Anda di halaman 1dari 1

Jombang, Nomor Lampiran Sifat Perihal : : 1 (satu) lembar : Segera : Permohonan menjadi PPK Tk I Jampersal

2012

Kepada Yth : Pengelola Program Jampersal Kabupaten Jombang diJOMBANG

Sehubungan dengan adanya Program Nasional Jaminan Persalinan (Jampersal) tahun 2011 di Kabupaten Jombang, maka saya : Nama : Tempat tanggal lahir Tempat bekerja Alamat Rumah Status No SIPB Alamat Praktek No Telp/HP : : : : Bidan Praktek mandiri :................................(dilampirkan foto copy SIPB) : :

Mengajukan permohonan untuk menjalin kerja sama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang dalam pelayanan Jampersal. Sebagai Pemberi pelayanan tingkat Pertama (Bidan Praktek Mandiri) saya sanggup untuk : 1. Memberikan pelayanan program jampersal kepada pengguna program mengacu kepada petunjuk teknis program jaminan persalinan. 2. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan serta fasilitas pertolongan persalinan sesuai standar pelayanan yang berlaku 3. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program jaminan persalinan di luar tarif yang ditentukan dengan alasan apapun 4. Mempersiapkan Sumber Daya Manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar ketenagaan yang berlaku. 5. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada tim pengelola Jampersal untuk diverifikasi. 6. Menyampaikan laporan pelayanan program jaminan persalinan kepada tim pengelola Jampersal. Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Yang mengajukan permohonan,