OBJEKTIVE 2.2. Data klinik Vital sign TD Nadi RR Suhu 2.3.

9/10/13 10/9/13 110/70 Tanggal pemeriksaan 11/9/13 12/9/13 13/9/13 140/70 140/90 140/90 14/9/13 130/90 15/9/13 -

Data Laboratorium Nilai normal 4 10 rb/ul 05% 01% 25 60 % 25 50 % 16% 3,6 5,2 jt/ul 12 15 gr/dl 35 43 % 73 101 fl 23 31 pg 26 34 gr/dl 11,6 14,8 % 150 450 rb/ul 5,30 8,70 fl 0 9,99 0 9,9 9/9/2013 17,9 0 0 94 4 2 5,08 13,2 42 83,6 26 31,1 16,8 287 8,8 0,251 18,2 Tanggal Pemantauan 10/9/2013 11/9/2013 9,8 0 0 89 7 4 4,18 11,8 35 82,9 28,2 34,0 16,2 216 8,2 0,177 17,2 80/110 Negative 45 0,81 5,0 2,5 2,5 211 77 12/9/2013 -

Parameter Leukosit Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC RDW Trombosit MPV PCT PDW LED Imunologi HbSAg Kimia Darah GDS Bilirubin total Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT

Negative 70 140 mg/dl 0,1 1,2 6,6 8,8 3,5 5,2 2,3 3,5 < 31 < 34 54

Ureum Kreatinin Asam urat Kolesterol total Gliserid 2.4

18 55 <1,3 3,2 7,0 <265 <160

64 1,3 8,4 103 145

Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu 10/9/2013 11/9/2013 12/9/2013 13/9/2013 14/9/2013 15/9/2013 113 79 114 400 202 54 70 374 76 412 112 269 217 165 136 277 92 134 -

9/9/2013 54

2.5 Nama Produk D5% Cefotaxim Metronida zol D40% Insulin apidra

Profil Pengobatan Pasien Indikasi Menaikkan kadar gula darah Infeksi bakteri gram (+) dan (-) Infeksi anaerob Menaikkan kadar gula darah Menurunkan kadar gula darah Dosis Dosis 9/ Lazim 9 Tanggal Penggunaan 10/ 11/ 12/ 13/ 14/ 9 9 9 9 9

Rut Nama generik e i.v i.v i.v i.v i.v D5% Cefotaxim Metronidazol D40% insulin

3x1 3x1

3x1 3x1

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 9 september 2013 dengan keluhan pusing, lemas diseluruh tubuh, seperti kehilangan mendadak kemudian pingsan selama 30 menit. Pasien merupakan pasien DM tipe II, dan sebelumnya menggunakan insulin untuk mengontrol gula darahnya. 1 bulan terakhir pasien tidak menggunakan insulin untuk mengontrol gula darahnya dan membeli metformin untuk mengontrol gula darah tanpa berkonsultasi terlebih dahulu

dengan dokter, pasien atau tenaga kesehatan lain. Sehari sebelum masuk rumah sakit, pasien membeli glibenklamid untuk mengontrol gula darahnya. Glibenklamid diminum 3 kali sehari. Setelah minum glibenklamid, Pasien merasa lemas, dan pingsan kemudian dilarikan ke rumah sakit. Berdasakan pemeriksaan laboratorium, gula darah sewaktu pasien berada di bawah normal, yaitu 54 mg/dl. Selanjutnya oleh dokter pasien didiagnosa hipoglikemik dan mendapatkan infus dextrose 5% dan injeksi bolus D40%. Pada hari ke empat, gula darah sewaktu pasien berangsur-angsur normal. Namun pada hari ke lima GDS pasien naik hingga 400 mg/dl sehingga diberikan insulin untuk mengembalikan kadar gula darah ke nilai normal. Pasien diberikan insulin apidra yang merupakan insulin analog dengan kerja cepat. Insulin diberikan secara basal. Naiknya kadar gula darah pasien karena pada hari kelima, kemungkinan obat glibenklamid yang diminum pasien telah dieksresikan seluruhnya, namun masih tetap di infus dextrose. Sehingga gula darah pasien yang memiliki riwayat DM tipe 2 dengan cepat naik hingga 400 mg/dl.

