Anda di halaman 1dari 64

STUDI KASUS PASIEN

HIPERTENSI GRADE II PADA PASIEN USIA


LANJUT DENGAN PENDEKATAN

KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS


KECAMATAN PENJARINGAN

JANUARI 2013

Oleh : Kelompok I Farah Primadani Kaurow 110.2007.112 Pembimbing: DR. Dr. Artha Budi Susila Duarsa, M.Kes

BERKAS PASIEN
Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Usia Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Bangsa Alamat Tanggal Berobat No. RM

: Ny. R : Perempuan : 61 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMP : Islam : Jawa : Muara Karang Timur Penjaringan : 28 Januari 2013 : 838xx

Anamnesa
Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 28 Januari 2013 pukul 10.30 WIB di BPU Puskesmas Kecamatan Penjaringan
1. Keluhan Utama: Nyeri kepala 2. Keluhan Tambahan: Leher terasa kaku

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Penjaringan diantar oleh

suaminya dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 hari yang lalu. Keluhan
dirasakan terus menerus namun tidak sampai membuat aktivitas pasien sehari-hari terganggu.

Nyeri kepala terasa seperti ditekan-tekan dan seringkali dirasakan di seluruh kepala. Keluhan adanya mual dan muntah disangkal oleh pasien.

Keluhan adanya pilek berulang disetai nyeri pada tulang-tulang wajah


khususnya daerah pipi, dahi dan pangkal hidung disangkal oleh pasien.

Pasien juga mengeluhkan lehernya terasa kaku sejak 3 hari yang lalu, namun pasien masih bisa menggerakkan lehernya secara

bebas.

Riwayat adanya trauma daerah kepala dan leher disangkal oleh pasien. Riwayat keluhan serupa sering dialami pasien sejak 5 tahun terakhir, dan biasanya muncul bila pasien kelelahan atau

bila pasien banyak pikiran.

Pasien mengatakan dirinya mempunyai riwayat tekanan darah tinggi yang telah diketahuinya sejak 5 tahun yang lalu. Pertama kali dirinya mengetahui dirinya menderita tekanan darah tinggi saat berobat

ke

Puskesmas

Kecamatan

Penjaringan

dengan

keluhan nyeri kepala. Pada saat itu dilakukan pemeriksaan tekanan darah, dan hasilnya tinggi, yaitu 160/100 mmHg.

Namun pasien tidak berobat rutin, dikarenakan sudah merasa keadaannya membaik setelah minum obat tekanan darah yang didapat selama 5 hari, sehingga dirinya berobat hanya bila ada keluhan saja.

Dari keterangan pasien, dokter yang memeriksa


dirinya pertama kali sudah memberitahukan bahwa

pasien harus kembali kontrol bila obat mau habis.

Riwayat sesak nafas bila bekerja berat atau melakukan aktivitas berat, atau harus menggunakan dua bantal bila tidur

disangkal oleh pasien.

Keluhan adanya penurunan penglihatan secara tiba-tiba/ mendadak disangkal oleh pasien.

Riwayat adanya kelemahan anggota badan/ stroke disangkal


oleh pasien. Sehari-hari pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mengatakan dirinya mempunyai riwayat penyakit tekanan darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu, namun tidak rutin berobat. Pasien hanya

berobat bila ada keluhan

Riwayat asma, diabetes mellitus, TB paru disangkal


oleh pasien

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat hipertensi, asma, diabetes melitus dan TB paru dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama suaminya, dan satu keluarga lainnya yang

beranggotakan 3 orang, yang bertinggal di salah satu

kamar keluarga pasangan Ny.R yang dikontrakkan


sejak 1 tahun terakhir. Pasien sudah tinggal di

rumahnya yang saat ini sejak 15 tahun.

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Suami


pasien bekerja sebagai pedagang keliling alat-alat rumah tangga dengan menggunakan gerobak. Pekerjaan ini sudah ditekuni Tn.D sejak 15 tahun

yang lalu. Penghasilan yang didapat tidak menentu


setiap harinya.

Dalam sebulan berkisar antara Rp.150.000 hingga


Rp.200.000. Dengan penghasilan seperti ini, keluarga

pasangan Tn.D dan Ny.R tidak dapat menabung


karena uangnya habis untuk keperluan sehari-hari. Keluarga ini mendapatkan bantuan keuangan dari anak pertamanya yang bekerja sebagai kuli

bangunan.

