Anda di halaman 1dari 38

BAB I LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan II. : Ny. RM : 47 tahun : Perempuan : Prabumulih : Islam : Ibu Rumah Tangga

ANAMNESA (Auto Anamnesa tanggal 29 September 2013) Penderita dirawat di bagian saraf karena mengalami nyeri yang dirasakan

pada pinggang. Empat bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mulai mengalami nyeri pada pinggang yang dirasakan menjalar hingga kedua ujung jari kaki yang disertai rasa kesemutan. Nyeri dirasakan tumpul atau pegal yang hilang timbul terutama bila bekerja mengangkat barang berat. Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri pinggang ini bertambah berat sehingga penderita mengeluhkan sulit duduk dan berjalan dalam waktu lama. Timbulnya nyeri tak tergantung dengan waktu, baik siang ataupun malam, timbul terutama bila berjalan, mengedan atau batuk. Kelemahan pada tungkai (-), gangguan sensibilitas (+). BAB dan BAK seperti biasa. Riwayat trauma tulang belakang (-), Riwayat angkat beban berat (+), Riwayat batuk lama (-). Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

III.

PEMERIKSAAN FISIK ( 29 September 2013 )

STATUS PRESENS Status Internus Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Badan Pernapasan Gizi Berat Badan Tinggi Badan Status Psikiatrikus Sikap Perhatian Status Neurologikus KEPALA Bentuk Ukuran Simetris Hematom Tumor LEHER Sikap Torticolis Kaku kuduk : Lurus : Tidak ada : Tidak ada Deformitas Tumor Pembuluh darah : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Brachiocephali : Normal : Simetris : Tidak ada : Tidak ada Deformitas Fraktur Nyeri fraktur Pembuluh darah Pulsasi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada pelebaran : Tidak ada kelainan : Wajar, Koperatif : Baik Ekspresi Muka Kontak Psikik : Wajar : Baik : GCS = 15(E4,M6,V5) : 100/ 60 mmHg : 80 x/menit : 36,5C : 18 x/menit : Cukup : 50 Kg : 156 Cm Jantung Paru-paru Hepar Lien Genitalia : HR 80x/m M(-) G(-) : Ves(+)N R(-) W(-) : tidak teraba : tidak teraba : tidak diperiksa

Anggota Gerak: tidak ada oedema

SYARAF-SYARAF OTAK N. Olfaktorius Penciuman Anosmia Hyposmia Parosmia N.Opticus Visus Campus visi Kanan tidak ada kelainan tidak ada tidak ada tidak ada Kanan tidak diperiksa V.O.D Kiri tidak ada kelainan tidak ada tidak ada tidak ada Kiri tidak diperiksa V.O.S

Anopsia Hemianopsia Fundus Oculi Papil edema Papil atrofi Perdarahan retina

tidak ada tidak ada tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa

tidak ada tidak ada tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa

N. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens Kanan Diplopia Celah mata Ptosis Sikap bola mata Strabismus Exophtalmus Enophtalmus Deviation conjugae Gerakan bola mata tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada ke segala arah tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada ke segala arah
3

Kiri tidak ada simetris tidak ada

tidak ada simetris tidak ada

Pupil Bentuknya Besanya Isokori/anisokor Midriasis/miosis Refleks cahaya - Langsung - Konsensuil - Akomodasi Argyl Robertson N.Trigeminus Motorik Menggigit Trismus Refleks kornea Sensorik Dahi Pipi Dagu N.Facialis Motorik Mengerutkan dahi Menutup mata Menunjukkan gigi Lipatan nasolabialis Bentuk Muka Istirahat Berbicara/bersiul simetris simetris simetris lagophtalmus tidak ada tidak ada kelainan tidak ada kelainan normal normal normal Kanan normal normal normal Kiri ada normal tidak ada ada normal ada ada ada tidak ada Kanan ada ada ada tidak ada Kiri bulat 3 mm isokor tidak ada bulat 3 mm isokor tidak ada

Sensorik 2/3 depan lidah Otonom Salivasi Lakrimasi Chovsteks sign Kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak diperiksa tidak diperiksa tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak diperiksa Kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak diperiksa tidak diperiksa tidak ada kelainan

