Anda di halaman 1dari 20

BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA 1.1. Definisi Tuberkolusis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.

Umumnya TB menyerang paru-paru tetapi kuman TB juga bisa menyebar ke bagian atau organ lain dalam tubuh. TB jenis ini lebih berbahaya dari TB paru. Bila kuman TB menginfeksi hampir seluruh organ tubuh, seperti ginjal, saluran kencing, tulang, sendi, usus, kulit disebut TB milier atau TB ekstrapulmoner Bila kuman TB menyerang otak dan sistem saraf pusat, akan menyebabkan meningitis tuberkulosa.1 Meningitis didefinisikan sebagai inflamasi atau radang yang terjadi pada membran selaput otak dan medula spinalis, termasuk pada duramater, arakhnoid dan piamater, disebabkan oleh bakteri, virus, fungi, tuberkulosis, Cryptococcus.

Mikroorganisme ini dapat masuk ke setiap bagian ruang subarachnoid dan dengan cepat menyebar ke tempat lain. Meningitis dibagi menjadi dua golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, yaitu meningitis purulenta dan meningitis serosa. 2,3 Meningitis purulenta adalah radang selaput otak, arachnoid dan piamater yang disertai cairan otak yang keruh. Penyebab utamanya adalah Haemophilus,

Pneumococcus, Meningococcus, Staphilococcus, Streptococcus, sedangkan pada bayi penyebab tersering yaitu E.coli, Salmonella, Staphilococcus, Streptococcus.2,3 Meningitis serosa adalah radang selaput otak, arachnoid dan piamater yang disertai cairan otak yang jernih. Penyebabnya antara lain lues, virus, Toxoplasma gondii, Ricketsia, Mycobacterium tuberculosa. Mycobacterium tuberculosa merupakan penyebab tersering. Meningitis serosa masih banyak ditemukan di Indonesia karena insiden tuberkulosis masih tinggi.2,3

1.2.Epidemiologi Insidens meningitis serosa (tuberkulosa) sangat bervariasi dan bergantung kepada tingkat sosio-ekonomi dan kesehatan masyarakat, umur, status gizi serta faktor genetik yang menentukan respon imun seseorang. Menurut Auerbach, insidens meningitis tuberkulosa sebanyak 42,2 % dari 97 anak yang meninggal kerana tuberkulosis.4

1.3. Etiologi dan Patogenesis Meningitis serosa terjadi sebagai akibat komplikasi penyebaran tuberkulosis primer dengan fokus infeksi di tempat lain. Biasanya fokus primer di paru, namun Blockloch menemukan 22,8% dengan fokus infeksi primer di abdomen, 2,1% di kelenjar limfe leher dan 1,2% tidak ditemukan fokus primernya.4 Menurut Rich, proses terjadinya meningitis tuberkulosa adalah mula-mula terbentuk tuberkel di otak, selaput otak atau medula spinalis akibat penyebaran basil Mycobacterium tuberculosa secara hematogen selama infeksi primer.4 Meningitis timbul akibat terlepasnya basil dan antigennya dari tuberkel yang pecah karena rangsangan seperti trauma atau faktor imunologis. Basil kemudian langsung masuk ruang subaraknoid atau ventrikel. Hal ini bisa langsung segera terjadi atau sesudah lesi terbentuk atau setelah periode laten beberapa bulan atau beberapa tahun. Bila hal ini terjadi pada penderita yang sudah tersensitasi, maka masuknya basil ke dalam ruang subaraknoid menimbulkan reaksi peradangan yang menyebabkan perubahan dalam cairan serebrospinal. Reaksi peradangan ini mula-mula timbul disekitar tuberkel yang pecah tetapi kemudian tampak jelas di selaput otak pada dasar otak. Meningitis basalis yang terjadi akan menimbulkan komplikasi neurologis berupa paralisis saraf kranial VI, III dan IV. Infark karena penyumbatan arteri dan vena serta hidrosefalus karena tersumbatnya aliran cairan serebrospinal.4,5

