yang telah ditulis tentang deficit kognitif yang terlihat pada pasien skizofrenik, sangat sedikit yang ditulis tentang deficit serupa pada pasien gangguan bipolar I, yang mungkin memiliki deficit kognitif minor yang mirip. Deficit kognitif yang dilaporkan dapat diinterpretasikan sebagai penceminan disfungsi kortikal yang difus, walaupun pemeriksaan selanjutnya mungkin mampu untuk melokalisasi bidang yang abnormal. Secara kasar, orientasi dan daya ingat adalah intak, walaupun beberapa pasien manic mungkin sangat euforik sehingga mereka menjawab secara tidak tepat. Gejala disebut (delirious mania) oleh Emil Kraepelin. Pengendalian Impuls Kira-kira 75 % dari semua pasien manic adalah senang menyerang atau mengancam. Pasien manic memang berusaha melakukan bunuh diri atau pembunuhan, tetapi insidensi perilaku tersebuut tidak diketahui. Pasien yang mengancam terutama orang penting (seperti Presiden) lebih sering menderita gangguan bipolar I daripada skizofrenia. Pertimbangan dan Tilikan Gangguan pertimbangan merupakan tanda dari pasien manic. Mereka mungkin melanggar peraturan dengan kartu kredit, aktivitas seksual, dan financial, kadang-kadang melibatkan keluarganya di dalam kejatuhan financial. Pasien manic juga memiliki sedikit tilikan terhadap gangguan yang dideritanya. Realibilitas 31 mania delirium

Pasien manic terkenal tidak dapat dipercaya dalam informasinya. Kebohongan dan penipuan sering ditemukan pada mania, sering kali menyebabkan klinisi yang tidak berpengalaman menghadapi pasien manic dengan keremehan yang tidak sesuai. KRITERIA DIAGNOSIS UNTUK EPISODE MANIK A. Periode tersendiri kelainan dan mood yang meninggi, ekspansif, atau mudah tersinggung sekurangnya 1 minggu ( atau durasi kapan saja jika diperlukan perawatan. B. Selama periode gangguan mood, tiga (atau lebih) gejala berikut ini adalah menetap( empat jika mood hanya mudah tersinggung) dan telah ditemukan pada derajat yang bermakna: 1. Harga diri yang melambung atau kebesaran 2. Penurunan kebutuhan untuk tidur 3. Lebih banyak bicara dibandingkan biasanya atau tekanan untuk terus berbicara 4. Gagasan yang melompat-lompat atau pengalaman subjektif bahwa pikirannya berpacu 5. Mudah dialihkan perhatianya 6. Peningkatan aktivitas yang ditingkatkan oleh tujuan atau agitasi psikomotor 7. Keterlibatan berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan yang memiliki kemungkinan tinggi adanya akibat yang menyakitkan C. Gejala tidak memenuhi criteria untuk episode campuran D. Gangguan mood adalah cukup arah untuk menyebabkan gangguan dalam fungsi pekerjaan atau dalam aktivitas social lazimnya. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat atau suatu kondisi medis umum

GANGGUAN BIPOLAR
DEFINISI 32

Gangguan bipolar / penyakit manik-depresif (kelainan bipolar) adalah gangguan mood (suasana perasaan) yang dikarakteristikan dengan episode depresi dan manik atau hipomanik. Dahulu gangguan ini dikenal sebagai manic-depressive illness. Pada awalnya antara skizofrenia dengan gangguan bipolar saling bertumpang tindih dalam penegakan diagnosisnya namun kemudian diberi batasan yang jelas oleh Emil Kraeplin, seorang psikiater Austria. Penyakit Manik-Depresif (Kelainan Bipolar) adalah suatu keadaan dimana periode depresi bergantian dengan periode mania atau tingkat kegembiraan yang lebih rendah. Penyakit manik-depresif terjadi pada kurang dari 2% penduduk. Penyakit ini menyerang pria dan wanita dalam perbandingan yang sama dan biasanya mulai timbul pada masa remaja, usia 20 atau 30 tahun. Depresi adalah suatu kondisi suasana perasaan yang menetap sedih dalam jangka waktu panjang. Sedangkan pada kondisi manik atau hipomanik terdapat suatu kondisi suasana perasaan yang berkebalikan dengan depresi di mana terdapat suatu suasana perasaan yang gembira secara berlebih-lebihan, meluas, atau iritable (mudah menjadi marah). Kondisi mood yang meningkat ini akan menyebabkan perubahan pada diri pasien meliputi peningkatan energi, gangguan tidur, gangguan makan, rasa percaya diri yang berlebihan, waham kebesaran, kontrol impuls yang buruk, hingga perilaku agresi dan tanpa perhitungan. Hipomanik adalah kondisi mood yang menyerupai manik namun dalam derajat lebih ringan. Episode manik harus berlangsung sekurangnya 1 minggu, sedangkan episode hipomanik berlangsung sekurangnya 4 hari. Episode depresif dari gangguan bipolar memiliki kriteria diagnostik yang sama dengan gangguan depresi mayor episode tunggal. Sedangkan pada gangguan bipolar episode campuran terdapat gejala-gejala manik atau hipomanik dan depresi yang berganti-ganti secara cepat pada suatu periode waktu yang berlangsung sekurangnya satu minggu. Pada tampilan klinis, seorang yang menderita gangguan bipolar episode campuran biasanya mengalami kondisi mood yang sangat tidak stabil. Secara umum, terdapat dua jenis gangguan bipolar, pada gangguan 33

bipolar tipe satu, ditemukan sekurangnya satu episode manik. Sedangkan pada gangguan bipolar tipe dua ditemukan sekurangnya satu episode hipomanik. EPIDEMIOLOGI Banyaknya orang yang mengalami gangguan ini adalah berkisar 13% dari keseluruhan total populasi di Amerika Serikat. Sedangkan jumlah yang menderita gangguan ini di Indonesia, tidak diketahui dengan pasti. Sekitar 10%, individu dengan gangguan depresi mayor biasanya akan mengalami episode manik atau hipomanik pada perkembangan penyakitnya. Onset usia yang muda, ditemukannya gejala-gejala psikotik (menyerupai skizofrenia), dan ditemukannya episode depresi berulang merupakan faktor risiko munculnya gangguan bipolar. Menurut perkiraan, rata-rata angka morbiditas dari pasien yang tidak diterapi adalah 14 tahun di mana akan muncul kondisi hilangnya produktifitas dan gangguan dalam fungsi hidup sehari-hari. Dijumpai perilaku bunuh diri pada 10 hingga 20 persen pasien. Gangguan ini umumnya muncul pada awal usia 20 tahunan walaupun variasinya luas. Pria dan wanita memiliki kemungkinan yang sama untuk menderita gangguan ini. Tidak ada data mengenai variasi gangguan pada kelompok ras atau etnik yang berbeda. PENYEBAB Penyakit ini diyakini sebagai penyakit keturunan, meskipun kelainan genetik yang pasti masih belum diketahui. PATOFISIOLOGI Etiologi dan patofisiologi gangguan bipolar belum dapat ditentukan hingga saat ini dan belum ditemukan marker biologis yang berhubungan secara mutlak dengan gangguan bipolar. Obat-obat psikiatri golongan mood stabilizer diketahui memiliki efektifitas yang cukup tinggi dalam mengendalikan mood yang tidak stabil tersebut. Pemberian obat Secara genetik, diketahui bahwa pasien dengan gangguan bipolar 34

