BAB I PENDAHULUAN

Latar belakang Infeksi dengue merupakan penyakit yang muncul kembali, cepat menyebar, ditularkan oleh nyamuk aedes, terutama aedes aegepty. Dalam 50 tahun terakhir ini insidensinya telah meningkat 30 kali lipat dan telah terjadi ekspansi geografis ke negara-negara baru terutama negara subtropis. Diperkirakan 50 juta orang terinfeksi dengue setiap tahunnya. Terdapat 2,5 milyar orang yang tinggal didaerah endemis dengue.1 Virus dengue menyebabkan infeksi yang bersifat simtomatik maupun asimtomatik. Infeksi dengue simtomatik merupakan infeksi sistemik dengan perjalanan penyakit yang sangat dinamis, sulit diramalkan, dengan spektrum penyakit yang luas dan bermanifestasi klinis mulai dari gejala ringan sampai berat. Setelah virus berada didalam tubuh penderita akan menimbulkan berbagai efek klinis, mulai dengan demam tinggi, perdarahan sampai dengan terjadinya renjatan (syok). Tatalaksana yang cepat dapat menyelamatkan penderita.2 Sampai saat ini belum ditemukan vaksin atau terapi antivirus untuk infeksi dengue dan tatalaksana yang tepat sangat membantu penyembuhan.3 pengenalan tanda awal kegawatan infeksi dengue sangat diperlukan oleh para dokter yang menangani pasien infeksi dengue sejak awal penyakit, karena hal ini sangat menentukan luarannya.4

KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

Page 1

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Definisi DD/DBD a. Secara Laboratoris 1. Presumtif positif (kemungkinan demam dengue) Apabila ditemukan demam akut disertai dua atau lebih manifestasi klinis berikut; nyeri kepala, nyeri belakang mata, mialgia, artralgia, ruam, manifestasi perdarahan, leukopenia, uji HI 1.280 dan atau IgM anti dengue positif, atau pasien berasal dari daerah yang pada saat yang sama ditemukan kasus confirmed dengue infection.5 2. Confirmed DBD (pasti DBD) Kasus dengan konfirmasi laboratorium sebagai berikut: deteksi antigen dengue, peningkatan titer antibodi > 4 kali pada pasangan serum akut dan serum konvalesens, dan atau isolasi virus.5 b. Secara Klinis 1. Kasus DBD 1. Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik. 2. Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa: Uji tourniquet positif Petekia, ekimosis, atau purpura Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan Hematemesis atau melena 3. Trombositopenia <100.00/l. 4. Kebocoran plasma yang ditandai dengan: Peningkatan nilai hematrokrit 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin. Penurunan nilai hematokrit 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat. Nilai Ht normal diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan. Efusi pleura, asites, hipoproteinemia.

2. SSD Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan :

Nadi cepat, lemah, tekanan nadi <20 mmHg, perfusi perifer menurun. Page 2

KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

 2.2 Etiologi

Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu: DEN-1, DEN2, DEN-3, DEN-4. Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat.5 Cara Penularan Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue, yaitu manusia, virus, dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies yang lain dapat juga menularkan virus ini, namun merupakan vektor yang kurang berperan. Nyamuk Aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 4-6 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.5 2.3 Epidemiologi Sejak tahun 1968 penyakit ini telah ditemukan di Surabaya dan Jakarta. Seiring dengan berjalannya waktu penyakit ini tersebar keseluruh wilayah Republik Indonesia, dan sering menyebabkan timbulnya kejadian luar biasa (KLB). Angka kesakitan DBD di Indonesia cenderung meningkat. Menurut Depkes RI Insidensi DBD mulai dari 0,05 insiden per 100.000 penduduk ditahun 1968, menjadi 35,19 insiden per 100.000 penduduk ditahun 1998, dan menjadi 41,48 insiden per 100.000 penduduk ditahun 2010.4 2.4 Patofisiologi Demam dengue Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue( DBD) disebabkan oleh virus yang sama, tapi mekanisme patofisiologisnya yang berbeda yang menyebabkan perbedaan klinis. Perbedaan yang utama adalah pada peristiwa renjatan yang khas pada DBD. Renjatan itu disebabkan karena kebocoran plasma yang diduga karena proses imunologi. Pada demam dengue hal ini tidak terjadi.6 KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai Page 3