N. Cochlearis Suara bisikan Detik arloji Tes Weber Tes Rinne N. Vestibularis Nistagmus Vertigo

tidak ada tidak ada Kanan Kiri simetris di tengah tidak ada tidak ada normal tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Arcus pharingeus Uvula Gangguan menelan Suara serak/sengau Denyut jantung Refleks Muntah Batuk Okulokardiak Sinus karotikus

Sensorik

1/3 belakang lidah Kanan

tidak ada kelainan Kiri simetris tidak ada hambatan Kanan tidak ada deviasi tidak ada tidak ada tidak ada Kiri

N. Accessorius Mengangkat bahu Memutar kepala N. Hypoglossus Mengulur lidah Fasikulasi Atrofi papil Disartria FUNGSI MOTORIK LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis Biceps Triceps Radius Ulna Hoffman Tromner Leri Meyer

Kanan cukup 5 normal normal normal normal normal tidak ada tidak dilakukan tidak dilakukan Kanan kurang 5 normal

Kiri cukup 5 normal normal normal normal normal

Refleks patologis

TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus

Kiri kurang 5 normal

Klonus Paha Kaki KPR APR tidak ada tidak ada normal normal tidak ada tidak ada normal normal

Refleks fisiologis

Refleks patologis Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Rossolimo Mendel Bechterew tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Refleks kulit perut Atas Tengah Bawah tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Refleks cremaster FUNGSI LUHUR Afasia motorik Afasia sensorik Apraksia Agrafia Alexia Afasia nominal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

FUNGSI SENSORIK

Parestesi mulai dari pinggang hingga ujung kaki.

FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis Lordosis Gibbus Deformitas Tumor Meningocele Hematoma Nyeri ketok : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kaku kuduk Kerniq Lasseque ada ada tidak ada ada ada
8

Kiri

Brudzinsky Patrick Kontra patrick Neck Cheek Symphisis Leg I Leg II tidak ada tidak ada ada ada tidak ada tidak ada tidak dilakukan tidak ada tidak ada ada ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN Gait Ataxia Hemiplegic Scissor Propulsion Histeric Limping Steppage : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai Keseimbangan dan Koordinasi Romberg Dysmetri - jari-jari - jari hidung : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

- tumit-tumit : tidak ada kelainan Rebound phenomen:tidak dilakukan Dysdiadochokinesis:tidak dilakukan Trunk Ataxia : belum dapat dinilai Limb Ataxia : belum dapat dinilai

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL Tremor Chorea Athetosis Ballismus Dystoni Myocloni : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

IV.

DIAGNOSIS BANDING

1. Spondilosis lumbal 2. Arthritis sakro-iliaka 3. Tumor intraspinal 4. Hernia nucleus pulposus V. DIAGNOSIS SEMENTARA DIAGNOSA KLINIK DIAGNOSA TOPIK DIAGNOSA ETIOLOGI VI. Hb Hematokrit Trombosit Uric acid Creatinin Kalium : Radicular Pain : Radix : Susp. Hernia Nukleus Pulposus lumbalis

RENCANA PEMERIKSAAN : 10,8 g/dl : 30 vol% : 249.000/mm3 : 4,7 mg/dl : 0,62 mg/dl : 4,1 mmol/l Eritrosit Leukosit Kalsium Ureum Natrium Cholesterol total :3.590.000 : 7.600mm3 : 9,2 mg/dl : 32 mg/dl :138 mmol/l : 130 mg/dl

Darah rutin dan kimia klinik (29 September 2013)

Rontgen Lumbal Sakrum (24 September 2013)

10

Kesan:
-

Trabeculasi dan alignment baik. Sub-chondral bone layer baik. Discus intervertebralis L5-S1 menyempit Osteopit (-). Fraktur (-) Susp HNP L5-S1 PENATALAKSANAAN
-

VII.

Tirah baring (bed rest) diatas kasur yang datar Medikamentosa Natrium diklofenak tab 3 x 50 mg OMZ 1x20 mg/tab Vit. B1, B6, B12 3 x 1 tab

Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri. Menghindari mengangkat beban berat dan melakukan aktivitas yang memicu kepada nyeri pinggang.

11

Melakukan exercise dan fisioterapi setelah nyeri pinggang sudah stabil.

