STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa

NIM : Suci Dwi Putri : 030.08.234

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. S : 78 tahun : Menikah : : mranggen, Demak Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SD

Tanggal masuk RS: 08 Oktober 2012

A. ANAMNESIS Diambil dari Autoanamnesis dan Alloanamnesis ( Istri ), tanggal 9 Oktober 2012 pk.07.30 WIB, diruang HCU bed 1 Keluhan Utama: sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pk. 06.00 dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Menurut anaknya, sesak yang dialami pasien awalnya dirasakan sejak lama ( 5 bulan), namun terasa sangat berat sejak malam hari, 1 hari SMRS. Sesak timbul terutama saat batuk, tidak dipengaruhi posisi dan aktifitas, tidak berkurang setelah beristirahat dan tidak terdengar suara ngik saat pasien sesak. Batuk juga awalnya sudah dirasakan sejak lama, namun terasa semakin berat sejak 1 minggu ini. Pasien mengaku batuk disertai dahak, warna kuningkehijauan. Pasien menyangkal adanya dahak bercampur darah merah, atau merah-kecoklatan. Selain keluhan tersebut, pasien juga sering merasakan demam dan menggigil disertai keringat

dingin terutama pada malam hari. Nafsu makan pasien juga berkurang sehingga pasien terlihat semakin kurus dan pasien merasa badannya lemas dan mudah lelah. Tidak ada keluhan pada BAK dan BAB. Riwayat penyakit dahulu Riwayat Hipertensi (-) disangkal Riwayat DM (-) Riwayat Asma (-) Riwayat Alergi (-)

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga lain yang pernah mengalami keluhan serupa HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)

TINJAUAN MENURUT SISTEM : Berat badan menurun Lemas (+) Demam (+) - Kulit : Perubahan warna kulit (-) Perubahan rambut dan kuku (-) Perdarahan atau hematom (-) - Kepala : Nyeri kepala (-) Rambut rontok (-) Mata kuning (-) Gangguan penglihatan (-) Epistakisi (-) hidung tersumbat (-) Gangguan pendengaran (+) berkurang Sulit menelan (-) - Leher : Nyeri leher (-) Kaku (-) Benjolan di leher (-) - Payudara : Nyeri(-) Sekret (-) Retraksi papilla (-) Benjolan (-) - Respirasi : Batuk (+) , dahak (+) Sesak nafas (+) Mengi (-) - Kardiovaskular : Nyeri dada (-) berdebar (-) - Gastrointestinal : Nyeri perut (-) 2 Umum

Nafsu makan menurun Diare (-) Konstipasi (-) Muntah (-) Mual (-) - Saluran kemih : Poliuria (-) Oliguria (-) Anuria (-) Hematuria (-) Disuria (-) Retensi urin (-) Kencing menetes (-) - Sistem reproduksi : Nyeri/Benjolan skrotum (-) Hernia (-) Keluar sekret (-) Lesi genital (-) PMS (-) - Punggung dan ekstremitas : Nyeri punggung (-) Nyeri sendi (-) Bengkak (-) - Neuropsikiatri : Gangguan kesadaran (-) Parestesi (-) Hipo / hiper esthesi (-) Kejang (-) Gangguan bicara (Disartri) (-) Gangguan tidur (-) Gangguan koordinasi (-) Gangguan ingatan (+) B. PEMERIKSAAN JASMANI Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : : : Tampak sakit sedang Compos Mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi Suhu Pernapasan Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi : : : 160 cm 50 kg IMT = 19,5 Gizi cukup 3 : 88 x/menit : 35,2 C : 34 x/menit

Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Rambut Turgor Kepala Bentuk kepala Simetri wajah Rambut Deformitas Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera TIO Telinga Daun telinga : tidak ada : normocephali : wajar : wajar : wajar

: Aktif : Sesuai dengan usia

: Coklat sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik : Distribusi merata di seluruh permukaan kulit : Menurun

Tidak tampak adanya efloresensi bermakna di permukan kulit.