Virus akan berkembang di dalam peredaran darah dan akan ditangkap oleh makrofag. Segera terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul gejala dan berakhir setelah lima hari gejala panas mulai. Makrofag akan segera bereaksi dengan menangkap virus dan memprosesnya sehingga makrofag menjadi APC (Antigen Presenting Cell). Antigen yang menempel di makrofag ini akan mengaktifasi sel T-Helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. T-helper akan mengaktifasi sel T-sitotoksik yang akan melisis makrofag yang sudah memfagosit virus. Juga mengaktifkan sel B yang akan melepas antibodi. Ada 3 jenis antibodi yang telah dikenali yaitu antibodi netralisasi, antibodi hemagglutinasi, antibodi fiksasi komplemen.6 Proses ini menyebabkan terlepasnya mediator-mediator yang merangsang terjadinya gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise dan gejala lainnya. Dapat terjadi manifetasi perdarahan karena terjadi aggregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia, tetapi trombositopenia ini bersifat ringan. 6 Demam Berdarah Dengue Sistem vaskuler Patofisiologi primer DBD dan DSS adalah peningkatan akut permeabilitas vaskuler yang mengarah ke kebocoran plasma ke dalam ruang ekstravaskuler, sehingga menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah. Volume plasma menurun lebih dari 20% pada kasus-kasus berat.6 Tidak terjadinya lesi destruktif nyata pada vaskuler, menunjukkan bahwa perubahan sementara fungsi vaskuler diakibatkan suatu mediator kerja singkat. Jika penderita sudah stabil dan mulai sembuh, cairan ekstravasasi diabsorbsi dengan cepat, menimbulkan penurunan hematokrit. Perubahan hemostasis pada DBD dan DSS melibatkan 3 faktor: perubahan vaskuler, trombositopeni dan kelainan koagulasi. Hampir semua penderita DBD mengalami peningkatan fragilitas vaskuler dan trombositopeni, dan banyak diantaranya penderita menunjukkan koagulogram yang abnormal.6 Sistem respon imun Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak dalam sel retikuloendotelial yang selanjutnya diikuiti dengan viremia yang berlangsung 5-7 hari. Akibat infeksi virus ini muncul respon imun baik humoral maupun selular, antara lain anti netralisasi, antihemaglutinin, anti komplemen. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM, pada infeksi dengue primer antibodi mulai terbentuk, dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang telah ada meningkat (booster effect).6

KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

Page 4

2.5 Diagnosis Demam Dengue Gejala klasik dari demam dengue ialah gejala demam tinggi mendadak, kadang-kadang bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang, atau sendi, mual, muntah, dan timbulnya ruam. Ruam berbentuk makulopapular yang bisa timbul pada awal penyakit (1-2 hari) kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau ke-7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petekia. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan leukopeni kadang-kadang dijumpai trombositopeni dan tidak dijumpai kebocoran plasma.5 Demam Berdarah Dengue (DBD) Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini dipenuhi: 5 Demam atau riwayat demam akut, antara 2 7 hari, biasanya bifasik Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut: o Uji bendung positif o Petekie, ekimosis, atau purpura o Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi) o Hematemesis atau melena Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul) Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut: o Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin o Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya o Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites atau hipoproteinemi. Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat: Derajat I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet. Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain. Didapatkan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah. Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur. Page 5

Derajat II Derajat III

Derajat IV

KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

Tanda kegawatan infeksi dengue Secara lengkap warning sign meliputi:4 Nyeri perut Muntah persisten Akumulasi cairan (klinis) Perdarahan mukosa Letargi, gelisah Pembesaran hati > 2 cm Peningkatan hematokrit yang diikuti dengan penurunan trombosit secara cepat Kriteria dengue berat menurut klasifikasi WHO 2009 adalah bila ditemukan hal berikut:4 Kebocoran plasma berat yang bertendensi menyebabkan syok, terdapat tanda akumulasi cairan yang disertai distres respirasi Perdarahan berat Kerusakan organ berat (hati, SSP, gangguan kesadaran, gangguan fungsi organ lain).

