Presentasi Kasus

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 2 TAHUN DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG

Oleh: Gunalan Krishnan G0007513/F.04.2013

Pembimbing: Prof. Dr. B.Soebagyo, dr., Sp.A (K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD DR Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan judul :

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 2 TAHUN DENGAN

DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG

Hari/tanggal

: Jumaat / 28 Juni 2013

Oleh: Gunalan Krishnan G00075134/F.04.2013

Mengetahui dan menyetujui, Pembimbing Presentasi Kasus

Prof. DR. B.Soebagyo, dr., Sp.A (K)

BAB I STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Agama Alamat Tanggal Masuk : An. M : 2 Tahun : Perempuan : Tn. W : Swasta : Ny. S : Ibu Rumah Tangga : Islam : Banjarsari, Surakarta : 23 Mei 2013

Tanggal Pemeriksaan : 23 Mei 2013

II.

ANAMNESIS Alloanamnesis diperoleh dari ibu kandung penderita tanggal 23 Mei 2013. A. Keluhan Utama B. Riwayat Penyakit Sekarang : Mencret :

Kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mulai mengalami mencret, muncul saat sedang beraktivitas seperti biasa awalnya terlihat di popok pasien. Mencret sebanyak 5 kali sehari, sekali BAB kurang lebih sebanyak gelas belimbing, tidak menyembur, tidak ada lendir, tidak ada darah, warna kuning kecoklatan, dan berampas (air lebih banyak dari ampas). BAK 4-5 kali sehari warna kuning jernih, banyak tidak berkurang jumlahnya, darah (-). Dua hari SMRS pasien mulai demam. Demam cukup tinggi dengan perabaan tangan, tidak disertai kejang. Batuk (-), pilek (-), keluar cairan dari telinga (-), tidak ada mimisan, gusi berdarah maupun bintik

merah-merah pada tubuh. Pasien kemudian dibawa ke Puskesmas dekat rumahnya dan diberi obat demam. Pasien muntah tiap kali diberi makan dan minum, muntah isi air becampur makanan, darah (-).Berat badan sebelum 11kg sebelum sakit. Tiga jam sebelum masuk rumah sakit pasien masih muntah, mencret masih tetap dan demam tidak berkurang. Karena dirasa makin lemas dibawa ke IGD RSDM. Pasien terlihat rewel, menangis banyak mengeluarkan air mata. Pasien tampak sedikit lemas dan tidak ceria seperti biasanya. Makan minum menurun, dan pasien terlihat kehausan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa : (+) diare saat usis 3,5 bulan, dan berobat ke dokter Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

Riwayat mondok sebelumnya : disangkal Riwayat Nutrisi : ASI (+) s/d sekarang, nasi lauk

D. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa Riwayat alergi obat/makanan : disangkal : disangkal

E. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Faringitis Bronkitis Morbili Pertusis Difteri Varicella Malaria Polio (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Thypus abdominalis (-) Cacingan Gegar otak Fraktur Kolera TB paru DBD (-) (-) (-) (-) (-) (-)

F. Riwayat Kehamilan dan Prenatal Pemeriksaan rutin Frekuensi : Bidan : Trimester I : 1x/ bulan Trimester II : 2x/ bulan Trimester III : 3x/ bulan Tidak ada keluhan selama kehamilan. Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan pil penambah darah dari bidan.

G. Riwayat Kelahiran Pasien lahir di rumah sakit, lahir spontan, langsung menangis kuat, gerak aktif, usia kehamilan 38 minggu, berat badan lahir 3100 gram, panjang badan 49 cm.

H. Riwayat Postnatal Rutin ke puskesmas untuk menimbang berat badan dan mendapat imunisasi.

I. Riwayat Imunisasi Status Imunisasi Jenis Hepatitis B Polio BCG DPT Campak 0 0 bulan 0 bulan I 2 bulan 2 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan II 3 bulan 3 bulan III 4 bulan 4 bulan IV

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai dengan KMS, sesuai dengan IDAI 2011.

J. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan a. Motorik Kasar Mengangkat kepala Tengkurap kepala tegak Duduk sendiri Bangkit terus duduk Berdiri sendiri Berjalan dengan dipegangi Lari Melompat Melompat jauh b. Bahasa Bersuara aah/ooh Berkata (tidak spesifik) Berkata (spesifik) Kombinasi kata Menyebut 4 gambar Bicara semua dimengerti c. Motorik halus Memegang benda Meraih Mengambil benda Mencoret-coret Bermain menara 6 kubus Mencontoh d. Personal sosial Tersenyum Mulai makan Tepuk tangan Menirukan kegiatan : 2 bulan : 6 bulan : 9 bulan : 12 bulan : 24 bulan : 3,5 bulan : 6 bulan : 9 bulan : 15 bulan : 24 bulan :: 2 bulan : 7 bulan : 11 bulan : 18 bulan : 24 bulan :: 3 bulan : 4 bulan : 6 bulan : 9 bulan : 12 bulan : 15 bulan : 18 bulan : 24 bulan :-

Cuci tangan + gosok gigi dengan bantuan

Berpakaian tanpa bantuan

:-

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan baik

K. Riwayat Nutrisi dan Kebiasaan Makan Anak - Usia 0-3 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi menangis atau minta minum, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan. Sesudah menyusui anak tidak menangis. Kemudian ASI dihentikan karena

produksinya kurang. - Usia 3 bulan-sekarang : awalnya pada usia 3 bulan ASI diganti dengan susu formula. Namun, karena menurut orang tua pasien tinja pasien berbau tidak enak setelah minum susu tersebut, maka susu diganti dengan susu formula merk lain dari usia 9 bulan hingga saat ini dengan frekuensi pemberian 5 kali sehari. - Sejak usia 4 bulan-9 bulan : susu formula 5x@120 ml, pasien diberikan makanan berupa tim, tahu dan tempe yang dihaluskan sebanyak 3 kali sehari. Pasien juga diberikan pisang dan bayam. Sejak usia 12 bulan-sekarang : susu formula 3x@120 ml, nasi sayur lauk (tahu-tempe-telur-ikan-daging) 3x1/2 piring, ditambah buah dan kue, selalu habis.

L. Riwayat Keluarga Berencana : Ibu pasien menggunakan program KB suntik.

M. Pohon Keluarga

Generasi I

Generasi II

Generasi III An. M 2 Tahun III. PEMERIKSAAN FISIS a. Pemeriksaan Fisis KU VS : lemah, rewel, gizi kesan kurang, tampak kehausan : HR : 120x/menit, regular, isi tegangan cukup, simetris RR : 24x/menit, tipe thorakoabdominal t Kulit : 38,3C (per axiller)

: warna sawo matang, kelembaban baik, ujud kelainan kulit (-)

Kepala

: mesocephal, UUB sudah menutup, rambut hitam tidak mudah rontok dan sukar dicabut.

Mata

: reflek

cahaya

(+/+),

pupil

isokor

(2mm/2mm),

konjunctiva anemis (-/-), mata cekung (+/+), air mata (+/+) berkurang Hidung Telinga Mulut : nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) : sekret (-/-) : sianosis (-), mukosa basah (+), uvula di tengah, tonsil T1 T1, faring hiperemis (-) Leher Thorax : trachea di tengah, KGB tidak membesar : normochest, retraksi (-)

Pulmo

: I = pengembangan dada kanan sama dengan kiri P = fremitus raba dada kanan sama dengan kiri P = sonor/sonor A = SDV (+/+), ST (-/-)

Cor

: I = ictus cordis tidak tampak P = ictus cordis tidak kuat angkat P = batas jantung kesan tidak melebar A = BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Abdomen : I = dinding perut sejajar dinding dada A = bising usus (+) meningkat P = timpani P = supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali lambat Urogenital : OUE hiperemis (-) Anorektal : dalam batas normal Ekstremitas: akral dingin edema

CRT < 2 detik Status Neurologi Kesadaran Reflek cahaya Pupil Isokor Meningeal sign o Kaku kuduk o Brudzinsky I o Brudzinsky II o Kernig Sign Reflek Fisiologis o R. Biceps o R. Triceps o R. Pattela : +/+ : +/+ : +/+ ::::: kompos mentis : +/+ : 2mm/2mm

ADP teraba kuat

o R. Achilles Refleks Patologis o R. Babinsky o R. Oppenheim o R. Chaddock o R. Gordon Kekuatan Motorik

: +/+

: -/: -/: -/: -/: : +5 +5 +5 +5

b. Pemeriksaan Status Gizi Secara Antropometris Umur : 2 tahun : 9,5 kg : 85 cm : 45 cm : 14 cm

