oleh: Fitri Wulandari G1A106076

Pembimbing:
dr.Elfiani ,Sp.PD

Bagian Penyakit Dalam RSUD Raden Mattaher Jambi Program studi pendidikan dokter Universitas jambi Tahun 2013

Identitas Pasien Nama Umur Pekerjaan Agama Alamat MRS

: : : : : :

Ny. S 59 tahun IRT Islam RT 09 Buluran Kenali 18 Maret 2013

Anamnesa (Alloautoanamnesa,19 Maret 2013)

Keluhan Utama
Badan lemas 3 jam SMRS RPS: Os mengeluh badan lemas Pandangan terasa kabur Nafsu makan berkurang, Kepala terasa pusing,

 Sering

kencing malam hari (+), Os berobat ke puskesmas, hasil gula darah sewaktu os 486 mg/dl Sejak 2 bulan yang lalu, seluruh tubuh terasa gatal Os sering merasakan kesemutan pada ujung jari tangan dan kaki

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat

DM sejak 6 tahun yang lalu Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Sakit Maag tidak diketahui Riwayat penyakit ginjal disangkal

Pemeriksaan Fisik (19 Maret 2013) Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis, GCS: 15
Tanda

Vital

: TD = 150/100 mmHg N = 84 x/i RR = 20 x/i T = 36,6C

Status Gizi: BB : 68 Kg TB : 160 cm BBI : (TB-100cm) kg 10% : (160-100) kg 10% : (60-6) (60+6) = 54kg 66 kg IMT : 68/(1,6)2 = 26,56 Obes I

Kepala dan leher Rambut Kepala Mata Mulut Tenggorokan Leher

: dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : JVP (5 2) cmH2O

Warna : sawo matang Eflorensensi : (-) Pigmentasi : hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-) Jaringan parut/ koloid : (-) Pertumbuhan rambut : normal Lembab kering : keringat (+) Turgor : < 2 detik (baik)

 Inspeksi

: Simetris kanan dan kiri, thoracoabdominal, sela iga melebar (-), sela iga menyempit (-) Palpasi : Vocal Fremitus sama kanan dan kiri Perkusi : Sonor, batas paru hati ICS VI linea midclavikularis dekstra, Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, Ronkhi (/-), Wheezing (-/-)

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V di linea midklavikula sinistra sekitar 1 jari kearah medial, tidak kuat angkat. Perkusi : Batas atas jantung ICS II linea parasternal sinistra Batas jantung kanan linea parasternal dekstra Batas jantung kiri ICS V sekitar 1 jari kearah medial Pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra Auskultasi : BJ1-BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-)

 Inspeksi

: Datar, jaringan parut (-), kaput medusa (-), striae (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (-), asites (), defans muskuler (-), hepatomegali (-), Splenomegali (-), Ballotement (-) Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-). Auskultasi: Bising usus normal
Genitalia

dan anus : Tidak diperiksa secara langsung

Ekstremitas Superior : Akral hangat, edema (-/-), capillary refill time (N), Clubbing finger (-/-), Palmar eritem (-/-) Inferior : Akral hangat, Pitting edema pretibial (-/-)

Laboratorium Darah rutin (Tanggal 18 Maret 2013) WBC : 9,6 103/mm3 (3,5-10,0 103/mm3) RBC : 4,58 106/mm3 (3,80-5,80 106/mm3) HGB : 12,8 g/dl (11,0-16,5 g/dl) HCT : 39 % (35,0-50%) PLT : 216 103/mm3 (150-390 103/mm3) PCT : .173% (0,100-0,500 %) 3 MCV : 85 m (80-97 m3) MCH : 27,8 pg (26,5-33,5 pg) MCHC : 32,7 g/dl (31,5-35,0 g/dl) RDW : 13,2% (10,0-15,0 %) MPV : 8 m3 (6,5-11,0 m3) PDW : 13,2% (10,0-18,0 %)

Diff: % LYM : 35,2 % (17,0-48,0 %) % MON : 5,1 % (4,0-10,0 %) % GRA : 59,7% (43,0-76,0 %) # LYM : 3,3 103/mm3 (1,2-3,2 103/mm3) # MON : 0,4 103/mm3 (0,3-0,8 103/mm3) # GRA : 5,9 103/mm3 (1,2-6,8 103/mm3) GDS (jam 23.00 WIB, 18 Maret 2013) 486 mg/dl GDS (18 Maret 2013) Jam 17.00 : 405 mg/dl Jam 01.00 : 215 mg/dl Jam 07.00 : 309 mg/dl (Tanggal 19 Maret 2013)

Pemeriksaan Kimia Darah: Faal Ginjal Ureum : 29,2 mg/dl (15-39) Kreatinin : 1,2 mg/dl (P: 0,6-1,1) SGOT : 30 U/L < 40 SGPT : 23 U/L < 41

Pemeriksaan yang dianjurkan untuk pasien ini: GDP, GD2PP/TTGO, Cek Urin rutin (Warna, BJ, pH, albumin, glukosa urin, sedimen urine) Cek HbA1C Cek Faal hati (Albumin, protein total, SGOT, SGPT) Cek kadar lemak (Kolesterol total, Trigliserida, HDL, LDL)