Diagnosis Serologis Dikenal 5 jenis uji serologi yang biasa dipakai untuk menentukan adanya infeksi virus dengue, yaitu: 5 1. Uji hemaglutinasi inhibisi (Haemagglutination Inhibition test : HI test) Merupakan uji serologis yang dianjurkan dan paling sering dipakai sebagai gold standard. 2. Uji komplemen fiksasi (Complement Fixation test : CF test) 3. Uji neutralisasi (Neutralization test : NT test) Merupakan uji serologis yang paling spesifik dan sensitif untuk virus dengue. Biasanya memakai cara yang disebut Plaque Reduction Neutralization Test (PRNT) yaitu berdasarkan adanya reduksi dari plaque yang terjadi. 4. IgM Elisa (Mac. Elisa) Pada tahun terakhir ini merupakan uji serologis yang banyak dipakai. Mac Elisa adalah singkatan dari IgM captured Elisa, dimana akan mengetahui kandungan IgM dalam serum pasien. 5. IgG Elisa Sebanding dengan uji HI, tapi lebih spesifik. Terdapat beberapa merek dagang untuk uji infeksi dengue seperti IgM/IgG Dengue Blot, Dengue Rapid IgM/IgG, IgM Elisa, IgG Elisa.[1]

KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

Page 6

2.6 Diagnosis Banding5 a. Pada awal perjalanan penyakit, diagnosa banding demam tifoid, campak, influenza, hepatitis, demam chikungunya, leptospirosis, dan malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain. b. Demam chikungunya (DC). Pada DC biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan influenza. DC memperlihatkan serangan demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu disertai ruam makulopapular, injeksi konjungtiva, dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. Proporsi uji tourniquet positif, petekie dan epistaksis hampir sama dengan infeksi dengue. Pada DC tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok. c. Perdarahan seperti petekie dan ekimosis ditemukan pada sepsis, meningitis meningokokus. Pada sepsis, sejak semula pasien tampak sakit berat, demam naik turun, dan ditemukan tanda-tanda infeksi. Di samping itu jelas terdapat leukositosis disertai dominasi sel polimorfonuklear (pergeseran ke kiri pada hitung jenis). Pemeriksaan LED dapat dipergunakan untuk membedakan infeksi bakteri dengan virus. Pada meningitis meningokokus jelas terdapat gejala rangsangan meningeal dan kelainan pada pemeriksaan cairan serebrospinalis. d. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) sulit dibedakan dengan infeksi dengue, oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan di bawah kulit. Pada hari-hari pertama, diagnosis ITP sulit dibedakan dengan infeksi dengue, tetapi pada ITP demam cepat menghilang (pada ITP bisa tidak disertai demam), tidak dijumpai leukopeni, tidak dijumpai hemokonsentrasi, tidak dijumpai pergeseran ke kanan pada hitung jenis. Pada fase penyembuhan infeksi dengue jumlah trombosit lebih cepat kembali normal daripada ITP. e. Perdarahan dapat terjadi pada leukemia atau anemia aplastik. Pada leukimia demam tidak teratur, kelenjar limfe dapat teraba dan pasien sangat anemis. Pemeriksaan darah tepi dan sumsum tulang akan memperjelas diagnosis leukimia. pada pemeriksaan darah ditemukan pansitopenia (leukosit, hemoglobin dan trombosit menurun).