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

12

BAB II RESUME
Identitas Ny R M, perempuan, 47 tahun, IRT, berobat tanggal 29 September 2013 Anamnesis (Autoanamnesis, 29 September 2013) Penderita dirawat di bagian saraf karena mengalami nyeri yang dirasakan pada pinggang. Empat bulan sebelum masuk rumah sakit penderita mulai mengalami nyeri pada pinggang, yang dirasakan menjalar hingga kedua ujung jari kaki disertai rasa kesemutan. Nyeri dirasakan tumpul atau pegal yang hilang timbul terutama bila bekerja mengangkat barang berat. Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri pinggang ini bertambah berat sehingga penderita mengeluhkan sulit duduk dan berjalan dalam waktu lama. Timbulnya nyeri tak tergantung dengan waktu baik siang ataupun malam, terutama bila berjalan, mengedan atau batuk. Kelemahan pada tungkai(-), gangguan sensibilitas(+). BAB dan BAK seperti biasa. Riwayat trauma tulang belakang (-), Riwayat angkat beban berat (+), Riwayat batuk lama (-). Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya. Pemeriksaan Fisik (29 September 2013) STATUS PRESENT Status Internus Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Badan Pernapasan Gizi Berat Badan : GCS = 15(E4,M6,V5) : 100/ 60 mmHg : 80 x/menit : 36,5C : 18 x/menit : Cukup : 50 Kg Jantung Paru-paru Hepar Lien : HR 80x/m M(-) G(-) : Ves(+)N R(-) W(-) : tidak teraba : tidak teraba

Anggota Gerak: tidak ada oedema


13

Tinggi Badan Status Neurologis : Kepala Leher N. Craniales N. I N. II N. V N. VII N. VIII N. IX, X N. XI N. XII

: 156 Cm

Genitalia

: tidak diperiksa

Status Psikiatrikus : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan Lengan Kanan Cukup 5 Normal Normal Lengan Kiri Cukup 5 Normal Normal : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada : kerniq (+/+), lasseque (+/+), patrick (+/+), kontra patrick (+/+) Gait dan keseimbangan : tidak ada kelainan Tungkai Kanan Kurang 5 Normal Normal Tungkai Kiri Kurang 5 Normal Normal -

N. III, IV, VI : pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+

Fungsi motorik Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Refleks fisiologis Refleks Patologis Fungsi sensorik Fungsi vegetatif Fungsi luhur Gerakan abnormal

Gejala rangsang meningeal

14

DIAGNOSIS BANDING Spondilosis lumbal Arthritis sakro-iliaka Tumor intraspinal Hernia nucleus pulposus

DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIK DIAGNOSA TOPIK DIAGNOSA ETIOLOGI PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin dan Kimia klinik (29 September 2013) Hb Hematokrit Trombosit Uric acid Creatinin Kalium : 10,8 g/dl : 30 vol% : 249.000/mm3 : 9,2 mg/dl : 0,62 mg/dl : 3,0 mmol/l Eritrosit Leukosit Kalsium Ureum Natrium Cholesterol total :3.590.000 : 7.600mm3 : 14,8 mg/dl : 32 mg/dl :138 mmol/l : 130 mg/dl : Radicular pain : Radix : Susp. Hernia Nukleus Pulposus lumbalis

Rontgen Lumbal Sakrum (24 September 2013)

15

Kesan:
-

Trabeculasi dan alignment baik. Sub-chondrial bone layer baik. Discus intervertebralis L5-S1 menyempit Osteopit (-). Fraktur (-) Susp HNP L5-S1

PENGOBATAN
-

Tirah baring (bed rest) diatas kasur yang datar Medikamentosa Na diklofenak tab 3 x 50 mg OMZ 1x20 mg/tab Vit. B1, B6, B12 3 x 1 tab

Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri Menghindari mengangkat beban berat dan melakukan aktivitas yang memicu kepada nyeri pinggang

