Anda di halaman 1dari 6

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : Segera : . (..) eksemplar : Permohonan Ijin Usaha

Kepada Yth. Bapak Walikota .. Melalui Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kota di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : . Umur : . Kewarganegaraan : . Pekerjaan : . Alamat : . Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Walikota . untuk dapatnya diberikan Ijin Usaha : 1. Nama Perusahaan 2. Volume 3. Luas tempat usaha 4. Tenaga mesin 5. Tenaga kerja 6. Alamat tempat usaha : : buah/unit : m2 : ... PK/Watt : ... orang : ...

Adapun perusahaan tersebut di atas akan kami dirikan di atas tanah sebagai berikut : 1. Nama pemilik 2. Luas tanah 3. Tanda bukti hak 4. Penggunaan tanah skrg 5. Batas-batas tanah a. Sebelah utara : : : Petok/Sertifikat No. : : : .. . . : ... ... ... : .. .. .. : .. ..

b. Sebelah timur

c. Sebelah selatan

d. Sebelah barat

34

Bersama ini kami lampirkan : 1. Gambar situasi kasar tempat usaha. 2. Surat keterangan tanah tidak dalam sengketa dari Kelurahan diketahui Camat. 3. Foto copy tanda bukti hak atas tanah 4. Perjanjian sewa/kontrak apabila tanah/bangunan bukan milik sendiri. 5. Akta pendirian perusahaan bagi perusahaan yang berbadan hukum. Demikian surat permohonan ini kami buat, dan atas kebijaksanaan Bapak Walikota.., disampaikan terima kasih.

Hormat kami,

-----------------------(Nama terang)

34

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Umur : Kewarganegaraan : .... Pekerjaan : Alamat : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dengan usaha mendirikan perusahaan. Di Kelurahan Kecamatan, akan memperhatikan hal-hal sebagai berikut : 1. Kebersihan lingkungan sesuai denan ketentuan teknis secara rutin, tertib dan teratur, sehingga tidak akan menimbulkan polusi yang meresahkan atau membahayakan kesehatan masyarakat. 2. Memanfaatkan tenaga kerja lokal sebagai upaya untuk menumbuhkan lapangan kerja di kelurahan di sekitar lokasi perusahaan. 3. Hubungan baik dengan warga sekitar perusahaan utamanya dalam radius sesuai dengan peraturan yang berlaku, sehingga warga masyarakat benarbenar dapat merasakan keuntungan dengan keberadaan perusahaan tersebut. 4. Berpartisipasi dalam pembangunan lingkungan khususnya dan Kota Blitar pada umumnya. 5. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan kami tanda tangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. .., . Mengetahui LURAH Pemohon

-----------------------------------------

-------------------------------

34

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing para tetangga di sekitar tempat akan didirikan usaha oleh Sdr. yang bertempat tinggal di Kecamatan .Kota / Kabupaten .Bersama ini memberikan pernyataan yang sebenarnya, bahwa dengan berdirinya usaha tersebut di atas yang berlokasi di RT. .. RW .. Desa/Kel. Kecamatan Kota .., tidak berkeberatan dan menyetujui sepanjang usaha dimaksud memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat, dan kami tanda tangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. I. Sebelah Utara 1. . Jarak 2. . Jarak 3. . Jarak 4. . Jarak II. Sebelah Timur 1. . Jarak 2. . Jarak 3. . Jarak 4. . Jarak III. SebelahSelatan 1. . Jarak 2. . Jarak 3. . Jarak 4. . Jarak IV. Sebelah Barat 1. . Jarak 2. . Jarak 3. . Jarak 4. . Jarak

Meter Meter Meter Meter

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

Meter Meter Meter Meter

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

Meter Meter Meter Meter

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

Meter Meter Meter Meter Mengetahui

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

LURAH.......

CAMAT..

----------------------------------------

------------------------------

34

GAMBAR SITUASI PERUSAHAAN (DG UKURANNYA) NAMA PEMILIK LOKASI PERUSAHAAN

: .. : .. : ..

Luas tempat usaha : m2 , Mengetahui LURAH Pemohon..

-----------------------------------------

-------------------------------------

34

PEMERINTAH KOTA . KECAMATAN . KELURAHAN . Jl. . Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan .Kecamatan Kota ., menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat : : : :

Adalah pemilik sah sebidang tanah seluas m2 yang terletak di Kelurahan.... Kecamatan Persil Nomor Petok D / Sertifikat Nomor .. Atas nama............................Tanah tersebut di atas pada saat ini tidak dalam keadaan sengketa, dan pemilik tidak keberatan tanahnya dipergunakan sebagai tempat usaha oleh : Nama Umur Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat : : : : :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya. ., .. Pemilik tanah LURAH,.

-----------------------------------------

----------------------------------

34