2.7 Penatalaksanaan Mengingat pada saat awal pasien datang, kita belum selalu dapat menentukan diagnosis DD/DBD dengan tepat, maka sebagai pedoman tatalaksana awal dapat dibagi dalam 3 bagian, yaitu:5 1. Tatalaksana kasus tersangka DBD, termasuk kasus DD, DBD derajat I dan DBD derajat II tanpa peningkatan kadar hematokrit. (Bagan 2 dan 3) 2. Tatalaksana kasus DBD, termasuk kasus DBD derajat II dengan peningkatan kadar hematokrit. (Bagan 4) 3. Tatalaksana kasus sindrom syok dengue, termasuk DBD derajat III dan IV. (Bagan 5

KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

Page 7

Bagan 2. Tatalaksana kasus tersangka DBD5

Tersangka DBD Tersangka DBD

Demam tinggi, mendadak terus menerus <7 hari tidak disertai infeksi saluran nafas bagian atas, badan lemah/lesu

Ada kedaruratan Tanda syok Muntah terus menerus Kejang Kesadaran menurun Muntah darah Berak darah Jumlah trombosit <100.000/l Tatalaksana disesuaikan, (Lihat bagan 3,4,5) Rawat Inap (lihat bagan 3)

Tidak ada kedaruratan Periksa uji torniquet Uji torniquet (+) (Rumple Leed) Uji torniquet (-) (Rumple Leed)

Jumlah trombosit >100.000/l

Rawat Jalan Parasetamol Kontrol tiap hari sampai demam hilang

Rawat Jalan Minum banyak 1,5 liter/hari Parasetamol Kontrol tiap hari sampai demam turun periksa Hb, Ht, trombosit tiap kali Perhatian untuk orang tua Pesan bila timbul tanda syok: gelisah, lemah, kaki/tangan dingin, sakit perut, BAB hitam, BAK kurang Lab : Hb & Ht naik Trombosit turun

Nilai tanda klinis & jumlah trombosit, Ht bila masih demam hari sakit ke-3

Segera bawa ke rumah sakit KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai Page 8

Bagan 3. Tatalaksana kasus DBD derajat I dan II tanpa peningkatan hematokrit5

DBD derajat I atau tanpa peningkatan hematokrit DBD derajat I II atau II tanpa peningkatan hemato

Gejala klinis: Demam 2-7 hari Uji torniquet (+) atau perdarahan spontan Laboratorium: Hematokrit tidak meningkat Trombositopenia (ringan)

Pasien masih dapat minum Beri minum banyak 1-2 liter/hari Atau 1 sendok makan tiap 5 menit Jenis minuman; air putih, teh manis, Sirup, jus buah, susu, oralit Bila suhu >39oC beri parasetamol Bila kejang beri obat antikonvulsi Sesuai berat badan

Pasien tidak dapat minum Pasien muntah terus menerus

Pasang infus NaCl 0,9%: dekstrosa 5% (1:3) tetesan rumatan sesuai berat badan Periksa Ht, Hb tiap 6 jam, trombosit Tiap 6-12 jam

Monitor gejala klinis dan laboratorium Perhatikan tanda syok Palpasi hati setiap hari Ukur diuresis setiap hari Awasi perdarahan Periksa Ht, Hb tiap 6-12 jam

Ht naik dan atau trombosit turun

Perbaikan klinis dan laboratoris

Infus ganti RL (tetesan disesuaikan, lihat Bagan 4)

Pulang (Kriteria memulangkan pasien) Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Secara klinis tampak perbaikan Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit >50.000/l Tidak dijumpai distress pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

Page 9

Bagan 4. Tatalaksana kasus DBD derajat II dengan peningkatan hematokrit >20%5

DBD derajat I atau II dengan peningkatan hematokrit >20% >2 DBD derajat I atau II dengan peningkatan hematokrit

Cairan awal RL/RA/NaCl 0,9% atau RLD5/NaCl 0,9%+D5 6-7 ml/kgBB/jam Monitor tanda vital/Nilai Ht & Trombosit tiap 6 jam

Perbaikan Tidak gelisah Nadi kuat Tek.darah stabil Diuresis cukup (12 ml/kgBB/jam) Ht turun (2x pemeriksaan)