tipe I, 80-90% di antaranya memiliki keluarga dengan gangguan depresi atau gangguan bipolar juga (yang mana 10-20 kali lebih tinggi dibandingkan dengan yang ditemukan pada populasi umum). Anak kembar yang berasal dari satu telur memiliki kemungkinan lebih besar untuk menderita gangguan yang serupa dibandingkan anak kembar yang berasal dari dua telur, jika anak kembar tersebut dibesarkan di lingkungan yang berbeda. Rata-rata tingkat kemungkinan pasangan kembar menderita gangguan yang sama berkisar 60-70%. Untuk gangguan bipolar tipe I, keluarga terdekat dari individu yang menderita gangguan ini memiliki risiko tujuh hingga sepuluh persen untuk menderita gangguan yang sama. Faktor psikososial yang diketahui sering memicu timbulnya gangguan mood ini, di antaranya tekanan lingkungan sosial, gangguan tidur, atau kejadian traumatis lainnya. GEJALA Penyakit manik-depresif biasanya diawali dengan depresi dan meliputi setidaknya 1 episode mania dalam perjalanan penyakitnya. Episode depresi berlangsung selama 3-6 bulan. Pada bentuk penyakit yang paling berat (kelainan bipolar I), depersi diselingi oleh mania yang berat. Pada bentuk yang tidak terlalu berat (kelainan bipolar II), episode depresi yang singkat diselingi dengan hipomania. Bentuk yang lebih ringan adalah penyakit siklotimik, dimana periode kegembiraan dan depresi tidak terlalu berat, berlangsung hanya beberapa hari dan kambuh dalam selang waktu yang tidak beraturan. Pada akhirnya penyakit siklotimik berkembang menjadi penyakit manikdepresif, tetapi tidak pernah berkembang menjadi depresi maupun mania. Penyakit siklotimik bisa menyebabkan penderitanya sukses dalam usaha, kepemimpinan, prestasi dan kreativitas seni. Tetapi penyakit ini juga bisa menyebabkan catatan pekerjaan dan sekolah yang ganjil, kegagalan dalam hubungan asmara maupun perkawinan serta penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan. Satu dari tiga penderita kelainan bipolar mengalami gejala-gejala 35

mania (atau hipomania) dan depresi secara bersamaan. Keadaan ini disebut status bipolar campuran. EVALUASI, DIAGNOSIS, DAN PENILAIAN AWAL Gangguan bipolar adalah suatu jenis gangguan jiwa yang sulit ditegakan diagnosisnya secara tepat. Ketika pasien datang untuk pertama kalinya, umumnya pasien didiagnosa dengan gangguan lain yang gejalanya bertumpang tindih dengan gangguan bipolar. Sekitar 19% pasien, mendapatkan diagnosis lain ketika datang untuk pertama kalinya. Sekitar sepertiga pasien mengalami kekambuhan gejala dalam rentang waktu sepuluh tahun paska mencari pertolongan untuk pertama kalinya hingga mendapatkan tatalaksana yang tepat. Kemungkinan kekambuhan gejala sangat tinggi sehingga diperlukan pengobatan maintenance yang ditujukan untuk pencegahan kekambuhan gejala. Pasien biasanya tidak mencari pertolongan ke psikiater atau dokter ketika mengalami episode manik atau hipomanik. Episode manik dan hipomanik sering kali disangkal atau dilupakan oleh pasien. Pada kondisi hipomanik terutama, pasien umumnya mengalami kondisi kepercayaan diri yang meningkat, lebih mudah bergaul dengan orang lain, produktifitas yang meningkat. Hal-hal tersebut akan menyebabkan pasien mengesampingkan gejala-gejala yang lebih berat dan mengganggu dari gangguan ini, seperti emosi yang tidak stabil, argumentatif, insomnia, penilaian situasi yang buruk, dan melakukan perilaku berisiko tanpa memikirkannya dengan baik hingga pasien dapat terlibat dalam perilaku free sex atau munculnya perilaku-perilaku impulsif lainnya. Pada kondisi depresi sendiri, juga terkadang pasien tidak datang untuk mencari pertolongan karena gejala-gejala yang muncul umumnya berupa keluhan fisik yang serupa dengan sakit fisik yang sesungguhnya seperti pusing, sesak nafas, rasa sakit di badan, dan sebagainya. Gejalagejala seperti rasa kehilangan tenaga, hilangnya gairah, rasa kosong dan hampa, dan perasaan tak berdaya pada umumnya tidak dipertimbangkan oleh pasien untuk mencari pertolongan.

36

DIAGNOSIS GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR (PPDGJ-III) Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkt aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk penegakkan diagnosis). Yang termasuk ke dalam klasifikasi ini adalah gangguan atau psikosis manik-depresif, dan yang tidak termasuk adalah gangguan bipolar, episode manik tunggal. Berikut pedoman diagnostik untuk menegakkan diagnosis pasti dari setiap klasifikasi.

1) Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik

a. Episode yang sekarang harus hipomania (F30.0) b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau memenuhi kriteria untuk

2) Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala

psikotik a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1) b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau

3) Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gajala

psikotik a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2) 37

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau

4) Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau

sedang a. Episode yang sekarang harus b. Harus ada memenuhi satu kriteria untuk afektif depresif ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1) sekurang-kurangnya episode hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau

5) Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa

gejala psikotik a. Episode yang sekarang harus b. Harus ada memenuhi satu kriteria untuk afektif episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2) sekurang-kurangnya episode hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau

6) Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan

gejala psikotik a. Episode yang sekarang harus b. Harus ada memenuhi satu kriteria untuk afektif episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3) sekurang-kurangnya episode hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau

7) Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran

a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresi samasama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu) b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau

8) Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi

a. Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami 38

sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurangkurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran)

9) Gangguan afektif bipolar lainnya 10)

Gangguan afektif bipolar YTT

PEMERIKSAAN PENUNJANG Dari penelitian pada penderita gangguan bipolar berusia dewasa, diketahui bahwa pada pemeriksaan MRI didapatkan pembesaran ventrikel ke-3. Pemeriksaan PET (Positron Emission Tomographic) menunjukan penurunan aktivitas otak metabolisme tersebut akan pada bagian otak depan (lobus dalam frontalis). Hingga saat ini dikatakan bahwa abnormalitas yang terjadi pada bagian-bagian PENGOBATAN Episode mania atau hipomania pada penyakit manik-depresif dapat diobati dengan cara yang sama pada mania akut. Episode depresi diobati dengan cara yang sama pada depresi. Sebagian besar obat anti-depresi bisa menyebabkan perubahan depresi menjadi hipomania atau mania dan kadang menyebabkan siklus yang cepat. Karena itu obat-obat tersebut digunakan hanya untuk jangka pendek dan efeknya terhadap suasana hati diawasi secara ketat. Jika terdapat tanda-tanda hipomania atau mania, maka obat anti-depresi segera dihentikan. Anti-depresi yang cenderung menyebabkan perubahan suasana hati adalah bupropion dan MAOIs (monoamine oxidase inhibitors). Kepada penderita penyakit manik-depresif sebaiknya diberikan obat yang bisa menstabilkan suasana hati, misalnya litium atau anti-kejang. Litium tidak memiliki efek terhadap suasana hati yang normal, tetapi mengurangi kecenderungan perubahan suasana hati pada 70% penderita penyakit manik-depresif. tremor, kedutan otot, mual, Efek samping dari litium adalah diare, kehausan, berkemih 39 muntah, menyebabkan gangguan pengaturan mood dan fungsi kognitif.

berlebihan dan penambahan berat badan. Litium bisa memperburuk jerawat atau psoriasis, menyebabkan kadar hormon tiroid dalam darah menurun dan kadang menyebabkan penderita sering berkemih. Kadar litium dalam darah yang sangat tinggi bisa menyebabkan sakit kepala, linglung, ngantuk, kejang dan gangguan irama jantung. Efek samping ini lebih sering terjadi pada penderita usia lanjut. Wanita yang merencanakan hamil, sebaiknya berhenti mengkonsumsi litium, karena bisa menyebabkan kelainan jantung pada janin. Pengobatan lainnya adalah dengan obat anti-kejang karbamazepin dan divalproeks. Karbamazepin bisa menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah merah dan sel darah putih, sedangkan divalproeks bisa menyebabkan kerusakan hati (terutama pada anak-anak). Kedua obat ini terutama efektif diberikan kepada penderita penyakit manik-depresif tipe campuran atau yang siklusnya berganti dengan cepat, yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan lainnya. Psikoterapi bisa dilakukan secara individu maupun dalam suatu kelompok. Terapi kelompok membantu penderita dan pasangannya atau keluarganya untuk memahami penyakitnya dan mengahadapinya dengan lebih baik. Fototerapi kadang digunakan untuk penyakit yang lebih ringan atau depresi musiman, yaitu depresi musim dingin-musim gugur dan hipomania musim semi-musim panas. Penderita ditempatkan di ruang

tertutup yang disinari dengan cahaya buatan. Cahaya ini dikendalikan sedemikian rupa sehingga menyerupai musim yang diinginkan; siang yang lebih lama untuk musim panas dan siang yang lebih pendek untuk musim dingin. Jika dosis cahaya terlalu berlebihan, penderita bisa berubah menjadi hipomania atau bisa terjadi kerusakan mata (jarang). PROGNOSIS Hampir pada semua kasus, penyakit manik-depresif ini mengalami kekambuhan. Episodenya kadang berubah dari depresi menjadi mania atau sebaliknya, tanpa periode suasana hati yang normal diantaranya. 40