ASSESMENT Kaki kiri pasien luka, bengkak dengan riwayat pernah diamputasi 3 tahun yang lalu. Berdasarkan hasil laboratorium jumlah netrofil pasien meningkat lebih dari normal. Pasien kemudian mendapatkan terapi kombinasi antibiotic berupa cefotaxim 1 gram dan metronidazole 500 mg. Metronidazol merupakan antibiotic untuk bakteri anerob dan sudah sering digunakan sebagai kombinasi antibiotic dalam terapi diabetic foot ulcer. Sedangkan cefotaxim merupakan antibiotic spectrum luas. Dosis yang diberikan sudah sesuai literature yaitu metronidazole 500 mg setiap 8 jam dan cefotaxim 1 gram setiap 8 jam. Namun berdasarkan NHS, Guideline for the empiric antibiotic treatment of Diabetic Foot Infections kombinasi antibiotic tersebut bukan merupakan lini pertama dalam pengobatan foot ulcer. Sehingga perlu penyesuain terapi obat. Sejak masuk rumah sakit, selain lemas, pusing dan kurang nafsu makan pasien juga mengeluh perut kembung, dan susah BAB. Kembung yang dirasakan tidak disertai mual dan muntah. Kadar albumin pasien juga turun, serta kadar asam urat naik. Dalam hal ini pasien memerlukan tambahan terapi obat. PLAN Target manajemen terapi untuk hipoglikemik adalah meningkatkan gula darah normal, mencegah berkurangnya asupan glukosa ke otak yang dapat menyebabkan kerusakan otak permanen, menentukan penyebab hipoglikemik, dan memberikan perbaikan gejala serta mengambil langkah untuk dapat mencegah terjadinya hipoglikemik di masa depan. Hingga hari ke 3 di rumah sakit, gula darah sewaktu pasien masih berada dibawah normal hal ini dikarenakan obat antidiabetik oral yang diminum sehari sebelum MRS, yaitu glibenklamid memiliki masa kerja yang panjang. Waktu paruh eliminasi sekitar 15-16 jam. Bila pemberian dihentikan, obat akan bersih keluar dari serum setelah 36 jam. Sehingga harus diawasi sampai seluruh obat diekskresi dan waktu kerja obat telah habis. Kombinasi antibiotic yang digunakan untuk mengatasi diabetic ulcer bukan merupakan lini pertama menurut NHS. Sehingga penggunaaan antibiotic

pelru disesuaikan. Lini pertama antibiotic yaitu flucxacillin, metronidazole dan ciprofloksasin. Namun penggunaan floksasilin masih sangat terbatas di Indonesia, sehingga perlu digunakan kombinasi doksisiklin, metronidazole dan ciprofloksasin yang merupakan lini kedua jika lini pertama tidak tersedia. Hingga hari ke 6 di rumah sakit, pasien tidak diberikan tambahan terapi untuk mengatasi keluhan kembung dan susah BAB yaitu farmacrol syrup dan dulcolax suppo. Berdasarkan hasil laboratorium, asam urat pasien di atas normal, sehingga perlu tambahan terapi berupa alupurinol 100 mg 1 kali sehari untuk menurunkan kembali ke angka normal. Albumin pasien juga berada di bawah normal, namun belum memerlukan terapi farmakologi. Sehingga hanya perlu diberikan tambahan terapi non farmakologi yakni dengan banyak mengkonsumsi putih telur. DRP Indikasi tidak diterapi KETERANGAN Keluhan kembung Susah BAB REKOMENDASI Farmacrol syrup Berikan dulcolax suppo Berikan alupurinol, serta anjurkan untuk banyak mengkonsumi air (minimal 8 gelas/hari) Anjurkan untuk banyak mengkonsumsi putih telur Antibiotic cefotaxim diganti dengan doksisiklin dan ciprofloksasin kemudian dikombinasi dengan metronidazol

Naiknya asam urat

Turunnya albumin

Penggunaan kombinasi Efektivitas obat antibiotic cefotaxim dan metronidazole bukan merupakan lini pertama

MONITORING DAN INFORMASI PARAMETER MONITORING Keluhan kembung dan susah BAB Gula darah Leukosit Asam urat Albumin Efek samping obat kombinasi antibiotic metronidazole dan cefotaxim Informasi obat untuk pasien OBAT D40% Dextrose 5% Metronidazole Apira insulin INFORMASI OBAT CARA INDIKASI PEMBERIAN Meningkatkan kadar gula Infus darah Meningkatkan kadar gula Bolus darah Antibiotic anaerob Injeksi iv Menurunkan kadar glukosa subkutan DOSIS TUJUAN MONITROING Efektivitas terapi dulcolax suppo dan farmacrol syrup Efektivitas terapi dextrose Efektivitas terapi antibiotic Monitoring gejala gout Monitoring kadar albumin

Gangguan GI (mual, muntah)

500 mg tiap 8 jam disesuaikan

Informasi bagi pasien dan tenaga kesehatan : Penggunaan Insulin (APIDRA) Insulin ini mulai menurunkan gula darah dalam waktu 5 menit setelah digunakan, waktu puncak sekitar satu jam dan tidak aktif dalam 3 jam. Disuntikkan sesaat sebelum makan atau sesudah makan. Tidak dianjurkan untuk menyuntik di lokasi yang sama terus menerus, rotasikan posisi suntik searah jarum jam mulai dari lengan atas maksimal setelah 15 kali suntik pada lokasi yang sama, atau menyuntik pagi hari didaerah perut, dan malam hari di daerah paha. Posisikan alat suntik tegak lurus permukaan kulit dan

tusukkan jarum sepanjang jarum, biarkan beberapa waktu (beberapa detik) untuk mengurangi suhu kamar. Informasi penggunaan obat anti diabetes kepada pasien Glibenklamid : diberikan secara oral sesudah makan, Dosis awal untuk orang tua 2.5 mg/hari. Dosis tertinggi 3 kaptab sehari dalam dosis terbagi. Metformin : Metformin harus diberikan bersama dengan makanan atau sesudah makan dalam dosis terbagi. Dosis Awal: sehari 3x 500 mg; Dosis pemeliharaan: sehari 2x 850 mg kebocoran insulin. Untuk menghindari rasa sakit, hindari menggunakan jarum berkali-kali dan suntikkan insulin setelah insulin mencapi