Tanda vital memburuk Ht meningkat

Tidak ada perbaikan Gelisah Distress pernafasan Frek.nadi naik Ht tetap tinggi/naik Tek.nadi <20 mmHg Diuresis </tidak ada

Tetesan dikurangi Perbaikan 5 ml/kgBB/jam

Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam Evaluasi 12-24 jam Tanda vital tidak stabil

Perbaikan Sesuaikan tetesan Distress pernafasan 3ml/kgBB/jam Ht naik Tek.nadi < 20 mmHg IVFD stop setelah 24-48 jam Apabila tanda vital/Ht stabil dan diuresis cukup Koloid 20-30 ml/kgBB Transfusi darah segar 10 ml/kgBB Indikasi Transfusi pd Anak - Syok yang belum teratasi - Perdarahan masif Ht turun

Perbaikan

KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

Page 10

Bagan 5. Tatalaksana kasus DBD derajat III dan IV (Sindrom Syok Dengue/SSD) 5
DBDDBD derajat derajat III & IV III &

1. Oksigenasi (berikan O2 2-4 liter/menit 2. Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis) Ringer laktat/NaCl 0,9% 20ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ? Pantau tanda vital tiap 10 menit Catat balance cairan selama pemberian cairan intravena Syok teratasi Kesadaran membaik Nadi teraba kuat Tekanan nadi >20 mmHg Tidak sesak nafas/sianosis Ekstrimitas hangat Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam Syok tidak teratasi Kesadaran menurun Nadi lembut/tidak teraba Tekanan nadi <20 mmHg Distress pernafasan/sianosis Kulit dingin dan lembab Ekstrimitas dingin Periksa kadar gula darah 1. Lanjutkan cairan 15-20 ml/kgBB/jam 2. Tambahkan koloid/plasma Dekstran/FFP 3. Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam

Cairan dan tetesan disesuaikan 10 ml/kgBB/jam Evaluasi ketat Tanda vital Tanda perdarahan Diuresis Pantau Hb, Ht, Trombosit

Stabil dalam 24 jam Tetesan 5 ml/kgBB/jam Ht stabil dalam 2x Pemeriksaan Tetesan 3 ml/kgBB/jam

Syok belum teratasi Syok teratasi Ht turun Ht tetap tinggi/naik

Infus stop tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi

Transfusi darah segar 10 ml/kgBB Koloid 20 ml/kgBB dapat diulang sesuai kebutuhan

KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

Page 11

2.8 Prognosis Angka kematian yang disebabkan oleh infeksi dengue adalah kurang dari 1%, tetapi bila timbul SSD maka angka kematian bisa mencapai 40-50%, sehingga prognosis SSD tergantung dari pengenalan dini dengan cara pemantauan cermat dan tindakan cepat dan tepat.3

KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

Page 12

BAB III KESIMPULAN

Demam dengue dan demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopeni, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Gejala klasik dari demam dengue ialah gejala demam tinggi mendadak, kadang-kadang bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang, atau sendi, mual, muntah, dan timbulnya ruam.

KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

Page 13

STATUS PASIEN I. Identitas pasien: Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Berat Badan Masuk Tanggal Masuk : April Rizka : 13 tahun : Perempuan : Jl. Cut nyak dien No.13 : 58 Kg : 23 Oktober 2012

II.

Anamnesis Mengenai Orang Tua: Ayah Nama Alm. Basmi Umur Agama Protestan Pekerjaan Alamat

Ibu Neli 40 tahun Protestan PNS Jl. sisingamangaraja

III. Riwayat Kalahiran OS: Cara lahir Tanggal lahir Tempat lahir Ditolong oleh BB lahir PB lahir Keadaan saat lahir IV. Riwayat bersaudara V. Riwayat Imunisasi BCG DPT Polio Hepatitis Campak

: Spontan pervaginam : 26 April 1999 : Klinik Bersalin : Dokter : 3,2 Kg : 50 Cm : langsung menangis : anak ke 2 dari 3 bersaudara :1x :3x :4x :1x :1x

