STASE INTERNA Nama CoAss/NIM Status Pasien Ruangan : :

IDENTITAS PASIEN Nama Tempat, tanggal lahir Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Tgl. Masuk RS No. Rekam Medik Dokter yang merawat : : : : : : : : :

ANAMNESIS Keluhan Utama Keluhan Tambahan : :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi

Riwayat Pengobatan

Riwayat Psikososial

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah Suhu Nadi Pernapasan : : : : : :

Antropometri Berat Badan :

Tinggi Badan Status Gizi

: :

STATUS GENERALIS Kepala :

Mata

Hidung

Mulut

Leher

Dada

Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : : :

Auskultasi

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : :

Punggung

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : :

Ekstremitas Atas Bawah : :

Resume

Daftar Masalah 1. 2. 3. FOLLOW UP PASIEN No. Hari/Tgl Waktu S O A P

Hasil Laboratorium Pemeriksaan

Urinalisa
Urin Lengkap
Warna Kejernihan

Hasil

Normal

Sedimen
Leukosit Eritrosit Silinder Sel Epitel Kristal Bekteria Berat Jenis pH Protein Glukosa Keton Darah samar/Hb Bilirubin Urobilinogen Nitrit Leukosit esterase

Hematologi
Darah Perifer
Hb Jumlah Leukosit

Hitung Jenis
Basofil Eosinofil Netrofil batang Netrofil segmen Limfosit Monosit LED Jumlah trombosit Ht Eritrosit

Indeks Darah
MCV MCH MCHC

Kimia Klinik
GDS Gliko Hb (HBA1C) SGOT SGPT Ureum Darah kreatinin