Berat badan Tinggi badan Lingkar Kepala

Lingkar Lengan Atas

Antropometri

BB 9,5 = x100 % = 82,60 % -2 SD < Z-Score < 0 SD U 11.5 TB 85 = x 100 % = 98,83 % -2 SD < Z-Score < 0 SD 86 U BB 9,5 = x 100 % = 86.36 % -2 SD < Z-Score < -1 SD TB 11 Simpulan : gizi baik secara antropometri
Kebutuhan kalori perhari : 9,5 x 100 = 950 kal/hari

c. Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan Laboratorium tanggal 23 Mei 2013 Jenis Pemeriksaan Darah Lengkap Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Hitung Jenis Eosinofil Basofil Netrofil Batang Netrofil Segmen Limfosit Monosit Protein Plasma MCV MCH MCHC RDW 0.90 0.20 0 78.00 13.90 7.00 74.6 24.7 33.1 12.9 29.00-72.00 60.00-66.00 0.00-6.00 6-8 80.0-96.0 28-33 33-36 11.6-14.6 1.00-2.00 0-1.00 % % % % % % g/dl fL Pg g/dl % 10.7 32 9800 262 4.33 10.8-12.8 33-41 5500-17000 150-450 4.1-5.3 g/dl % /ul 103/ul 106/ul Hasil Nilai Rujukan Satuan

GDS Natrium Kalium Klorida

33-111 135-155 3.6-5.5 98-109

mg/dL mmol/L mmol/L mmol/L

10

IV.

RESUME Anamnesa: Anak perempuan usia 2 tahun datang dengan keluhan mencret sejak 1 hari SMRS. Mencret sebanyak 5 kali sehari, sekali BAB kurang lebih sebanyak gelas belimbing, tidak menyembur, tidak ada lendir, tidak ada darah, warna kuning kecoklatan, dan berampas (air lebih banyak dari ampas). BAK 4-5 kali sehari warna kuning jernih, banyak tidak berkurang jumlahnya, darah (-). Dua hari SMRS pasien mulai demam. Demam cukup tinggi dengan perabaan tangan, tidak disertai kejang. Batuk (-), pilek (-), keluar cairan dari telinga (-), tidak ada mimisan, gusi berdarah maupun bintik merah-merah pada tubuh. Pasien kemudian dibawa ke Puskesmas dekat rumahnya dan diberi obat demam. Pasien muntah tiap kali diberi makan dan minum, muntah isi air becampur makanan. Berat badan sebelum 11kg sebelum sakit. Tiga jam sebelum masuk rumah sakit pasien masih muntah, mencret masih tetap dan demam tidak berkurang. Karena dirasa makin lemas dibawa ke IGD RSDM. Pasien terlihat rewel, menangis banyak mengeluarkan air mata. Pasien tampak sedikit lemas dan tidak ceria seperti biasanya. Makan minum menurun, dan pasien terlihat kehausan. Pemeriksaan fisis: Keadaan umum rewel, kompos mentis, gizi baik (antropometri), suhu 38,3C. Pemeriksaan mata cekung (+), air mata (+/+) berkurang, pemeriksaan abdomen bising usus (+) meningkat dan turgor kulit kembali lambat. Pemeriksaan penunjang Hb dan Hct rendah, Netrofil meningkat, Limfosit, Monosit dan Eosinofil menurun, AL, AT, dan AE dalam batas normal.

11

V.

DAFTAR MASALAH 1. Mencret (BAB cair) 2. Muntah 3. Demam 4. Nafsu makan turun 5. Turgor kulit menurun 6. Mata cekung

VI.

DIAGNOSIS BANDING 1. Diare akut dehidrasi sedang 2. Gizi baik (antropometri)

VII.

DIAGNOSIS KERJA 1. Diare akut dehidrasi sedang 2. Gizi Baik (antropometri)

VIII.

PENATALAKSANAAN a. Diet nasi lauk 1200 kal/hari b. Rehidrasi Asering (200 cc/kgBB/hari) = 1900 cc/hari = 79 cc/jam. c. Zinc 1 x 20 mg per oral selama 10 hari. d. Probiotik 2 x 1 sachet per oral. e. Oralit 100 cc tiap diare, 80 cc tiap muntah f. Parasetamol 3 x cth I per oral.

IX.

PLANNING A. Penegakkan Diagnosis Urine dan feses rutin B. Monitoring 1. Status hidrasi tiap jam selama rehidrasi. 2. Keadaan umum dan tanda vital tiap 8 jam. 3. Balance cairan dan diuresis tiap 8 jam.

12

C. Edukasi 1. Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, kondisi pasien saat ini dan terapinya. 2. Pertahankan intake makanan minuman. 3. Menjaga kebersihan diri, makanan, minuman dan lingkungan. 4. Kompres hangat bila demam.

X.