16

Melakukan exercise dan fisioterapi setelah nyeri pinggang sudah stabil

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

17

BAB III ANALISIS KASUS


Penegakan Diagnosis Etiologi: 1. Spondilosis lumbal Gejala dan Tanda pada Spondilosis lumbal Nyeri pinggang setempat terkadang menjalar ke bokong dan tungkai difus Sifat nyeri pegal, ngilu, kaku, capek Awal mula timbul dan perkembangan: Awal hanya sakit pinggang, terkadng menjalar ke bokong dan tungkai menyerupai ischialgia Gejala dan Tanda yang Ditemukan pada Pasien Nyeri dari pinggang menjalar dari bokong sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki Nyeri seperti terkena aliran listrik Awal mula timbul nyeri pinggang yang makin lama makin bertambah nyeri dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran listrik(kesemutan) menjalar dari pinggang ke bokong sampai paha Factor yang membangkitkan sakit pinggang saat menggerakkan pinggang setelah berdiam dalam sikap duduk atau baring Jarang disertai ischialgia, bila terdapat ischialgia bersifat bilateral Pemeriksaan Fisik: Fleksi lumbal ke belakang menimbulkan nyeri, deficit sensorik di daerah gluteal atau paha anterior dan posterior, reflex tendon lutut menurun Pemeriksaan Rontgen: Terdapat osteofit pada bagian posterior diskus intervertebralis, diskus intervertebralis L5-S1 terlihat menyempit,
-

bagian belakang, betis dan telapak kaki Factor yang membangkitkan sakit pinggang saat mengangkat beban berat, aktivitas, mengedan, batuk, berjalan Terdapat ischialgia bilateral Pemeriksaan fisik: Tidak ada nyeri saat fleksi lumbal ke belakang, tidak terdapat deficit sensorik pada daerah gluteal dan paha, reflex tendon normal Pemeriksaan Rontgen: Spondiloarthrosis Lumbalis (+) Osteofit (-)

18

Kesimpulan: diagnosis etiologi spondilosis lumbal dapat disingkirkan 2. Artritis sakro-iliaka Gejala dan Tanda pada Arthritis sakro-iliaka Nyeri pinggang dengan penjalaran radikuler sepanjang nervus ischiadikus Tempat nyeri dapat ditunjuk oleh penderita di satu tempat pada garis persendian sakro iliaka Awal mula timbul dan perkembangan: Diawali arthritis di persendian lain sebelum mengalami nyeri pinggang bawah. Ischialgia dialami bila sudah terjadi arthritis di berbagai persendian, nyeri sacrum yang paling dirasakan sebagai induk nyeri. Factor yang membangkitkan sakit pinggang yaitu setiap perubahan sikap tubuh dimana pelvis ikut tergerak, berbalik ke salah satu sisi, mengangkat badan dari posisi duduk Gejala yang mendahului yaitu adanya nyeri pada sendi lain,ischialgia dirasakan bila penderita merasakan nyeri di banyak tempat Pemeriksaan Fisik: Nyeri tekan pada suatu tempat di garis sakro iliaka. Naffziger (-), lassegue(+), deficit neurologis (-), reflex tendon lutut dan Achilles menurun, nyeri tekan sepanjang nervus ishiadikus (-) Pemeriksaan fisik: Tanda lasegue (+), tanda patrick (+), kontrapatrick (+), reflex tendon achiles menurun, deficit neurologis (+) Gejala dan Tanda yang Ditemukan pada Pasien Nyeri dari pinggang menjalar dari bokong sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki. Tempat nyeri tidak bisa ditunjukkan dengan pasti oleh penderita Tidak terdapat riwayat artitis pada sendi lain. Awal mula timbul nyeri pinggang yang makin lama makin bertambah nyeri dan lebih lama, menjalar ke bokong paha bagian belakang, betis dan telapak kaki. Tidak terdapat nyeri sakrum Perubahan posisi tidak menyebabkan nyeri. Factor yang membangkitkan sakit pinggang yaitu mengangkat beban berat, aktivitas, mengedan, batuk, berjalan Terdapat ischialgia bilateral, tidak terdapat nyeri pada sendi lain

19

Pemeriksaan Rontgen: Tidak terdapat kelainan pada daerah lumbal, penilaian dilakukan pada sendi

