Anda di halaman 1dari 28

SURAT- SURAT KETERANGAN DOKTER

Pengertian
Surat keterangan dokter dapat
didefinisikan sebagai surat keterangan
yang diberikan oleh seorang dokter secara
profesional mengenai keadaan tertentu
yang diketahuinya dan dapat dibuktikan
kebenarannya.

Macam-macam Surat Keterangan Dokter


Surat keterangan dokter yang biasa diberikan
oleh dokter antara lain adalah:
1.Surat keterangan sehat (untuk berbagai
keperluan seperti memperoleh SIM, menikah,
melamar pekerjaan, pendidikan, dll)

2.Surat keterangan sakit/istirahat sakit


3.Surat keterangan kelahiran
4.Surat keterangan kematian
5.Surat keterangan kesehatan untuk asuransi
2

6.Surat keterangan cacat


7.Surat keterangan ahli (Visum et
Repertum) tentang kasus perkosaan
8.Surat keterangan ahli (Visum et
Repertum) yang berkaitan dengan
pemeriksaan forensik(bedah mayat )
9.Laporan mengenai penyakit menular
10.Kuitansi

Format Surat Keterangan Dokter


Format surat keterangan dokter terdiri dari
beberapa unsur, yaitu:
Nama dan alamat instansi
Judul surat keterangan
Identitas pasien yang diberi keterangan
Isi keterangan
Tempat dan tanggal pembuatan surat keterangan
Nama lengkap dan tanda tangan dokter yang
memberi surat keterangan

Hal-hal yang perlu diperhatikan oleh dokter pada waktu


memberikan surat-surat keterangan tsb adalah sbb:
1.SK Sehat

menikah: Ind ABRI/Polisi


negara maju sipil utk premarital councelling
bila dijumpai adanya kelainan,dokter wajib merahasiakan
segala sesuatu ttg pasien tetapi tetap memberikan hasil
pemeriksaannya kepada masing- masing.
SIM

-penting untuk mengetahui apakah ada menderita


penyakit yang membahayakan mis: Epilepsi
5

Pekerjaan
Pilot :penting untuk keselamatan penumpang
selain pemeriksaan fisik, juga mental

2.SK Sakit

-dokter harus waspada terhadap kemungkinan SK


sakit disalahgunakan untuk tujuan lain misalnya
untuk menghindari sidang pengadilan, memper
panjang cuti, keluar kota.

3.SK Kelahiran
-hendaknya diisi sesuai keadaan sebenarnya
-mis : anak adopsi, anak hasil inseminasi donor,

anak hasil bayi tabung berasal dari donor

4.SK Kematian
-sebab kematian diisi sesuai dengan pengetahuan
dokter secara klinis

-penyakit menular harus diperhatikan

5.SK Kesehatan untuk asuransi


-laporan harus objektif, jangan dipengaruhi oleh
kepentingan calon nasabah atau agen asuransi
-sebaiknya jangan merupakan pasien sendiri
sebaiknya doket keluarga menolak untuk mengui
kesehatan pasiennya
-jangan memberikan kesimpulan hasil pemeriksaan
medis kepada calon nasabah

6.SK Cacat
-dokter harus hati-hati dalam menentukan
tingkat kecacatan seseorang yang diakibatkan
kecelakaan kerja
-tunjangan yang diberikan akan disesuaikan
dengan keterangan dokter

7.VER tentang kasus perkosaan


-biasanya diberikan oleh dokter kebidanan dan penyakit
kandungan
-bila ahli ini tidak ada bisa juga oleh dokter Forensik
atau dokter umum
9

8.VER tentang Bedah mayat


-keterangan harus objektif tanpa pengaruh dari
yang berkepentingan

-keterangan dibuat teliti dan mudah dipahami,


berdasarkan apa yang dilihat

9.Laporan tentang penyakit menular


-diatur dalam UU No. 6 thn 1962 tentang wabah
-kepentingan umum harus diutamakan

-mis: Kolera, DBD,Campak, Polio,Rabies,Antrax. Dll


Penyakit akibat Hubungan Sexuil
AIDS:identitas dirahasiakan

10

10. Kuitansi
-Tidakmenimbulkan masalah bila sesuai keadaan
sebenarnya
Contoh: bermasalah
1. Pasien minta pada kuitansi ditulis biaya 2x lipat
dari yg sebenarnya karena perusahaan hanya
mengganti biaya 50 %
2. Biaya jasa dokter di kuitansi dinaikkan, kemudian
kelebihan biaya dibagi 2 untuk dokter dan
pasiennya
3. Biaya transport dimasukkan ke dalam kuitansi
berobat
11

