ANESTESIA PARA TRANSPLANTE RENAL

Dr. Luis Eduardo CARRETO NARVAEZ

INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICION SALVADOR ZUBIRAN / INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA IGNACIO CHAVEZ acuatica777@hotmail.com

Course : 6 Year : 2009 Language : Spanish Country : Mexico City : Xalapa-Veracruz Weight : 985 kb Related text : no
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IDENTIFICAR LA IMPORTANCIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Y SUS IMPLICACIONES PARA EL ANESTESIOLOGO

ESTABLECER EN CONJUNTO EL MANEJO PERIPERATORIO OPTIMO DEL TRANSPLANTE RENAL

Insuficiencia Renal Crnica Terminal Definicin: Enfermedad sistmica, puede ser consecutiva a enfermedades que afectan el parnquima renal la obstruccin de las vas de eliminacin. Prdida progresiva de las nefronas Prdida: 75-80 %

CAUSA DIABETES MELLITUS

HIPERTENSION ARTERIAL

% 44.9 26.6

GENERO

% 54 46

EDAD < 19 20-24

% 1.8 26

RAZA BLANCA NEGRA

ASIATICA

% 61.1 32.3

HOMBRE MUJER

GLOMERULO NEFRITIS
ENFERMEDAD POLIQUISTICA NO DETERMINADA MISCELANEOS

10.3
3.4

45-64
65-74

38.7
20.6

3.5
3.2

OTROS

14.8

> 75

12.9

RESERVA

CREATININA

TASA FILTRACION

DISMINUIDA
INSUF. RENAL FALLA RENAL SINDROME UREMICO DIALISIS

<2
2-8 8-20 >20 10-20

50-60
25-50 10-25 <10 0

TRATAMIENTOS DE LA INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL

TIPOS: Dilisis Peritoneal

Hemodilisis

Trasplante Renal

SUPERVIVENCIA: Cadver: 13 aos Vivos: 33 aos SOBREVIDA: 1 ao 85-90% 2 ao 82% 5 ao 72%

VIVO: Edad 3 a 60 aos

Evaluacin Multiorganica Evaluacin Psicolgica y Psiquitrica.

CADAVER: Diagnstico de Muerte Cerebral < 72 hs

Hemodinmicamente Estable. Funcin renal normal

Tipificacin tisular HLA, Autorizacin de donacin

Tipificacin tisular HLA

Autorizacin de donacin

SIN ANTECEDENTES DE TUMORES, HIV, HEPATITIS B O TIPO C

CRITERIOS DE SELECCIN

EDAD 1 HASTA 60 A.

CRITERIOS DE EXCLUSION

EVALUACION INMUNOLOGICA HISTOCOMPATIBILIDAD

HLA

EVALUACION PSICOLOGICA

NEOPLASIAS TERMINALES SEPSIS TBP ACTIVA, VASCULITIS.

SIDA HEPATITIS ACTIVA INFECCION POR HIV Y HEPATITIS C ? Esperanza de vida < 5 aos

EVALUACION PERIOPERATORIA

EVALUACION PERIOPERATORIA.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
MORTALIDAD 2.2 VECES MAYOR

HIPERTENSION ARTERIAL

EN CIFRAS PRE DIALISIS >= 130 /80 80% DE PACIENTES CON IRC
UN NIVEL < 140/90 MINIMIZA SU OCURRENCIA. INCIDENCIA DE HASTA UN 35% LAS PRUEBAS DE ESTRES SON MENOS PRECISAS

HIPERTROFIA VENTRICULAR

ENFERMEDAD CORONARIA E ISQUEMIA

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTICA

INCIDENCIA DE 56% EN IRC

EVALUACION PERIOPERATORIA
DIABETES MELLITUS
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES NEUROPATIA AUTONOMICA COMPLICACION FRECUENTE POST TRANSPLANTE

ANEMIA

PREVALENCIA DE 76% MORTALIDAD DE 1.18 VECES POR 1 g/dl DE DESCENSO DE Hb SE SUGIERE UNA CORRECCION GRADUAL

ERITROPOYETINA

30% LA PRESION ARTERIAL LA MORTALIDAD, MEJORA FUNCION PREDISPONE A TROMBOSIS LA COAGULOPATIA UREMICA

EVALUACION PERIOPERATORIA
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO Ca y P FAVORECE HIPERTROFIA VENTRICULAR Y DISFUNCION DIASTOLICA UREMIA FIBROSIS MIOCITOS CARDIACOS