Pada 15% penderita, terutama wanita, mengalami 4 episode atau lebih setiap tahunnya. Penderita yang sering mengalami kekambuhan, lebih sulit untuk diobati. PENCEGAHAN Tidak ada cara pasti untuk mencegah gangguan bipolar. Namun, mendapatkan perawatan di tanda awal gangguan kesehatan mental dapat membantu mencegah gangguan bipolar atau kondisi kesehatan mental lainnya memburuk. Jika Anda telah didiagnosis dengan gangguan bipolar, beberapa strategi dapat membantu mencegah episode kecil berubah menjadi episode mania atau depresi: 1) Perhatikan tanda-tanda peringatan. Kenali gejala awal dapat mencegah episode semakin buruk. Anda dan pengasuh Anda mungkin telah mengidentifikasi pola episode bipolar Anda dan apa yang memicu mereka. Panggil dokter jika Anda merasa Anda jatuh ke dalam sebuah episode depresi atau mania. Melibatkan anggota keluarga atau teman-teman dalam mengawasi tanda-tanda gejala. 2) Hindari obat-obatan dan alkohol. Meskipun Anda mungkin merasa lebih baik, menggunakan alkohol atau narkoba membuat gejala anda lebih mungkin untuk datang kembali. 3) Minum obat Anda persis seperti yang diarahkan. Obat dapat memiliki efek samping yang tidak diinginkan, dan Anda mungkin merasa tidak bahagia merasa tentang lebih memiliki Anda kondisi mungkin kesehatan tergoda mental untuk yang memerlukan perawatan seumur hidup. Selama periode ketika Anda baik, berhenti pengobatan. Ini dapat memiliki konsekuensi langsung - Anda mungkin menjadi sangat tertekan, merasa ingin bunuh diri, atau menjadi episode hypomanic atau manik. Jika Anda berpikir Anda perlu membuat perubahan, hubungi dokter. Periksa terlebih dahulu sebelum minum obat lain. Konsultasikan dokter yang memeriksa Anda untuk gangguan bipolar sebelum Anda memakai obat yang diresepkan oleh dokter lain. Kadang-kadang obat lain memicu 41

episode gangguan bipolar atau dapat berinteraksi dengan obat-obatan yang sudah Anda minum untuk mengobati gangguan bipolar.

GANGGUAN BIPOLAR 1
Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III, gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama. Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanakkanak sampai tua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan refrakter. Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi. PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang dialami penderita [Tabel].

Tabel Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31) F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik 42

F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan Dari tabel di atas, dapat terlihat bahwa episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Hipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa ovulasi (estrus) atau seorang laki-laki yang dimabuk cinta. Perasaan senang, sangat bersemangat untuk beraktivitas, dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik. Derajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala-gejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi sosial. Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi dan terlalu optimis. Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi. Bila gejala tersebut sudah berkembang menjadi waham maka diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu ditegakkan. Bertolakbelakang dengan hipomanik/manik, gejala pada depresi terjadi sebaliknya. Suasana hati diliputi perasaan depresif, tiada minat dan semangat, aktivitas berkurang, pesimis, dan timbul perasaan 43

bersalah dan tidak berguna. Episode depresi tersebut harus berlangsung minimal selama 2 minggu baru diagnosis dapat ditegakkan. Bila perasaan depresi sudah menimbulkan keinginan untuk bunuh diri berarti sudah masuk dalam depresif derajat berat.

GANGGUAN DEPRESI BERULANG

Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari depresi sebagaimana dijabarkan dalam episode depresif (ringan, sedang, berat), tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian suasana perasaan dan hiperaktivitas yang memenuhi criteria mania. Namun , kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singkat dari penigkatan suasana perasaan dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi criteria hippomania segare sesudah suatu episode depresi (kadangkadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi). Usia, dari onset, keparahan, lamanya berlangsung, dan frekuensi episode dari depresi, semuanya sangat bervariasi. Umumnya episode pertama terjadi pada usia lebih tua dibbanding dengan gangguan bipolar, dengan usia onset rata-rata 50an. Episode masing-masing juga lamanya antara 3 dan 12 bulan (rata-rata lamanya sekitar 6 bulan) akan tetapi frekuensinya lebih jarang. Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode, namun sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada usia lanjut (untuk keadaan ii, kategori ini harus tetap digunkan). Episode masing-masing, dalam berbagai tingkat keparahan, sering kali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stress dalam berbagi buaya, baik episode tersendiri mauppun depresi menetap 2 kali lebih banyak terjadi pada wanita daripada pria. Bagaimanapun seringanya seseorang pasien gangguan depresif berulang episode mengalami manic, episode depresif sebagai seharusnya penderitaan, diubah tidak muustahil baginya akan mengalami episode manic. Jika ternyata terjadi maka diagnosisnya menjadi ganggguan afekktif bipolar. Episode depresi berulang boleh dibagi lagi sebagaimana yang 44

tertera dibawah , dengan menentukan pertama-tama episode yang sedang berlangsung dan kemudian (jika tersedia cukup informasi) tipe yang dominan dalam setiap episode. F33.0 Gangguan Depresi Berulang , episode kini ringan Untuk diagnosis : a. Criteria untuk gangguan depresi berulang harus dipenuhi, dan episode sekaranng harus memenuhi criteria depresi ringan b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing seama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan mood yang bermakna Kalau tidak, maka diagnosis seharusnya gangguan suasana perasaan (mood) berulang lainnya Kriteria kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya gejala somatic dalam episode sekarang: a. F33.00 tanpa gejala somatic b. F33.01 dengan gejala somatic F33.1 gangguan depresi beruang episode kini sedang a. Criteria untuk gangguan depresi berulang harus dipenuhi, dan episode sekaranng harus memenuhi criteria depresi sedang b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing seama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan mood yang bermakna Kalau tidak, maka diagnosis seharusnya gangguan suasana perasaan (mood) berulang lainnya Kriteria kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya gejala somatic dalam episode sekarang: a. F33.10 tanpa gejala somatic b. F33.11 dengan gejala somatic F33.2 gangguan deprersi berulang episode kini berat tanpa gejala 45

psikosis a. Criteria untuk gangguan depresi berulang harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi criteria depresi berat tanpa gejala psikotik b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing seama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan mood yang bermakna Kalau tidak, maka diagnosis seharusnya gangguan suasana perasaan (mood) berulang lainnya Jika dikehendaki , tipe utama episode-episode sebelumnya (ringan atau sedang, berat tak tentu) dapat ditentukan F33.3 gangguan depresi berulang episode kini berat dengan gejala psikosis a. Criteria untuk gangguan depresi berulang harus dipenuhi, dan episode sekaranng harus memenuhi criteria depresi berat dengan gejala psikotik b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing seama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan mood yang bermakna Kalau tidak, maka diagnosis seharusnya gangguan suasana perasaan (mood) berulang lainnya Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai yang serasi atau tidak serasi dengan suasana perasaan Jika dikehendaki, tipe utama episode sebelumnya (ringan atau sedang berat tak tentu) dapat ditentukan F33.4 gangguan depresi berulang, kini dalam remisi a. Gangguan depresi berulang harus pernah dipenuhi dimasa lampau, tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak memenuhi criteria untuk episode depresi dengan derajat keparahan apapun atau ganggua lain apapun dalam F30-39 dan

