DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo Berwarna 3 x 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir*)/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8 Alamat Rumah c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut 9 Keterangan Badan d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby) Belum kawin/Kawin/Janda/Duda **) Pria/Wanita **)

*) Ditulis nama daerah Kabupaten/Kota **) Coret yang tidak perlu II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR

NO.

TINGKAT

NAMA PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN

TEMPAT

1 1 2 3 4 5 7 8 9 SD

SLTP SLTA DI DIII DIV S1 S2

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN

NO.

NAMA KURSUS/LATIHAN

TEMPAT

KETERANGAN

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL RUANG NO. PANGKAT PENGGAJIAN MULAI TANGGAL POKOK PEJABAT NOMOR TGL. BERLAKU TERHITUNG GAJI SURAT KEPUTUSAN

PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
MULAI DAN NO JABATAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN JABATAN NOMOR TANGGAL

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG /SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKAN

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO 1

NEGARA 2

TUJUAN KUNJUNGAN 3

LAMANYA 4

YANG MEMBIAYAI 5

VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami

NO

NAMA

TEMPAT LAHIR 3

TANGGAL LAHIR 4

TANGGAL NIKAH 5

PEKERJAAN

KET.

2. Anak

NO

NAMA

JENIS KELAMIN 3

TEMPAT LAHIR 4

TANGGAL LAHIR 5

PEKERJAAN

KETERANGAN

3. Bapak dan Ibu kandung

NO 1

NAMA 2

TGL. LAHIR/UMUR 3

PEKERJAAN 4

KETERANGAN 5

4. Bapak dan Ibu mertua

NO 1

NAMA 2

TGL. LAHIR/UMUR 3

PKERJAAN 4

KETERANGAN 5

5. Saudara Kandung

NO 1

NAMA 2

JENIS KELAMIN 3

TANGGAL LAHIR/UMUR 4

PEKERJAAN 5

KETERANGAN 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO

NAMA ORGANISASI 2

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3

DALAM TH S/D TH 4

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5

2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO

NAMA ORGANISASI 2

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3

DALAM TH S/D TH 4

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO

NAMA ORGANISASI 2

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3

DALAM TH S/D TH 4

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO 1 1 NAMA KETERANGAN 2

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK / SKCK

SURAT KETERANGAN PEJABAT NOMOR 3 4

TANGGAL 5

KETERANGAN BERBADAN SEHAT SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA / NAPPZA

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. ,

()

PERHATIAN 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan kapital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda Z.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat Agama Alamat : : : :

dan tanggal lahir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan : 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

, Yang membuat pernyataan

HUBUNGAN KEKERABATAN

I. Keterangan Perorangan 1 2 3 4 5 6 Nama Lengkap Tempat Lahir/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Pendidikan Terakhir *) Coret yang tidak perlu II. Apakah Saudara memiliki hubungan kekerabatan dengan pegawai di Lingkungan Kementerian Keuangan? Jika ya, jelaskan hubungan kekerabatan tersebut!

Pria/Wanita *) Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

NO

NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

UNIT DI KEMENTERIAN KEUANGAN 5

HUBUNGAN KEKERABATAN**

**) Isikan hubungan kekerabatan tersebut dengan Saudara (istri/suami, bapak/ibu kandung, bapak/ibu mertua, saudara kandung, saudara kandung dari bapak/ibu kandung, saudara kandung dari bapak/ibu mertua, saudara sepupu) Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

..,2013