Ciudad y fecha

Seores _____________

________ , identificado con la cdula de ciudadana nmero ________, expedida en la

ciudad de ________, con residencia en ________ , en ejercicio del derecho de peticin
consagrado en el artculo 23 de la Constitucin Nacional y en el artculo 5 del Cdigo
Contencioso Administrativo, me permito muy respetuosamente solicitar de esta entidad lo
siguiente:

________________________________________________________
________________________________________________________ _______.

Apoyo mi peticin en las razones que paso a exponer:

__________________________________________________

A efectos de sustentar la solicitud efectuada me permito acompaar los siguientes

documentos: ___________________________________.

Espero la pronta resolucin de la presente peticin.

Atentamente,

Firma del peticionario _______________________

C.C. No. ____________ de _____________

CC:

1. Ministerio de salud
2. Superintendencia de salud