: simetris, tidak ada kelainan di kulit wajah : beruban, distribusi merata : tidak tampak adanya memar, luka dan perdarahan Enopthalamus Lensa Visus Gerakan Mata : tidak ada

: oedem (-)/(-) : anemis -/: ikterik -/-

: jernih : tidak dinilai : normal

: tidak diperiksa Nistagmus : tidak ada

Lapangan penglihatan: normal : Normal, simetris kanan dan kiri, nyeri tarik (-), nyeri tekan proc. mastoideus (-), liang telinga lapang +/+, sekret -/-, refleks cahaya membran timpani +/+ Pendengaran Mulut Bibir : deformitas (-), kering (-), sianosis (-) : Berkurang

Oral higiene cukup baik, mukosa gusi hiperemis (-), perdarahan gusi (-), sariawan (-), lidah kotor (-) Tenggorok Leher Tidak teraba massa Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid KGB Thoraks Bentuk Buah dada Kulit Paru Paru Inspeksi Palpasi : Gerak dinding dada pada pernapasan simetris kanan dan kiri : Gerak dinding dada saat pernapasan simetris kanan dan kiri Vocal fremitus kanan dan kiri melemah Sudut sub angulus costae < 90 Perkusi : Sonor di kedua hemithoraks Batas paru dan hepar setinggi ICS 5 di linea midklavicularis kanan dengan peranjakan 2 jari pemeriksa Batas paru dan lambung setinggi ICS 8 di linea axilaris anterior Margin of isthmus kronig didapatkan redup 3 jari pemeriksa. Auskultasi : Suara dasar bronkial , Wheezing -/ , Ronki basah kasar +/+ tersebar diseluruh lapang paru RBK (+) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tampak pada ICS 6, 1 cm lateral linea midklavikularis kiri : Ictus cordis teraba pada ICS 6, 1 cm lateral linea midklavikularis kiri : Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3 5 di linea sternalis kanan 5 : normal, simetris : normal : tak tampak efloresensi yang bermakna : 5 + 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar : Tonsil T1/T1, hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-)

Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 6, 1 cm lateral linea midklavikularis kiri Batas atas jantung setinggi ICS 3 di linea parasternalis kiri Auskultasi Perut Inspeksi Palpasi : Datar , efloresensi bermakna (-), umbilikus menonjol (-), smiling umbilikus (-), dilatasi vena kolateral (-) Dinding perut : supel, turgor menurun Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie Tungkai dan Kaki Luka : Varises : baik baik Massa : Sendi : Otot Tonus : Kanan baik tidak ada kelainan baik baik Kanan baik baik 6 Kiri baik tidak ada kelainan baik baik Kiri : tidak teraba pembesaran (liver span 10cm) : tidak teraba pembesaran : ballotement negatif, nyeri ketok CVA (-) : timpani : bising usus (+) normal : baik : Bunyi jantung I-II reguler normal, Murmur (-), Gallop (-)

Nyeri tekan epigastrium (-), Nyeri lepas negatif

Gerakan: Kekuatan: Oedem: Lain-lain: Petechie

baik kuat -

baik kuat -

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Laboratorium Darah Rutin PEMERIKSAAN Hb Ht Leukosit Trombosit Kimia darah PEMERIKSAAN GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT CKMB Natrium Kalium Calsium 2) Sputum BTA Tanggal 08/09/09 : -/-/3) Rontgen Thorax Cor : CTR >50%. Batas jantung kiri bergeser ke lateral. Apeks tertanam. Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat Tampak bercak-bercak dikedua lapang paru Diafragma dan sinus costophrenicus baik 7 08/10/2012 278 40,9 2,0 22 19 12 135,0 3,70 1,35 NILAI NORMAL 70 115 mg/dL 15,0 43,0 mg/dL 0,7 - 1,1 mg/dL < 31 U/L < 31 U/L 0 24 U/L 134,0 147,0 mmol/L 3,50 5,20 mmol/L 1,12 1,32 mmol/L 08/10/2012 11,2 g/dL 34,40 % 28,7 /L 473.000 /L 09/10/2012 11,7 g/dL 37,10 % 18,8 /L 474.000/L NILAI NORMAL 14 18 g/dL 42 52 % (4,8 10,8). 103/uL (150 450). 103/uL