1.4. Manifestasi Klinik Penyebaran basal otak.6 Menurut Lincoln, gejala dan tanda meningitis serosa dapat dibagi menjadi 3 stadium:4,5,6 Stadium I (stadium prodormal) Manifestasi neurologis belum timbul. Gejala pada fase ini tidak khas dan timbul perlahan-lahan serta berlangsung 1-2 minggu sebelum tanda-tanda rangsang meningeal muncul. Tanda yang muncul antara lain demam, nyeri kepala, mual, muntah, apati, gelisah Stadium II (stadium meningitis) Pada fase ini terjadi rangsangan pada selaput otak. Tanda-tanda yang sering adalah kaku kuduk, kejang-kejang, tanda Kernig atau tanda Brudzinski positif, muntah, penurunan kesadaran, kelumpuhan saraf kranial yang dimulai dari nervus VI, kemudian III dan IV sehingga bisa muncul gejala strabismus dan diplopia Stadium III. Pasien koma, otot ekstensor menjadi kaku dan spasme sehingga seluruh tubuh menjadi kaku dan timbul opistotonus. Pupil melebar dan tidak bereaksi sama sekali, nadi dan pernapasan tidak teratur, timbul hiperpireksia dan pasien bisa meninggal. kuman TB ke ruang subaraknoid merangsang reaksi

hipersensitivitas selanjutnya menyebabkan reaksi radang yang paling banyak terjadi di

1.5. Diagnosis Menegakkan diagnosis meningitis serosa merupakan hal yang tidak mudah dilakukan dan memerlukan kewaspadaan tinggi. Diagnosis dapat dibuat berdasarkan anamnesis berupa demam, kejang, muntah, riwayat kontak dengan pasien TB dan pemeriksaan fisik seperti tanda rangsang meningeal, serta uji tuberkulin positif. Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan penunjang seperti:4,5,6

1. Pemeriksaan darah Pada meningitis serosa pemeriksaan laboratorium rutin tidak terlalu mempunyai arti, hanya laju endap darah (LED) yang mengalami peningkatan 2. Radiologi Dilakukan pemeriksaan rontgen toraks dan CT scan kepala. Gambaran foto rontgen toraks pada meningitis serosa normal pada 43% pasien, penyebaran milier pada 23% pasien dan kalsifikasi pada 10% kasus. 3. Lumbal pungsi Cairan serebrospinal memberi gambaran khas berupa peningkatan kadar protein dan penurunan kadar glukosa.3,4,5,6
LP Warna Sel Protein Glukosa Klorida SEROSA Jernih MN 10-350/mm3 > 100 mg % 20-40 mg % < 680 mg %

1.6. Tatalaksana Terapi harus segera diberikan tanpa ditunda bila ada kecurigaan klinis ke arah meningitis TB.4,6 1) Rejimen terapi : 2RHZE 7RH 2 bulan pertama - INH : 10-15 mg/kgBB/hari, maksimum 300mg, oral

- Rifampisisn : 10-20 mg/kgBB/hari, maksimum 600mg, oral - Pirazinamid : 20-40 mg/kgBB/hari, maksimum 2000mg ,oral - Etambutol : 15-25 mg/kgBB/hari, maksimum 2500mg,oral

7-12 bulan berikutnya - INH : 10-15 mg/kgBB/hari, maksimum 300mg, oral

- Rifampisin : 10-20 mg/kgBB/hari, maksimum 600mg, oral 2) Steroid Diberikan untuk : - Menghambat reaksi inflamasi - Mencegah komplikasi infeksi - Menurunkan edem cerebri - Mencegah perlengketan araknoid dan otak - Mencegah arteritis/infark otak Indikasi : - Kesadaran menurun - Defisit neurologi fokal Dosis : Prednison 1-2 mg/kgBB/hari, selama 4-6 minggu, selanjutnya turunkan perlahan secara bertahap (tappering off) selama 4-6 minggu.

