Nama
Kampung .. Daerah
Nama
Bapa .
No.KP
(Lama) .... No.KPT .
Nama
Ibu .
No.KP
(Lama) . NO.KPT
Nama Anak-Anak
Jantina
Tarikh Lahir
Tempat Kelahiran
No. Sijil
Kelahiran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
NOTA:
Jika pernah membuat permohonan Pendaftaran Lewat Kelahiran, sila nyatakan rujukan fail permohonan tuan/puan
Tandatangan
:....
:...
:..
:..
(KP / KPT)
:.
NO. KP / KPT
:...