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : bonam : bonam : bonam

13

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DIARE AKUT 1. Definisi Diare akut didefinisikan adanya buang air besar (BAB) pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari 7 hari, berlangsung secara mendadak. Perubahan konsistensi terjadi karena peningkatan volume air di dalam tinja akibat ketidakseimbangan antara absorbsi dan sekresi intestinal. Diare paling lama berlangsung kurang dari 14 hari. 1 Diare akut pada anak adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 14 hari (kebanyakan kurang dari 7 hari) pada bayi atau anak yang sebelumnya.2 Ada juga yang memberi batasan diare akut pada anak yaitu buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu.3 Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif, diare didefinisikan sebagai peningkatan frekuensi BAB atau perubahan konsistensi tinja menjadi cair yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. 1 2. Anatomi dan Fisiologi Usus halus Memanjang dari pylorus hingga cecum. Pada neonates memiliki panjang 275 cm dantumbuh mencapai 5-6 meter pada dewasa. Epitel usus halus tersusun atas lapisan tunggal selkolumnar disebut enterosit. Permukaan epitel ini menjadi 300 kali lebih luas dengan adanyavilus dan kripta. Vilus berbeda dalam bentuk dan densitas pada masing-masing region usushalus. Di duodenum vilus tersebut lebih pendek, lebih lebar dan lebih sedikit, menyerupai bentuk jari dan lebih tinggi pada jejunum serta menjadi lebih kecil dan lebih meruncing diileum. Densitas terbesat didapatkan di jejunum Di antara vilus tersebut terdapat kripta Lieberkuhn

14

yang merupakan tempat proliferasi enterosit dan pembaharuan epitel. Terdapat permeabilitas epitel dengan melakukan control terhadap aliran air dan solut paraseluler.8 Sel goblet Merupakan sel penghasil mukus yang terpolarisasi. Mukus yang disekresi sel gobletmenghampar di atas glikokaliks berupa lapisan yang kontinyu, membentuk barier fisikokimia, memberi perlindungan pada epitel permukaan. Mukus ini paling banyak didapatkan pada gaster dan duodenum.8 Sel Kripta Sel kripta yang tidak berdiferensiasi merupakan tipe sel yang paling banyak terdapatdi kripta Lieberkuhn. Merupakan prekursos sel penyerap vilus, sel paneth, sel enteroendokrin,sel goblet, dan mungkin juga sel M. Sel kripta yang tidak berdiferensiasi ini mensintesis danmengekspresikan komponen sekretori pada membran basolateral, di mana molekul ini bertindak sebagai reseptor untuk sintesis IgA oleh lamina propria sel plasma.8 Sel Paneth Terdapat di basis kripte. Memiliki granula eosinophilic sitoplasma dan basophil.Granula lisosom dan zymogen didapatkan juga pada sitoplasma, meskipun fungsi sekretorisel panet belum diketahui. Diduga berperan dalam membunuh bakteri dengan lisosom danimmunoglobulin intrasel, serta menjaga keseimbangan flora normal usus.8 Sel enteroendokrin Merupakan sekumpulan sel khusus neurosekretori, sel

enteroendokrin terdapat dimukosa saluran cerna, melapisi kelenjar gaster, vilus dan kripta usus. Sel enteroendokrinmendekresi neuropeptide seperti gastrin, sekretin, motilin, neurotensin, glucagon,enteroglukagon, VIP, GIP, neurotensin, cholesistokinin dan somatostatin.8 Sel M Merupakan sel epitel khusus yang melapisi folikel limfoid.8

15

Usus besar Terdiri atas sekum, appendik, kolon, rectum, dan anus. Mukosa usus besar bertambahdengan adanya plika semilunar yang irregular dan adanya kripta tubuler 8 Lieberkuhn. Tidak terdapat vilus pada usus besar. Baik permukaan mukosa dan kripta dilapisi oleh sel epitelkolumnar (kolonosit) dan sel goblet yang membatasi dari jaringan mesenkim lamina propia.Kolonosit memiliki mikrovilus lebih sedikit dan lebih pendek daripada usus halus. Epitel bagian bawah kripta terdiri atas proliferasi sel kolumnar yang tidak berdiferensiasi, sel goblet,dan sediket sel endokrin. Morfologi sel goblet dan sel endokrin mirip seperti pada usus halus.Sel kolumnar penyerap berasal dari sel imatur dari bagian bawah kripta yang berdiferensiasi dan bermigrasi ke bagian atas kripta, akhirnya akan dilepaskan dari permukaan mukosa ke dalam lumen. Proses siklus pembaharuan sel ini berlangsung 38 hari pada manusia. Kripta dikelilingi oleh sarung fibroblas dalam lamina propia, mengalami proliferasi dan migrasi secara sinkron dengan migrasi sel epitel. Jumlah total sel terbanyak pada kripta kolon desenden, menurun secara progresif di sepanjang kolon transversum dankolon desenden dan meningkat lagi pada sekum8 3. Epidemiologi Diare akut merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak-anak di berbagai negara berkembang termasuk di Indonesia. Terdapat 60 juta episode diare akut setiap tahunnya di Indonesia dimana 1-5% daripadanya akan menjadi diare kronik dan bila sampai terjadi dehidrasi berat yang tidak segera ditolong, 50-60% diantaranya dapat meninggal dunia. 2