46

b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing seama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan mood yang bermakna Kalau tidak, maka diagnosis seharusnya gangguan suasana perasaan (mood) berulang lainnya F34. Gangguan suasana perasaan (mood (afektif)) menetap Ini merupakan gangguan suasana perasan yang menettap dan biasanya berfluktuasi, namun masing-masing episodenya jarang atau tidak pernah cukup parah untuk disebut episode hipomania ataupun depresi ringan . Karena masing-masing berlangsung bertahun-tahun lamanya bahkan kadang-kadang selama sebagianbesar masa hidup dewasa seseorang, maka gangguan ini sungguh-sungguh menyebabkan penderitaan subjektif dan ketidakmampuan. Tetapi ada kalanya, diatas angguan afektif menetap dapat tertumpuk episode ganguan manic tunggal atau berulang, dan gangguan deprei ringan atau berat. Gangguan afektif menettap lebih cocok diklasifikasakan disini daripada bersama dengan gangguan kepribadian, oleh karena itu ada bukti dari penelitian keluarga bahwa secara genetic berkaitan dengan gangguan suasana perasaan (mood) dan karena kadang-kadang dapat diobati sebagai gangguan suuasanna perasaan (mood) dengan hasil yang sama. Ada bentuk siklitominia dan distiimia yang beronset dini dan beronset lambat. Dua-duanya disebut dibawah ini, dan harus ditentukan demikian jika dikehendaki. F.34.0 Siklotimia Ketidakstabilan suasana perasaan yang menetap, berupa banyak episode depresi ringan dan elasi ringan. Ketidakstabilan ini biasanya mulai berkembang dini dlam kehidupan dewasa dan berlangsung secara kronis, meskipun sesekali suasana perasaan mungkin normal dan stabil selama berbulan-bulan sekaligus. Individu biasanya memandang alunan perasaan itu tidak berkaitan dengan peristiwa hidup. Diagnosis ini sukar ditentukan tanpa masa pengamatan yang cukup lama atau laporan yang cukup lengkap tentang perlaku individu dimasa lampau. Siklotimia seriing kali luput dari perhatian medis karena alunan suasana peasaan mungkin 47

bersifat menyenangkan. Pada beberapa kasus tertentu ini mungkin oleh karena meskipun terjadi perubahan suasana perasaan tetapi tidak begitu menonjol disbanding dengan perubahan siklik dalam kegiatan, kepercayaan-diri, kesukaan bergaul, dan perilaku yang antusia. Jika dikehendaki, usia onset ditentukan sebagai dini (usiia akhir belasan tahun atau dua puluhan)attau lanjut. Pedoman Diagnostik Ciri esensial ialah ketidakstabilan menetap Susana perasaan , meliputi banyak periode depresi ringan dan elasiringan, diantaranya tak ada yang cukup parah atau cukup lama untuk memenuhi criteria afektif bipolar atau gangguan deppresig berulang. Ini berarti pua bahwa setiap episode alunan suasana perasaaan idak memenuhi criteria untuk kategori manapun yang disebut menurut episode manic atau episode depresif. F34.1 Distimia Suatu depresi kronis dari suasaa perasaan yang pada saat sekarang tidak memenuhi criteria untuk gangguan depresif berulang, ringan, sedang menurut keparahannya atau lamanya berlangsung setiap episode, meskipukriteria untuk episode depresif ringan mungkin pernah terpenuhi dimasa lampau, terutama pada onset gganguan ini. Proporsi ntara masing-masing fase depresi ringan dan masa-masa yang agak normal disbanding dengan depresinya yang menyelanginya, adalah sabgat bervariasi. Biasanya, penderita mangalami periode berhari-hari atau berminggu-minggu yang dilaporkan sehat, akan tetapi kebanyakan mereka mersa lelah dan tertekan. Segala pengalaman hiudpnya merupakan upayya yang berat dan tak ada yang dinikamati. Meraka memikirkan dan mengeluh, tidak dapat tidur nyenyak dan merasa tidak mampu, namu dan depresi neurotic. biasanya masih sanggup mengurus keperluan hidupnya sehari-hari. Karena itu, ada banyak kesamaan antara distimia dan konsep neurosis depresif. Jika dikehendaki, usia onset dapat ditentukan sebagai dini .

48

DIAGNOSA Berdasarkan PPDGJ gangguan suasana perasaan (Mood/Afektif) diklasifikasikan sebagai: A. Episode Manik Ada tiga derajat keparahan khas dalam suasana perasan yang meningkat, an peningkatan jumlah dan kecepatan aktifitas fisik dan mental. Semua subdivisi dari kategori ini seharusnya digunakan hanya untuk satu episode manic tunggal. Jika ada episode afektif (depresif, manic, atau hipomani) sebelumnya atau sesudahnya, maka gangguannya harus diberi kode menurut gangguan afekif bipolar. i. Hipomania Ialah derajat yang lebih ringan dariada mania yang kelainan suasana perasaan (mood) dan perilakunya terlalu menetap dan menonjol sehingga tidak dapat dimasukkan dalam siklotimia, namun tidak disertai halusinasi dan waham. Terdapat peningkatan ringan dari suasana perasaan (mood) yang menetap (sekurang-kurangnya selama beberapa hari ebrturut-turut), penigkatan energy dan aktifitas, dan biasanya perasaan sejahtera yang mencolok dan efisiensi baik fisik atau mental. Sering ada peningkatan kemampuan untuk bergaul, bercakap, keakraban dan yang berlebihan, dapat pengurangan mengalami gangguan tidur. Konsentrasi perhatiannya hendaya, sehingga kurang bisa duduk dengan tenang untuk bekerja atau bersantai dan menikmati hiburan, tetapi ini tidak dapat mencegah timbulnya minat dalam usaha dan aktifitas baru, atau sifak agak suka menghamburkan uang. ii. Mania tanpa gejala psikotik Suasana perasaan (mood) meninggi tidak sepadan dengan keadaan individu, dan dapat bervariasi antara keringan (seolah-olah bebas dari masalah apapun) sampai 49

keadaan eksitasi ang hamper tidak terkendali. Elasi (suasana perasan yang meningkat) itu disertai dengan energy yang meningkat, shingga terjadi aktifitas berlebihan, percepatan kebanyakan berbicara dan berkurangnya kebutuhan tidur. Mungkin terjadi gangguan persepsi, serta apresiasi warna terutama yang menyala/amat cerah. Episode berlangsungnya sekurang-kurangnya satu minggu dan cukup berat sehingga mengacaukan seluruh atau hamper seluruh pekerjaan biasa dan aktifitas social. iii. Mania dengan gejala psikotik Gambaran klinis berupa bentuk yang lebih berat dari pada mania. Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham, dan iritabilitas serta kecurigaan menjadi waham kejar. Pada kasus berat waham kebesaran atau religius tentang identitas atau peranan mungkin mencolok. Aktifitas dan eksitasi fisik yan hebat dan terus iv. v. menerus dapat menjurus kea rah agregasi dan kekerasan, Episodik mania lainnya Episodic manic YTT

B. Gangguan Afektif Bipolar Gangguan ini bersifat episode berulang (sekurang-kurangnya dua) yang menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktifitasnya jelas terganggu dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan (mood) serta peningkatan energy dan aktifitas (manian atau hipomania) dan pada waktu lain dapat berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energy dan aktifitas (depresi). Yang khas ialah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode, dan insidensi pada kedua jenis kelamin kurang lebih sama disbanding dengan gangguan suasana perasaan (mood) lainnya. Episode manic biasanya mulai dengan tiba-tiba dan 50

berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan (rata-rata sekitar 4 bulan). Depresi cenderung berlangsung lebihlama (rata-rata sekitar 6 bulan). Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak sampai tua. Frekuensi episode dan pola remisi cenderung untuk menjadi makin lama makin pendek sedangkan depresinya menjadi lebih sering dan lebih lama berlangsungnya setelah usia pertengahan. i. Gangguan afektif bipolar. Episode kini hipomanik Diagnose pasti : episode yang sekarang harus memenuhi criteria hipomania dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode ii. afektif lain (hipomanik, manic, depresif, atau campuran) dimasa lampau. Gangguan afektif bipolar, episode kini manic tanpa gejala psikotik Diagnose pasti : episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk mania tanpa gejala psikotik dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manic, depresif, atau campuran) dimasa lampau. iii. Gangguan afektif bipolar, episode kini manic dengan gejala psikotik Diagnose pasti : episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk mania dengan gejala psikotik dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manic, depresif, atau campuran) dimasa lampau. iv. Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang Diagnose pasti : episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk depresif ringan atau pun sedang dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manic, atau campuran) dimasa lampau. I. Tanpa gejala somatic II. Dengan gejala soamatik

51

v.

Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa psikotik Diagnose pasti : episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk depresif berat tanpa gejala psikotik dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manic, atau campuran) dimasa lampau.

vi.

Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik Diagnose pasti : episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manic, atau campuran) dimasa lampau.

vii.

Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran Pasien pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif manic, hipomanik, atau campuran di masa lampau dan sekarang sedang menunjukkan gejala manic, hipomanik dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat.

viii.

Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi Pasien pernah sekurang-kurangnya satu episode afektif manic, hipomanik, atau campuran di masa lampau, ditambah dengan sekurang-kurangnya satu lagi episode afektif hipomanik, amnik, depresif atau campuran, akan tetapi pada waktu sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata dan juga tidak menderitanya selama beberapa bulan terakhir ini. Namun pasien mungkin sedang mendapat pengobatan untuk mengurangi resiko timbulny episode di masa mendatang.

ix. x.

Gangguan afektif bipolar lainnya Gangguan afektif bipolar YTT

C. Episode Depresif Individu biasanya enderita suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kegembiraan dan berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan 52

berkurangnya aktivitas. Biasnya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala lazim lainnya adalah konsentrasi dan perhatiannya berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, tidur terganggu, anfsu makan berkurang,gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri. Suasana peraasaan (mood) yang menurun itu berubah sedikit dari hari ke hari, dan sering kali tak terpengaruh oleh keadaan sekitarnya. Untuk episode depresif dari ketiga-tiganya tingkat keparahan biasanya diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnose, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat, maka mungkin dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2 minggu. i. Episode depresif ringan Suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kesenangan, dan mudah menjadi lelah biasanya dipandang sebagai gejala depresi yang paling khas, dan sekurang-kurangnya dua dari ini, ditambah sekurang-kurang dua gejala yang lain. Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya. Lamanya seluruh episode berlangsung ialah sekurang-kurangnya gejalanya dan agak sekitar sukar 2 minggu. Indiidu yang mengalami episode depresif ringan biasanya resah tentang baginya untuk meneruskan pekerjaan biasa dan kegiatan social. I. Tanpa gejala somatic II. Dengan gejala somatik ii. Episode depresif sedang Sekurang-kurangnya harus ada dua dari gejala paling khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan ditambah sekurang-kurangnya tiga gejala lainnya. Lamanya seluruh episode berlangsung minimal sekitar 2 minggu. Individu dengan episode depresif taraf sedang biasanya menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social, pekerjaan 53

dan urusan rumah tangga. I. Tanpa gejala somatic II. Dengan gejala somatik iii. Episode depresif berat tanpa gejala psikotik Biasanya menunjukkan ketegangan atau kegelisahan yang amat nyata, kecuali apabila retardasi merupakan cirri terkemuka. Kehilangan harga diri dan perasaan dirinya tak berguna mungkin mencolok, dan bunuh diri merupakan bahaya nyata terutama pada kasus berat. Episode depresif biasanya seharusnya berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejalanya berat dan beronset sangat cepat, maka mungkin dibenarkan menegakkan diagnose dalam waktu kurang dari 2 minggu. iv. Episode depresif berat dengan gejala psikotik Gejala ii disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Wahamnya biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien dapat merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktori biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. v. Episode depresif lainnya Episode ini memberikan gambaran yang tidak sesuai dengan episode depresif atau tidak khas. vi. Episode depresif YTT

D. Gangguan Depresif Berulang Gangguan ini bersifat episode berulang dari depresi sebagaimana mestinya, tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian suasana perasaan (mood) dan hipeaktifitas yang memenuhi criteria mania. Ummnya episode pertma terjadi pada usia lebih tua disbanding dengan gangguan bipolar, dengan usia onset rata-rata lima puluhan. Episode masing-masing juga lamanya antara 3 dan 12 54

bulan akan tetapi frkuensinya lebih jarang. Pemulihan keadan biasanya sempurna di antara episode, namun sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada usia lanjut. i. Gangguan depresif berulang, episode kini ringan I. Tanpa gejala somatic II. Dengan gejala somatik ii. Gangguan depresif berulang, episode kini sedang I. Tanpa gejala somatic II. Dengan gejala somatik iii. iv. v. vi. vii. Gangguan depresif berulang, episode kini berat tanpa gejala psikotik Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan gejala psikotik Gangguan depresif berulang, kini dalam remisi Gangguan depresif berulang lainnya Gangguan depresif berulang YTT

E. Gangguan suasana perasaan (mood[afektif]) menetap i. ii. iii. iv. Siklotimia Distimia Gangguan suasana perasaan mood[afektif]) menetap lainnya Gangguan suasana perasaan (mood[afktif]) menetap YTT

F. Gangguan suasana perasaan (mood[afektif]) lainnya i. Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) tunggal lainnya I. Episode afektif campuran II. Gangguan depresif singkat berulang ii. iii. Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) berulangn lainnya Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) lainnya YDT

G. Gangguan Suasana Yang Tidak Tergolongkan 55

PENATALAKSANAAN Bila diagnosa depresi sudah dibuat, maka perlu dinilai taraf hebatnya gejala depresi dan besarnya kemungkinan bunuh diri. Hal ini ditanyakan dengan bijkasana dan penderita sering merasa lega bila ia dapat mengeluarkan pikiran-pikiran bunuh diri kepada orang yang memahami masalahnya, tetapi pada beberapa penderita ada yang tidak memberitahukan keinginan bunuh dirinya kepada pemeriksa karena takut di cegah. Bila sering terdapat pikiran-pikiran atau rancangan bunuh diri, maka sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit dengan pemberian terapi elektrokonvulsi di samping psikoterapi dan obat anti depresan. Sebagian besar klinisi dan peneliti percaya bahwa kombinasi psikoterapi dan farmakoterapi adalah pengobatan yang paling efektif untuk gangguan depresi berat. Tiga jenis psikoterapi jangka pendek yaitu terapi kognitif, terapi interpersonal dan terapi perilaku, telah diteliti tentang manfaatnya di dalam pengobatan gangguan depresi berat. Terapi Fisik dan Terapi Perubahan Perilaku Electro Convulsive Therapy (ECT) ECT adalah terapi dengan melewatkan arus listrik ke otak. Metode terapi semacam ini sering digunakan pada kasus depresif berat atau mempunyai risiko bunuh diri yang besar dan respon terapi dengan obat antidepresan kurang baik. Pada penderita dengan risiko bunuh diri, ECT menjadi sangat penting karena ECT akan menurunkan risiko bunuh diri dan dengan ECT lama rawat di rumah sakit menjadi lebih pendek. Pada keadaan tertentu tidak dianjurkan ECT, bahkan pada beberapa kondisi tindakan ECT merupakan kontra indikasi. ECT tidak dianjurkan pada keadaan: Usia yang masih terlalu muda ( kurang dari 15 tahun ) Masih sekolah atau kuliah Mempunyai riwayat kejang 56