VI. Tumbuh Kembang Anak 0 bulan : langsung menangis 0-3 bulan : melihat obyek yang ada disekitar 3-6 bulan : memiringkan badan, memegang benda, tertawa dan mengenali orang disekitar 6-8 bulan : mulai berteriak, tengkurap dan bermain 9-11 bulan : mulai latihan berjalan VII. Anamnesa Makanan 0-6 bulan : ASI ekslusif semaunya 6-10 bulan : PASI + Nasi tim KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai Page 14

10-12 bulan

: PASI + menu keluarga

VIII. Anamnesa Penyakit Keluhan Utama Keluhan tambahan

: Demam : pusing (+), BAB (-), muntah (+)

Telaah : OS datang Ke RSUD Djoelham dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu, demam dirasakan naik turun, demam terus menerus siang dan malam, Os mengaku tidak ada menggigil dan berkeringat, os mengaku keluhan disertai dengan kepala pusing dan badan Os terasa lemas, os juga mengatakan bahwa 2 hari yang lalu ada muntah sebanyak 1 kali, muntah berisi makanan, dan jumlahnya tidak diketahui OS, tidak ada bercampur darah, hari ini os tidak ada mual ataupun muntah. Kemudian OS mengatakan bahwa sudah 5 hari belum buang air besar dan sudah 5 hari juga OS tidak nafsu makan, Buang air kecil tidak ada keluhan. RPT RPK RPO habis. ::: Paracetamol tablet dan amoksisilin, obat diminum teratur dan sampai

Gizi dan kebiasaan : Sebelum sakit nafsu makan OS baik. Sering jajan diluar disangkal oleh OS. Dirumah sering menggantungkan pakaian dipintu kamar dan sampah biasanya dibuang diselokan didepan rumah. Riwayat lingkungan : Dilingkungan tempat OS tinggal diakui oleh keluarga banyak terdapat genangan air seperti di pot bunga dan kaleng bekas. Dilingkungan tinggal ada tetangga yang meninggal karena menderita demam berdarah. IX. Pemeriksaan Fisik Sensorium : Compos Mentis Tanda-tanda vital Nadi : 88 x/menit Respirasi : 25 x/menit Suhu : 38,60 C BB masuk : 58 Kg Anemia : tidak ada Dispneu : tidak ada Edema : tidak ada Petechie :+ Sianosis : tidak ada X. Status Generalisata A. Kepala Rambut: Hitam, tidak mudah dicabut. Mata: Sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), pupil isokor, cekung (-) KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai Page 15

 Hidung: pernapasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-) Telinga: serumen (+), sekret (-) Mulut: sianosis (-), mukosa basah (+), Tenggorokan : tonsil T1-1, hiperemis (-). Leher: pembesaran KGB (-) A. Thoraks Paru-paru: o Inspeksi: gerakan pernafasan smetris kanan dan kiri o Palpasi: stem fremitus sama kanan dan kiri o Perkusi: sonor dikedua lapangan paru o Auskultasi: suara nafas vesikuler kanan dan kiri Jantung o Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat o Palpasi: iktus kordis tidak teraba o Perkusi: redup pada bagian atas jantung o Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-) B. Abdomen Inspeksi: abdomen datar, tidak ada benjolan dan bekas luka Auskultasi: bising usus (+) Perkusi : timpani pada semua kuadran Palpasi: nyeri tekan (+) perut kanan atas, nyeri lepas tekan (-), hepatomegali(+).turgor <2 detik C. Ekstremitas Superior : sianosis (-), edema (-), ptekie (+) Inferior: sianosis (-), edema (-), ptekie (-) D. Genitalia: perempuan, tidak dilakukan pemeriksaan XI. Resume Keluhan Utama Keluhan tambahan

: Demam : pusing (+), BAB (-), muntah (+)

