Anda di halaman 1dari 13

Laporan Kasus Yuliandari (406117066)

I. IDENTITAS PASIEN : Nama Lengkap Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan : Tn. K : 62 tahun : Laki- laki : Ploso : Tukang Pecah Batu

Linda

Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah Status Perkawinan : Menikah Agama No. RM MRS II. ANAMNESIS Tanggal : 8 Oktober 2013 pukul 10.30 : Islam : 663.872 : 4 Oktober 2013

Keluhan utama: Benjolan di anus. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Kudus pada tanggal 4 Oktober 2013 dengan keluhan benjolan di anus. Pasien mengeluh adanya benjolan di anus ini dirasakan sejak 5 tahun yang lalu.
Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 26 Agustus 2013 2 November 2013 1

Laporan Kasus Yuliandari (406117066)

Linda

Pasien mengatakan pada awalnya benjolan tersebut kecil pada saat pertama kali muncul, kemudian lama-kelamaan membesar. Pada awal benjolan hanya teraba pada saat pasien BAB keras dan mengejan dan benjolan tersebut masih dapat masuk kembali secara spontan lama kelamaan harus dibantu pakai jari. Sejak 1 minggu belakangan ini, benjolan yang tadinya dapat di tekan pakai jari, sekarang tidak dapat masuk kembali. Selain itu pasien mengaku merasakan adanya nyeri saat BAB keras, BAB berdarah (ada darah segar yang menetes pada saat mengejan pada waktu BAB) yang dirasakan sejak dari 5 tahun yang lalu, tetapi tidak selalu mengeluarkan darah ketika BAB. Darah yang dikeluarkan itu berwarna merah segar kurang lebih sekitar 5cc, menetes, tidak tercampur dengan feses, tidak berbau busuk, terkadang berlendir. Pasien tidak mengeluh terjadinya perubahan pola BAB, terasa panas sekitar lubang anus, terasa nyeri saat BAB keras, tidak ada demam, tidak ada penurunan berat badan. Riwayat Penyakit Dahulu: o Riwayat Keluhan Yang Sama (-) o Riwayat Kencing Manis (-) o Riwayat Operasi (-) (-) (-) (-)

o Riwayat Penyakit Jantung o Riwayat Penyakit Hati o Riwayat Alergi

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 26 Agustus 2013 2 November 2013 2

Laporan Kasus Yuliandari (406117066)


o Riwayat Asma Riwayat Penyakit Keluarga: (-)

Linda

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa.

Riwayat Sosial Ekonomi: o Pasien bekerja sebagai Tukang pecah batu o Biaya perawatan ditanggung kurang. Riwayat Kebiasaan o Pola makan jarang mengkonsumsi buah, sering makan makanan pedas. o Pasien juga mempunyai kebiasaan suka mengejan setiap kali BAB karena BAB keras. o Pasien sehari-hari mengangkat beban berat karena bekerja sebagai tukang pecah batu. oleh Jamkesda. Kesan ekonomi :

III. PEMERIKSAAN FISIK (8 Oktober 2013 Pk 10.45) PEMERIKSAAN UMUM o Keadaan Umum : Baik o Kesadaran : Compos Mentis

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 26 Agustus 2013 2 November 2013 3

Laporan Kasus Yuliandari (406117066)


o Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu : 110/80 mmHg

Linda

: 84 x/menit, reguler, isi cukup : 36,7C : 16 x/menit

Frekuensi nafas

PEMERIKSAAN SISTEM Kepala : Normocephale, tidak teraba adanya benjolan, rambut hitam, terdistribusi rata, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+ ,papil oedem -/Telinga : Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikel (-/-), pembesaran KGB retroaurikuler (-/-), liang telinga dextra et sinistra lapang, serumen (-/-), sekret (-/-) Hidung : Bentuk normal, rinore -/-, epistaksis -/-, septum

deviasi (-), nafas cuping hidung (-) Mulut : Bibir dan gigi geligi normal. Tonsil T1-T1, hiperemis (-), mukosa dinding faring hiperemis (-) Leher : Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-/-),

pembesaran kelenjar getah bening (-)


Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 26 Agustus 2013 2 November 2013 4

Laporan Kasus Yuliandari (406117066)


Thorax I. Cor I Pa Pe : : : Pulsasi ictus cordis tak tampak :

Linda

Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, di MCL sinistra Batas kanan jantung Batas atas jantung Batas kiri jantung : ICS V PSL dextra : ICS III PSL sinistra : ICS V MCL sinistra

Au

BJ

I-II

murni, murmur (-), gallop (-)

II. Pulmo I : Simetris dalam diam dan pergerakkan, tidak tampak retraksi pada Pa Pe Au Abdomen : : : sela intercostal

Stem fremitus kanan = kiri Sonor seluruh lapangan paru Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 26 Agustus 2013 2 November 2013 5

Laporan Kasus Yuliandari (406117066)


I

Linda

: Perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit, gerakan peristaltis usus (-).

A P

: Bising usus (+) normal : Supel, nyeri tekan/ massa suprapubik (-), hepar dan lien tidak membesar, ginjal tidak teraba.

: Timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-).

