R/05/SK B/X/2011/Rumkit Bhy TK.

I
Halaman 1 dari 5 halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510
Nomor
Lampiran
Perihal

: R / 05 / SK B / X / 2011 / Rumkit Bhy TK. I

:: Pemeriksaan Visum et Repertum Mayat
a/n USEP alias ADE

Jakarta, 24 Oktober 2011

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini saya, Arif Wahyono, Dokter Spesialis Forensik pada Instalasi
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto, Kramat Jati, Jakarta
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa
Barat Resor Bogor Sektor Cisarua, dengan suratnya nomor : A. 903 / 48 / X / 2011 / Sektor, tertanggal
satu Oktober tahun dua ribu sebelas, maka pada tanggal satu Oktober tahun dua ribu sebelas pukul
dua puluh satu titik nol-nol Waktu Indonesia bagian Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan
luar jenazah dan dilanjutkan pemeriksaan dalam jenazah pada tanggal empat Oktober tahun dua ribu
sebelas pukul sepuluh titik nol-nol waktu Indonesia Bagian Barat yang menurut surat tersebut adalah: -Nama
Jenis kelamin
Tempat/tgl lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

Usep Alias Ade -------------------------------------------------------------------------------------Laki-laki ---------------------------------------------------------------------------------Bogor, 40 tahun -----------------------------------------------------------------------Indonesia -------------------------------------------------------------------------------Islam -------------------------------------------------------------------------------------Wiraswasta -----------------------------------------------------------------------------Kp. Muara Legok Rt. 04/04 Desa Kopo, Kec. Cisarua, Kab. Bogor ------

----------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------------------------I.

PEMERIKSAAN
LUAR:----------------------------------------------------------------------------------------------------1.

Label
mayat
terikat
pada
:
tidak
terdapat
label
----------------------------------------------------------------2.
Tutup
/
bungkus
mayat
:
--------------------------------------------------------------------------------------------Satu buah kantong jenazah yang terbuat dari bahan terpal berwarna dasar kuning dan
bertuliskan Ditjen Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI berwarna hitam dan
terdapat logo bertuliskan Bakti Husada. Pada bagian atas terdapat resleting yang terbuat dari
bahan plastik berwarna hitam yang melingkari kantong jenazah. Pada masing-masing sudut
dan bagian tengah kanan dan kiri terdapat tali yang terbuat dari bahan kain berwarna hitam ---3.
Perhiasan
mayat
:
tidak
terdapat
perhiasan
mayat
-----------------------------------------------------------

R/05/SK B/X/2011/Rumkit Bhy TK. I

Halaman 2 dari 5 halaman

4). Pakaian mayat...

4.

5.
6.

7.

8.
9.
10.

11.
12.

13.
14.