Menurut pasien, dirinya merupakan seseorang yang

cukup aktif dalam bergaul di lingkungan tempat


tinggalnya. Dirinya suka mengikuti kegiatan pengajian dan acara perkumpulan lainnya bersama tetanggatetangga di RT/RW setempat. Begitu pula dengan suaminya yang mengikuti kegiatan ronde tiap 3 malam sekali.

Riwayat Kebiasaan
Pasien dan suami memiliki kebiasaan makan 3 kali sehari, dan lebih sering memasak. Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan yang mengandung garam dan penyedap rasa, seperti ikan asin, telor asin, sayur lodeh dan sayur asam yang diberi garam dan penyedap rasa. Namun semenjak didiagnosis dengan penyakit tekanan darah tinggi 5 tahun yang lalu pasien mulai mengurangi menambahkan garam dan penyedap rasa dalam masakannya sehari-hari.

Pasien menyangkal riwayat keluarga mengkonsumsi minumminuman beralkohol. Keluarga Ny.R tidak ada yang memiliki

kebiasaan merokok.

Untuk pekerjaan rumah tangga seperti mencuci, menyapu, memasak dikerjakan oleh pasien. Terkadang Tn. D dan Ny. R harus membantu mengurus cucunya yang berusia 2 tahun.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sedang Vital sign: Kesadaran Tek. Darah Frek. Nadi Frek Pernapasan Suhu

: Compos Mentis : 180/120 mmHg : 88 x/menit : 22x/menit : 36,7C

Status Generalis: Kepala : Normal, rambut lurus, tidak mudah dicabut, sudah beruban Mata : konjungitva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya kedua pupil +

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroid. JVP 5+2 cmH2O Thoraks: Cor : BJ I BJ II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen: Tampak datar, simetris, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba membesar Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), kekuatan otot normal.

BB : 60 kg TB : 152 cm BB Ideal : (152-100) (10 % x 52) = 46,8 kg Status Gizi : (BB aktual : BB ideal) x 100 % = 60 : 46,8 x 100 % = 128,2 % (BB berlebih) IMT : (BB : TB (m2)) = 60 : 2,310 = 25,9

Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan

BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga 1. Karakteristik Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga: Suami pasien bernama Tn. D berusia 65 tahun b. Identitas Pasangan: adalah pasien bernama Ny. R berusia 61 tahun

Kepemilikan barang-barang berharga: - 1 buah televisi - 2 buah kipas angin - 1 buah handphone - 1 buah kompor gas ( tabung 3 kg) - 1 buah lemari pendingin

Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:


a. Jenis tempat berobat : Puskesmas b. Balita: KMS (-) c. Asuransi/Jaminan kesehatan: Kartu Jakarta Sehat

Pola Konsumsi Makanan Keluarga


a. Kebiasaan makan:
Menu makanan sehari-hari keluarga Tn. D dan Ny. R tidak menentu. Menu makanan yang paling disukai adalah makanan sederhana, seperti tempe, tahu, telor, sayur berkuah dan jarang mengkonsumsi buah-buahan. Pasien masih suka mengkonsumsi ikan

asin namun tidak sesering dulu. Sekarang pasien


makan ikan asin kurang lebih 1x tiap minggunya.

b. Menerapkan pola gizi seimbang:

Keluarga Tn. D dan Ny.R

tidak terlalu

memperhatikan pola makan gizi seimbang dari menu

makanan sehari-hari, karena pengetahuan keluarga


ini kurang mengenai pola makan gizi seimbang.

Pola makan pasien selama 3 hari terakhir sebagai berikut: Tanggal 25 Januari 2013 Pagi : bubur Siang : nasi, ikan asin, sayur, Malam : nasi, tempe, sayur Tanggal 26 Januari 2013 Pagi : bubur Siang : nasi, telor, tahu Malam : nasi, telur asin, tahu Tanggal 27 Januari 2013 Pagi : bubur Siang : nasi, tempe, sayur lodeh Malam : nasi, tahu, sayur lodeh

Pola Dukungan Keluarga


a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga Pasien selalu didukung dan diingatkan untuk berobat oleh suaminya. Suaminya pun selalu mengantar pasien bila ingin berobat

b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:


Dalam penatalaksanaan penyakit pada Ny.R ini sangat diperlukan peran serta yang aktif dari seluruh anggota keluarga. Peran keluarga pada saat ini kurang memperhatikan keadaan kesehatan pasien terutama dalam mengawasi pola makan pasien seharihari. Sehingga keluarga dituntut untuk selalu memberi dukungan dan selalu mengingatkan pasien agar meminum obat secara teratur dan rajin kontrol berobat serta mengingatkan agar pasien tetap patuh terhadap anjuran dokter yang berhubungan dengan pemulihan kesehatan.