Anus & Genitalia Ekstremitas

: Laki-Laki, tampak adanya benjolan pada anus : Akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill time < 2 : Skoliosis (-), lordosis

Tulang belakang (-), kifosis (-) Kulit

: Sawo matang, ikterik (-), pucat (-)

PEMERIKSAAN STATUS LOKALIS Regio : Perianal

Pada inspeksi : Tampak dua buah benjolan pada arah jam 2-5 dan jam 7-11 , berwarna merah muda, fisura (-) , fistula (-), scar (-), ekskoriasi (-)

Pada palpasi:

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 26 Agustus 2013 2 November 2013 6

Laporan Kasus Yuliandari (406117066)

Linda

Konsistensi lunak, ukuran pada jam 2-5 ( 2 cm x 0,5 cm), pada jam 7-11 (2 cm x 0,5 cm) keduanya tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam lubang anus. Pada rectal toucher : Sphincter ani adekuat, mukosa licin, ampula recti tidak collaps,

tidak teraba adanya benjolan, nyeri (+) Sarung tangan: Feses (+), lendir (+), darah (-).

IV. ASSESSMENT Diagnosa Kerja Diagnosa Banding o Prolaps Recti : Hemoroid interna grade IV :

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 26 Agustus 2013 2 November 2013 7

Laporan Kasus Yuliandari (406117066)

Linda

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (18 April 2013) Gol darah : A +

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 26 Agustus 2013 2 November 2013 8

Laporan Kasus Yuliandari (406117066)

Linda

PEMERIKSA AN WBC RBC HGB HCT PLT PCT MCV MCH MCHC RDW MPV PDW % Lym % Mon % Gran Lym Mon Gra Ureum Creatinin SGOT

HASIL

SATUAN

NORMAL

14.3 3.98 11.7 34.3 355 .245 86 29.4 34.2 11.7 6.9 13.3 12.6 7.1 80.3 1.8 1.0 11.5 23.8 0.6 17

103/mm3 106/mm3 gr/dL % 103/mm3 % m pg g/dl % m3 % % % % 103 /mm3 103 /mm3 103 /mm3 mg/dl mg/dl U/L

3.5 10.0 3.80 5.80 11.0 16.5 35.0 50.0 150 350 .100 - .500 380-97 26.5-33.5 31.5-35.0 10.0-15.0 6.5-11 10.0-18.0 17.0-48.0 4.0-10.0 43.0-76.0 1.2-3.2 0.3-0.8 1.2 -6.8

11.0-55.0 0.6-1.36 < 37

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 26 Agustus 2013 2 November 2013 9

Laporan Kasus Yuliandari (406117066)

Linda

VI. RESUME Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 62 tahun Dari anamnesa didapat : Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan di anus,yang dirasakan sejak 5 tahun yang lalu. Pada awalnya benjolan kecil lama-kelamaan membesar. Pada awal hanya teraba pada saat pasien BAB keras dan mengejan, dapat masuk kembali secara spontan lama kelamaan harus dibantu pakai jari.
Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 26 Agustus 2013 2 November 2013 10

Laporan Kasus Yuliandari (406117066)

Linda

Satu minggu belakangan, benjolan yang tadinya dapat di tekan pakai jari, sekarang tidak dapat masuk kembali, nyeri saat BAB keras, BAB berdarah berwarna merah segar sekitar 5cc, menetes, tidak tercampur dengan feses, tidak berbau busuk, terkadang berlendir.

Tidak terjadinya perubahan pola BAB, terasa panas sekitar lubang anus, terasa nyeri saat BAB keras, tidak ada demam, tidak ada penurunan berat badan.

Pasien

sering

megejan. buah ,

Dari dan

pola

makan makan

pasien, makanan

jarang pedas.

mengkonsumsi

sering

Mempunyai kebiasaan mengejan setiap kali BAB karena BAB keras. Pasien sering mengangkat beban berat karena bekerja sebagai tukang pecah batu. Dari pemeriksaan fisik regio perianal didapatkan : Pada inspeksi : Tampak dua buah benjolan pada arah jam 2-5 dan jam 7-11 , berwarna merah muda, fisura (-) , fistula (-), scar (-), ekskoriasi (-)

Pada palpasi: Konsistensi lunak, ukuran pada jam 2-5 ( 2 cm x 0,5 cm), pada jam 7-11 (2 cm x 0,5 cm) keduanya tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam lubang anus. Pada rectal toucher :

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 26 Agustus 2013 2 November 2013 11

Laporan Kasus Yuliandari (406117066)

Linda

Sphincter ani adekuat, mukosa licin, ampula recti tidak collaps, tidak teraba adanya benjolan, nyeri (+) Sarung tangan: Feses (+), lendir (+), darah (-).

VII. PENATALAKSANAAN Anjuran Periksaan Penunjang Terapi Operatif : Anoskopi, Rectoscopy : Hemoroidektomi (8 Oktober 2013) :

Terapi farmakologis (post op)

Antibiotic (Cefotaxime) 3 x1 gram Analgetik (Ketorolac inj) 2 x 1 ampul Infus sesuai anestesi Terapi non farmakologis: Diet tinggi serat Minum banyak air Merubah kebiasaan BAB Mengurangi berlebihan pekerjaan mengangkat beban berat yang

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 26 Agustus 2013 2 November 2013 12

Laporan Kasus Yuliandari (406117066)


VIII.PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : bonam : bonam : dubia ad bonam

Linda

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 26 Agustus 2013 2 November 2013 13