Psikosis kronik Kondisi fisik kurang baik Wanita hamil dan menyusui Selain itu, ECT dikontraindikasikan pada : penderita yang menderita

epilepsi, TBC milier, tekanan tinggi intra kracial dan kelainan infark jantung. Depresif berisiko kambuh manakala penderita tidak patuh, ketidaktahuan, pengaruh tradisi yang tidak percaya dokter, dan tidak nyaman dengan efek samping obat. Terapi ECT dapat menjadi pilihan yang paling efektif dan efek samping kecil. Terapi perubahan perilaku meliputi penghapusan perilaku yang mendorong terjadinya depresi dan pembiasaan perilaku baru yang lebih sehat. Berbagai metode dapat dilakukan seperti CBT (Cognitive Behaviour Therapy) yang biasanya dilakukan oleh konselor, psikolog dan psikiater. Psikoterapi Psikoterapi merupakan terapi yang digunakan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan-keluhan dan mencegah kambuhnya gangguan psikologik atau pola perilaku maladaptif. Terapi dilakukan dengan jalan pembentukan hubungan profesional antar terapis dengan penderita. Psikoterapi pada penderita gangguan depresif dapat diberikan secara individu, kelompok, atau pasangan disesuaikan dengan gangguan psikologik yang mendasarinya. Psikoterapi dilakukan dengan memberikan kehangatan, empati, pengertian dan optimisme. Dalam pengambilan keputusan untuk melakukan psikoterapi sangat dipengaruhi oleh penilaian dari dokter atau penderitanya. Terapi Farmakologi Saat merencanakan intervensi pengobatan, penting untuk menekankan kepada penderita bahwa ada beberapa fase pengobatan sesuai dengan perjalanan gangguan depresif: Fase akut bertujuan untuk meredakan gejala Fase kelanjutan untuk mencegah relaps Fase pemeliharaan/rumatan untuk mencegah rekuren 57

Penggolongan Antidepresan 1. Antidepresan Klasik (Trisiklik & Tetrasiklik) Mekanisme kerja : Obatobat ini menghambat resorpsi dari serotonin dan noradrenalin dari sela sinaps di ujung-ujung saraf. Efek samping : Efek jantung ; dapat menimbulkan gangguan penerusan impuls jantung dengan perubahan ECG, pada overdosis dapat terjadi aritmia berbahaya. Efek anti kolinergik ; akibat blokade reseptor muskarin dengan menimbulkan antara lain mulut kering, obstipasi, retensi urin, tachycardia, serta gangguan potensi dan akomodasi, keringat berlebihan. Sedasi Hipotensi ortostatis dan pusing serta mudah jatuh merupakan akibat efek antinoradrenalin, hal ini sering terjadi pada penderita lansia, mengakibatkan gangguan fungsi seksual. Efek antiserotonin; akibat blokade reseptor 5HT postsinaptis dengan bertambahnya nafsu makan dan berat badan. Kelainan darah; seperti agranulactose dan leucopenia, gangguan kulit Gejala penarikan; pada penghentian terapi dengan mendadak dapat timbul antara lain gangguan lambung-usus, agitasi, sukar tidur, serta nyeri kepala dan otot. Obat-obat yang termasuk antidepresan klasik : a) Imipramin Dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai maksimum 250-300 mg sehari. Kontra Indikasi : Infark miokard akut Interaksi Obat : anti hipertensi, obat simpatomimetik, alkohol, obat penekan SSP Perhatian : kombinasi dengan MAO, gangguan kardiovaskular,

58

hipotensi, gangguan untuk mengemudi, ibu hamil dan menyusui. b) Klomipramin Dosis lazim : 10 mg dapat ditingkatkan sampai dengan maksimum dosis 250 mg sehari. Kontra Indikasi : Infark miokard, pemberian bersamaan dengan MAO, gagal jantung, kerusakan hati yang berat, glaukoma sudut sempit. Interaksi Obat : neuro dapat menurunkan dapat efek antihipertensi efek penghambat adrenergik, meningkatkan

kardiovaskular dari noradrenalin atau adrenalin, meningkatkan aktivitas dari obat penekan SSP, alkohol. Perhatian : terapi bersama dengan preparat tiroid, konstipasi kronik, kombinasi dengan beberapa obat antihipertensi, simpatomimetik, penekan SSP, anti kolinergik, penghambat reseptor serotonin selektif, antikoagulan, simetidin. Monitoring hitung darah dan fungsi hati, gangguan untuk mengemudi. c) Amitriptilin Dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai dosis maksimum 150-300 mg sehari. Kontra Indikasi : penderita koma, diskrasia darah, gangguan depresif sumsum tulang, kerusakan hati, penggunaan bersama dengan MAO. Interaksi Obat : bersama guanetidin SSP meniadakan seperti efek antihipertensi, bersama depresan alkohol,

barbiturate, hipnotik atau analgetik opiate mempotensiasi efek gangguan depresif SSP termasuk gangguan depresif saluran napas, bersama reserpin meniadakan efek antihipertensi Perhatian : ganguan kardiovaskular, kanker payudara, fungsi ginjal menurun, glakuoma, kecenderungan untuk bunuh diri, kehamilan, menyusui, epilepsi. d) Lithium karbonat Dosis lazim : 400-1200 mg dosis tunggal pada pagi hari atau 59

sebelum tidur malam. Kontra Indikasi : kehamilan, laktasi, gagal ginjal, hati dan jantung. Interaksi Obat : diuretik, steroid, psikotropik, AINS, diazepam, metildopa, tetrasiklin, fenitoin, carbamazepin, indometasin. Perhatian : Monitor asupan diet dan cairan, penyakit infeksi, demam, influenza, gastroentritis. 2. Antidepresan Generasi ke-2 Mekanisme kerja : SSRI ( Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor ) : Obat-obat ini menghambat resorpsi dari serotonin. NaSA ( Noradrenalin and Serotonin Antidepressants ): Obatobat ini tidak berkhasiat selektif, menghambat re-uptake dari serotonin dan noradrenalin. Terdapat beberapa indikasi bahwa obat-obat ini lebih efektif daripada SSRI. Efek samping : Efek seretogenik; berupa mual ,muntah, malaise umum, nyeri kepala, gangguan yang tidur dan nervositas, disfungsi agitasi atau kegelisahan sementara, seksual dengan

ejakulasi dan orgasme terlambat. Sindroma serotonin; berupa antara lain kegelisahan, demam, dan menggigil, konvulsi, dan kekakuan hebat, tremor, diare, gangguan koordinasi. Kebanyakan terjadi pada penggunaan kombinasi obat-obat generasi ke-2 bersama obat-obat klasik, MAO, litium atau triptofan, lazimnya dalam waktu beberapa jam sampai 2- 3 minggu. Gejala ini dilawan dengan antagonis serotonin (metisergida, propanolol). Efek antikolinergik, antiadrenergik, dan efek jantung sangat kurang atau sama sekali tidak ada. Obat-obat yang termasuk antidepresan generasi ke-2 : a) Fluoxetin Dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari, maksimum 80 60

mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi. Kontra Indikasi : hipersensitif terhadap fluoxetin, gagal ginjal yang berat, penggunaan bersama MAO. Interaksi Obat : MAO, Lithium, obat yang merangsang aktivitas SSP, anti depresan, triptofan, karbamazepin, obat yang terkait dengan protein plasma. Perhatian : penderita epilepsi yang terkendali, penderita kerusakan hati dan ginjal, gagal jantung, jangan mengemudi / menjalankan mesin. b) Sertralin Dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200 mg/hr. Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap sertralin. Interaksi Obat : MAO, Alkohol, Lithium, obat seretogenik. Perhatian : pada gangguan hati, terapi elektrokonvulsi, hamil, menyusui, c) Citalopram Dosis lazim : 20 mg/hari, maksimum 60 mg /hari. Kontra indikasi : hipersensitif terhadap obat ini. Interaksi Obat : MAO, sumatripan, simetidin. Perhatian : d) Fluvoxamine Dosis lazim : 50mg dapat diberikan 1x/hari sebaiknya pada malam hari, maksimum dosis 300 mg. Interaksi Obat : warfarin, fenitoin, teofilin, propanolol, litium. Perhatian : Tidak untuk digunakan dalam 2 minggu penghentian terapi MAO, insufiensi hati, tidak direkomendasikan untuk anak dan epilepsi, hamil dan laktasi. 61 kehamilan, menyusui, gangguan mania, kecenderungan bunuh diri. mengurangi kemampuan mengemudi dan mengoperasikan mesin.