TRASTORNOS
METABOLICOS DIVERSOS

HIPER, HIPOKALEMIA

ARRITMIAS

DISLIPIDEMIA DEBE SER CONTROLADA PREVIO A TRANSPLANTE HIPERHOMOCISTEINEMIA FACTOR DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CITOCINAS PCR, IL1, IL 6, IL13 AUMENTADAS

QUE

SOLICITAR?

Historia Clnica Examen Fsico. Laboratorios sugeridos: Citometra hemtica, Electrolitos Sricos Completos, Nitrogeno Ureico, Creatinina, Tiempos Coagulacin ECG, Teleradiografa de Trax, Ecocardiograma.

ALTERACIONES FARMACOLGICAS EN LA IRC:

FRMACOS QUE DEPENDEN TOTALMENTE DE ELIMINACIN RENAL

Albumina y Globulinas Disminudas. Volumen de Distribucin Aumentado.

Antibiticos: Cefalosporinas, Aminoglucosidos, Vancomicina. Cardiovascular: Digoxina.

AINES, COX 1 Y COX2 en menor medida

FRMACOS QUE DEPENDEN PARCIALMENTE DE ELIMINACIN RENAL:

FRMACOS CON AUMENTO DE LA FRACCIN LIBRE:

Anticolinergicos: Atropina. Agentes Colinergicos: Neostigmina, piridostigmina. Cardiovasculares: Milrinona, amrinona. Barbitricos: Fenobarbital.

Diazepam, midazolam, Tiopental.

A. locales .

RELAJANTE

EXCRECION
40% 38% 30% 15% 10% 10% < 10% <10%

RENAL

PANCURONIO PIPECURONIO DOXACURIO VECURONIO ATRACURIO ROCURONIO MIVACURIO CISATRACURIO

GAS ENFLUORANO *SEVOFLUORANO DESFLUORANO ISOFLUORANO

METABOLISMO RENAL / FLUOR + + ( A) + + 25 mmol + 30 mmol menor

PUEDE SER USADO ? no de preferencia ++/- (bajo flujo) no contraindica uso seguro

FENTANIL, ALFENTANIL, SULFENTANIL Y REMIFENTANIL CON UN PERFIL SEGURO metabolitos activos sin provocar un prologado efecto Hoke J, Shlugman D. et al. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Remifentanil in Persons with Renal Failure Compared with Healthy Volunteers. Anesthesiology 1997:87: 533-41. MORFINA Y MEPERIDINA Efecto prologado y acumulativo

..LO IMPORTANTE DE UN AGENTE ANESTESICO NO ES TANTO LA ELECCION DEL MISMO SINO SABER COMO USARLO. M. F ROIZEN

1. ANESTESIA GENERAL BALANCEADA

Kirvela M, Yli-Hankala et al. Comparasion of propofol/ alfentanil anaesthesia with isofluorane/ N2O/ fentanyl anaesthesia for renal transplantation. Acta Anaesthesiol Scand 1994: 38: 662- 666

2. ANESTESIA MIXTA (BLOQUEO NEUOAXIAL MAS GENERAL INHALADA O ENDOVENOSA)

Akpek E, Kayhan Z. et al. Epidural Anesthesia for Renal Transplantation : A preliminary Report. Transplantation Proceedings 1999 31, 319-3150.

3. ANESTESIA REGIONAL (BLOQUEO EPIDURAL O ESPINAL)

4. ANESTESIA INTRAVENOSA.

TODAS HAN MOSTRADO VENTAJAS Y DESVENTAJAS SIN SER CONCLUYENTES PARA RECOMENDAR ALGUNA ESPECIFICA

LA OPTIMIZACION DE LAS VARIABLES PERIOPERAORIAS HA SIDO MAS DETERMINATE

OBJETIVOS
1.

