FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN Nama : Brandon Haskel Nim : 11.2012.136 .. Dr. Pembimbing : Dr Maria, SpPD IDENTITAS PASIEN Nama Usia Agama Jenis kelamin Status perkahwinan Pekerjaan Alamat ANAMNESIS Diambil dari Autoanamnesis pada Tanggal 30 April 2013 Jam 17.30 WIB Keluhan utama: Riwayat Penyakit Sekarang: Riwayat Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( + ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Batu ginjal / saluran kemih ( - ) Burut (hernia) ( - ) Penyakit prostat
1|Page

Tanda tangan

: Tn.R : 54 tahun : Kristen : Laki-laki : Menikah : Pedagang : Guji Baru RT004/002

( - ) Batu rejan ( - ) Campak ( + ) Influensa ( - ) Tonsilitis ( - ) Korea ( - ) Demam rematik akut ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis Riwayat Keluarga

( - ) Tifus abdominalis ( - ) Skrofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( + ) Hipertensi ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Ulkus duodeni ( + ) Gastritis ( - ) Batu empedu

( - ) Wasir ( + ) Diabetes ( - ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Penyakit pembuluh ( - ) Perdarahan otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Lain-lain:( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Hubungan Umur (tahun) Jenis kelamin Kakek Nenek Ayah Ibu Adakah kerabat yang menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberculosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak

Keadaan kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Hubungan

Penyebab meninggal Sakit tua Sakit tua Hipertensi Hipertensi

Ayah, ibu

Anamnesis sistem (review of system) Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Mulut : : : : : :

Tenggorokan : Leher :
2|Page

Dada Abdomen

: :

Saluran kemih : Saraf dan otot : Tidak ada keluhan Ekstremitas : Tidak ada keluhan

Berat badan Berat badan rata-rata : kg Berat tertinggi : kg Berat badan sekarang : kg ( bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap ( ) Naik ( ) Turun ( ) RIWAYAT HIDUP Riwayat kelahiran Tempat lahir : Di rumah sakit bersalin Ditolong oleh : Dokter Riwayat imunisasi Pasien pernah mendapatkan imunisasi hepatitis, campak, DPT, BCG dan polio. Pendidikan ( ) SD (+) SMU Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada ( ) SLTP ( ) Kursus ( ) SLTA ( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Tidak sekolah

3|Page

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilisasi Aspek kejiwaan Tingkah laku : wajar Alam perasaan: biasa, tidak sedih atau cemas Proses fikir Kulit : wajar, tidak ada gangguan seperti waham, obsesi, fobia : Warna sawo matang, Suhu raba normotemi, Turgor cukup, : tampak sakit sedang : compos mentis : cm : kg : mmHg : /menit : oC : x/menit : baik : tidak ada : ada : piknikus : tidak dapat dinilai : aktif

Tidak ada ikterus, terdapat edema Kelenjar getah bening : KGB submandibula, supraklavikula dan leher tidak teraba membesar Kepala udema Mata : Konjungtiva anemis, Sklera ikterik, Pupil isokor, refleks cahaya positif, tidak ada eksoftalmos, tidak ada tremor kelopak mata Telinga : Tidak ada sekret
4|Page

: Rambut hitam, tidak mudah cabut; Wajah simetris, tidak ada

Mulut sianosis dan kering Leher dextra et sinistra Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Faring tidak hiperemis, Tonsil tenang T1-T1, Bibir tidak : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening submandibula

: Simetris pada saat statis dan dinamis : Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri (-) : Sonor di semua lapang paru : Suara napas vesikuler, Wheezing -/-, Ronki -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri : Batas kanan : sela iga V garis sternalis kanan Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri Batas atas : sela iga II garis parasternal kiri Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakialis Arteri Radialis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi

Perut Inspeksi Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan (-), Benjolan (-) Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Ballotement (-) : Timpani pada seluruh abdomen, Shifting dullness (-) : Bising usus normal
5|Page

: Datar, simetris, tidak ada benjolan

Anggota gerak o Lengan Otot Sendi Gerakan Kekuatan Lain-lain Luka Otot Sendi Gerakan Kekuatan Edema : Normotonus, massa normal : Tidak nyeri : Aktif : +5 / +5 : Tidak ada udema, tangan hangat : Tidak ada : Normotonus, massa normal : Tidak ada nyeri : Aktif : +5 / +5 :-/-

o Tungkai dan kaki

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Patologis Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Negatif Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Negatif

LABORATORIUM
6|Page

RINGKASAN DAFTAR MASALAH PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA KESIMPULAN DAN PROGNOSIS PROGNOSIS - Ad vitam - Ad functionam - Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

7|Page