ASUHAKAN KEPERAWATAN LUKA TEKAN / LUKA DEKUBITUS

Ns. DEDI DAMHUDI, M.Kep, Sp.KMB

TAHAPAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN NANDA & OREM

1.

2.

1.

Diagnosa Keperawatan NOC Tujuan dan Kriteria Hasil Tingkat Ketergantungan NIC Guidance / Pengkajian Support / Tindakan Keperawatan Mandiri Teaching / Penkes Dev. Enviromental / Perbaikan Lingkungan Colaboration / Kolaborasi Dokter, Ahli Gizi, Ahli Fisioterapi, Radiologi, Laboratorium

DIAGNOSA KEPERAWATAN KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

BERHUBUNGAN DENGAN: Usia tua Immobilisasi Kurang nutrisi Gerakan mekanik (gesekan dan tekanan) Bagian tubuh yang menonjol Kurang sirkulasi Gangguan sensasi Kurang Kelembapan lingkungan Radiasi Hiperthermy atau hopothermy AIDS Status penyakit kronis

DITANDAI DENGAN: (DERAJAT LUKA)

DERAJAT I: Eritema sdg --> brt Kulit pucat saat ditekan, Kulit kering Melepuh tapi tdk mengembung Bagian yg terkena: epidermis DERAJAT 2: Bag yg terkena: epidermis & dermis Kulit menggelembung, Disertai udem subkutan Kulit agak pucat bila gelembung pecah permukaan: basah, mengkilat, bersih

HASIL YANG DIHARAPKAN: Pasien mengetahui derajat luka, mengetahui cara mengurangi tekanan dan dapat mengontrol faktor resiko untuk mencegah perluasan luka Pasien berpengalaman dalam proses penyembuhan luka NOC Penyembuhan luka, Integritas Jaringan kulit dan membran mukosa
NIC Pencegahan, Perawatan dan Manajeman luka tekan

NIC
(NURSING INTERVENTION CLASIFICATION)
GUIDENCE / PENGKAJIAN Kaji luka dengan skala: Braden Scale Kaji faktor resiko penyebab luka tekan Kaji Derajat Luka Pastikan ukuran luka dan catat adanya kerusakan Gambarkan kondisi luka Kaji adanya eksudat Kaji kondisi dan sekeliling jaringan luka Kaji proses penyembuhan luka dengan skala luka Kaji tingkat nyeri

NIC
(NURSING INTERVENTION CLASIFICATION)
SUPPORT/KEPERAWATAN MANDIRI Ubah posisi pasien tiap 2 jam sekali Gunakan kasur pengurang tekanan seperti matras anti dekubitus Berikan perawatan luka sesuai derajat luka: Derajat 1 1. Gunakan flexibel hydrocoloid dressing 2. Gunakan pelembab yang mengandung vitamin 3. Gunakan vasodilator topikal

NIC
(NURSING INTERVENTION CLASIFICATION)
TEACHING / PENKES

Berikan penyuluhan tentang luka dan terjadinya kerusakan kulit Ajarkan cara mencegah kerusakan kulit yang lebih luas

DEV. ENVIRONMENT / MENJAGA LINKUNGAN Jaga kebersihan lingkungan di ruang perawatan Cuci tangan sebelum dan sesudah bersentuhan dengan pasien KOLABORASI Dokter: Untuk pemberian obat dan tindakan bedah Gizi: Untuk menentukan diet dan nutrisi yang tepat Fisioterapi: Latihan Mobilisasi dan ROM

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. DX TGL & JAM TINDAKAN & RESPON / HASIL PARAF

1.

19 7 2011
07.00 WIB

1. Mengkaji Karakteristik luka H: Luka tampak kotor, tidak ada tanda-tanda infeksi 2. Merawat luka dg steril H: Luka tampak bersih dan rapi 3. Kolaborasi dg Dokter H: Amoxilin 500 mg IV

08.00 WIB

09.00 WIB

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. DX 1. TGL & JAM 19 7 2011 Jam 14.00 EVALUASI ( SOAP ) SUBJEK: Klien mengatakan lukanya mulai sembuh OBJEK: Luka bersih dan rapi, tanda-tanda infeksi tdk ada ANALISA: Masalah sebagian teratasi, tingkat ketergantungan dari total menjadi sebagian PARAF

PLANNING: Lanjutkan intervensi: -Kaji karakteristik luka -Rawat luka dg steril -Kolaborasi dg dokter

TERIMA KASIH