Anda di halaman 1dari 6

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku Bangsa Agama Status Perkawinan No. Rekam Medik : Ny. T : 40 tahun : Perempuan : Lemah Abang, Cirebon : Sunda : Islam : Sudah menikah : 680678 : Dr. H. Martono Muslam, Sp.S : 22 Februari 2011

Dokter Yang Memeriksa Tanggal Pemeriksaan

ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan Utama Nyeri kepala berdenyut Keluhan Tambahan Penglihatan seperti melihat warna-warna, mual, sakit perut, tengkuk pegal Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri kepala berdenyut di sebelah kanan yang sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan nyeri kepala terus memberat dari awal dirasakannya dan letak nyerinya berpindah-pindah, namun lebih sering terasa nyeri di sebelah kanan. Selain itu pasien juga mengeluhkan penglihatan seperti melihat warna-warna dan disertai mual, sakit perut, tengkuk terkadang pegal/kaku. Pasien mengaku pernah berobat (pasien tidak memperhatikan nama obat) namun tidak menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut. Riwayat hipertensi/hipotensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung disangkal. OPQRST Onset Obat Provocation Prodromal Nyeri Kepala GMTTL Sejak 1 bulan yang Gigi lalu Lupa Mata 1 Keadaan Komplit, tidak karies ada

Penglihatan kabur dan melihat warna-warna

Penyerta

Sakit perut, tengkuk Telinga pegal Berdenyut TMJ Hampir setiap hari Sering di parietal Leher kanan Berulang Bertambah berat Tidak tentu

Quality Quantity Region (Location) Remitting Severity Timing

Kadang-kadang berdenging sebelah kanan Tidak ada kelainan Tidak teraba pembesaran Tengkuk terkadang kaku

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak mempunyai riwayat seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku tidak pernah mengalami infeksi pada telinga, tbc, maupun penyakit infeksi lainnya. Penyakit flu dan demam sebelum timbul gejala disangkal. Pernah kejang disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami gejala penyakit yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present Keadaan Umum Vital Sign : Tampak sakit sedang, gelisah dan cemas : TD : 130/100 mmHg N : 68 x/menit R : 20 x/menit T : 36,3 0C Status Interna Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Eksolftalmus (-/-) Edema Palpebra (-/-) Leher : Tidak ada pembesaran KGB Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Trakea tepat berada ditengah Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak 2

Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra Perkusi : Jantung normal Auskultasi : BJ I-II irregular, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan & kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler ka=ki, wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Abdomen : Datar, supel, bising usus dalam batas normal NT/NL/NK : -/-/Hepar/Lien tidak teraba pembesaran Ekstremitas : Akral hangat, edema ektremitas (-/-), sianosis (-/-)

Status Neurologi o o o Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15 (Compos Mentis), gelisah Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (+), Brudzinsky (-/-), Kernig (-/-) Pemeriksaan Nn. Cranialis N I (N. Olfactorius) : tidak dilakukan N II (N. Opticus) : RCL (+/+), RCTL (+/+) N III, IV, VI (N. Oculomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen) Kelopak mata : Ptosis (-/-), endolftalmus (-/-), eksolftalmus (-/-) Pupil : Bulat, isokor, tepat berada ditengah

Gerakan bola mata baik ke segala arah N. V (N. Trigeminus) Sensorik Motorik : Sensibilitas wajah (+/+) : Gerakan mengunyah (+)

N. VII (N. Fasialis) Mengangkat alis (+/+) Menutup dan membuka mata (+/+) 3

Lipatan nasolabial (nasolabial fold) (+/+) Senyum simetris

N. VIII (N. Vestibulocochlearis) Tidak dilakukan

N. IX, X (N. Glossopharingeus, N. Vagus ) Posisi uvula berada ditengah Refleks menelan baik, refleks muntah tidak dilakukan

N. XI (N. Accesorius) Mengangkat bahu (+/+), menoleh ke kiri dan ke kanan (+/+)

N. XII (N. Hipoglossus) Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan

Pemeriksaan Motorik Kekuatan otot : superior 5/5 inferior 5/5 Gerak : superior B/B inferior B/B Tonus : superior N/N inferior N/N

Pemeriksaan Sensorik Raba : superior (+/+) inferior (+/+) Nyeri : superior (+/+) inferior (+/+)

Refleks Fisiologis BPR (N/N) TPR (N/N) KPR ( / ) APR (N/N)

Refleks Patologis 4

Babinski (-/-) Chaddock (-/-) Hoffman Trommer (-/-) o Fungsi SSO BAB (+), BAK (+), keringat (+) o Fungsi Luhur Mengingat, membaca, berhitung : baik

RESUME
Pasien datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri kepala berdenyut di sebelah kanan yang sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan nyeri kepala terus memberat dari awal dirasakannya dan letak nyerinya berpindah-pindah, namun lebih sering terasa nyeri di sebelah kanan. Selain itu pasien juga mengeluhkan penglihatan seperti melihat warna-warna dan disertai mual, sakit perut, tengkuk terkadang pegal/kaku. Pasien mengaku pernah berobat (pasien tidak memperhatikan nama obat) namun tidak menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut. Riwayat hipertensi/hipotensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung disangkal. Pasien tidak mempunyai riwayat seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku tidak pernah mengalami infeksi pada telinga, tbc, maupun penyakit infeksi lainnya. Pernah kejang disangkal. Penyakit flu dan demam sebelum timbul gejala disangkal. Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami gejala penyakit yang sama. OPQRST Onset Obat Provocation Prodromal Penyerta Quality Quantity Region (Location) Remitting Severity Timing Nyeri Kepala GMTTL Sejak 1 bulan yang Gigi lalu Lupa Mata Sakit perut Berdenyut Telinga Hampir setiap hari Sering di parietal TMJ kanan Berulang Bertambah berat Leher Tidak tentu Keadaan Komplit, tidak ada karies

Penglihatan kabur dan melihat warna-warna Kadang-kadang berdenging sebelah kanan Tidak ada kelainan

Tidak teraba pembesaran

DIAGNOSIS
5

Diagnosis klinis Diagnosis topis

: :

Cephalgia Cerebrum : : Cerebritis SOL

Diagnosis etiologis Diagnosis banding

PENATALAKSANAAN
o o o o Amitriptilin 1/5 tablet, Gabexal 100 mg, diazepam 1 mg (3x1) Paracetamol 3x1 Ranitidin 150 mg 2x1 a.c. Antibiotik broad spectrum

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad malam