e) Mianserin Dosis lazim : 30-40 mg malam hari, dosis maksimum 90 mg/ hari Kontra Indikasi : mania, gangguan fungsi hati. Interaksi Obat : mempotensiasi aksi depresan SSP, tidak boleh diberikan dengan atau dalam 2 minggu penghentian terapi. Perhatian : dapat menganggu psikomotor selama hari pertama terapi, diabetes, insufiensi hati, ginjal, jantung. f) Mirtazapin Dosis lazim : 15-45 mg / hari menjelang tidur. Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap mitrazapin. Interaksi Obat : dapat memperkuat aksi pengurangan SSP dari alkohol, memperkuat efek sedatif dari benzodiazepine, MAO. Perhatian : pada epilepsi sindroma otak organic, insufiensi hati, ginjal, jantung, tekanan darah rendah, penderita skizofrenia atau gangguan psikotik lain, penghentian terapi secara mendadak, lansia, hamil, laktasi, mengganggu kemampuan mengemudi atau menjalankan mesin. g) Venlafaxine Dosis lazim : 75 mg/hari bila perlu dapat ditingkatkan menjadi 150-250 mg 1x/hari. Kontra Indikasi : penggunaan bersama MAO, hamil dan laktasi, anak < 18 tahun. Interaksi Obat : MAO, obat yang mengaktivasi SSP lain. Perhatian : riwayat kejang dan penyalahgunaan obat, gangguan ginjal atau sirosis hati, penyakit jantung tidak stabil, monitor tekanan darah jika penderita mendapat 3. Antidepresan MAO Inhibitor Monoamin Oksidase (Monoamine Oxidase Inhibitor, MAOI) Farmakologi Monoamin oksidase merupakan suatu sistem enzim kompleks yang terdistribusi luas dalam tubuh, berperan dalam dekomposisi amin biogenik, seperti norepinefrin, epinefrin, dopamine, serotonin. MAOI 62

menghambat sistem enzim ini, sehingga menyebabkan peningkatan konsentrasi amin endogen. Ada dua tipe MAO yang telah teridentifikasi, yaitu MAO-A dan MAOB. Kedua enzim ini memiliki substrat yang berbeda serta perbedaan dalam sensitivitas terhadap inhibitor. MAO-A cenderungan memiliki aktivitas deaminasi epinefrin, norepinefrin, dan serotonin, sedangkan MAO-B memetabolisme benzilamin dan fenetilamin. Dopamin dan tiramin dimetabolisme oleh kedua isoenzim. Pada jaringan syaraf, sistem enzim ini mengatur dekomposisi metabolik katekolamin dan serotonin. MAOI hepatic menginaktivasi monoamin yang bersirkulasi atau yang masuk melalui saluran cerna ke dalam sirkulasi portal (misalnya tiramin). Semua MAOI nonselektif yang digunakan sebagai antidepresan merupakan inhibitor ireversibel, sehingga dibutuhkan sampai 2 minggu untuk mengembalikan metabolism amin normal setelah penghentian obat. Hasil studi juga mengindikasikan bahwa terapi MAOI kronik menyebabkan penurunan jumlah reseptor ( down regulation) adrenergic dan serotoninergik. Farmakokinetik Absorpsi/distribusi Kadar puncak Informasi mengenai dan farmakokinetik mencapai MAOI kadar terbatas. MAOI tampaknya terabsorpsi baik setelah pemberian oral. tranilsipromin fenelzin puncaknya masing-masing dalam 2 dan 3 jam. Tetapi, inhibisi MAO maksimal terjadi dalam 5 sampai 10 hari. Metabolisme/ekskresi metabolisme MAOI dari kelompok hidrazin (fenelzin, isokarboksazid) diperkirakan menghasilkan metabolit aktif. Inaktivasi terjadi terutama melalui asetilasi. Efek klinik fenelzin dapat berlanjut sampai 2 minggu setelah penghentian terapi. Setelah penghentian tranilsipromin, aktivitas MAO kembali dalam 3 sampai 5 hari (dapat sampai 10 Hari). Fenelzin dan isokarboksazid dieksresi melalui urin sebagian besar dalam bentuk metabolitnya. Populasi khusus asetilator lambat: Asetilasi lambat dari MAOI hidrazin dapat memperhebat efek setelah pemberian dosis standar 63

Indikasi Depresi: Secara umum, MAOI diindikasikan pada penderita dengan depresi atipikal (eksogen) dan pada beberapa penderita yang tidak berespon terhadap terapi antidpresif lainnya. MAOI jarang dipakai sebagai obat pilihan. Kontraindikasi Hipersensitif terhadap senyawa ini; feokromositoma; gagal jantung kongestif; riwayat penyakit liver atau fungsi liver abnormal; gangguan ginjal parah; gangguan serebrovaskular; penyakit kardiovaskular; hipertensi; riwayat sakit kepala; pemberian bersama dengan MAOI lainnya; senyawa yang terkait dibenzazepin termasuk antidepresan trisiklik, karbamazepin, dan siklobenzaprin; bupropion; SRRI; buspiron; simpatomimetik; meperidin; dekstrometorfan; senyawa anestetik; depresan SSP; antihipertensif; kafein; keju atau makanan lain dengan kandungan tiramin tinggi. Peringatan Memburuknya gejala klinik serta risiko bunuh diri : Penderita dengan gangguan depresif mayor, dewasa maupun anak-anak, dapat mengalami perburukan depresinya dan/atau munculnya ide atau perilaku yang mengarah pada bunuh diri (suicidality), atau perubahan perilaku yang tidak biasa, yang tidak berkaitan dengan pemakaian antidepresan, dan risiko ini dapat bertahan sampai terjadinya pengurangan jumlah obat secara signifikan. Ada kekhawatiran bahwa antidepresan berperan dalam menginduksi memburuknya depresi dan kemunculan suicidality pada penderita tertentu. Antidepresan meningkatkan risiko pemikiran dan perilaku yang mengarah pada bunuh diri (suicidality) dalam studi jangka pendek pada anak-anak dan dewasa yang menderita gangguan depresif mayor serta gangguan psikiatrik lainnya. Krisis hipertensif: reaksi paling serius melibatkan perubahan tekanan darah; tidak dianjurkan untuk menggunakan MAOI pada penderita lanjut usia atau berkondisi lemah atau mengalami hipertensi, penyakit kardiovaskular atau serebrovaskular, atau 64

pemberian

bersama

obat-obatan

atau

makanan

tertentu.