Kesan : Cor : Cardiomegali (LVH) Pulmo: Tb paru dupleks (luas) D. RINGKASAN Pasien laki-laki, 78 tahun, datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak awalnya dirasakan sejak lama ( 5 bulan), namun terasa sangat berat sejak malam hari, 1 hari SMRS. Sesak timbul terutama saat batuk. Batuk juga awalnya sudah dirasakan sejak lama, namun terasa semakin berat sejak 1 minggu ini. Pasien mengaku batuk disertai dahak, warna kuning-kehijauan. Selain keluhan tersebut, pasien juga sering merasakan demam dan menggigil disertai keringat dingin terutama pada malam hari. Nafsu makan pasien juga berkurang sehingga pasien terlihat semakin kurus dan pasien merasa badannya lemas dan mudah lelah. PEMERIKSAAN FISIK : Hemodinamik RR Pemeriksaan Fisik Turgor kulit Pendengaran Paru Paru Palpasi Perkusi Auskultasi : Menurun : Berkurang : Vocal fremitus kanan dan kiri melemah : Margin of isthmus kronig didapatkan redup 3 jari pemeriksa. : Suara dasar bronkial , Ronki +/+ tersebar diseluruh lapang paru RBK (+) Jantung Inspeksi : Pulsasi Ictus cordis tampak pada ICS 6, 1 cm lateral linea midklavikularis kiri : 34 x/menit

Palpasi Perkusi Pemeriksaan Penunjang : 1. Laboratorium Darah Rutin Anemia Leukositosis Hiperglikemia

: Ictus cordis teraba pada ICS 6, 1 cm lateral linea midklavikularis kiri : Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 6, 1 cm lateral linea midklavikularis kiri

Creatinin serum (). CCt : 21,52 Tanggal 08/09/09 : -/-/-

2. Sputum BTA 3. Rontgen thoraks Kesan : Cor : Cardiomegali (LVH) Pulmo: Tb paru dupleks (luas) DIAGNOSIS KERJA 1. TB paru dupleks aktif Dasar diagnosis: - Hasil anamnesis terdapat gejala umum TB ; Batuk produktif > 2 minggu, disertai : o Gejala pernapasan : sesak nafas, dan o Gejala tambahan : demam , tidak nafsu makan, penurunan berat badan, keringat malam, mudah lelah Pemeriksaan fisik paru didapatkan : Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri melema Perkusi : Margin of isthmus kronig didapatkan redup 3 jari pemeriksa Auskultasi: Suara dasar bronkial , Ronki basah kasar diseluruh lapang paru kanan dan kiri Hasil laboratorium darah : leukositosis Hasil Rontgen thoraks menunjukkan proses spesifik / TB paru dupleks (luas),

DIFFERENT DIAGNOSIS 9

1.

Bronkopneumonie Dasar yang mendukung diagnosis : Adanya riwayat batuk lama Sesak Demam

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN : Pemeriksaan fungsi hati dan fungsi ginjal berkala Rontgen thorax ulang (0, 2, 4/6) BTA ulang (bulan 2, 4, 6)

RENCANA PENGELOLAAN: Non medikamentosa - Diet tinggi kalori-protein Medikamentosa: O2 2 l/m (bila sesak) Infus RL 10 tpm Drip Ciprofloxacin 2 x 400 Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp Paracetamol 3x1tab (k.p) Ambroxol 3 x 1tab FDC 2HRZE/4R3H3

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad malam Ad functionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

10