16

4. Etiologi Penyebab diare akut antara lain yaitu virus, bakteri, parasit, alergi susu sapi, lactose defisiensi primer dan obat-obatan tertentu. Penyebab utama oleh virus adalah Rotavirus (40-60%), Astrovirus, Calcivirus, Coronavirus, Minirotavirus dan virus bulat kecil. Bakteri-bakteri yang dapt menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophyla, Eschericia coli enteroaggregatife, E. coli enteroinvansife, E. coli halemortagik, Plesiomonas shigelloides, Vibrio cholerae non-01, V. Parahemolyticus, Yersina enetrocolotica. Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Isospora belli, Balantidium coli, Cryptosporodium, Capillaria philipinensis, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercoralis, dan Trichuris trichiura.2 Beberapa macam obat terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika agaknya membunuh flora normal usus sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal terhadap antibiotik itu sendiri akan berkembang bebas. Disamping itu sifat farmakokinetika dari antibiotik itu sendiri juga memegang peran penting. 5. Patogenesis Terjadinya diare bisa disebabkan oleh salah satu mekanisme di bawah ini: a. Diare osmotik: Substansi hipertonik nonabsorbsi peningkatan tekanan osmotik intralumen usus cairan masuk ke dalam lumen diare. Diare osmotik terjadi karena: 1) Pasien memakan substansi non absorbsi antara lain laksan magnesium sulfat atau antasida mengandung magnesium. 2) pasien mengalami malabsorbsi generalisata sehingga cairan tinggi konsentrasi seperti glukosa tetap berada di lumen usus. 3) pasien dengan defek absorbtif, misalnya defisiensi disakaride atau malasorbsi glukosa-galaktosa.

17

b. Diare sekretorik: Peningkatan sekresi cairan elektrolit dari usus secara aktif dan penurunan absorbsi diare dengan volume tinja sangat banyak. 1) Malasorbsi asam empedu dan asam lemak: 2) Pada diare ini terjadi pembentukan micelle empedu. 3) Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit: 4) Terjadi penghentian mekanisme transport ion aktif pada Na K ATPase di enterosit dan gangguan absorbsi Na dan air. 5) Gangguan motilitas dan waktu transit usus: 6) Hipermotilitas usus tidak sempat di absorbsi diare. 7) Gangguan permeabilitas usus: 8) Terjadi kelainan morfologi usus pada membran epitel spesifik gangguan permeabilitas usus. 9) Diare inflamatorik: Kerusakan sel mukosa usus eksudasi cairan, elektrolit dan mukus yang berlebihan diare dengan darah dalam tinja.5 10) Diare pada infeksi: Virus : Virus berkembang biak dalam epitel vili usus halus,

menyebabkan keruskan sel epitel dan pemendekan villi yang secara normal mempunyai fungsi absorbsi dan penggantian sementara oleh sel epitel bertbentuk kripta yang belum matang, menyebabkan usus mensekresi air dan elektrolit. Kerusakan villi dapat juga dihubungkan dengan hilangnya enzim disakaridase, menyebabkan berkurangnya absorbsi disakarida terutama laktosa. Penyembuhan terjadi jika villi mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi matang. Bakteri : Penempelan di mukosa. Bakteri yang berkembang biak di dalam usus halus pertama-tama harus menempel mukosa untuk menghindarkan