Pakaian
mayat
:
------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Satu buah kemeja berlengan panjang dan berkerah, terbuat dari bahan katun,
berwarna dasar hijau tua. Pada bagian dada kiri terdapat satu buah saku dengan satu
buah kancing yang terbuat dari bahan plastik berwarna hijau (kosong) dan pada dada
kanan terdapat satu buah saku dengan dua buah kancing yang terbuat dari bahan
plastik berwarna hijau yang didalamnya berisi satu buah benda yang terbuat dari logam
berwarna kekuningan berbentuk trisula. Pakaian tanpa merek dan ukuran dan pada
bagian kiri basah --------------------------------------------------------------------------------------------b. Satu buah celana dalam yang terbuat dari bahan katun, berwarna putih keabu-abuan.
Pada bagian belakang sisi luar dan dalam terdapat bercak berwarna kemerahan,
celana tanpa merek dan ukuran ------------------------------------------------------------------------c. Pada kepala terdapat ikat kepala yang terbuat dari bahan katun berwarna keunguan
yang diikat dengan dua buah simpul mati. Pada masing-masing ujung tali terdapat
rumbai-rumbai, dengan ukuran tali seratus dua puluh lima sentimeter kali empat
sentimeter ----------------------------------------------------------------------------------------------------Benda di samping mayat : tidak terdapat benda disamping mayat
--------------------------------------Kaku mayat terdapat pada leher, kedua lengan dan kaki, mudah dilawan
----------------------------Lebam mayat terdapat pada tubuh bagian belakang, berwarna keunguan dan tidak hilang
pada penekanan ------------------------------------------------------------------------------------------------------Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, ras mongoloid, umur kurang lebih empat
puluh tahun sampai empat puluh lima tahun, kulit sawo matang, gizi baik, panjang tubuh
seratus enam puluh dua sentimeter, berat badan antara lima puluh kilogram sampai enam
puluh kilogram, zakar disunat ------------------------------------------------------------------------------------Identitas khusus : -----------------------------------------------------------------------------------------------------Rambut kepala berwarna hitam, ikal, jarang, panjang empat sentimeter. Alis mata hitam, lurus,
lebat, panjang nol koma lima sentimeter. Bulu mata hitam, lurus, jarang, panjang nol koma tiga
sentimeter, kumis dan jenggot tercukur ------------------------------------------------------------------------Kelopak mata kanan dan kiri terbuka lima milimeter. Selaput bening mata kanan dan kiri keruh,
teleng mata kanan dan kiri berbentuk bulat dengan diameter lima milimeter, warna tirai mata
kanan dan kiri coklat, selaput bola mata kanan dan kiri putih, selaput kelopak mata kanan dan
kiri putih pucat ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Hidung sedang dan simetris. Telinga simetris, cuping telinga menggantung
--------------------------Mulut terbuka sepuluh milimeter, lidah terjulur tiga milimeter dari ujung
lidah -----------------------Gigi geligi berjumlah dua puluh sembilan buah --------------------------------------------------------------- Rahang atas kanan gigi nomor lima kosong -------------------------------------------------------- Rahang atas kiri lengkap berjumlah delapan buah ------------------------------------------------ Rahang bawah kanan gigi nomor enam kosong --------------------------------------------------- Rahang bawah kiri gigi nomor delapan kosong ---------------------------------------------------Dari lubang mulut tidak keluar cairan. Dari lubang hidung keluar busa berwarna kemerahan.
Dari lubang telinga kanan dan kiri tidak keluar cairan. Dari lubang kemaluan tidak keluar
cairan. Dari lubang pelepasan tidak keluar cairan -----------------------------------------------------------Luka luka : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Pada puncak kepala, tepat pada garis pertengahan depan, sembilan sentimeter diatas
batas tumbuh rambut depan, terdapat luka terbuka, berbentuk tidak beraturan, tepi
tidak rata, terdapat jembatan jaringan, dasar tulang tengkorak, dengan ukuran enam
koma empat sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan dikelilingi oleh luka memar,

R/05/SK B/X/2011/Rumkit Bhy TK. I

Halaman 3 dari 5 halaman

berbentuk tidak beraturan, berbatas tegas, berwarna kebiruan, dengan ukuran tujuh
koma enam sentimeter kali satu koma tiga sentimeter -------------------------------------------

2). Pada kepala kiri...

2. Pada kepala kiri, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, tujuh sentimeter
diatas batas tumbuh rambut depan, terdapat luka terbuka, berbentuk tidak beraturan,
tepi tidak rata, dasar tulang tengkorak, terdapat jembatan jaringan, dengan ukuran
enam sentimeter kali nol koma tiga sentimeter dan dikelilingi oleh luka memar,
berbentuk tidak beraturan, berbatas tegas, berwarna merah kebiruan, dengan ukuran
tujuh koma dua sentimeter kali nol koma delapan sentimeter ---------------------------------3. Pada belakang kepala kiri, empat sentimeter dari garis pertengahan belakang,
delapan belas sentimeter diatas batas tumbuh rambut belakang, terdapat luka
terbuka, berbentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, terdapat jembatan jaringan, dasar
tulang tengkorak, dengan ukuran delapan sentimeter kali satu sentimeter dan
dikelilingi oleh luka memar, berbentuk tidak beraturan, berbatas tegas, berwarna
merah kebiruan, dengan ukuran delapan koma delapan sentimeter kali satu koma
tujuh sentimeter --------------------------------------------------------------------------------------------4. Pada belakang kepala kiri, tujuh sentimeter dari garis pertengahan belakang, sembilan
sentimeter diatas batas tumbuh rambut belakang, terdapat luka terbuka, berbentuk
tidak beraturan, tepi tidak rata, terdapat jembatan jaringan, dasar tulang tengkorak,
dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan dikelilingi oleh luka
memar, berbentuk tidak beraturan, berbatas tegas, bewarna merah kebiruan, dengan
ukuran satu koma enam sentimeter kali nol koma sembilan sentimeter --------------------5. Pada dahi kiri, enam koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, dua koma
lima sentimeter diatas sudut luar mata, terdapat luka lecet, berbentuk lonjong,
berbatas tidak tegas, berwarna kemerahan, dengan ukuran dua koma delapan
sentimeter kali nol koma dua sentimeter dan dikelilingi oleh luka memar, berbentuk
tidak beraturan, berbatas tegas, berwarna merah kebiruan dengan ukuran enam
sentimeter kali empat koma lima sentimeter -------------------------------------------------------6. Pada kelopak bawah mata kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, nol
koma lima sentimeter dibawah sudut dalam mata, terdapat luka memar, berbentuk
tidak beraturan, berbatas tegas, berwarna merah keunguan, dengan ukuran empat
sentimeter kali satu sentimeter ------------------------------------------------------------------------7. Pada pipi kanan, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, lima koma lima
sentimeter dibawah sudut luar mata, terdapat luka lecet, berbentuk lonjong, berbatas
tidak tegas, berwarna kemerahan, dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali nol
koma lima sentimeter ------------------------------------------------------------------------------------8. Pada pipi kanan, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, lima koma lima
sentimeter dibawah sudut luar mata, terdapat luka terbuka, berbentuk tidak beraturan,
tepi tidak rata, terdapat jembatan jaringan, dasar otot, dengan ukuran satu koma lima
sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan dikelilingi oleh luka memar, berbentuk
tidak beraturan, berbentuk tidak beraturan, berbatas tegas, berwarna kehitaman,
dengan ukuran dua koma tiga sentimeter kali satu sentimeter --------------------------------9. Pada daun telinga kanan tepat pada pertengahan, enam belas koma lima sentimeter
dari garis pertengahan depan, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, berbentuk tidak
beraturan, dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan dikelilingi
oleh luka memar, berbentuk tidak beraturan, berbatas tegas, berwarna biru kehitaman,
dengan ukuran lima koma dua sentimeter kali tiga koma lima sentimeter
-----------------10. Pada pipi kanan, delapan koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan,
sembilan sentimeter dibawah sudut luar mata, terdapat luka lecet, berbentuk tidak