Karakteristik gejala krisis dapat berupa: sakit kepala pada daerah oksipital (belakang) yang dapat menjalar ke daerah frontal (depan), palpitasi (tidak beraturannya pulsa jantung), kekakuan/sakit leher, nausea, muntah, berkeringat (terkadang bersama demam atau kulit yang dingin), dilatasi pupil, fotofobia. Takhikardia atau bradikardia dapat terjadi dan dapat menyertai sakit dada. Pendarahan intrakranial (terkadang fatal) telah dilaporkan berkaitan dengan peningkatan tekanan darah paradoks. Harus sering diamati tekanan darah, tapi jangan bergantung sepenuhnya pada pembacaan tekanan darah, melainkan penderita harus sering pula diamati. Bila krisis hipertensi terjadi, hentikan segera penggunaan obat dan laksanakan terapi untuk menurunkan tekanan darah. Jangan menggunakan reserpin parenteral. Sakit kepala cenderung mereda sejalan dengan menurunnya tekanan darah. Berikan senyawa pemblok alfa adrenergik seperti fentolamin 5 mg i.v. perlahan untuk menghindari efek hipotensif berlebihan. Tangani demam dengan pendinginan eksternal. Peringatan kepada penderita: Peringatkan penderita agar tidak memakan makanan yang kaya tiramin, dopamine, atau triptofan selama pemakaian dan dalam waktu 2 minggu setelah penghentian MAOI. Setiap makanan kaya protein yang telah disimpan lama untuk tujuan peningkatan aroma diduga dapat menyebabkan krisis hipertensif pada penderita yang menggunakan MAOI. Juga peringatkan penderita untuk tidak mengkonsumsi minuman beralkohol serta obat- obatan yang mengandung amin simpatomimetik selama terapi dengan MAOI. Instruksikan kepada penderita untuk tidak mengkonsumsi kafein dalam bentuk apapun secara berlebihan serta malaporkan segera adanya sakit TERAPI Perawatan di Rumah Sakit Keputusan pertama dan paling kritis bagi bagi dokter apakah perlu merawat pasien di rumah sakit atau mencoba rawat jalan. Indikasi jelas untuk perawatan dirumah sakit adalah perlunya prosedur diagnosa, risiko 65

bunuh diri ataupun membunuh dan penurunan jelas kemampuan pasien untuk mendapatkan makanan atau tempat berlindung. Riwayat gejala yang berkembang dengan cepat dan hancurnya sistem pendukung pasien juga merupakan indikasi untukpperawatan dirumah sakit.Pasien dengan gangguan mood seringkali tidak mau ke rumah sakit secara sukarela sehingga harus dibawa secara involunter. Terapi Psikososial Ada beberapa macam terapi psikososial yaitu : Terapi kognitif. Terapi kognitif,mulanya dikembangkan oleh Aaron Beck, memusatkan pada distorsi negatif yang didalilkan ada pada depresi berat. Distorsi tersebut termasuk perhatian selektif terhadap aspek negatif keadaan dan tidak realistiknya kesimpulam morbid tentang akibat. Sebagai contoh, apati dan energi yang rendah adalah disebabkan oleh harapan pasien tentang kegagalan di semua bidang. Tujuan terapi kognitif adalah menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurensinya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif, mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel dan positif dan melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru.penelitian telah membuktikan bahwa terapi kognitif adalah efektif dalam mengobati gangguan depresi berat. Sebagian besar penelitian menemukan bahwa terapi kognitif adalah sama efektifnya dengan psikoterapi, berhubungan dengan followup yang lebih baik daripada farmakoterapi. Terapi interpersonal. Terapi interpersonal dikembangkan oleh Gerald Klerman, memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien yang sedang dialami sekarang, denganmemakai dua anggapan. Yang pertama , masalah interpersonal ini sekarang kemungkinan memiliki akar pada hubungan yang disfungsional. Kedua, masalah interpersonal ini kemungkinan terlibat dalam mencetuskan atau memperberat gejala depresif sekarang. Beberapa percobaan telah membandingkan dengan beberapa terapi, dan hasilnya terapi interpersonal adalah efektif dalam 66

mengatasi gangguan depresif berat dan mungkin, tidak mengejutkan, secara spesifik membantu menjawab masalah interpersonal. Program interpersonal biasanya terdiri atas 12-16 sesion. Terapi ditandai oleh pendekatan terapetik aktif. Fenomena interpsikis, seperti mekanisme pertahanan dan konflik internal, tidak dijawab didalam terapi. Terapi perilaku. Terapi perilaku didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptif menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan balik positif dari masyarakat dan kemungkinan penolakan yang palsu. Dengan memusatkan pada perilaku maladaptif di dalam terapi, pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu dimana mereka mendapatkan dorongan yang positif. Terapi perilaku untuk gangguan depresif berat masih belum merupakan subjek penelitian yang terkendali, walaupun terapi individual dan kelompok telah dipelajari. Data saat ini menyetakan bahwa terapi perilaku adalah modalitas pengorbanan yang efektif untuk gangguan depresif. Terapi berorientasi psikoanalitis. Pendekatan psikoanalitis pada pasien dengan gangguan mood adalah didasarkan pada teori psikoanalitis tentang depresi dan mania. Pada umumnya, tujuan psikoterapi psikoanalitik adalah untuk mendapatkan perubahan pada struktur atau karakter kepribadian pasien, bukan semata-mata menghilangkan gejala. Perbaikan dalam kepercayaan pribadi, keintiman, mekanisme mengatasi, kapasitas untuk berduka cita, dan kemampuan untuk mengatasi, kapasitas untuk berduka cita, dan kemampuan untuk mengalami berbagai macam emosi adalah adalah beberapa tujuan terapi psikoanalitis. Pengobatan seringkali mengharuskan pasien mengalami kecemasan dan penderitaan yang lebih banyak selama perjalanan terapi, yang dapat berlangsung beberapa hari. Terapi keluarga. Terapi keluarga umumnya tak dipandang sebagai terapi primer untuk mengatasi gangguan mood. Terapi ini hanya diindikasikan jika ganggan membahayakan perkawinan atau fungsi keluarga pasien 67

atau jika gangguan mood adalah diperkembangkan atau dipertahankan oleh situasi keluarga.

BAB III PENUTUP

Kesimpulan Sekurangnya tiga teori yang membicarakan hubungan antara gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I. Hipotesis yang paling diterima, yang didukung oleh beberapa jenis penelitian genetika dan bikimiawi, menyatakan bahwa gangguan depresif berat dan gangguan 68

bipolar I adalah dua gangguan yang berbeda. Penelitian membuktikan bahwa gangguan bipolar I adalah ekspresi yang lebih berat dari proses patologis yang sama dengan yang ditemukan pada gangguan depresif berat. Hipotesis ketiga adalah bahwa depresi dan manik merupakan dua ekstrem dari kesatuan pengalaman emosional. Subtipe gangguan afektif adalah gangguan bipolar, gangguan depresi mayor, depresi atipikal, gangguan distimia, gangguan siklotimik, dan depresi psikotik. Di samping itu ada depresi pada keadaan premenstrual, selama kehamilan, post-partum dan menopause, gangguan afektif musiman, depresi sekunder akibat penyakit fisik, gangguan mood di bawah ambang, gangguan mood masa kanak, dan gangguan mood geriatric. Kelainan secara biologis pada gangguan afektif didapatkan abnormalitas pada gambaran neuroimaging, neurokimia, psikoendokrin, psikoneuroimun, dan genetic. Diagnosis dini dan penanganan gangguan mood dengan memperhatikan kultur dan kepercayaan/agama akan lebih menyentuh pasien dan keluarga. Dengan sensitive terhadap kultur dan kepercayaan/agama terapis dapat lebih mengerti dan meahami pasien. Pasien dapat memahami penyakitnya sejalan dengan pengertian dan keyakinan kulturnya. Saran Dengan memahami Learning objective yang didapat, penulis menyarankan pembaca dapat termotivasi untuk mendalami materi yang kami ulas, sehingga nantinya saat diklinik atau rotasi klinik para mahasiswa dapat menerapkannya. Mengingat masih banyaknya kekurangan dari kelompok kami, baik dari segi diskusi kelompok, penulisan tugas tertulis dan sebagainya, untuk itu kami mengharapkan kritik dan saran dari dosen-dosen yang mengajar baik sebagai tutor maupun dosen yang memberikan materi kuliah, dan rekan-rekan angkatan 2008, dan dari berbagai pihak yang membaca termasuk kakak tingkat di Fakultas Kedokteran Unmul. DAFTAR PUSTAKA

69

Kaplan, Sadock, Grebb. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Prilaku Psikiatri Klinis Jilid Satu. Jakarta: Binarupa Aksara, 1997. Maramis, W.E, Ilmu Kedokteran Jiwa, Airlangga Press, Surabaya, 2009 Ingram, I.M. Catatan Kuliah Psikiatri. ECG. Jakarta, 1995 Maslim. R. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesi, edisi III, Direktorat Kesehatan Jiwa Departemen Kesehatan RI, Jakarta, 2002 Maslim R, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkasan dari PPGDJ-III, Jakarta, 1996 :65

70