Anda di halaman 1dari 5

STATUS UJIAN EMERGENCY

Nama NIM : Anggie Cahyadi : I11108058

Hari/tanggal : I. ANAMNESIS Identitas Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Agama Pekerjaan : Tn. S : Laki-laki : 65 tahun : Jl. H. Abu Nain, RT 4/RW 51 : Islam : Buruh

Tanggal Masuk RS : 22 Januari 2013

Anamnesis dilakukan pada tanggal 23 Januari 2013 pukul 09.15 WIB

Keluhan utama Sesak napas 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang Sesak napas disertai nyeri di dada. Nyeri terasa seperti diremas-remas di seluruh area dada, namun tidak menjalar ke daerah lain seperti punggung. Sesak napas disertai batuk berdahak berwarna kehijauan sejak 1 hari setelah masuk rumah sakit. Tidak terdapat mual dan muntah. Riwayat demam juga disangkal. Sesak napas dirasakan hilang timbul sejak tahun 2008. Sesak terutama timbul saat dingin dan mengangkat barang berat. Sesak dirasakan semakin berat pada posisi berbaring.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah beberapa kali dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang serupa. Pada tahun 1977 pasien pernah didiagnosis menderita TB paru dan minum OAT hingga tuntas dan dinyatakan sembuh. Riwayat hipertensi, penyakit jantung dan diabetes mellitus disangkal. Riwayat sakit maag (+). Riwayat bengkak pada kaki disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Riwayat asma pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merokok hingga berusia 48 tahun.

II. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Status gizi Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Kulit : Tampak sakit sedang : Kompos Mentis : Baik : 110/80 mmHg : 110x/menit : 24x/menit : 37,3C : Sianosis (-) Turgor kulit Capillary refill : Normal : Normal (< 2 detik)

Lesi kulit lain : Vegetasi soliter di regio umbilikalis. Mata : Konjungtiva : Anemis (+/+) Sklera : Tidak ikterik

Refleks cahaya: (+/+) Pupil : Isokor

Telinga Hidung Tenggorokan Leher Massa

: Sekret (-) : Sekret (-), deviasi septum (-) : Faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1

: Tidak ditemukan

Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran KGB leher JVP Dada Massa : Tidak ditemukan Kelainan lain: Tidak ditemukan Jantung Irama: Regular Bising: Tidak ditemukan Gallop: Tidak ditemukan Kardiomegali : Tidak ada Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris : Deviasi trakea (-), Fremitus taktil dalam batas normal. : Sonor di kedua lapang paru : : Bronkovesikuler : Wheezing dikedua lapang paru : Tidak meningkat

Suara napas dasar Suara tambahan Abdomen Hati Limpa

: Dalam batas normal : Tidak teraba

Massa abnormal: Tidak ditemukan Bising/bruit: Tidak ditemukan Nyeri tekan: Nyeri tekan regio epigastrium Cairan asites: Tidak ditemukan

Ekstremitas Edema : Tidak ditemukan Akral : Hangat, tidak ditemukan jari tabuh. Muskuloskeletal Deformitas Nyeri : Ditemukan di regio cruris sinistra (post operasi fraktur) : Tidak ditemukan

Benjolan/peradangan: Tidak ditemukan Status Neurologik Saraf Kranial : Dalam batas normal

Refleks fisiologis

: Dalam batas normal

Refleks patologis

: Tidak ditemukan

Kekuatan motorik

: Dalam batas normal

III. RESUME Pasien laki-laki berusia 65 tahun datang dengan keluhan sesak napas 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas disertai nyeri di seluruh area dada dan batuk berdahak berwarna kehijauan sejak 1 hari setelah masuk rumah sakit. Riwayat demam juga disangkal. Sesak napas dirasakan hilang timbul sejak tahun 2008. Sesak terutama timbul saat dingin dan mengangkat barang berat. Pada tahun 1977 pasien pernah didiagnosis menderita TB paru dan minum OAT hingga tuntas dan dinyatakan sembuh. Riwayat hipertensi, penyakit jantung dan diabetes mellitus disangkal. Riwayat asma pada keluarga disangkal. Dari pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran kompos mentis, TD 110/80 mmHg, nadi 110x/menit, napas 24x/menit, suhu 37,3C per aksila. Jantung dalam batas normal. Pada pemeriksaan paru ditemukan suara napas dasar bronkovesikuler dan suara napas tambahan berupa wheezing di kedua lapang paru. Pada abdomen ditemukan nyeri tekan regio epigastrium.

IV. DIAGNOSIS BANDING 1. Sindrom Obstruksi Pasca Tuberculosis (SOPT) 2. PPOK 3. Asma Bronkial

V. DIAGNOSIS Sindrom Obstruksi Pasca Tuberculosis (SOPT)

VI. TATALAKSANA Non Medikamentosa : Tirah baring O2 3L/menit Diet tinggi kalori tinggi protein

Medikamentosa : Infus RL Salbutamol 3 x 4 mg per oral Ambroxol 3 x 30 mg per oral

Rencana Pemeriksaan Lanjutan : Laboratorium darah lengkap Foto thorax PA Spirometri EKG

VII. PROGNOSIS Ad vitam : Dubia ad Malam

Ad functionam : Malam Ad sanactionam : Malam