Pemeriksaan Rontgen: Spondiloarthrosis Lumbalis (+) Osteofit (-)

sakro-iliaka Kesimpulan: diagnosis etiologi arthritis sakro-iliaka dapat disingkirkan 3. Tumor intraspinal Gejala dan Tanda pada Tumor intraspinal Sifat nyeri awalnya pegal di pinggang, kemudian menjadi nyeri pinggang yang makin lama semakin nyeri tidak tertahan Awal mula timbul dan perkembangan: Gejala dini yaitu nyeri radikuler. Bila tumor menekan pada L3-L4 nyeri radikular terasa di pinggang bagian tengah menjalar ke bagian samping daerah gluteal meluas ke pertengahan tibia melalui sisi lateral lutut. Bila tumor menekan setinggi L5-S1, terdapat ishialgia sesuai pola persaravan nervus iskiadikus. Bisa merupakan metastasis dari tumor ditempat lain, atau merupakan tumor primer di tulang lumbal Pemeriksaan Rontgen: Lesi pada tulang (lesi osteoblastik atau lesi osteoklastik). Bila tumor metastasis berasal dari kolon, mammae, prostat terdapat bercak radioopaque, bila metastase dari paru terdapat gambaran Tidak terdapat riwayat tumor pada pasien ini Pemeriksaan Rontgen: Tidak terdapat tanda-tanda metastase atau lesi pada tulang. Spondiloarthrosis Lumbalis (+) Osteofit (-) Gejala dan Tanda yang Ditemukan pada Pasien Nyeri seperti terkena aliran listrik (kesemutan), Awal mula timbul nyeri pinggang yang makin lama makin bertambah nyeri dan lebih lama Awal mula timbul nyeri punggung bawah yang makin lama makin bertambah nyeri dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran listrik menjalar dari pinggang ke bokong sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki

20

radiolucent Kesimpulan: diagnosis etiologi tumor intraspinal dapat disingkirkan 4. Hernia nucleus Pulposus Gejala dan Tanda pada HNP Nyeri pinggang setempat atau difus Gejala dan Tanda yang Ditemukan pada Pasien Nyeri dari pinggang kiri menjalar dari bokong sampai paha bagian belakang, Sifat nyeri menusuk tajam seperti ngilu Awal mula timbul dan perkembangan: Awal nyeri setempat, kemudian menjalar ke bokong, lipatan lutut, ke maleolus interna. Terjadi unilateral kemudian menjadi bilateral betis dan telapak kaki. Sifat nyeri awalnya ngilu, kemudian terasa seperti terkena aliran listrik Awal mula timbul nyeri punggung bawah yang makin lama makin bertambah nyeri dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran listrik menjalar dari pinggang ke bokong sampai paha bagian belakang, betis Faktor yang membangkitkan sakit pinggang mengangkat benda berat, menegakkan badan, batuk, aktivitas Pemeriksaan Fisik: Lordosis yang mendatar dengan motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas. Lassegue (+), Patrick (+), kontra patrick (+), reflex tendon Achilles menurun, deficit sensorik (+) Pemeriksaan Rontgen: Penipisan diskus intervertebralis antara L4-L5 atau L5-S1, penonjolan osteofit ke dalam kanalis vertebralis, tanda degenerative tulang Pemeriksaan Rontgen: Spondiloarthrosis Lumbalis (+), penyempitan discus intervertebralis L5-S1 (+) dan telapak kaki. Faktor yang membangkitkan sakit pinggang yaitu mengangkat beban berat, aktivitas, mengedan, batuk, berjalan Pemeriksaan Fisik: Tanda lasegue (+), tanda patrick (+), kontrapatrick (+), reflex tendon achiles menurun, deficit neurologis (+)

21

Kesimpulan: diagnosis etiologi hernia nucleus pulposus lumbalis (lesi diskogenik) dapat ditegakkan Diagnosis etiologi: HNP

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA


DEFINISI ----- HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

22

ANATOMI Columna vertebralis adalah struktur tulang yang kompleks dan fleksibel yang merupakan pilar utama tubuh dan dibentuk oleh tulang-tulang tidak beraturan, disebut vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut : Cervicales (7) Thoracicae (12) Lumbales (5) Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum) Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

23

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut diskus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.

24

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar columna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma. Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama : nukleus pulposus di tengah dan annulus fibrosus disekelilingnya. Diskus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis (hyalin cartilage plate). Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis: Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan (coiled spring) Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus Daerah transisi.

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan atau beban. Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.

25

PATOFISIOLOGI Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stres minor berulang seperti mengangkat beban) kartilago dapat cedera. Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas: 1. Protruded intervertebral disc, nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus. 2. Prolapsed intervertebral disc, nukleus berpindah tetapi masih didalam lingkaran annulus fibrosus. 3. Extruded intervertebral disc, nukleus keluar dari annulus fibrosus dan berada dibawah ligamentum longitudinal posterior. 4. Sequestrated intervertebral disc, nukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior.

