Anda di halaman 1dari 6

LAMPIRAN 'A'

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN SEPTEMBER TAHUN MAKLUMAT PEGAWAI Nama (huruf Besar) : RAFIDAH BINTI ABDUL RAHIM No. Kad Pengenalan : 770822-07-5038 Gred/Kategori/ [Kumpulan (*)] : DG44 2013

Jawatan : PPP SISWAZAH Gaji Pendapatan (RM) Elaun-elaun Jumlah Jenis/Model Kenderaan No. Pendaftaran Kuasa (c.c) Kelas Tuntutan Alamat Pejabat : : : RM 4042.44 RM 1100.00 RM 5142.44 : : : : HONDA PDN2499 1600CC A / B /C /D / E (**)

SMK DESA MURNI, 13800 BUTTERWORTH, SEBERANG PERAI UTARA NO 31 PERSIARAN TEMENGGONG TAMAN KOSKAM 13200 KEPALA BATAS PULAU PINANG 1120 4511 5643 MAYBANK PELABUHAN KLANG KENYATAAN TUNTUTAN

Alamat Rumah

Nom. Akaun Bank Nama dan Alamat Bank

Tarikh

Waktu Bertolak Sampai

Tujuan / Tempat

Jarak (k.m)

18 SEPT 2013

7.30 pg

8.00 pg

Dari rumah Ke SMK GUAR PERAHU untuk menghadiri Kursus Penataran PBS Pendidikan Sivik dan Kewarganegaraan. Dari SMK GUAR PERAHU Ke rumah kerana telah menghadiri Kursus Penataran PBS Pendidikan Sivik dan Kewarganegaraan. Dari rumah Ke SMK GUAR PERAHU untuk menghadiri Kursus Penataran PBS Pendidikan Sivik dan Kewarganegaraan. Dari SMK GUAR PERAHU Ke rumah kerana telah menghadiri Kursus Penataran PBS Pendidikan Sivik dan Kewarganegaraan. Dari rumah Ke SMK GUAR PERAHU untuk menghadiri Kursus Penataran PBS Pendidikan Sivik dan Kewarganegaraan. Dari SMK GUAR PERAHU Ke rumah kerana telah menghadiri Kursus Penataran PBS Pendidikan Sivik dan Kewarganegaraan. Dari rumah Ke SMK GUAR PERAHU untuk menghadiri Kursus Penataran PBS Pendidikan Sivik dan Kewarganegaraan. Dari SMK GUAR PERAHU Ke rumah kerana telah menghadiri Kursus Penataran PBS Pendidikan Sivik dan Kewarganegaraan.

10KM

18 SEPT 2013

5.00 ptg

5.30 ptg

10KM

19 SEPT 2013

7.30pg

8.00pg

10KM

19 SEPT 2013

5.00 ptg

5.30 ptg

10KM

20 SEPT 2013

7.30 pg

8.00 pg

10KM

20 SEPT 2013

10KM

5.00 ptg

5.30 ptg

21 SEPT 2013 21 SEPT 2013

7.30pg

8.00pg

10KM

5.00 ptg

5.30 ptg

10KM

Jumlah

80KM

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN


Bagi : 500 km pertama 150 km selepas 150 km selepas 150 km selepas 150 km selepas 150 km selepas 150 km selepas 150 km selepas 150 km selepas Setiap km selepas 124 km 80 500 km 650 km 800 km 950 km 1,100 km 1,250 km 1,400 km 1,550 km 1,700 km km km km km km km km km km km x x x x x x x x x x .70 sen/km sen/km sen/km sen/km sen/km sen/km sen/km sen/km sen/km sen/km Jumlah TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi Bas Keretapi Feri Lain-lain [Resit ...] [Resit .. ] [Resit ....] [Resit ...]
Resit Hotel Pendaftaran

: : : : : : : : : : :

RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM 56.00

56.00

: : : : :

RM RM RM RM RM RM

Jumlah

RM

TUNTUTAN ELAUN MAKANAN/ELAUN HARIAN hari x Elaun Makan sebanyak RM . hari : RM hari x Elaun Harian sebanyak RM hari : RM Jumlah :

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING x sebanyak RM / hari : RM [Resit ] Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : x Elaun Lojing sebanyak RM / hari Jumlah TUNTUTAN PELBAGAI Tol [Resit __ ___ __________ ] : Tempat Letak Kereta [Resit . ] : Dobi [Resit ..] : Pos [Resit .] : Telefon, TELEKS, Faks [Resit ..] : Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] : RM Jumlah Tuntutan : PENGAKUAN Saya mengaku bahawa : (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya. RM 56.00 RM RM RM RM RM : : : RM RM RM

(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi dan (e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya. 02 OKTOBER 2013 Tarikh : (Tandatangan)

PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :

(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan) b.p Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI (Jika ada) Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang Baki dituntut / baki dibayar balik RM RM RM

Catatan : * - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. * - Potong mana yang tidak berkenaan.