BAB 2 ILUSTRASI KASUS Identitas Pasien Nama/MR Umur Jenis Kelamin Tanggal Masuk : Farhan/673114 : 1 tahun 9 bulan : Laki-laki : 19 Desember 2009

Alloanamnesis (diberikan oleh bapak kandung) Seorang anak laki-laki berumur 1 tahun 9 bulan dirawat di Bangsal Anak RSUP DR. M. Djamil Padang pada tanggal 19 Desember 2009 dengan: Keluhan Utama Kejang 4 jam yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Demam sejak 2 minggu yang lalu, tidak tinggi, hilang timbul, tidak menggigil, tidak berkeringat Muntah sejak 6 hari yang lalu, frekuensi 2-3 kali/hari, jumlah 3-4 sendok makan/kali, isi apa yang dimakan dan diminum, muntah tidak menyemprot Kejang 4 jam yang lalu, frekuensi 1 kali, lama kejang 2 jam 30 menit, kejang seluruh tubuh, mata melihat ke atas, kejang berhenti setelah diberikan obat anti kejang. Anak tertidur setelah diberi obat anti kejang. Ini merupakan kejang yang pertama kali Batuk pilek tidak ada Sesak nafas tidak ada Riwayat demam berulang tidak ada Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk lama ada

Riwayat trauma kepala tidak ada Buang air kecil jumlah dan warna biasa Buang air besar warna dan konsistensi biasa

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita kejang dengan atau tanpa demam sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita kejang dengan atau tanpa demam Ibu pasien meninggal 1,5 bulan yang lalu karena penyakit TB

Riwayat Kelahiran Pasien anak tunggal, lahir spontan, ditolong bidan, cukup bulan, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir lupa, langsung menangis kuat Riwayat Makanan dan Minuman ASI Bubur susu Nasi tim Nasi biasa : 0-12 bulan : 4-10 bulan : 10-12 bulan : 12 bulan

Riwayat Imunisasi Imunisasi dasar: BCG DPT Polio Hepatitis B Campak : 1 bulan, scar (+) di lengan kanan : I. 2 bulan : I. 2 bulan : I. 2 bulan : tidak jelas II. 3 bulan II. 3 bulan II. 3 bulan III.III.III.-

Kesan: Riwayat imunisasi dasar tidak lengkap

Imunisasi ulangan: DPT 4 Polio 4 ::-

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Riwayat Pertumbuhan : Antropometri (menurut CDC) BB TB BB/U TB/U BB/TB : 9 kg : 87 cm = 9/12,6 x 100% = 71,4 % = 87/87 x 100% = 100 % = 9/12,6 x 100 % = 71,4 %

K/ Gizi kurang Riwayat Perkembangan: Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Bicara : 4 bulan : 6 bulan : 12 bulan : 14 bulan : 14 bulan

Riwayat Orang Tua Ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Perkawinan 28 SD Wiraswasta ke I Ibu (almarhumah) 20 SMP IRT ke I

Riwayat Perumahan dan Lingkungan Rumah tempat tinggal Pekarangan Sumber air minum Buang air besar : Rumah semi permanen : Sempit : Dari sumur gali : Di WC yang dibikin dengan bambu, di bawahnya kolam ikan Sampah : Dibakar

Kesan: Higiene dan sanitasi lingkungan kurang

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: Sakit sedang Kesadaran : Somnolen GCS= E3 M5 V3 Tekanan darah : 90/60 mmHg Frekuensi denyut nadi : 105 kali/menit Frekuensi nafas Suhu Sianosis Anemis Ikterik Edema TB BB : 24 kali/menit

: 36,80 C : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : 87 cm : 9 kg

Gizi Kulit KGB

: BB/U = 71,4%, TB/U = 100%, BB/TB = 71,4% . Kesan : gizi kurang : Teraba hangat : Teraba pembesaran KGB regio coli dekstra dan sinistra, multipel, masing-masing berjumlah 12 dan 10 buah, ukuran terbesar 1x0,5x0,5 cm, ukuran terkecil 0,3x0,3x0,3 cm, kenyal, permukaan rata, mobile

Kepala Rambut Mata Telinga Hidung

: Bentuk bulat simetris, lingkar kepala 47 cm : Hitam, tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya +/+ : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan

Tenggorokan : Tonsil = T1 T1, tidak hiperemis Faring = Tidak hiperemis Gigi dan Mulut: Mukosa bibir dan mulut basah Leher : JVP tidak dinilai Kaku kuduk ada Dada Paru : I = normochest P = fremitus suara ki=ka Pc = sonor A = bronkovesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Jantung : I = Iktus tidak terlihat P = iktus teraba di linea medial midclavicularis sin RIC V