Telaah : OS datang Ke RSUD Djoelham dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu, demam dirasakan naik turun, demam terus menerus siang dan malam, keluhan disertai dengan kepala pusing, 2 hari yang lalu ada muntah sebanyak 1 kali, muntah berisi makanan, dan jumlahnya tidak diketahui OS, tidak ada bercampur darah. Kemudian OS mengatakan bahwa sudah 5 hari belum buang air besar dan sudah 5 hari juga OS tidak nafsu makan. RPT RPK RPO ::: paracetamol tablet dan amoksisilin. Page 16

KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

Gizi dan kebiasaan : Dirumah sering menggantungan pakaian dipintu kamar dan sampah biasanya dibuang diselokan didekat rumah. Riwayat lingkungan : dilingkungan tempat OS tinggal diakui oleh keluarga banyak terdapat genangan air seperti di pot bunga dan kaleng bekas. Dilingkungan tinggal ada tetangga yang meninggal karena menderita demam berdarah. Pemeriksaan Fisik Sensorium : Compos Mentis Tanda-tanda vital Nadi : 88 x/menit Respirasi : 25 x/menit Suhu : 38,60 C BB masuk : 58 Kg Status Generalisata Abdomen :bising usus , nyeri tekan abdomen kanan atas, hepatomegali (+) Ekstremitas Superior : sianosis (-), edema (-), ptekie (+) Inferior: sianosis (-), edema (-), ptekie (-) XII. Pemeriksaan laboratorium
Laboratorium Leukosit Eritrosit Hb Hematokrit Trombosit 4700/mm3 14,5 g/dl 43,6% 86.000

XIII. Diagnosa Banding Demam dengue Demam berdarah Dengue Demam chikungunya ITP Demam tifoid XIV. Diagnosa kerja Demam Dengue XV. Terapi - IVFD RL 30 gtt/menit makro - Inj cefotaxime 1g/12 jam (skin test) - Inj novalgin 1g/8 jam - Inj ranitidin 1 g/8 jam - Diet MB KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai Page 17

Keterangan obat Sefotaksim Obat ini sangat aktif terhadap berbagai kuman Gram-positif maupun gram-negatif aerobik. Waktu paruh plasma sekitar 1 jam dan diberikan tiap 6 sampai 12 jam. Metabolitnya ialah desasetilsefotaksim yang kurang aktif. Obat ini efektif untuk pengobatan meningitis bakteri gram-negatif. Sefotaksim tersedia dalam bentuk bubuk obat suntik 1,2 dan 10 g. Dosis sefotaksim IV Anak : 50-200 mg/kgBB/hari dalam 4-6 dosis. Neonatus : 100 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis Efek samping: reaksi alergi, depresi sumsum tulang terutama granulositopenia dapat timbul meskipun jarang.

Ranitidin Komposisi: Ranitidin HCL Farmakodinamik: ranitidin menghambat reseptor H2 secara selektif dan reversibel. Peragsangan reseptor H2. akan merangsang seresi asam lambung, sehingga pada pemberian ranitidin, skresi asam lambung dihambat. Indikasi: ranitidin efektif untuk mengatasi gejala akut tukak duodenum dan mempercepat penyembuhannya, selain itu juga efektif mengatasi gejala dan mempercepat penyembuhan tukak lambung, gangguan refluks lambung-esofagus. Efek samping: nyeri kepala, pusing malaise, mialgia, mual, diare, konstipasi, ruam kulit, pruritus, kehilangan libido dan impoten. Dosis : 50 mg/kgBB IM/bolus IV intermiten setiap 6-8 jam atau infus terus menerus 6.25 mg/jam

Novalgin Komposisi: metamizole Na Indikasi : nyeri hebat yang berhubungan dengan sakit kepala, sakit gigi, post operasi, nyeri akut dan kronik karena spasme otot serta demam. Efek samping : jarang terjadi seperti diskrasia darah dan syok, agranulositosis. Pembengkakan pada wajah, gatal, rasa tertekan pada dada, takikardi, rasa dingin pada ekstremitas. Dosis : tablet dewasa dan remaja >15 tahun 1 tab, maksimal 4x/hari KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai Page 18