R/05/SK B/X/2011/Rumkit Bhy TK. I

Halaman 4 dari 5 halaman

beraturan, berbatas tegas, berwarna kemerahan, dengan ukuran tiga sentimeter kali
nol koma tiga sentimeter --------------------------------------------------------------------------------15. Patah tulang : Tidak ditemukan.-----------------------------------------------------------------------------------16. Lain-lain : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

II.PEMERIKSAAN DALAM...
II.

PEMERIKSAAN DALAM:------------------------------------------------------------------------------------17. Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning, daerah dada setebal sepuluh milimeter. Otot-otot
berwarna merah kecoklatan, pada daerah dada setebal lima koma lima milimeter. Sekat
rongga dada kanan setinggi sela iga ke lima, kiri setinggi sela iga ke lima ---------------------------Tulang dada dan tulang iga utuh ---------------------------------------------------------------------------------Dalam rongga dada kanan kosong, dalam rongga dada kiri kosong
-------------------------------Kandung jantung tampak dua jari diantara kedua paru, berisi cairan
berwarna kuning jernih ---18. Jaringan ikat bawah kulit leher tidak terdapat resapan darah --------------------------------------------Otot leher tidak terdapat resapan darah ------------------------------------------------------------------------19. Selaput dinding perut berwarna kelabu mengkilat, otot dinding perut cukup tebal, berwarna
merah kecoklatan, rongga perut kosong -----------------------------------------------------------------------20. Lidah berwarna merah kecoklatan, penampang berwarna coklat. Tulang lidah utuh. Rawan
cincin utuh, rawan gondok utuh. Kelenjar gondok berwarna merah kecoklatan, perabaan
kenyal, penampang berwarna kecoklatan ---------------------------------------------------------------------Kerongkongan berisi lendir berwarna putih --------------------------------------------------------------------Batang tenggorok berisi lendir berwarna putih ---------------------------------------------------------------21. Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat, berwarna merah kecoklatan, perabaan kenyal.
Lingkaran katup serambi kanan enam koma delapan sentimeter dan kiri tujuh sentimeter.
Pembuluh nadi paru enam sentimeter, batang nadi tujuh koma empat sentimeter. Tebal otot
bilik kanan empat milimeter, bilik kiri dua belas koma lima millimeter. Pembuluh nadi jantung
tidak tersumbat, berat jantung dua ratus empat puluh gram ----------------------------------------------22. Paru kanan tiga baga, berwarna abu-abu kehitaman, perabaan seperti spons, penampang
berwarna merah kehitaman, pada pemijatan keluar busa dan darah, berat dua ratus sembilan
puluh gram -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Paru kiri dua baga, berwarna abu-abu kehitaman, perabaan seperti spons, penampang
berwarna merah kehitaman, pada pemijatan keluar busa dan darah, berat dua ratus lima puluh
gram ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23. Limpa berwarna abu-abu kehitaman, permukaan keriput, tepi tumpul, perabaan kenyal.
Penampang berwarna kehitaman, gambaran limpa jelas. Pada pengikisan ikut jaringan, berat
tujuh puluh gram ------------------------------------------------------------------------------------------------------24. Hati berwarna merah kecoklatan, permukaan licin, tepi tajam, perabaan kenyal, penampang
berwarna kecoklatan, gambaran hati jelas, berat seribu delapan ratus gram ------------------------25. Kandung empedu berisi cairan berwarna kuning kehijauan, selaput lendir seperti beludru,
saluran empedu tidak tersumbat ---------------------------------------------------------------------------------26. Kelenjar liur perut berwarna kecoklatan, permukaan berbenjol-benjol, perabaan kenyal,
penampang berwarna kecoklatan, gambaran kelenjar jelas, berat lima puluh gram ---------------27. Lambung berisi cairan berwarna kecoklatan, selaput lendir berwarna putih
---------------------------Usus dua belas jari berwarna kekuningan dan tidak terdapat resapan
darah -------------------Usus halus berwarna kekuningan dan tidak terdapat resapan darah
-----------------------------------Usus besar berwarna kekuningan dan tidak terdapat resapan darah -----------------------------------