18

diri dari penyapuan. Penempelan terjadi melalui antigen yang menyerupai rambut getar, disebut fimbria, yang melekat pada reseptor di permukaan usus. Pada beberapa keadaan, penempela di mukosa dihubungkan dengan perubahan epitel usus yang menyebabkan pengurangan kapasitas penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan. Toksin yang menyebabkan sekresi. Toksin akan mengurangi absorbsi natrium melalui vili dan mungkin meningkatkan sekresi chlorida dari kripta yang menyebabkan sekresi air dan elektrolit. Penyembuhan terjadi jika sel yang sakit diganti dengan sel yang sehat setelah 2-4 hari. Invasi mukosa. Invasi sering terjadi di kolon dan distal dari ileum. Invasi mungkin diikuti pembentukan mikroabses dan ulkus superfisialis yang menyebabkan adanya sel darah merah dan sel darah putih atau terlihat adanya darah dalam tinja. Protozoa Penempelan mukosa (Giardia lamblia dan Cryptosporidium) Menempel pada epitel usus halus dan menyebabkan pemendekan vili yang kemungkinan menyebabkan diare Invasi mukosa (Entamoeba histolitica).2

19

6. Manifestasi Klinis Gejala khas diare oleh berbagai penyebab1: GEJALA KLINIK Masa tunas VIRUS ROTA 17-72 jam Panas Enek dan muntah Nyeri perut Tenesmus Tenesmus, kram perut Tenesmus, kolik + Tenesmus, kram perut Nyeri kepala Lamanya sakit Sifat tinja Volume Frekuensi Sedang 5-10x/hr Sedikit >10x/hari Sedikit Sering Banyak Sering Sedikit Sering Banyak Terusmenerus Konsistensi Lendir darah Bau Merah-hijau Busuk + Tidak Amis khas seperti cucian beras Warna Kuninghijau Leukosit Kejang + + Kehijauan Tak berwarna Merahhijau Cair Lembek Sering Lembek Kadang-kadang Cair Lembek + Cair 5-7 hari > 7 hari 3-7 hari 2-3 hari Variasi 3 hari + + Kram + Sering ++ Jarang ++ Sering ++ Sering 24-48 jam 6-72 jam 6-72 jam 6-72 jam 48-72 jam SHIGELLA SALMONELLA ETEC EIEC KOLERA

20

Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit akan bertambah pada keadaan muntah sedangkan kehilangan air meningkat bila terdapat panas. Keadaan tersebut berakibat dehidrasi,

asidosis metabolik dan hipokalemia. Keadaan paling berbahaya adalah dehidrasi karena dapat menimbulkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Penilaian derajat dehidrasi menurut IDAI (2004) dilakukan sesuai dengan kriteria berikut : 1) Tanpa dehidrasi (kehilangan cairan < 5% berat badan) - Tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan - Keadaan umum baik dan sadar - Tanda vital dalam batas normal - Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mukosa mulut dan bibir basah - Turgor abdomen baik, bising usus normal - Akral hangat 2) Dehidrasi ringan sedang (kehilangan cairan 5-10% berat badan) - Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda tambahan - Keadaan umum gelisah dan cengeng - Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang, mukosa mulut dan bibir kering - Turgor kurang - Akral hangat - Pasien harus rawat inap 3) Dehidrasi berat (kehilangan cairan > 10% berat badan) - Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda tambahan - Keadaan umum lemah, letargi atau koma

21

- Ubun-ubun besar sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada, mukosa mulut dan bibir sangat kering - Turgor buruk - Akral dingin - Pasien harus rawat inap

7. Penegakkan Diagnosis a. Anamnesa Pertanyaan yang diperlukan pada anamnesa adalah lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah tanyakan volume dan frekuensinya. Tanyakan jumlah kencing apakah biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8 jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti batuk, pilek, otitis media, dan campak. Perlu juga ditanyakan tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare seperti memberi oralit, membawa berobat ke puskesmas atau ke Rumah Sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasi. Penting untuk ditanyakan juga, apakah anak masih munim ASI, karena pemberian ASI umumnya tidak memberikan dampak diare yang terlalu berat. 1 b. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernafasan serta tekanan darah. Selain iu diperiksa juga 3 tanda utama dehidrasi yang perlu dicari, yaitu: kesadaran, rasa haus dan turgor kulit abdomen. Sedangkan tanda-tanda tambshan lain adalah: ubun-ubun besar cekung/tidak, mata cekung/tidak, ada atau tidaknya air mata, serta bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah. Pernafasan yang cepat dan dalam (adanya asidosis metabolik), adanya hipokalemia (ditandai bising usus yang lemah atau tidak ada). Pemeriksaan perfusi dan