Herniasi umumnya terjadi pada satu sisi dan jarang bersamaan pada kedua sisi. Didaerah lumbal, herniasi kearah posterosentral akan menekan medulla spinalis, namun herniasi lebih sering terjadi kearah posterolateral dan menekan radiks saraf spinalis, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan

26

menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque. Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena: 1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. 2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. 3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral. FAKTOR RESIKO Ada beberapa faktor yang berpotensi menyebabkan HNP, dibagi menjadi faktor resiko yang dapat dirubah (modifiable) dan tidak dapat dirubah (unmodifiable).

27

Faktor resiko yang tidak dapat dirubah 1. Umur: makin bertambah umur resiko makin tinggi. Pertambahan usia menyebabkan terjadi perubahan degeneratif yang berpengaruh pada penurunan kemampuan menahan air yang dimiliki nukleus pulposus, proteoglikan rusak, komponen mekanik memburuk yang akhirnya melampaui tekanan maksimal dalam diskus sehingga mengakibatkan penonjolan annulus. 2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita 3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya. Faktor resiko yang dapat dirubah 1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir. 2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama. 3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah. 4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah. 5. Batuk lama dan berulang DIAGNOSIS I. Anamnesis Manifestasi klinis yang timbul juga tergantung pada lokasi HNP terjadi: 1. Postero-lateral: disamping nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. 2. Postero-sentral: mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan ligamentum longitudinal yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa

28

medulla spinalis berakhir pada vertebra L1 atau tepi atas L2, maka HNP kearah postero-sentral vertebra L2 tidak akan melibatkan medulla spinalis. Yang mungkin terkena adalah kauda equina, dengan gejala dan tanda berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dari pinggang, daerah perineum, tungkai sampai kaki, refleks lutut dan tumit menghilang yang sifatnya unilateral atau asimetris. Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, dan tungkai bawah bagian atas). Sifat nyeri disebabkan oleh HNP adalah: 1. Nyeri mulai dari bokong, menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler). 2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. 3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua krista iliaka). 4. Nyeri spontan Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat. Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

29

II.

Pemeriksaan fisis Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis. Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sbb: 1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus. a. Tes Laseque (straight leg raising = SLR) Dilakukan fleksi tungkai yang sakit dalam posisi lutut ekstensi. Tes normal bila tungkai dapat difleksikan hingga 8090 derajat. Tes positif bila timbul rasa nyeri di sepanjang perjalanan saraf iskhiadikus sebelum tungkai mencapai kecuraman 70 derajat. Tes ini terutama meregangkan saraf spinal L5 dan S1, sedangkan yang lain kurang diregangkan. Beberapa variasi dari tes ini adalah dorsofleksi kaki yang akan menyebabkan nyeri bertambah (Bragards sign) atau dorsofleksi ibu jari kaki (Sicards sign). b. Tes Laseque menyilang / crossed straight leg raising test (Tes OConell). Tes ini sama dengan tes Laseque tetapi yang diangkat tungkai yang sehat. Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai yang sehat (biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk menimbulkan nyeri radikuler dari tungkai yang sakit). 2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal. a. Tes Naffziger Dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau dengan melakukan kompresi dengan ikatan sfigmomanometer selama 10 menit tekanan sebesar 40mmHg sampai pasien merasakan penuh di kepala. Dengan penekanan tersebut mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat yang akan diteruskan ke ruang intratekal sehingga akan memprovokasi nyeri radikuler bila ada HNP.

30

b. Tes Valsava Dalam berbaring atau duduk, pasien disuruh mengejan. Nyeri timbul ditempat lesi yang menekan radiks spinalis daerah lumbal. III. A. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologis Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique. Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan ini adalah: Adanya penyempitan ruang intervertebralis dapat mengindikasikan adanya HNP. Pada HNP dapat juga dilihat skoliosis vertebra kesisi yang sehat dan berkurangnya lordosis lumbalis Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya seperti proses metastasis, fraktur kompresi. b. Mielografi