R/05/SK B/X/2011/Rumkit Bhy TK. I

Halaman 5 dari 5 halaman

28. Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapezium, berwarna kecoklatan, penampang berlapis,
berat
tiga
puluh
gram
-------------------------------------------------------------------------------------------------Kelenjar anak ginjal
kiri berbentuk bulan sabit, berwarna kecoklatan, penampang berlapis, berat dua puluh gram
-----------------------------------------------------------------------------------------------29. Ginjal kanan simpai lemak cukup tebal, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal rata,
warna merah kecoklatan, penampang berwarna kecoklatan, gambaran ginjal jelas, piala ginjal
kosong, saluran kemih tidak tersumbat. Berat delapan puluh
gram
-------------------------------------Ginjal kiri simpai lemak cukup tebal, simpai ginjal mudah dilepas,
permukaan ginjal rata, warna merah kecoklatan, penampang berwarna kecoklatan. Gambaran
ginjal jelas, piala ginjal kosong, saluran kemih tidak tersumbat, berat sembilan puluh gram
-----------------------------------30). Kandung kemih
30. Kandung kemih berisi cairan berwarna kuning. Selaput lendir putih ------------------------------------31. Kulit kepala bagian dalam ------------------------------------------------------------------------------------------- Pada bagian puncak kepala terdapat resapan darah seluas empat sentimeter kali satu
sentimeter ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Pada bagian puncak kepala kiri terdapat resapan darah seluas tiga sentimeter kali dua
koma lima sentimeter ------------------------------------------------------------------------------------- Pada seluruh bagian kepala belakang terdapat resapan darah seluas dua puluh
delapan sentimeter kali delapan sentimeter --------------------------------------------------------Tulang tengkorak : --------------------------------------------------------------------------------------------------Pada bagian liang telinga kanan terdapat patah tulang tengkorak yang berjalan
masing-masing ke arah : --------------------------------------------------------------------------------- Patahan ke arah atas kepala hingga ke pelipis kiri sepanjang dua puluh enam
sentimeter ----------------------------------------------------------------------------------------------- Patahan ke arah bawah melewati tulang dasar tengkorak sampai tulang tengkorak
kiri sepanjang lima belas sentimeter ------------------------------------------------------------Selaput keras otak : utuh -------------------------------------------------------------------------------------------Selaput
lunak
otak
:
utuh
------------------------------------------------------------------------------------------Otak besar pada seluruh
permukaan terdapat resapan darah ------------------------------------------Otak kecil pada seluruh permukaan terdapat resapan darah --------------------------------------------Batang otak terdapat resapan darah ---------------------------------------------------------------------------Bilik otak kosong -----------------------------------------------------------------------------------------------------Berat otak seribu seratus gram ----------------------------------------------------------------------------------32. Saluran luka : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan terhadap mayat seorang laki-laki berusia empat puluh tahun sampai empat puluh
lima tahun ini, pada pemeriksaan luar ditemukan luka terbuka pada kepala, luka lecet dan memar pada
wajah akibat kekerasan tumpul. Pada pemeriksaan dalam ditemukan resapan darah pada kulit kepala
bagian dalam, patahnya tulang tengkorak, resapan darah pada otak besar dan otak kecil akibat
kekerasan tumpul. Sebab kematian orang ini adalah akibat kekerasan tumpul pada kepala yang
mengakibatkan patahnya tulang tengkorak sehingga menyebabkan perdarahan -----------------------------Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami yang sebaikbaiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-------------------

R/05/SK B/X/2011/Rumkit Bhy TK. I

Halaman 6 dari 5 halaman

Dokter tersebut diatas

( dr. Arif Wahyono SpF )