Ketentuan dalam Pembuatan Surat Keterangan


Dokter
Dalam membuat surat keterangan dokter,
seorang dokter hendaknya hanya memberikan
keterangan yang sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya dan dapat dibuktikan
kebenarannya.
Dokter yang membuat surat keterangan yang
tidak benar dapat dikatakan melanggar Kode
Etik Kedokteran Indonesia dan melanggar
hukum.
12

Aturan yang terkait dengan pembuatan surat


keterangan dokter adalah:
Kode Etik Kedokteran Indonesia, Bab I
mengenai kewajiban umum dokter, pasal 7:
Seorang dokter hanya memberi keterangan
atau pendapat yang dapat dibuktikan
kebenarannya

13

Pasal 267 KUHP


1. Seorang dokter yang sengaja memberikan surat
keterangan palsu tentang ada atau tidaknya penyakit,
kelemahan atau kecacatan diancam dengan hukuman
penjara paling lama empat tahun.
2. Jika keterangan diberikan dengan maksud untuk
memasukkan seseorang dalam rumah sakit jiwa atau
untuk menahannya di situ, dijatuhi hukuman penjara
paling lama delapan tahun enam bulan.
3. Diancam dengan pidana yang sama, barang siapa
dengan sengaja memberikan surat keterangan palsu
seolah-olah isinya sesuai dengan kebenaran.
14

Pasal 179 KUHAP tercantum sbb:


1. Setiap orang yang diminta pendapatnya
sebagai ahli kedokteran kehakiman atau
dokter atau ahli lainnya wajib memberikan
keterangan ahli demi keadilan
2. Semua ketentuan tersebut diatas untuk saksi
berlaku juga bagi mereka yang memberikan
keterangan ahli, dengan ketentuan bahwa
mereka mengucapkan sumpah atau janji
akan memberikan keterangan yang sebaikbaiknya dan sebenar-benarnya menurut
pengetahuan dalam bidang keahliannya

15

Surat Keterangan Sehat


RUMAH SAKIT ISLAM INDONESIA
Jln. Kaliurang Km 14,5 Yogyakarta 55584
Telp. (0274) 896448
No. ____________________
SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter dari Rumah Sakit Islam Indonesia, Jl. Kaliurang Km.
14,5 Yogyakarta, menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama
: __________________________No. RM: _____________________
Umur
: ______________________________________________________
Jenis Kelamin
: ______________________________________________________
Alamat
: ______________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________
Pada pemeriksaan kami:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Surat Keterangan ini diberikan untuk:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Yogyakarta,______________________20__
Dokter yang memeriksa
(______________________)

16

RUMAH SAKIT ISLAM INDONESIA


Jln. Kaliurang Km 14,5 Yogyakarta 55584
Telp. (0274) 896448
No. _____________________
SURAT KETERANGAN SEHAT
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter dari Rumah Sakit Islam Indonesia, Jl. Kaliurang
Km. 14,5 Yogyakarta, menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama
: _________________________
No. RM
: ___________________
Umur
: _________________________________
Jenis Kelamin
: _________________________________
Alamat
: _________________________________
Pekerjaan
: _________________________________
Pada waktu kami periksa dalam keadaan: SEHAT
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Surat Keterangan ini dibuat untuk:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Yogyakarta, ______________20____
BB
: _________
Dokter yang memeriksa
TB
: _________

(_____________________)
Nama Lengkap

17

No. ________________

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini dokter dari Rumah Sakit Islam Indonesia, Jl.
Kaliurang Km. 14,5 Yogyakarta, menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama
:__________________________
No.RM
: ____________________
Umur
:___________________________
Jenis Kelamin
:______________________________
Alamat
: __________________________________
Pekerjaan
: ___________________________________
Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan: SAKIT
__________________________________________________________________________
Dan perlu istirahat selama _____ (_______)hari, mulai tanggal ________________________
Sampaidengan ______________________________________________________________
Yogyakarta, ____________________20____
Dokter yang memeriksa