Injeksi dewasa dan remaja > 15 tahun 2-5 ml IM/IV dosis tunggal maksimal 10 ml/hari (sediaan amp: 500 mg/ml

Follow up
Keluhan Subjektif Demam Kejang Mual Muntah Batuk Nyeri ulu hati Nafsu makan Sakit kepala BAB BAK Objektif Sensorium HR RR Temp Berat badan Kepala UUB Rambut mudah dicabut Berwarna Mata Refleks cahaya Pupil isokor ka ki Konjungtiva palpebra anemis Sklera ikterik Hidung Sekret Epistaksis Mulut Mukosa bibir pecah-pecah Lidah kotor Lidah tremor Telinga Serumen Leher Pembesaran KGB 24-10-12 + + + CM 92 x/i 32x/i 36,90C 58 kg Sudah menutup Hitam + + Basah + 25-10-12 + + + CM 68x/i 28x/i 36,7C 58 kg Sudah menutup Hitam + + Basah + 26-10-12 + + + + CM 64x/i 21 x/i 35,8C 58 kg Sudah menutup Hitam + + Basah + 27-10-12 + + + + CM 87x/i 24 x/i 36,8C 58 kg Sudah menutup Hitam + + Basah + -

KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

Page 19

Kaku kuduk Thoraks Simetris fusiform Suara pernafasan Suara tambahan Abdomen Soepel Hepar Lien Renal Tympani Peristaltik Genital anus Eksterimitas Superior Inferior Laboratorium Leukosit Eritrosit Hb Hematokrit Trombosit Prognosa Terapi

+ Vesikuler + Teraba Tidak teraba Tdp + + Ptekie + Ptekie 4500/mm3 14,5 g/dl 43,6 76.000 Bonam IVFD RL 30 gtt/I makro Inj ranitidin 1g/8 jam Inj cefotaxim 1g/12 jam Inj novalgin 1 g/8 jam Diet MB

+ Vesikuler + Teraba Tidak teraba Tdp + N + Ptekie + Ptekie + 4700/mm3 14,5 g/dl 37,5 70.000 Bonam IVFD RL 30 gtt/I makro Inj ranitidin 1g/8 jam Inj cefotaxim 1g/12 jam Inj novalgin 1 g/8 jam Psidii syr 2x1 cth Diet MB

+ Vesikuler + Teraba Tidak teraba Tdp + N + Ptekie + Ptekie +

+ Vesikuler + Teraba Tidak teraba Tdp + N + Ptekie + Ptekie + 5000/mm3 14 g/dl 42 83.000 Bonam Psidii syr 2x1 cth Antasida syr 3x1cth Pasien diperbolehkan pulang karena kondisi pasien mulai membaik

IVFD RL 30 gtt/I makro Inj ranitidin 1g/8 jam Inj cefotaxim 1g/12 jam Inj novalgin 1 g/8 jam Psidii syr 2x1 cth Diet MB

KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

Page 20

DAFTAR PUSTAKA 1. WHO. dengue guiddelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition. WHO, geneva.2009 2. phuong HL, de Vries PJ, Nagelkerke N, Giao PT, Hung le Q, Binh TO. Acute undifferentiated fever in Binh Thuan province, Vietnam. Trop Med int Health.2006 3. Taib,B. Penyakit Demam Berdarah dengue pada anak. Variasi ISSN 2085-6172. Volume 1 no 1.Juni 2009. dikutip 20 November 2012. didapatkan melalui www.isdj.pdii.lipi.go.id 4. Wahab,AS. Juffrie,M. Naning,R. Noormanto. Wibowo T. Naskah lengkap Kegawatan pada Anak dalam Praktek sehari-hari. Bagian Ilmu Kesehatan anak Fakultas Kedokteran UGM-IDAIYogyakarta. Winaya waidya anarawata (WWA) Desember 2010. 5. Hadinegoro,SRH. Soegijianto,S. Wuryadi,S. Suroso,T. Tata Laksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Departemen Kesehatan RI.2004.

KKS Ilmu Kesehatan Anak RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

Page 21