a. Foto polos vertebrae

31

Mielografi

adalah

suatu

pemeriksaan

radiologis

dengan tujuan melihat struktur kanalis spinalis dengan memakai kontras. Bahan kontras dibagi atas kontras negatif yaitu udara dimana sekarang sudah tidak dipakai lagi dan kontras positif yang larut dalam air (misal: DimerX, Amipaque, Conray 280). Adapun prosedur mielografi adalah sbb: Mielografi asendens: Zat kontras disuntikkan kedalam ruang subarachnoid melalui pungsi lumbal. Pada fluroskopi kolom zat kontras tampak jelas karena tidak tembus oleh sinar rontgen, sehingga terlihat radiopak. Dengan merendahkan ujung rostral kolumna vertebralis, maka kolom zat kontras akan bergerak ke rostral. Apabila ruang subarachnoid tersumbat oleh karena proses desak ruang ekstradural atau intradural-ekstrameduler menindih medulla spinalis, maka kolom zat kontras terhalang (berhenti). Mielografi desendens:

32

Zat

kontras

dimasukkan pungsi

kedalam oksipital.

sisterna Dengan

serebromedularis

melalui

fluoroskopi kolom zat kontras diikuti pengalirannya kearah kaudal bila ujung kaudal kolumna vertebralis direndahkan. Blok yang diperlihatkan berarti batas atas proses desak ruang yang menghasilkan sindrom kompresi medula spinalis. Zat kontras yang ditindihi oleh masa secara langsung atau tak langsung memperlihatkan bentuk yang khas sesuai sifat kompresi tersebut. Konfigurasi defek kontras memberikan informasi mengenai lokasi proses desak ruang yang menindihi medula spinalis. Foto-foto yang diambil dalam posisi: prone dengan sinar AP, lateral, oblik (kalau perlu), prone dengan sinar horizontal (kalau perlu). Gambaran khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada kolom zat kontras di diskus yang mengalami herniasi. HNP yang besar dapat menyebabkan blokade total kanalis spinalis sehingga sering dicurigai sebagai tumor. Kelainan yang ditemukan pada mielografi yaitu HNP, tumor ekstra dan intradural, kelainan kongenital serta arakhnoiditis. c. Magnetic Resonance Imaging .Keunggulan MRI adalah: 1. Sangat sensitif untuk menilai morfologi jaringan lunak 2. Mampu menghasilkan penampang dalam berbagai arah potongan tanpa mengubah posisi pasien 3. Tidak menggunakan sinar radiasi 4. Dapat membedakan antara jaringan padat, lemak/non lemak, cairan, umur perdarahan dan pembuluh darah 5. Tidak invasive

33

Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus (annulus intak), herniasi diskus (annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi akar-akar saraf atau medula spinalis oleh fragmen diskus.

B.

Pemeriksaan neurofisiologi Pemeriksaan EMG dapat membedakan lesi radiks dengan saraf perifer atau iritasi radiks dengan kompresi radiks. Pada iritasi radiks akan terlihat potensial yang besar dan polifasik dengan durasi yang melebar pada otot-otot segmen yang bersangkutan. Sedangkan pada kompresi radiks, selain temuan seperti diatas juga terlihat adanya fibrilasi dengan atau tanpa positif sharp waves pada otot-otot segmen yang bersangkutan atau pada otot-otot paravertebral. Menghilangnya H-refleks pada satu sisi atau perbedaan H-refleks >1,5 milidetik pada kedua sisi menunjukkan adanya kompresi radiks.

C.

Pemeriksaan laboratorium Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah perlu diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik, tumor metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika dapat menimbulkan gejala menyerupai gejala HNP.

D.

Pungsi lumbal Manfaat tindakan ini tidak terlalu bermakna. Bila terjadi blokade total maka dijumpai peningkatan kadar protein LCS dan tes Queckenstedt positif.

34

PENATALAKSANAAN Perawatan utama untuk HNP adalah diawali dengan istirahat dengan obatobatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. a. Medikamentosa Untuk penderita dengan HNP yang akut yang disebabkan oleh trauma (seperti kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan nyeri hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan dianjurkan (misal: fentanyl) Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas otot, biasanya diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk pil atau langsung ke dalam darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat berikan analgesik disertai zat antispasmodik seperti diazepam. NSAID Nebumeton yang merupakan pro drugs dan efek sampingnya relatif lebih kecil, terutama efek samping terhadap saluran cerna, dengan dosis 1 gram/hari. Pemakaian jangka panjang biasanya terbatas pada NSAIDS, tapi adakalanya narkotika juga digunakan jika nyeri tidak teratasi oleh NSAIDS. Orang yang tidak dapat melakukan terapi fisik karena rasa nyeri, injeksi steroid di belakang pada daerah herniasi dapat sangat membantu mengatasi rasa sakit untuk beberapa bulan dan disertai program terapi rutin. Relaksan otot diberikan secara parenteral dan hampir selalu secara intravenous. Misalnya:

D-tubokurarin klorida Metokurin yodida Galamin trietyodida Suksinilkolin klorida Dekametonium Transkuilizer

Derajat relaksasi otot dapat diatur dengan kecepatan infus

35

b. Operasi Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya gangguan neurologis. Penderita yang telah didiagnosa HNP, maka terapi konservatif yang harus dilaksanakan. Bilamana kasus HNP masih baru namun nyerinya tidak tertahan atau defisit motoriknya sudah jelas dan mengganggu, maka pertimbangan untuk operasi. Pasien HNP yang akan dioperasi harus dilakukan pemeriksaan mielografi. Berdasarkan mielogram itu dapat memastikan adanya HNP serta lokasi dan ekstensinya. Diskografi merupakan pemeriksaan diskus yang lebih invasif yang dilakukan jika hasil mielografi meragui adanya HNP, karena diskrografi adalah pemeriksaan diskus dengan menggunakan kontras, untuk melihat seberapa besar diskus yang keluar dari kanalis vertebralis. Jenis pembedahan yang bisa dilakukan pada pasien HNP adalah Laminotomi (pemotongan sebagian lamina di atas atau di bawah saraf yang tertekan), Laminektomi (pemotongan sebagian besar lamina atau vertebra), dan Disektomi (pemotongan sebagian atau keseluruhan diskus intervertebralis). Sementara, ada juga yang disebut Minimally Invasive Operation. Dengan cara ini, insisi yang diperlukan tidak lebar, dimungkinkannya visualisasi lokasi patologi melalui mikroskop atau endoskop, trauma pembedahan yang dialami pasien jauh lebih sedikit, dan pasien dapat pulih lebih cepat. KOMPLIKASI 1. Nyeri tulang belakang kronik 2. Nyeri tulang belakang permanen (sangat jarang) 3. Hilangnya sensasi atau pergerakan di tungkai atau kaki 4. Menurunnya atau hilangnya fungsi dari usus dan kandung kemih DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding untuk HNP adalah: 1. 2. 3. Neuropati diabetika (neuropati iskhiadikus/ femoralis) Tumor daerah vertebra Fraktur vertebra

36

4. 5. 6. 7. PROGNOSIS

Spondilosis Proses inflamasi tulang belakang di sekitar L5, S1 dan S2 misalnya; arthritis sakroiliaka atau bursitis m. piriformis. Entrapment neuritis dari n.iskhiadikus. Neuritis iskiadikus primer.

Umumnya prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif. Presentasi rekurensi dari keadaan ini sangat kecil. Tetapi kadang-kadang pada sebagian orang memerlukan waktu beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk memulai lagi aktivitasnya tanpa disertai rasa nyeri dan tegang pada tulang belakang. Keadaan tertentu (misalnya dalam bekerja) yang mengharuskan pengangkatan suatu benda maka sebaiknya dilakukan modifikasi untuk menghindari rekurensi nyeri pada tulang belakang.

37

DAFTAR PUSTAKA
1. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus (HNP).In http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/ 2. Mansjoer, Arif, et all., 2007. In http : //www. innappni.or.id/index.php?name=News&file =article&sid=130 3. Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, Jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 4.PartonoM. Mengenal Nyeri pinggang. In http://mukipartono.com/mengenalnyeri pinggang-hnp/ 5. Purwanto ET.Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. Jakarta: Perdossi 6. Putrialthafunnisa, 2010. Rehabilitasi Medik Pada Penderita Hernia Nukleus Pulposus. In http://putrialthafunnisa.wordpress.com/2010/07/04/rehabilitasimedikpada-penderita-hernia-nukleus-pulposus/ 7. Sidharta Priguna, 2004. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In :http://www.kalbe.co.id 8. Sidharta Priguna, 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta: PT Dian Rakyat. 9. Sidharta Priguna, 2005. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta : PT Dian Rakyat.

38