(______________________)
Nama Lengkap

18

RUMAH SAKIT ISLAM INDONESIA


Jln. Kaliurang Km 14,5 Yogyakarta 55584
Telp. (0274) 896448
No. _____________________
SURAT KETERANGAN DOKTER TENTANG SEBAB KEMATIAN
Tanggal Kematian :_______________Bulan _______________Tahun ______________
Tempat Kematian :_______________________________________________________
Rumah Sakit
:_______________________________________________________
Di Kota/Kabupaten* :_______________________________________________________
Nama
: _______________________________ No.RM: ________________
Umur dalam
: _______tahun________ bulan_________ hari _______ jam/menit**
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan*
Alamat
: ______________________________________________________
Di Kota/Kabupaten* : ______________________________________________________
SEBAB KEMATIAN
a.Penyakit yang langsung mengakibatkan kematian ____________________________________________________________________
Lamanya dari sakit hingga meninggal dunia (kira-kira)
____________________________________________________________________
a.Penyakit-penyakit yang menjadi lantaran timbulnya sebab kematian pada a (bila ada)
____________________________________________________________________
Lamanya dari sakit hingga meninggal dunia (kira-kira)
____________________________________________________________________
a.Di samping penyakit-penyakit tersebut di atas terdapat pula penyakit:
____________________________________________________________________
Lamanya dari sakit hingga meninggal dunia (kira-kira)
____________________________________________________________________
MATI KARENA RUDAPAKSA (violent death)
a.Bunuh diri Pembunuhan Kecelakaan *
b.____________________________________________________________________
c.____________________________________________________________________
Keterangan khusus untuk:
a.Macam-macam rudapaksa ______________________________________________

____________________________________________________________________
a.Cara kejadian rudapaksa _______________________________________________
____________________________________________________________________
a.Sifat jejas (kerusakan tubuh)_____________________________________________
____________________________________________________________________
KELAHIRAN MATI (Stillbirth)
Sebab kelahiran mati ______________________________________________________
Yogyakarta, ________________________20___
Dokter yang memberi keterangan sebab kematian
* Coret yang tidak dikehendaki
** Umur< 1 tahun ditulis dalam bulan
Umur<1 bulan ditulis dalam hari
Umur<1 hari ditulis dalam jam/menit

(_________________________)
Nama Lengkap

19

SURAT KETERANGAN DOKTER


Dengan ini saya, dokter:
Nama
: _____________________________________________________________
Jabatan
: _____________________________________________________________
Instansi
: _____________________________________________________________
Menerangkan dengan sesungguhnya:
Nama
: ______________________________________________________
Jenis Kelamin
: ______________________________________________________
Tempat/tanggal lahir
: ______________________________________________________
Alamat
: ______________________________________________________
Pekerjaan/Jabatan
: ______________________________________________________
Instansi
/Perusahaan
: ______________________________________________________
Alamat
Instansi
: ______________________________________________________
Kecelakaan
Tanggal& Waktu : ______________________________________________________
Tempat
: ______________________________________________________
Kejadian
: ______________________________________________________
Tanggal dan waktu pemeriksaan: _______________________________________________
Dari hasil pemeriksaan didapatkan:______________________________________________
Diagnosis
:______________________________________________________
Perlu
: a. Dirawat inap
b. Berobat jalan sambil bekerja
c. berobat jalan tidak bekerja
Tindakan medis yang diberikan:_________________________________________________
Tindakan operasi/bedah yang dilakukan: __________________________________________
Obat-obat yang diberikan: _____________________________________________________
Hasil pengobatan:
a. Sembuh tanpa cacat
b. Kehilangan anggota tubuh, jelaskan:
c. Terdapat cacat atau hilangnya fungsi anggota tubuh ______________%
Memerlukan prothese/orthese: __________________________________________________
Setelah sembuh dapat melakukan pekerjaan: a. Biasa
b. Ringan
c. Tidak dapat bekerja sama sekali
Terhitung tanggal ____________________________________________________________
Lamanya perawatan/pengobatan _________dari tanggal _______ sampai tanggal_________
Diberikan istitahat _____________________dari tanggal________ sampai tanggal ________
Tanggal meninggal dunia: _____________________________________________________
Dibuat oleh dokter:
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Poliklinik
d. Dokter swasta
Dokter yang merawat
Nama
: _________________________Keahlian/Spesialisasi:________________________
Alamat
: ___________________________________________________________________

20

21

22

23

24

25

26

27

28