22

capillary reffil pada ekstremitas dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi. c. Laboratorium Pemeriksaan labopratorium yang diperlukan pada diare akut meliputi darah, urin dan tinja. Pemeriksaan darah yang diperlukan yaitu darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika. Pemeriksaan urin meliputi urin lengkap, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika. Sedangkan tinja terdiri dari pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik. 1 8. Penatalaksaan Diare Selama anak diare, terjadi peningkatan hilangnya cairan dan elektrolit yangterkandung dalam tinja cair anak. Dehidrasi terjadi bila hilangnya cairan dan elektrolit initidak diganti secara adekuat, sehingga timbullah kekurangan cairan dan elektrolit. Derajat dehidrasi

diklasifikasikan sesuai dengan gejala dan tanda yang mencerminkan jumlah cairanyang hilang. Rejimen rehidrasi dipilih sesuai dengan derajat dehidrasi yang ada. Departemen Kesehatan mulai melakukan sosialisasi Panduan Tata LaksanaPengobatan Diare pada balita yang baru didukung oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia,dengan merujuk pada panduan WHO. Tata laksana ini sudah mulai diterapkan di rumah sakit-rumah sakit. Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare. Memperbaki kondisi usus dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Untuk itu, departemen kesehatan menetapkan lima pilar

penatalaksanaan diare bagisemua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat dirumah maupun di rumahsakit, yaitu: 1.Rehidrasi dengan oralit baru 2.Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut 3.ASI dan makanan tetap diteruskan 4.Antibiotik selektif 5.Nasihat pada orang tua

23

Infeksi usus pada umumnya self limited , tetapi terapi non spesifik dapat membantu penyembuhan pada sebagian pasien dan terapi spesifik, dapat memperpendek lamanya sakitdan memberantas organism

penyebabnya. Dalam merawat penderita dengan diare dandehidrasi terdapat beberapa pertimbangan terapi: 1. Terapi cairan dan elektrolit 2. Terapi diet 3. Terapi non spesifik dengan antidiare 4. Terapi spesifik dengan antimikroba Atasi dehidrasi 1) Tanpa dehidrasi Cairan rumah tangga dan ASI diberikan semaunya, oralit diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis : - <1 tahun : 50-100 cc - 1-5 tahun : 100-200 cc - 5 tahun : semaunya 2) Dehidrasi ringan sedang Rehidrasi dengan oralit 75 cc/kgBB dalam 3 jam pertama dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur sepeti yang di atas setiap kali buang air besar. Bisa juga dengan kriteria : a) Dehidrasi Ringan (Perkiraan defisit cairan 30-50 ml/kgBB) Rehidrasi dengan CRT/ORALIT 30-50 ml/kgBB/3-4 jam jika ada perbaikan lalu maintenance 100 ml/kgBB/20-21 jam b) Dehidrasi Sedang (Perkiraan defisit cairan 30-50 ml/kgBB) Rehidrasi dengan ORALIT/RL iv 70 ml/kgBB/3 jam jika ada perbaikan maintenance 100 ml/kgBB/20-21 jam. c) Dehidrasi Berat Rehidrasi parenteral dengan cairan Ringer Laktat atau Ringer Asetat 100 cc/kgBB. Cara pemberian :

24

- < 1 tahun 30 cc/kgBB dalam 1 jam pertama dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 5 jam berikutnya. - 1 tahun : 30 cc/kgBB dalam jam pertama dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 2 jam berikutnya. Minum diberikan jika pasien sudah mau minum 5 cc/kgBB selama proses rehidrasi.

b. Pemakaian antibiotik Bila ada indikasi seperti pada Shigella dan Cholera. Antibiotik sesuai dengan hasil pemeriksaan penunjang. Sebagai pilihan adalah kotrimoksazol, amoksisilin dan atau sesuai hasil uji sensitivitas. c. Diet Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering, rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang. d. Jangan menggunakan spasmolitika e. Koreksi elektrolit : koreksi bila terjadi hipernatremia, hiponatremia, hiperkalemia atau hipokalemia. f. Probiotik g. Vitamin A - 6 bulan- 1 tahun : 100.000 IU - > 1 tahun : 200.000 IU

h. Pendidikan orangtua : penyuluhan tentang penanganan diare dan caracara pencegahan diare.3 Indikasi rawat inap : Diare akut dengan dehidrasi berat Diare akut dehidrasi ringan sedang dengan komplikasi Usia < 6 bulan (usia yang mempunyai resiko tinggi mengalami dehidrasi), buang air besar cair > 8 kali dalam 24 jam dan muntah > dari 4 kali sehari.6

25

9. Komplikasi 8 a. Gangguan Elektrolit Hipernatremia

Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-lahan.Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena dapatmenimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit adalah caraterbaik dan paling aman. Hiponatremia

Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandungsedikit garam, dapat terjadi hipontremia (Na < 130 mol/L). Hiperkalemia

Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kalsiumglukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB iv pelan-pelan dalam 5-10 menut dengan monitor detak jantung. Hipokalemia

Hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan fungsiginjal dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksidengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya kalium selama diare dansesudah diare berhenti. b. Kegagalan Upaya Rehidrasi Oral Kegagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya pengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang menetap, tidak dapat minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorbsi glukosa. Pada keadaan-

keadaantersebut mungkin penderita harus diberikan cairan intravena.