10

Pc = batas jantung: atas= RIC II, ka= Linea sternalis dekstra, ki= linea medial midclavicularis sin RIC V A = Irama teratur, bising tidak ada Abdomen: I = Distensi tidak terlihat P= hepar teraba 1/2 - 1/3, kenyal, permukaan rata, pinggir tanjam, lien tidak teraba, turgor kembali cepat Pc = timpani A = bising usus (+) normal Punggung : Tidak ditemukan kelainan

Alat Kelamin : Tidak ditemukan kelainan Anus Ekstremitas : Colok dubur tidak dilakukan : Akral hangat, Refilling kapiler baik Reflek fisiologis: Patella +/+ (N) Achilles +/+ (N) Reflek patologis: Babinski +/+ Chaddok -/Openheim -/Gordon -/Schuffer -/Tanda rangsang meningeal: Brudzinki I (+) Brudzinki II (-) Kernig Sign (-)

11

Pemeriksaan Laboratorium Darah Hb Leukosit Hitung jenis Hematokrit Trombosit LED Eritrosit Retikulosit Urine Albumin Reduksin Bilurubin : (-) : (-) : (-) : 8,8 gr% : 7.100/mm3 : 0/1/2/70/22/4 : 29% : 227.000/mm3 : 95 mm/jam : 4,55/mm3 : 7 0/00

Urobilinogen : (+) Feses Makroskopis : kuning lembek Mikroskopis : darah (-) lendir (-)

12

Laboratorium Khusus MCH MCV MCHC Kesan : 19,34 : 63,73 : 30,34 : Anemia mikrositik hipokrom

Diagnosis Kerja Kejang lama e.c suspect meningitis serosa TB Paru Gizi kurang Anemia mikrositik hipokrom

Anjuran Periksa GDR Elektrolit Calcium Rontgen foto thoraks Test Mantoux Konsultasi ke Bagian Mata Lumbal Punksi Periksa Serum ion/TIBC

Hasil Laboratorium Khusus GDR = 152 mg% K/ Hiperglikemia Anjuran/ Cek GDR ulang Calcium = 7,6 mg%

K/ hipokalsemia Terapi/ koreksi dengan Ca. Glukonas 2 cc/kgBB = 18 cc

13

Elektrolit Na = 131 mEq

K/ hiponatremi K = 4,1 mEq

K/ Dalam batas normal Hasil GDR ulangan = 126 mg%

K/ Dalam batas normal Hasil Konsultasi ke Bagian Mata Saat ini tidak ditemukan tanda-tanda peningkatan TIK (papil edema) Lumbal Punksi Keluarga menolak dilakukan lumbal punksi Terapi O2 2 L/menit Kebutuhan cairan 105 cc/kgBB/hari= 945 cc/hari MC 600 cc = 8x75 cc

IVFD KAEN 1 B = 345 cc/ hari = 4 tetes/menit (makro) Luminal 75 mg IV Luminal 2x40 mg p.o Ampicilin 6x450 mg IV Gentamisin 2x34 mg IV INH 1x90 mg p.o Rifampisin 1x130 mg p.o Ethambutol 1x140 mg p.o Pirazinamid 1x220 mg p.o Vitamin B6 1x10 mg p.o Prednison 3x7,5 mg p.o

14

Follow up 20 Desember 2009 S/ Demam ada, tinggi Kejang tidak ada Batuk pilek tidak ada Sesak nafas tidak ada Mual muntah tidak ada O/ Sakit sedang Sadar Frekuensi denyut nadi Frekuensi nafas Suhu Mata Thoraks : 39,4o C : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik : Cor = irama teratur, bising tidak ada Pulmo= bronkovesikuler, rhonki -/- , wheezing -/Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik K/ Febris Th/ O2 2 L/menit IVFD KAEN 1 B = 4 tetes/menit (makro) MC 8x75 cc Luminal 2x40 mg p.o Ampicilin 6x450 mg IV : 112 kali/menit : 24 kali/menit