Diagnosis Kerja Primer Sekunder

: Diabetes Melitus tipe II : Hipertensi grade II

Diagnosis Banding

Primer: Diabetes mellitus I, hiperglikemia reaktif, toleransi glukosa terganggu (TGT), glukosa darah puasa terganggu (GDPT), Sekunder: Krisis hipertensi

Tatalaksana Tatalaksana awal di IGD:

IVFD RL, 20 gtt/i Sliding scale/ 6 jam Inj. Ranitidin 2x1 Captopril 2x1 Neurodex 2x1 Diet DM 1700 kal

Tatalaksana tambahan/disarankan: Bed rest tidak total Diet DM

Prognosis Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam: dubia ad bonam

Follow Up 19 Maret 2013

S : Badan terasa gatal-gatal O: TD = 150/100 mmHg - T = 36,6C N = 84x/mnt - RR = 20 x/mnt GDS: 486 mg/dl Sliding scale: 17.00 = 405 mg/dl, 01.00 = 215 mg/dl , 07.00 = 309 mg/dl 15 ui A: diabetes mellitus Tipe II + hipertensi grade II P: IVFD RL 20 gtt/i Sliding scale/ 6 jam Inj. Ranitidine 2x1 ampCaptopril 2x12,5 Neurodex 2x1 Diet DM 1700 kal

20 Maret 2013

21 Maret 2013

S : Badan terasa gatal-gatal, pusing O:

S : pusing, gatal-gatal seluruh badan O: TD = 150/90 mmHg N = 82x/mnt, RR=20x/mnt T = 36,4C A: Diabetes mellitus Tipe II + Hipertensi grade II P: IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ranitidine 2x1 amp Captopril 3x12,5

TD = 150/100 mmHg
N = 76 x/mnt RR = 20 x/mnt t = 36,2C A: Diabetes mellitus Tipe II + Hipertensi grade II P: IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ranitidine 2x1 amp

Captopril 2x12,5
Novorapid 3x12 Diet DM 1700 kal GDN : 280, PP: 250

Novorapid 3x12 IU
Diet DM 1700 kal GDN : 285 PP : 260

22 Maret 2013 23 Maret 2013 S : badan terasa gatal-gatal S : Gatal-gatal di seluruh badan O : O : TD = 160/100 mmHg N = 80 x/mnt RR=18x/mnt TD = 150/90 mmHg N =78 x/mnt RR=22x/mnt t = 36.2C A: Diabetes mellitus Tipe II t = 36,3C A: Diabetes mellitus Tipe II + Hipertensi grade II + Hipertensi grade II P: P: IVFD RL 20 gtt/i IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ranitidine 2x1 amp Inj. Ranitidaine 2x1 amp Captopril 3x12,5 Novorapid 3x14 IU Novorapid 3x12 IU Diet DM 1700 kal Diet DM 1700 kal GDN : 187 GDN : 270 PP : 160 PP : 240

25 Maret 2013 S : Gatal-gatal diseluruh badan O : TD = 160/90 mmHg,T = 36 0C N = 80 x/mnt, RR = 20x/mnt GDN:180 mg/dl PP: 155 MG/DL A: Diabetes mellitus Tipe II + hipertensi grade II P: IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ranitidine 2x1 amp Clibenclamide 1-0-0 Metformin 1-1-1 Captopril 2x 12,5

26 Maret 2013 S : Gatal-gatal diseluruh badan O : TD =130/90 mmHg,RR =20x/mnt N = 80 x/mnt,T= 360C GDN:180 mg/dl PP: 155 MG/DL A: Diabetes mellitus Tipe II dan hipertensi grade II P: IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ranitidine 2x1 amp Clibenclamide 1-0-0 Metformin 1-1-1 Captopril 2x 12,5 HCT 1-0-0 Jam 12.00 WIB, pasien pulang APS

Pasien didiagnosa kerja dengan Diabetes Melitus Tipe 2 + Hipertensi Grade II, karena dari anamnesis pasien datang dengan keluhan Os mengeluh badan lemas disertai pandangan terasa kabur 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nafsu makan berkurang, kepala terasa pusing, sering kencing malam hari (+). Os sempat berobat ke puskesmas IV sipin, hasil gula darah sewaktu os 486 mg/dl.

Sejak 2 bulan yang lalu, seluruh tubuh terasa gatal, gatal dirasakan terutama pada malam hari dan saat berkeringat, gatal dirasakan terus-menerus, Os memberi bedak pada seluruh badan untuk mengurangi gatal, tapi rasa gatal pada seluruh badan os tidak berkurang. Os sering merasakan kesemutan pada ujung jari tangan dan kaki

Pasien juga mendapat terapi Ranitidin yang merupakan golongan obat antagonis reseptor H2, yang dapat menghambat sekresi asam lambung sehingga mengurangi mual. Merujuk pada kasus ini, maka terapi yang digunakan adalah obat yang dapat meningkatkan sensitivitas terhadap insulin seperti novorapid, glibenclamide dan metformin.

Menurut JNC 7 Hipertensi pada pasien ini termasuk hipertensi grade 2 karena tekanan darah pada pasien ini lebih dari 160 untuk systole dan lebih dari 110 untuk diastole.

TERIMA KASIH