Genogram
1. Bentuk keluarga:
Keluarga terdiri atas 3 generasi dengan kepala keluarga (KK) bernama Tn. D berusia 65 tahun yang merupakan suami pasien Ny. R berusia 61 tahun. Bentuk keluarga adalah Usila (Usia lanjut) dengan pimpinan keluarga pasangan usia lansia.

2. Tahapan siklus keluarga:

Tahapan siklus keluarga Tn. D dan Ny. R termasuk ke dalam beberapa tahap diantaranya :

Tahap keluarga dengan anak-anak yang dewasa (The Family with

adolescent)

Tahap keluarga dengan anak-anak yang meninggalkan keluarga (Launching

Family)

Tn. D sebagai kepala keluarga menikah dengan Ny. R


(pasien), dan memiliki 2 orang anak. Anak pertama

bernama Tn. H menikah dengan Ny. N dan telah


mempunyai satu orang anak yang bernama An. B berusia 2 tahun. Mereka telah memiliki rumah sendiri dan tinggal dekat dengan rumah pasien. Anak kedua bernama Nn. N dan saat ini sedang bekerja di Arab Saudi sebagai TKW sejak 5 tahun yang lalu.

Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga


Masalah dalam organisasi keluarga : Pasien adalah seorang ibu rumah

tangga, dan tidak mempunyai keahlian khusus yang dapat digunakan


untuk mencari penghasilan. Suami pasien adalah lansia dan bekerja sebagai pedagang alat-alat rumah tangga bekas dengan menggunakan

gerobak keliling.

Anak pertama dan kedua sudah tidak lagi tinggal bersama pasien.

Sehingga dalam mengingatkan pasien untuk berobat kurang dalam


keluarga ini. Namun hubungan keluarga yang terjalin diantara satu sama lain cukup baik.

Masalah

dalam

fungsi

biologis:

Saat ini pasien

menderita hipertensi grade II yang sudah dideritanya

selama 5 tahun terakhir.


Masalah dalam fungsi psikologis: Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang sibuk mengurus keluarga dan rumah. Suami dan kedua anak pasien

sibuk bekerja sehingga

dukungan keluarga

untuk

kesembuhan pasien juga dinilai kurang.

Masalah dalam fungsi ekonomi dan pemenuhan


kebutuhan:

Sumber penghasilan utama pada keluarga adalah dari suami yang merupakan pedagang alat-alat rumah

tangga keliling, terkadang mendapat uang tambahan


dari anak pertamanya. Untuk biaya kesehatan, pasien telah memiliki Kartu Jakarta Sehat dari program

kesehatan Pemerintah Provinsi DKI. Dengan begitu


pasien dapat berobat gratis.

Masalah lingkungan: Lingkungan rumah kurang baik. Kebersihan lingkungan kurang terjaga karena merupakan lingkungan yang kumuh, serta padat sehingga jarak antar rumah saling berdekatan.

Masalah perilaku kesehatan: Keluarga kurang mengerti


akan pentingnya kesehatan dan pemeliharaan kesehatan, sehingga usaha dalam merubah pola makan dan gaya hidup kurang diperhatikan

Diagnosis Holistik (Multiaksial)


1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran) Pasien datang berobat ke Puskesmas diantar oleh suaminya, karena jarak yang dekat dan biaya yang gratis serta kualitas pelayanan kesehatan yang dirasakan cukup memuaskan. Pasien tidak rutin berobat, dirinya hanya berobat bila merasa ada keluhan.

Pasien sangat mengharapkan dirinya dapat sembuh dari penyakit tekanan darah tingginya dengan mengkonsumsi obat-obatan yang didapat dari dokter di Puskesmas.

Kekhawatiran pasien saat ini adalah dirinya harus minum obat seumur hidup sehingga dirinya merasa takut akan ketergantungan obat.

2. Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding) Diagnosis kerja : Hipertensi Grade II

3. Aspek risiko internal


Untuk kesehariannya pasien sering lupa akan makanan

yang dikonsumsinya. Dirinya masih suka makanan


dengan kadar garam yang tinggi. Selain itu pasien masih melakukan pekerjaan rumah tangga yang berat sehingga sering menimbulkan nyeri kepala dan meningkatkan tingkat stress pada diri pasien, sehingga dapat

meningkatkan tekanan darahnya.