15

Gentamisin 2x34 mg IV INH 1x90 mg p.o Rifampisin 1x130 mg p.o Ethambutol 1x140 mg p.o Pirazinamid 1x220 mg p.o Vitamin B6 1x10 mg p.o Prednison 3x7,5 mg p.o Paracetamol (bila T 38,5o C)

Follow up 21 Desember 2009 S/ Demam ada, tinggi Kejang tidak ada Muntah tidak ada Anggota kiri lebih lemah daripada kanan O/ Sakit sedang Somnolen, GCS= E3 M5 V3 Frekuensi denyut nadi Frekuensi nafas Suhu Mata Thoraks : 39,3o C : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik : retraksi tidak ada Cor = irama teratur, bising tidak ada Pulmo= bronkovesikuler, rhonki -/- , wheezing -/: 112 kali/menit : 30 kali/menit

16

Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik Kiri lebih lemah daripada kanan K/ Status quo Hasil Laboratorium/ Serum Iron TIBC = 11 mg/dl (Normal= 59-158 mg/dl) = 235 mg/dl (Normal= 228-428 mg/dl)

K/ Anemia defisiensi Fe Hasil Ekspertise Rontgen Thoraks Pulmo : tampak infiltrat di perihiler dan parakardial di kedua lapangan paru, kalsifikasi tidak ada, pamadatan ada Cor : dalam batas normal

Sinus dan diafragma baik K/ Bronkopneumonia DD/ TB Paru Th/ Lanjut

Follow up 22 Desember 2009 S/ Demam tidak ada Kejang tidak ada Sesak tidak ada Mual muntah tidak ada

17

Sianosis tidak ada Pucat ada O/ Sakit berat Kesadaran : somnolen/stupor, GCS: E1 M5 V3 = 9 Frekuensi denyut nadi Frekuensi nafas Suhu Mata Thoraks : 37,4o C : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik : Retraksi tidak ada Cor = irama teratur, bising tidak ada Pulmo= bronkovesikuler, rhonki -/- , wheezing -/Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler baik Kiri lebih lemah daripada kanan Hasil Mantoux Test (+) Th/ Lanjut : 110 kali/menit : 28 kali/menit

18

BAB 3 DISKUSI Telah dilaporkan seorang pasien anak laki-laki berumur 1 tahun 9 bulan dengan diagnosis kerja kejang lama e.c suspect meningitis serosa, suspect TB Paru, gizi kurang dan anemia mikrositik hipokrom. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Ibu pasien merupakan penderita TB yang tidak pernah diobati. Dari hasil tes mantoux, didapatkan hasil positif. Diduga pasien telah menderita TB dan telah terjadi komplikasi. Keluarga pasien menolak melakukan lumbal pungsi, sehingga mikroorganisme penyebab kejang tidak diketahui. Akibatnya, pasien ditatalakasana dengan polifarmasi untuk mengeradikasi semua kemungkinan kuman penyebab.

19

DAFTAR PUSTAKA 1. Anna M. Mandalakas, Jeffrey R. Starke. Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Disease. Dalam: Kendigs Disorders of The Respiratory Tract in Children. Philadelphia: Elsevier. 2006; 34: 507-529 2. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Infeksi. Dalam : Buku Ajar Neurologi Klinis, edisi pertama. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta 1996 : 161-68, 181-87 3. Mardjono M, Sidharta P. Mekanisme Infeksi Susunan Saraf. Dalam : Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. Jakarta 2003 : 303-320 4. Saharso D, Hidayati SN. Infeksi Susunan Saraf Pusat. Dalam: Buku Ajar Neurologi Anak. Cetakan ke-2. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. 1999; 363-371 5. Starke, Jeffrey R., Munoz, Flor M., Tuberculosis (Mycobacterium Tuberculosis). Dalam : Kliegman, Behrman, Jenson, dkk. Nelson Textbook of Pediatrics 18 th edition. Philadelphia. 2007 ; 212: 1240-1254 6. Cissy B Kartasasmita, Darfioes Basir. Tuberkulosis. Dalam : Buku Ajar Respirologi Anak. Jakarta : FKUI. 2007 ; 4: 233-234

20