26

c. Kejang Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejangsebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan oleh karenahipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk, hiperpireksia,kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebihi 400C, hipernatremi atau hiponatremi.

27

BAB III ANALISA KASUS

Diagnosis diare akut dehidrasi sedang ditegakkan berdasarkan : A. Anamnesis didapatkan : 1. Penderita mengalami mencret sebanyak 4-5 kali sehari, masing-masing sebanyak -1 gelas aqua sejak 1 hari SMRS. 2. Konsistensi tinja cair, air > ampas, lendir (-), darah (-), berwarna kuning kecoklatan. 3. Demam naik turun sejak 2 hari SMRS 4. Muntah setelah diberi makan sejak 2 hari SMRS, isi makanan dan minuman, darah (-). 5. Nafsu makan menurun, tampak kehausan. B. Pemeriksaan Fisik didapatkan 1. Kesadaran : kompos mentis, rewel. 2. Tanda vital didapatkan heart rate : 140 x/menit isi dan tegangan kuat, laju pernafasan : 28 x/menit kedalaman cukup ; Suhu tubuh : 38,3 0C per aksiler. 3. Mata cekung (+/+), air mata (+/+) berkurang; Mulut : Mukosa basah (+); Abdomen : bising usus meningkat, turgor kembali lambat. Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisis, diare pada pasien ini adalah ke diare akut dehidrasi sedang. Pada penderita diare dengan dehidrasi sedang sebenarnya tidak memerlukan perawatan di RS, tetapi pada pasien ini dimondokkan karena adanya indikasi intake makanan yang kurang karena nafsu makan menurun dan adanya muntah. Prinsip pengobatan diare mengikuti 5 pilar utama penatalaksanaan diare menurut WHO meliputi mengatasi dehidrasi dulu dengan menggantikan cairan yang hilang lewat tinja dengan atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa, pada kasus dehidrasi sedang diberikan cairan oralit 75 cc/kg BB 3 jam pertama dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur setiap kali buang air besar atau muntah. Cairan

28

rumah tangga dapat diberikan ASI/ASB, air putih, tetapi tidak boleh teh / kopi. Pada pasien diare tidak boleh dipuasakan, dianjurkan untuk banyak minum. Pasien diberikan diet bubur bayi sebagai tatalaksana untuk mempertahankan intake gizi. Pemberian zinc juga dilakukan pada pasien ini. Zinc berperan di dalam menjaga integritas mukosa usus dengan jalan regenerasi sel dan berperan dalam imunitas seluler maupun humoral. Pasien ini juga diberikan Paracetamol untuk menurunkan panas dan diberikan Probiotik untuk mengganti kuman komensal usus yang hilang karena diare.

29

DAFTAR PUSTAKA 1. Soebagyo B. 2008. Diare Akut Pada Anak. Sebelas Maret University Press. Surakarta, hal 2-72. 2. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman.1999. Buku Ajar Diare. Departemen Kesehatan RI, Jakarta. 3. IDAI, 2004. Standar Pelayanan Medis. Badan Penerbit IDAI. Jakarta, hal : 49-52. 4. Irwanto, 2002. Ilmu Penyakit Anak; Diagnosa dan Penatalaksanaan. Salemba Medika. Jakarta, hal : 73 79 5. Departemen Kesehatan RI. 2005. Muntah dan Diare Akut.

www.pediatrik.com. 6. Armon, 2001. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. mk.armon@ntlworld.com. 7. Rusepno H dan Husein A. (1988). Ilmu Kesehatan Anak. FKUI. Infomedika. Jakarta. Hal : 283-7. 8. Subagyo B, Santoso NB. Diare Akut. Dalam: Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H,dkk. Buku Ajar Gastroenterologi-hepatologi. Jilid 1. Jakarta: Badan Penerbit IkatanDokter Anak Indonesia;2012. Bab VI. Diare Akut. Hlm.87120

30