Hal yang sering menimbulkan stress pada pasien


adalah bila tidak mempunyai uang untuk keperluan

sehari-hari serta bila ingat anak keduanya yang


bekerja sebagai TKW di Arab Saudi sejak 5 tahun terakhir. Pasien belum pernah ketemu dan tidak pernah mendapatkan kabar dari anak keduanya tersebut. Serta, pasien malas untuk berobat ke dokter dan kontrol tekanan darahnya. Pasien hanya pergi berobat bila ada keluhan.

4. Aspek psikososial keluarga: Keluarga pasien kurang memperhatikan kondisi penyakit pasien, jarang mengingatkan untuk menjaga pola makan dan kegiatan sehari-hari pasien. Selain itu keluarga ini masih memiliki kesadaran yang kurang akan pentingnya kesehatan. Dari keterangan pasien suaminya sering mengingatkan pasien untuk control namun pasien yang malas untuk berobat.

5. Aspek fungsional: Aktivitas menjalankan fungsi sosial dalam kehidupan dapat dijalankan sendiri oleh pasien.

Analisa Kasus
1. Aspek Personal

Keluhan keluhan yang dirasakan pasien saat ini merupakan tanda bahwa pasien memiliki respon kekhawatiran, sehingga setiap pasien merasakan keluhan pasien datang berobat ke puskesmas. Hal ini bersesuaian dengan teori perilaku kesehatan dalam bagian perilaku sehubungan dengan pencarian pengobatan (health seeking behaviour), dimana hal tersebut merupakan respon dari sebuah stimulus (sakit). (Notoatmodjo, 2007).

Pasien memiliki harapan untuk melanjutkan


hidupnya. Pasien mengatakan ini semua takdir

yang diberikan Allah SWT serta pasien ikhlas,


dan ingin berobat teratur agar penyakitnya

dapat disembuhkan. Pada analisis aspek


personal dapat dilihat bahwa pasien adalah

seseorang yang memiliki harapan untuk dapat


melanjutkan hidupnya.

Maka rencana penatalaksanaan menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, komplikasi

penyakitnya, memberikan penjelasan kepada pasien

agar pasien termotivasi untuk kontrol rutin ke dokter


setiap bulannya secara teratur.

Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit yang dideritanya tidak dapat disembuhkan namun dapat terkontrol bila pasien rutin berobat tiap bulan. Dengan harapan pasien memahami mengenai penyakitnya dan rajin kontrol secara teratur dan pasien mengalami perbaikan dalam status kesehatannya dan kualitas hidup pasien akan meningkat.

2. Aspek Klinis Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami nyeri kepala tanpa didahului oleh sebab khusus disertaikaku leher sejak 3 hari yang lalu. Disertai keluhan lainnya seperti sering marahmarah atau mudah emosi. Pada PF didapatkan TD saat datang 180/120 mmHg

Maka rencana penatalaksanaan ialah menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya ialah cobaan hidup dari Allah SWT dan meyakinkannya bahwa dapat dikontrol serta menjelaskan kepada pasien untuk selalu menjaga kesehatan dengan rajin kontrol dan minum obat secara teratur.

3. Aspek Risiko Internal


Aspek risiko internal yang perlu diperhatikan adalah pola makan dan faktor kebiasaan, maka rencana penatalaksanaan menjelaskan pola makan sehat dan memberi motivasi untuk berusaha menjaga kesehatan dengan rajin kontrol dan minum obat secara teratur. Dengan hasil yang diharapkan pasien ingin kontrol dan minum obat secara teratur.

4. Aspek Psikososial Keluarga


Kurangnya komunikasi antara pasien dengan suaminya menyebabkan kurangnya perhatian dari suami pasien terhadap penyakit yang diderita oleh pasien. Maka rencana pelaksanaan ialah menjelaskan kepada pasien agar dapat mengajak suaminya untuk berpartisipasi ikut serta dalam pengobatan penyakit yang diderita oleh pasien.

Serta menjelaskan kepada suami pasien mengenai penyakit pasien dan rencana pengobatannya dan pentingnya untuk tetap berobat dan mendukung serta mengingati pasien agar tetap minum obatnya secara rutin dan teratur. Dengan hasil yang diharapkan suami pasien lebih memperhatikan dan memberikan dukungan kepada pasien.

5. Aspek Fungsional
Menurut skala ECOG pasien termasuk derajat 1 dimana pasien mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti pekerjaan rumah. Dengan rencana pelaksanaan menyarankan pasien untuk tidak membenani dirinya sendiri dalam beraktivitas, beraktivitas sesuai dengan kemampuannya, serta tetap melakukan olahraga.

SELESAI TERIMA KASIH