OPCIONES DE MONITOREO
1.-NO INVASIVO + CATETER VENOSO CENTRAL + LINEA ARTERIAL 2. NO INVASIVO + CATETER VENOSO CENTRAL 3. NO INVASIVO + LINEA ARTERIAL 4. NO INVASIVO + LINEA ARTERIAL, CATETER SWAN GANZ.
* TODOS LAS OPCIONES CON SONDA FOLEY.

CONTROL HEMODINAMICO.

2. CONTROL VENTILATORIO 3. CONTROL METABOLICO.

4. CONTROL FARMACOLOGICO.

OPTIMIZACION DE VARIABLES PERIOPERATORIAS

DIALISIS PREVIA A CIRUGIA

TRANSFUSION SANGUINEA (Hto menor 20)

TRANSFUSION PLAQUETARIA (MENORDE 100 MIL) CORRECCION DE TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS ( K ,Mg, Glucosa PO4) CONTROL DE HIPERTENSION E ISQUEMIA (BETABLOQUEO , ANTIHIPERTENSIVOS)

PREOPERATORIAS

OPTIMIZACION DE VARIABLES PERIOPERATORIAS

PRESION VENOSA CENTRAL ( 12 A 15 cmH2O) PRESION ARTERIAL MEDIA 100 mmHg o mayor CORREGIR POSIBLES COMPLICACIONES: Hipoperfusin Renal- Isquemia CorticalNTA. Hipertensin, Isquemia Miocardica Hiperkalemia, Hiperfosfatemia, Arritmias Tiempos de isquemia prolongados

TRASNOPERATORIAS

MANEJO DE LIQUIDOS Y DAO POR REPERFUSION.

1.

SOLUCION NaCl 0.9

PRIMERA ELECCION ?
Prough Ds White Rt Acidosis associated with perioperative saline administration dilution od delusion ? Anesthesiology 2000: 93; 1167-9
RIESGO DE ACIDOSIS HIPERCLOREMICA CON HIPERKALEMIA SI SE INFUNDE CON EXCESO SIN BALANCEAR CON OTRO TIPO DE CRISTALOIDE

2. SOLUCION HARTMANN

SEGURA PARA TRANSPLANTE RENAL ?

O Malley et al A randomized double blind comparison of lactated Ringers lactated solution and NaCl 0.9% durin renal transplantation Anesth Analg 2005;100; 1518-24
NO HUBO HIPERKALEMIA NI ACIDOSIS, PROPORCIONO MEJOR PRESION DE PERFUSION SIN SOBRE CARGA HIDRICA

3. COLOIDES
NO SUSTITUYEN A LOS CRISTALOIDES ASOCIADOS A DISFUNCION RENAL ?
Deman A, et al . Hydroxyethyl starch does not impair immediate renal function in kidney transplant recipients: a retrospective, multicentre analysis. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1517 Hydroxyethyl starch and renal dysfunction Transfusion Alternatives in transfusion Medicine SEGURO SU USO EN CANTIDADES MENORES A 15 ML/KG/DIA SIN AFECTAR FUNCION RENAL

VARIABLES

HIPOPERFUSION CON HIPOTENSION ARTERIAL GASTO CARDIACO BAJO OLIGURIA ARRITMIAS

TRATAMIENTO DOPAMINA , DOPEXAMINA ALBUMINA

AHORRADORES DE FOSFATOS DE ALTA ENERGIA:

FUROSEMIDE MANITOL ESMOLOL

ANALGESIA MULTIMODAL COMPLICACIONES QUIRURGICAS RECHAZO DEL INJERTO (Hiperagudo, Acelerado, Agudo o Cronico)

VARIABLES POSTOPERATORIAS

EL TRANSPLANTE RENAL ES UNA CIRUGIA CADA VEZ MAS COMUN Y CON MAS PROBBILIDADES DE INTERACTUAR CON EL ANESTESIOLOGO. EL PACIENTE CON DAO RENAL REPRESENTA UN CONJUNTO DE IMPLICACIONES PERIOPERATORIAS QUE INFLUYEN EN SU MANEJO ANESTESICO

LA TECNICA ANESTESICA NO DEJA DE SER IMPORTANTE PERO EL MANEJO PERIOPERATORIO ES AUN MAS